Capítulo 6 ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA

Capítulo 6
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA,
HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
STEPHEN C. SCHEIBER, M.D.
A pesar del cambio casi revolucionario que han experimentado los sistemas de provisión de salud, del avance rapidísimo en el conocimiento de las etiologías de los trastornos mentales, del progreso en el diagnóstico de los
trastornos psiquiátricos como reflejo del mayor y mejor
conocimiento de estos trastornos y de la reducción del
tiempo disponible para la evaluación diagnóstica y el tratamiento psiquiátrico, la entrevista psiquiátrica persiste
como el vehículo esencial para la evaluación del paciente
psiquiátrico. El psiquiatra es el médico especialista en el
diagnóstico y el tratamiento de los trastornos psiquiátricos
y en la comprensión de las relaciones interpersonales. El
paciente explica aquello que le preocupa en el contexto
de una relación médico-paciente confidencial. El psiquiatra escucha y responde, en un intento de conseguir el mejor entendimiento posible de los problemas del paciente
en su contexto cultural y ambiental. Pone en marcha estrategias que faciliten un intercambio libre y espontáneo
de información con el paciente y una vez finalizada la entrevista llega a una formulación diagnóstica de los problemas del paciente. Cuanto más precisa sea la evaluación
diagnóstica, más acertada será la estrategia terapéutica
(Halleck, 1991).
La historia clínica psiquiátrica incluye información sobre
el paciente como individuo, motivo de consulta principal,
enfermedad actual, capacidades adaptativas premórbidas,
antecedentes psiquiátricos, médicos y familiares de trastornos psiquiátricos y médicos y datos del desarrollo del pa-
ciente. El psiquiatra debe obtener tanta información
como sea necesaria para llegar a un diagnóstico diferencial. En las visitas subsiguientes afina sus hipótesis diagnósticas y examina la influencia de los factores biológicos, psicológicos, culturales, familiares y sociales de la vida del
paciente. En el transcurso de la historia clínica psiquiátrica, el psiquiatra evalúa las percepciones que el paciente
tiene de sí mismo y de sus experiencias, las expectativas
que alberga en relación con sus problemas, los objetivos
del tratamiento y el tipo de relación terapéutica deseada.
La exploración psicopatológica es un resumen transversal
de la conducta, el sensorio y las funciones cognoscitivas
del paciente. La información relativa al estado psicopatológico del paciente se obtiene de manera informal durante la entrevista psiquiátrica, aunque también mediante
tests formales. La exploración informal se basa en las observaciones del psiquiatra y en el discurso del paciente.
Esta información incluye apariencia y comportamiento,
contacto visual, actitud, estado de ánimo, calidad y cantidad del discurso, contenido del pensamiento, curso del
pensamiento y empleo de vocabulario.
Los tests formales incluyen orientación, atención y concentración, memoria reciente y remota, la cantidad de información, riqueza de vocabulario, capacidad de abstracción, capacidad de juicio e introspección, la percepción y
la coordinación. La necesidad y la especificidad de los
tests formales se fundamentan en la información y en los
indicios derivados de la entrevista psiquiátrica.
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PARTE II.
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
La entrevista psiquiátrica constituye el método aislado
más importante para comprender al paciente que refiere y
muestra síntomas y signos de trastorno psiquiátrico. Aunque comparte muchos rasgos con la entrevista médica, la
entrevista psiquiátrica muestra algunas diferencias significativas. Además de los rasgos descriptivos de los diagnósticos psiquiátricos, que se detallan en el DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1994), la entrevista psiquiátrica
abre la puerta a la comprensión multidimensional del paciente como persona (v. cap. 7).
La entrevista psiquiátrica resulta útil para entender:
• Los rasgos psicológicos del paciente.
• Cómo se relaciona el paciente con su entorno.
• Las influencias sociales, religiosas y culturales significativas en su vida.
• Las motivaciones conscientes e inconscientes de su conducta.
• Los puntos fuertes y débiles del Yo del paciente.
• Las estrategias de afrontamiento que utiliza.
• Los mecanismos de defensa predominantes y las situaciones en las que se emplean.
• El apoyo y la red social con que cuenta el paciente.
• Los puntos vulnerables del paciente.
• Las áreas de aptitud y los logros del paciente.
La entrevista psiquiátrica es tanto un acto creativo como
un estudio de movimiento y cambio (Fenichel, 1984; Hartmann, 1964; Havens, 1984; Shea, 1988). Entre los puntos
en común de la entrevista médica y la psiquiátrica se incluyen la filiación del paciente, el motivo de consulta principal, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes
personales significativos y los antecedentes sociales y familiares.
Entre las características diferenciales de la entrevista
psiquiátrica cabe mencionar la exploración del componente emocional asociado a los acontecimientos significativos en la vida del individuo, la identificación de personas
importantes para el paciente y el tipo de relación interpersonal mantenida con éste a lo largo de la vida, así
como la identificación y la definición de los principales
factores que han influido en su desarrollo biológico, social y psicológico. El entrevistador reúne datos transversales referidos a los signos y síntomas de los trastornos psiquiátricos primarios, como los trastornos de ansiedad, del
estado de ánimo, esquizofrénicos, relacionados con sustancias y cognoscitivos, es decir, aquéllos categorizados en
el Eje I de los 5 ejes propuestos por el DSM-IV. El entrevistador examina simultáneamente las capacidades de adaptación y relación del paciente con su entorno a lo largo de
la vida que se traducen en forma de rasgos de carácter y,
en ocasiones, en trastornos del carácter o de la personalidad descritos formalmente en el Eje II del DSM-IV.
En el curso de un examen médico-psiquiátrico exhaustivo el clínico obtiene información histórica, que incluye la
predisposición genética y familiar al tipo de problemas
que presenta el paciente, así como una exploración física
completa con las pruebas de laboratorio y las exploraciones radiográficas necesarias para dilucidar los problemas
médicos del paciente enumerados en el Eje III del DSMIV. Esta parte de la exploración permite que el psiquiatra
evalúe la influencia de posibles trastornos médicos sobre
los aspectos conductuales, anímicos y cognoscitivos. Los
Ejes IV y V se utilizan para complementar los diagnósticos
psiquiátricos; permiten estimar la intensidad de los factores estresantes psicosociales y el nivel más alto de capacidades adaptativas en la actualidad y durante el año anterior,
respectivamente. Como tales, tienen un valor potencial
para la planificación del tratamiento y establecer un pronóstico del trastorno.
En el transcurso de la entrevista el psiquiatra valora si el
paciente muestra pensamientos y/o conductas de tipo psicótico y si está albergando planes o pensamientos suicidas
u homicidas. También evalúa la capacidad del paciente
para controlar sus impulsos. Si durante la entrevista el psiquiatra determina que el paciente puede constituir un peligro para sí mismo o para los demás debido a un trastorno psiquiátrico importante, está obligado a considerar la
hospitalización psiquiátrica con el fin de proteger al paciente y/o a la sociedad. Algunos estados norteamericanos
obligan a que el psiquiatra ponga sobre aviso a las posibles
víctimas cuando el paciente verbaliza amenazas hacia éstas
en el transcurso de la entrevista (Halleck, 1991).
Además de permitir la obtención de información para
el análisis de los datos transversales con el fin de llegar a
un diagnóstico formal e información referente al crecimiento y desarrollo del individuo, la entrevista psiquiátrica también constituye per se un acto de potenciales efectos
curativos en el que un paciente, un individuo que padece
y que presenta signos y síntomas psiquiátricos, obtiene alivio de sus síntomas explicándose en una relación de confianza y sin prejuicios con el psiquiatra. En este sentido
pueden utilizarse diversos mecanismos entre los que se incluyen el apoyo, la introspección y la autorrevelación. Los
elementos clave en la promoción de los aspectos terapéuticos de la entrevista son la disposición a compartir información y la capacidad para escuchar de forma empática
en el contexto de una relación confidencial médico-paciente (Bird, 1973; Shea, 1988).
En el curso de una entrevista diagnóstica el psiquiatra
evalúa qué modalidades de terapia podrían beneficiar al
paciente. Esta evaluación debe revisarse y actualizarse periódicamente. El psiquiatra aporta a la entrevista su profundo conocimiento de la conducta normal y anormal,
así como su dominio de los principios psicodinámicos,
que utiliza como marco teórico para comprender la complejidad de los rasgos de personalidad singulares del pa-
CAPÍTULO 6.
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ciente, sus conflictos psicológicos principales, los mecanismos de defensa que emplea, los aspectos biológicos
negativos y positivos y las capacidades adaptativas. El psiquiatra evalúa las influencias de factores genéticos y de
procesos orgánicos sobre la conducta, el pensamiento y
el estado emocional del paciente, así como la psicopatología del paciente como un «todo», teniendo en cuenta
los factores biológicos, sociales, económicos, culturales y
emocionales.
La entrevista psiquiátrica es un arte que se aprende con
el tiempo, practicado bajo la tutela de supervisores capacitados y experimentados en enseñar cómo llevarla a cabo.
La revisión cuidadosa y metódica del estilo, la técnica y el
proceso de la entrevista realizada por un mentor o un colega mejora el aprendizaje del residente entrevistador de
psiquiatría. Para facilitar el proceso de aprendizaje de las
habilidades necesarias para llevar a cabo las entrevistas
también es posible utilizar recursos audiovisuales. Además
el residente puede servirse de guías y esquemas de aprendizaje y manuales de principios o técnicas, donde hallará
consideraciones generales sobre la entrevista, la relación
médico-paciente y las técnicas específicas de entrevista,
que serán tratadas a continuación.
CONSIDERACIONES GENERALES
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Primer contacto
La forma inicial de concertar una visita psiquiátrica es a
través del teléfono. El personal encargado de contestar
a estas llamadas debe ser capaz de reconocer una urgencia
psiquiátrica y mostrarse sensible a aquellos temas que el
paciente pueda considerar confidenciales. Durante la llamada telefónica debe procurarse recoger la mayor cantidad posible de información, como el motivo de la llamada, el lugar desde donde llama el paciente, cómo poder
contactar con él si el psiquiatra así lo requiere y la urgencia de la demanda. Si el receptor de la llamada la considera una urgencia psiquiátrica, debe transferirla inmediatamente al psiquiatra, siempre que éste se encuentre
disponible. De no ser así, el paciente debe ser remitido a
un servicio de urgencias previa notificación al centro con
la mayor cantidad posible de datos.
La mayor parte de llamadas no constituyen urgencias.
Antes de devolver la llamada al paciente, el psiquiatra
debe tomarse el tiempo suficiente para determinar lo siguiente:
•
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•
•
•
•
•
¿Qué circunstancias han movido al paciente a llamar?
¿Cuál es el motivo de consulta?
¿Quién le envía?
¿Está (o estaba) en tratamiento con otro psiquiatra?
¿Qué espera obtener de la consulta a un psiquiatra?
¿Requiere ese problema la intervención del psiquiatra?
¿Debe remitirse al paciente a otro lugar o especialista?
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El psiquiatra debe conseguir la cantidad suficiente de
información para determinar si el paciente necesita una
valoración inmediata y un ingreso psiquiátrico. Si juzga
que el paciente podría requerir un ingreso, lo enviará al
servicio de urgencias. En este caso, o bien se personará él
mismo en el servicio de urgencias o contactará con alguien de ese centro recomendándole evaluar (no ingresar) al paciente que ha efectuado la llamada.
Si el paciente viene remitido por su médico de cabecera, el psiquiatra debe interrogarle sobre problemas médicos y tratamientos farmacológicos actuales. Es necesario el
consentimiento previo del paciente para entablar una
conversación con su médico sobre las razones de la consulta y determinar si el objetivo es consultar un aspecto
psiquiátrico específico (p. ej., ajustar la dosis de una medicación antidepresiva, cuestiones de cumplimiento entre el
médico y su paciente, gravedad de la depresión del paciente) o bien se requiere una evaluación y tratamiento
psiquiátricos completos.
La coordinación con el médico que remite al paciente
es importante, sobre todo si existen problemas médicos y
psiquiátricos solapados o se prescriben medicaciones. Esta
coordinación resulta crucial cuando se trabaja con médicos de asistencia primaria. Si el paciente es remitido para
una única visita o un número limitado de visitas, el psiquiatra debe determinar si es razonable responder a las
demandas del médico en los límites temporales que éste
ha predeterminado, tiempo a menudo fijado por una tercera parte, que es quién paga la consulta. Los problemas
complejos suelen requerir exploraciones extensas. Existen
numerosos fármacos con capacidad para alterar el estado
mental del paciente (p. ej., fármacos ansiolíticos antihipertensivos, anticolinérgicos). Los fármacos psicotrópicos
pueden influir en los trastornos médicos (p. ej., el litio en
las enfermedades renales). El médico habitual del paciente también constituye una fuente excelente de información objetiva. El psiquiatra debe aceptar de buen grado
toda la información que el médico de asistencia primaria
pueda ofrecer en relación a antecedentes y estado psicopatológico del paciente; también debe asegurar al médico
que el paciente le será remitido de nuevo una vez valorado. Si el paciente acepta someterse a un tratamiento psiquiátrico, hay que informar de ello a su médico habitual.
Al finalizar la exploración, el psiquiatra hace llegar al médico un resumen de los hallazgos clínicos, conclusiones y
recomendaciones terapéuticas.
Durante el primer contacto con un paciente el psiquiatra debe asegurarse de que el motivo de consulta es tributario de asistencia psiquiátrica. Un paciente puede llamar
preguntando si el psiquiatra emplea un método terapéutico específico para tratar un problema concreto, como por
ejemplo los parches de nicotina para la adicción a los cigarrillos, la hipnosis para los lapsos de memoria o las medicinas naturales o vitaminas como sustitutos de los fármacos
para la depresión. Si el psiquiatra responde negativamente
a una pregunta específica debe preguntar al paciente si to-
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PARTE II.
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
davía puede serle útil de algún otro modo. Si el paciente
solicita un tratamiento concreto y el psiquiatra no está familiarizado con éste o no cree en su eficacia terapéutica,
debe ofrecer al paciente la posibilidad de remitirlo a un
colega más experimentado. Los pacientes concienciados
con los derechos del consumidor pueden entrevistarse
con diversos psiquiatras con el fin de valorar cuál de ellos,
en su opinión, podrá ofrecerle mejor ayuda.
El primer contacto telefónico sienta las bases para entrevistas psiquiátricas posteriores. El psiquiatra debe exhibir su capacidad como oyente experto que se esforzará
para entender al paciente y su problema. La relación personal con el paciente se inicia ya en el primer contacto.
Además de escuchar los problemas del paciente, el psiquiatra le advierte de lo que puede esperar cuando mantengan la primera entrevista. El paciente debe ser informado sobre la mínima cantidad de tiempo considerada
necesaria para realizar una valoración completa, así como
del tiempo máximo establecido, el precio por hora, la tarifa prevista para las visitas a las que no acuda y las posibilidades de tratamiento una vez completada la exploración.
El psiquiatra pregunta al paciente cuándo estaría disponible paran acudir a su consulta y entre los dos convienen
una fecha (tabla 6-1).
Terceras personas, como por ejemplo familiares, médicos, jueces, abogados o empleados de centros sanitarios
pueden concertar una visita con el psiquiatra. En todos estos casos resulta esencial que el psiquiatra averigüe qué se
le ha dicho al paciente sobre la visita o evaluación psiquiátrica y descubra qué espera el paciente de la consulta. El
propósito de la visita debería quedar claro. Si se trata de
aconsejar a un patrón sobre la capacidad de un paciente
psiquiátrico para continuar trabajando, el psiquiatra debe
advertir al patrón que informe al paciente del propósito
de la visita para asegurarse de que éste sepa que las conclusiones del psiquiatra serán compartidas con el patrón.
Si el que telefonea es un familiar, es importante no sólo
asegurarse de que el paciente conoce la existencia de esta
llamada sino también averiguar las razones por las que el
paciente no llama directamente. El psiquiatra debe hacer
todo lo posible para disuadir al familiar de que se valga de
argucias para conseguir que el paciente acceda a visitarle.
Un ejemplo de argucia sería el del padre que informa a su
hijo adolescente de que lo está llevando al médico para un
examen completo sin decirle que se trata de un psiquiatra
(Leventhal y Conroy, 1991) o aquel hijo mayor de edad
que acompaña a su padre ya anciano al psiquiatra tras decirle que sólo le examinarán sus dolencias de espalda.
También debería advertirse a esas terceras personas sobre la información que van a obtener después de la exploración psiquiátrica. En la mayor parte de los casos, no se
les informa sin el consentimiento del paciente. Si se trata
de un menor de edad, la información puede compartirse
con los padres. Si el propósito de la visita es la recogida de
información para un juicio, el paciente debe ser advertido
desde el principio de la entrevista de que cualquier cosa
que diga podrá usarse como parte del testimonio del psiquiatra durante el juicio. En este caso, la habitual confidencialidad médico-paciente no es obligatoria.
Tiempo
El tiempo necesario para una primera visita psiquiátrica
ambulatoria oscila entre los 45 y los 90 min. Si la visita se lleva a cabo en la cabecera del enfermo, el tiempo suele reducirse dado el estado médico del paciente y, sobre todo, la
necesidad de realizar visitas breves. En el servicio de urgencias la exploración puede prolongarse mucho tiempo, especialmente si existen dudas sobre el ingreso o se necesita recabar más datos de fuentes no disponibles en ese momento,
como por ejemplo familiares o médicos que deben localizarse por teléfono. Si un paciente presenta síntomas psicóticos durante una visita ambulatoria, el tiempo puede abreviarse si, en opinión del psiquiatra, prolongar la visita
agravaría el estado del paciente. Siempre que sea posible el
psiquiatra debe mostrarse flexible en el tiempo dedicado a
una primera visita. En la mayor parte de los casos la valoración de un tratamiento suele requerir visitas adicionales.
Una de las primeras observaciones del psiquiatra es la
consideración del tiempo por parte del paciente. El paciente que se presenta a la consulta una hora antes suele
estar muy ansioso; el que llega tarde posiblemente tenga
dudas sobre acudir a la visita. Los psiquiatras pueden
aprender mucho conversando con sus pacientes sobre las
razones de su retraso. En los casos de pacientes que llegan
muy tarde, no sólo es importante profundizar en las razones de ese retraso sino también aconsejar al paciente que
no saque temas de mucha carga emocional cuando se acerca el final de la primera visita, a no ser que el psiquiatra
cuente con el tiempo disponible para rebasar el horario
previamente establecido.
El psiquiatra debe ser consciente asimismo de su propia
capacidad para controlar el tiempo. Si prevé que va a llegar
tarde debe contactar con el paciente y, como mínimo, inTABLA 6-1.
Etapas iniciales de la entrevista psiquiátrica
Información general
Motivo de la llamada
Localización del paciente
Cómo se puede contactar con el paciente
Motivos de consulta actuales
Nombre y número de teléfono de quien le ha enviado
Historia terapéutica
Trastornos médicos actuales
Expectativas del paciente sobre el tratamiento
Evaluación de la urgencia
Nombre y número de teléfono del médico general
Expectativas
Tiempo para la evaluación
Coste de la evaluación
Propósito de la evaluación
Disponibilidad del psiquiatra para llevar a cabo el tratamiento
CAPÍTULO 6.
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formarle de la magnitud del retraso. Si no es posible contactar con él, el psiquiatra debe disculparse por su retraso
nada más llegar. La violación repetida del horario de visitas
por parte del psiquiatra constituye un verdadero problema
en la relación médico-paciente que debe corregirse.
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Espacio
En relación a la entrevista psiquiátrica y al lugar donde
se lleva a cabo, una de las cuestiones más importantes es la
privacidad; la entrevista tiene que efectuarse en un lugar
que asegure la confidencialidad. En hospitales universitarios, donde se emplea equipamiento audiovisual y espejos
de dirección única para la enseñanza, el médico residente
debe explicar al paciente el motivo por el que se utilizan
dispositivos de grabación y el paciente tiene derecho a rechazar su empleo. La mayoría de los pacientes que acuden
a un hospital universitario sabe que ello conlleva la posibilidad de convertirse en «material académico» para la enseñanza de los médicos residentes. Éstos, por su parte, deben tratar los problemas y preocupaciones del paciente de
forma directa y honesta; esta premisa resulta esencial para
asegurar una buena relación médico-paciente. El residente debe tomar conciencia de la importancia de mostrarse sensible a las reacciones del paciente ante el empleo de
estos dispositivos. Por ejemplo, los pacientes adolescentes
pueden mostrarse reacios a expresar sentimientos negativos hacia sus padres u otras figuras de autoridad ante una
cámara o un dispositivo de grabación si antes no se les asegura que sus padres no serán informados.
El psiquiatra debe hacer todo lo posible para que el paciente se sienta cómodo durante la entrevista. La habitación debe reunir unas características que aseguren que tanto el paciente como el psiquiatra estén cómodos. La altura
de las sillas tiene que ser aproximadamente la misma, de
forma que ninguna de las dos partes esté más alta que la
otra. No deben existir barreras materiales entre el paciente
y el médico, como por ejemplo un escritorio, y la disposición de las fuentes de luz debe facilitar la observación al
psiquiatra sin deslumbrar al paciente. Hay que reducir los
ruidos en la medida de lo posible. Las distracciones acústicas, como el burbujeo de los acuarios para peces de colores, muy apreciados por los psiquiatras, no deberían interferir la tranquilidad requerida para realizar la entrevista, ya
que ello puede reducir la capacidad de concentración del
paciente.
Según el tipo de población y el marco asistencial, pueden existir diferencias respecto a lo recomendado hasta
ahora. En el hospital es difícil asegurar una mínima privacidad cuando la visita se lleva a cabo a la cabecera del enfermo. El psiquiatra debe consultar al equipo de enfermería si el estado médico del paciente permite su traslado a
una habitación más tranquila, evitando las múltiples intromisiones que se suceden en la habitación del paciente por
parte del personal del hospital, visitas, teléfonos y los compañeros de habitación cuando ésta debe compartirse.
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En el caso de los niños, a la hora de realizar la entrevista psiquiátrica es preferible una sala con juguetes. De todas formas, para evaluar apropiadamente a un niño en
una sala de juegos, se requieren grandes dosis de habilidad y experiencia (Greenspan y Greenspan, 1991; Kestenbaum, 1991; Robson, 1986; Rutter y cols., 1988).
En el servicio de urgencias debería disponerse de una
habitación tranquila, acolchada y sin objetos movibles (potencialmente peligrosos). Una habitación de estas características constituye el emplazamiento más seguro a la hora
de entrevistar a un paciente psicótico que muestra conductas descontroladas. Además de privacidad y comodidad, la seguridad constituye un aspecto importante. Ante
un paciente paranoide que pueda excitarse, el psiquiatra
debe tener un camino expedito hacia la puerta de salida.
Anotaciones
Tomar notas durante la entrevista permite al psiquiatra
registrar toda la información de forma precisa. El entrevistador neófito tiende a tomar excesivas notas, ya que no
cuenta con la experiencia suficiente como para reconocer
lo que es relevante. El entrevistador neófito acostumbrado a utilizar ayudas audiovisuales, como equipos de grabación de audio o vídeo, puede utilizar estos dispositivos
para registrar la entrevista en lugar de tomar notas. Cualquier dispositivo de grabación debe quedar bien a la vista
del paciente, al que se dará una explicación sobre su empleo: «Voy a utilizar esta grabadora en lugar de tomar notas y después de revisar las cintas las borraré».
Una de las mayores limitaciones de tomar notas en exceso es la posible interferencia sobre el libre intercambio
de información entre el paciente y el médico. Si este último está demasiado preocupado por las notas, es probable
que deje escapar importantes mensajes no verbales del paciente y pierda el control de la entrevista. Es posible que el
psiquiatra no advierta que los ojos del paciente se llenan
de lágrimas cuando habla de una pérdida importante en
su vida. En tal caso, el psiquiatra perdería la oportunidad
de señalar: «parece usted triste cuando habla de su hermana». Otro de los problemas de tomar excesivas notas es la
dificultad para captar aspectos importantes del estado psicopatológico del paciente, como la apariencia y el comportamiento. Por ejemplo, es posible que el psiquiatra no
perciba la inquietud del paciente en su silla o cómo se ruboriza cuando describe su primera cita con una chica a los
16 años (Edelson, 1980).
Si el paciente muestra una actitud reacia al ver que el
psiquiatra toma notas, éste debe dejar de hacerlo. Al paciente también le puede molestar que el psiquiatra no escriba nada y es posible que comente: «¿cómo puede recordar todo lo que le he contado?». A este tipo de paciente le
preocupa si el psiquiatra otorga valor y tiene en cuenta lo
que dice. En este caso el psiquiatra debe reflejar tal preocupación, comentando, por ejemplo, «usted se pregunta si
tengo en cuenta lo que me está explicando».
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PARTE II.
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
Las anotaciones ayudan a recordar de forma precisa
toda la información. El psiquiatra debe resumir sus notas,
observaciones y conclusiones tan pronto como finalice la
entrevista. Registrar prontamente todos los datos mientras
todavía están frescos en la memoria maximiza la precisión
de la información y minimiza la presencia de olvidos que
aparecen cuando se deja esta labor para más tarde. El psiquiatra debe reservarse un tiempo después de la entrevista
para llevar a cabo esta tarea. Para un psiquiatra experimentado, 5 o 10 min suelen ser suficientes para registrar y
resumir una entrevista de 45 o 50 min. El neófito requerirá algo más de tiempo.
Las anotaciones registradas en la historia clínica del paciente son más extensas después de la primera visita que
tras las de seguimiento. A lo largo del seguimiento tan
sólo debe reflejarse la información nueva. El psiquiatra
debe tener cuidado con lo que escribe en un historial de
hospital general, que a la postre será accesible a numerosos profesionales o terceras personas. En estas historias
sólo debe reflejarse la información esencial.
Interrupciones
El tiempo convenido para una entrevista es sagrado
para el paciente. Deben tomarse las medidas necesarias
para evitar las interrupciones. Si la puerta del despacho se
encuentra en una zona accesible a los demás, es conveniente colocar carteles con mensajes del tipo «no molestar». Si alguien llama a la puerta y el psiquiatra decide responder, es él quien debe levantarse y abrir la puerta lo
mínimo para comunicarse con el que llama. El psiquiatra
debe colocarse de forma que el paciente no quede a la vista. En tales casos el diálogo será lo más breve posible.
Las llamadas telefónicas del exterior deben ser filtradas
por el administrativo; éste debe responder que en ese momento el psiquiatra se halla en plena entrevista. Sólo debe
interrumpirse una visita en caso de urgencia. Si el psiquiatra se ve obligado a ausentarse y dicha ausencia se prevé
breve, se informará al paciente de cuándo podrá reiniciarse la entrevista. En caso contrario se concertará una nueva
visita. Si al principio de una entrevista el psiquiatra prevé
la posibilidad de recibir una llamada telefónica urgente,
debe informar de ello al paciente y advertirle que deberá
abandonar brevemente el despacho mientras habla por teléfono. La mayoría de los pacientes se muestran comprensivos ante estas urgencias y de hecho aprecian el detalle de
poder comunicarse por teléfono con el psiquiatra en caso
necesario (Bernstein y Bernstein, 1980).
Acompañantes
Cuando el paciente acude acompañado, el psiquiatra
debe entrevistar siempre primero al paciente y advertir a
los acompañantes que más tarde puede requerir un diálogo con ellos (a excepción de las visitas conjuntas para valorar una posible terapia de pareja). En el transcurso de la
entrevista el psiquiatra puede indicar que desea hablar
con los acompañantes y observar así las reacciones del paciente ante tal posibilidad. Éste tiene el derecho de acceder o negarse a una entrevista con los acompañantes. Si el
paciente rechaza esta posibilidad, el psiquiatra debe respetar su decisión, demostrando así que el aspecto más valorado de su relación con el paciente es la confidencialidad.
Asimismo, el paciente puede negarse a que el psiquiatra
discuta su caso con terceras personas.
Una excepción a esta regla se produce cuando el psiquiatra valora que el paciente se halla en una situación de
peligro inminente de autolesión o de lesionar a otras personas o cuando rechaza un ingreso voluntario. En estos casos, el psiquiatra debe advertir al paciente que está obligado a discutir su caso con terceras personas sin su permiso.
Cuando sea necesario hablar con los acompañantes, el
psiquiatra deberá informar al paciente de si este diálogo
tendrá lugar con su presencia o sin ella. En caso de duda
es preferible hablar con los acompañantes en presencia
del paciente. De esta forma el paciente advierte que el psiquiatra no quiere poner en peligro la relación médico-paciente, más importante que la posibilidad de recabar información adicional de unos acompañantes que no desean
hablar en presencia del paciente. Otra ventaja añadida de
contar con la presencia del paciente es la posibilidad de
observar la interacción de éste con sus acompañantes. Asimismo, su presencia también disuade a los acompañantes
de revelar información que luego exigirán que no llegue
al paciente. Es posible mejorar la precisión del diagnóstico mediante un procedimiento más extensivo, es decir,
formular el diagnóstico mediante los datos de la entrevista
llevada a cabo por otro clínico, más la información de la
historia clínica y la aportada por los miembros de la familia. Este procedimiento puede resultar especialmente adecuado en casos de trastorno antisocial de la personalidad o
alcoholismo (Kosten y Rounsaville, 1992).
Si el psiquiatra decide hablar con los acompañantes
sin la presencia del paciente debe establecerse ciertas
normas básicas, como por ejemplo advertir a éstos que el
médico no puede compartir, sin el permiso del paciente,
ningún dato que éste le haya confesado, y en cambio sí
puede compartir con el paciente la información proveniente de los acompañantes. Este principio rige tanto
para la primera visita como para las sucesivas. Si los familiares llaman después de una primera visita es preferible
asegurase de que el paciente les ha dado permiso para hacerlo. De lo contrario, el psiquiatra puede exigir tal permiso antes de continuar con la conversación telefónica.
Cuando inicie la siguiente visita el psiquiatra debe informar al paciente de que sus familiares han llamado.
Secuencia
El psiquiatra obtiene la primera impresión del paciente
cuando éste llama por teléfono para concertar una entrevista. La valoración formal del paciente se inicia, sin em-
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CAPÍTULO 6.
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
bargo, cuando el psiquiatra le observa por primera vez:
debe fijarse en la apariencia y el comportamiento del paciente en la sala de espera, en las personas que le acompañan, en su respuesta cuando lo llama por primera vez y en
cómo reacciona cuando le da la mano. Es preferible dirigirse a los pacientes adultos por el apellido durante el primer encuentro y, una vez en el despacho, preguntarles
qué fórmula prefieren. Dirigirse a un paciente anciano
por el nombre de pila sin su permiso supone un trato denigrante e infantil.
El psiquiatra acompaña al paciente hasta el despacho y
muestra su interés comportándose de forma amistosa sin
hacerle preguntas o comentarios de tipo clínico hasta que
la puerta del despacho esté cerrada. Entonces indica al paciente dónde debe sentarse o le deja escoger si dispone de
más de un asiento.
Al empezar la entrevista anima al paciente a hablar de
forma espontánea y abierta sobre el motivo de la consulta.
Para facilitar este proceso puede resumir brevemente lo
que sabe del paciente y de sus problemas, añadiendo que
preferiría corroborar tal información con las palabras del
propio paciente. Una pregunta abierta como «dígame qué
le trae hoy por aquí» anima al paciente a expresar qué es
lo que le preocupa. El psiquiatra adopta una postura inicial de oyente; permite que el paciente cuente su historia
y le interrumpe o dirige lo menos posible. En los primeros
momentos de la entrevista, en caso de que el paciente
deje de hablar el psiquiatra le animará a continuar mediante comentarios del tipo «cuénteme más sobre... (un
tema en particular)». Si el paciente se refiere a un acontecimiento importante de su vida sin mostrar sus sentimientos, el psiquiatra debe preguntarle, «¿cómo se siente al respecto?». Si el paciente explica un incidente frustrante y se
muestra inquieto o se ruboriza, el psiquiatra debe interrogarle sobre sus emociones en ese momento. Si el paciente
niega cualquier emoción, debe advertirle que la mayoría
de los individuos reaccionarían con enfado ante similares
circunstancias. Por consiguiente, en la primera parte de la
entrevista el psiquiatra deja claro que no sólo está interesado en la cronología de los hechos que han motivado la
consulta sino también en las emociones que acompañan a
tales acontecimientos, animando así al paciente a que los
exprese. En ocasiones, cuando el paciente se ve superado
por la emoción, el psiquiatra no debe forzarle a que continúe en esa dirección. Si el paciente ha estado hospitalizado en una sala de psiquiatría, el psiquiatra debe recabar
información sobre cada ingreso, en especial sobre los
acontecimientos que motivaron el primero de ellos. También resulta importante interrogar sobre lo que le resultó de más ayuda durante el ingreso y las visitas de seguimiento.
A lo largo de la entrevista el psiquiatra intenta aprender cómo el paciente se enfrenta a los acontecimientos de
la vida cotidiana y cómo los percibe. Cuando tiene ciertas
nociones del trastorno del paciente y los sentimientos de
éste, puede pasar a otros temas.
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A mitad de entrevista el psiquiatra intenta conocer al
paciente como persona investigando numerosas áreas de
su vida: relaciones interpersonales importantes, antecedentes familiares de varias generaciones, condiciones del
domicilio actual, empleo, aficiones, educación, sistema de
valores, contexto religioso y cultural, historia militar, social, médica, sexual y legal y desarrollo, por nombrar algunas. Reunir tal cantidad de información requiere varias
entrevistas.
Es frecuente pedir al paciente que describa un día normal de su vida. El psiquiatra intenta establecer el mejor nivel de funcionamiento del paciente de modo que ello le
permita evaluar el grado de interferencia de los síntomas
en dicho nivel. La forma en que el profesional investiga
esta área es una cuestión de juicio clínico. El paciente suele mostrar su comodidad ante temas determinados sacándolos a relucir en la conversación, ocasión que el psiquiatra aprovechará para realizar preguntas que recaben
mayor información.
Como norma, el psiquiatra pasa de temas de valor positivo para el paciente a otros de valor neutro y, finalmente,
a aquellos que seguramente tendrán mayor carga emocional. Por ejemplo, al entrevistar a un adolescente el psiquiatra puede empezar con preguntas relacionadas con
actividades agradables del tipo «¿cómo te distraes?». Luego iniciará el interrogatorio relacionado con la escuela
con preguntas como «dime lo que más te gusta de la escuela». La exploración de las relaciones interpersonales
puede iniciarse preguntando: «háblame de tu mejor amigo». A continuación, pueden valorarse las relaciones familiares con frases del tipo «háblame de tu familia».
A lo largo de este primer interrogatorio el psiquiatra
averigua los puntos fuertes y débiles del paciente, lo cual
le permite monitorizar aquellas respuestas que sugieren
áreas de conflicto. Las siguientes cuestiones estarán en
función de la respuesta dada a las preguntas iniciales. Llegados a este punto el psiquiatra ya puede pasar a temas
más específicos: «¿cómo te llevas con tu madre?, ¿con tu
padre?, ¿con tu hermano?, ¿con tu hermana?». Es recomendable preguntar por los nombres de pila de los hermanos y dirigirse a ellos de esta forma en las preguntas
sucesivas.
Son las respuestas del paciente las que guían al psiquiatra a la hora de formular preguntas sobre temas potencialmente conflictivos. Cuando se pregunta por relaciones sexuales a un muchacho o a un adulto, debe empezarse con
«¿tienes novia?». En caso afirmativo, puede continuar con
«háblame de ella» y luego solicitar una explicación más
detallada de la relación. A continuación vienen las preguntas sobre cuestiones más específicamente sexuales.
Empezando por los besos, las caricias y finalmente el coito, el psiquiatra puede entonces tocar cuestiones relativas
a las actitudes del paciente en relación a distintas prácticas
sexuales y a sus intereses y relaciones tanto heterosexuales
como homosexuales. En este contexto deben descartarse
también posibles abusos sexuales (Morrison, 1993).
198
PARTE II.
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
Hacia el final de la entrevista el psiquiatra advierte al
paciente del tiempo que queda y le pregunta si han quedado temas por discutir o si tiene preguntas que formular.
Si el psiquiatra no dispone de suficiente información para
responder a alguna de estas preguntas, debe confesarlo
abiertamente.
En este punto de la entrevista el psiquiatra comparte
con el paciente su impresión clínica con palabras comprensibles, evitando tecnicismos psiquiátricos. A continuación expone su plan terapéutico. Es importante cerciorarse de los recursos económicos del paciente y de si tiene
seguro médico. Podría ser que, bajo condiciones de escasa
cobertura, el psiquiatra tenga que advertir al paciente que
la modalidad terapéutica que él considera pertinente no
puede llevarse a cabo dadas las limitaciones de su seguro.
Aunque el psiquiatra tiene la responsabilidad ética de intentar atender a sus pacientes de forma óptima, es el paciente quien debe decidir, con arreglo a sus recursos económicos, qué puede permitirse tanto él como su familia.
Si existe información complementaria proveniente de
otras fuentes (hospitales, colegas), el psiquiatra debe obtener permiso escrito del paciente para consultarla. Si se desea contactar telefónicamente con terceras personas también debe obtenerse el permiso escrito del paciente. A su
vez, si el paciente recibe tratamiento médico de otros profesionales, el psiquiatra debe pedirle permiso para hablar
con ellos. Si el paciente se muestra reacio a dar este permiso, el psiquiatra debe explicarle detalladamente las razones
que le llevan a iniciar tales contactos, por ejemplo cuando
cree conveniente prescribir una medicación pero antes
quiere cerciorarse de que no existen contraindicaciones
médicas. Si el paciente viene remitido por otro especialista,
es importante que el psiquiatra se ponga en contacto con
éste. Quizá el paciente quiera saber qué clase de información van a compartir ambos profesionales. La mayor parte
de los pacientes entienden la importancia de la coordinación de su tratamiento si se les asegura que la parte confidencial de la información no será compartida.
Un ejemplo de lo que se acaba de exponer lo constituye
el caso de un paciente de 58 años de edad, deprimido, que
padece además hipertensión arterial y arritmia cardíaca y
que revela que mantuvo relaciones homosexuales durante
la adolescencia. El psiquiatra informa al paciente de que
considera necesario prescribir una medicación antidepresiva pero antes prefiere contactar con su médico de cabecera
para conocer qué tipo de arritmia cardíaca padece y cuál es
el tratamiento actual de sus problemas cardiovasculares. El
psiquiatra desea asegurarse de qué antidepresivos pueden
estar contraindicados debido a los problemas médicos del
paciente para prevenir la aparición de efectos secundarios y
escoger la medicación más apropiada, dada la combinación
de trastornos médicos y psiquiátricos. Al mismo tiempo, el
psiquiatra asegurará al paciente que sus antecedentes sexuales no serán revelados a su médico de cabecera.
También es importante observar las reacciones del paciente así como obtener su conformidad ante un plan te-
rapéutico. El paciente tiene derecho a conocer todos los
tratamientos existentes para su trastorno. El psiquiatra
compartirá y explicará al paciente sus recomendaciones
terapéuticas específicas. Si el paciente desea un tratamiento alternativo, es preferible posponer la implementación
del tratamiento hasta que no se llegue a un acuerdo por
ambas partes. El cumplimiento del tratamiento será mejor
si el paciente lo comprende y lo acepta (tabla 6-2) (Garrett, 1942; Gill y cols., 1954; Group for the Advancement
of Psychiatry, 1961; Leon, 1982; Nurcombe y FitzhenryCoor, 1982; Rutter y Cox, 1981; Strupp and Binder, 1984;
Sullivan, 1954; Whitehorn, 1944).
RELACIÓN PSIQUIATRA-PACIENTE
Transferencia
La transferencia es un proceso en virtud del cual el paciente proyecta de forma inconsciente sus emociones,
pensamientos y deseos relativos a personas significativas
de su vida anterior hacia personas de su vida actual y, en el
contexto de la relación psiquiatra-paciente, hacia el psiquiatra. El paciente reacciona ante el psiquiatra como si
éste formara parte de su pasado. Aunque las pautas de reacción pueden haber sido apropiadas en una situación vital anterior, no es así cuando se aplican de forma no apro-
TABLA 6-2.
Fases de la entrevista psiquiátrica
Inicial
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Sentimientos sobre acontecimientos importantes
Media
El paciente como persona
Historia familiar multigeneracional
Condiciones de vida actuales
Ocupación
Aficiones
Educación
Escala de valores
Entorno cultural y religioso
Historia militar
Historia social
Antecedentes médicos
Desarrollo
Historia sexual
Aspectos cotidianos
Cualidades y defectos
Final
Tiempo restante
Temas importantes no tratados
Preguntas del paciente
Compartir las impresiones clínicas con el paciente
Consentimiento para obtener grabaciones
Consentimiento para hablar con otras personas
CAPÍTULO 6.
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
piada a figuras actuales, incluido el médico. Este constructo teórico proviene de la literatura psicoanalítica.
Por ejemplo, un paciente de 24 años se fija en las largas
trenzas y ojos azules de la psiquiatra. Sin ser consciente de
ello, se muestra demandante con la psiquiatra empleando
para ello un tono quejumbroso. Este comportamiento lastimero reproduce la manera en que se comportaba de joven en presencia de una tía importante para él, que tenía
rasgos físicos parecidos a los de la psiquiatra, con quien
mantenía una relación muy dependiente y en cuya presencia exhibía un tono de voz igualmente quejumbroso.
Es importante que la psiquiatra reconozca estas pautas
y las identifique como distorsiones. La comprensión de estas conductas inconscientes constituye uno de los objetivos
de la psicoterapia orientada a la introspección. En las primeras fases de las prácticas el supervisor dedica un tiempo
considerable a que el psiquiatra residente entienda el proceso de transferencia de modo que no interprete estas
pautas de reacción como agresiones personales.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Contratransferencia
La contratransferencia es un proceso en virtud del cual
el psiquiatra proyecta inconscientemente las emociones,
pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad del
paciente o en las cuestiones que plantea, expresando de
esta forma conflictos no resueltos y/o satisfaciendo sus propias necesidades personales. Estas reacciones son inadecuadas en la relación médico-paciente, ya que el paciente asume el papel de una persona importante para el psiquiatra
en el pasado. Este constructo teórico también procede de la
literatura psicoanalítica. En estos casos, el psiquiatra atribuye erróneamente al paciente sentimientos y pensamientos
basados en su propia experiencia vital, lo que puede interferir en su capacidad de comprensión del paciente.
Por ejemplo, un psiquiatra responde de forma inapropiada a la consulta que le hace un internista en relación
con una paciente de 76 años de edad ingresada en el hospital en estado terminal. El psiquiatra ha estado visitando
a la paciente 2 veces al día, en visitas de 2 horas, y ha llamado frecuentemente al internista. El psiquiatra pone en
duda la atención médica dispensada por el internista y recomienda medicación ansiolítica para tratar la presunta
ansiedad de la paciente. En la infancia, el psiquiatra había
experimentado un fuerte vínculo con su abuela, que murió en la casa donde él vivía de niño. De forma inconsciente retuvo sentimientos de culpa por no haber hecho nada
para prevenir su muerte. La forma de manejar la situación
por parte del psiquiatra traduce un intento de enfrentarse
a su propia ansiedad y sentimiento de culpa en relación
con la muerte de su abuela, sin darse cuenta conscientemente de que lo hace y sin reconocer lo inapropiado de
su conducta. En tales casos el psiquiatra debería consultar
con un colega, quien podría ayudarle a esclarecer sus propias pautas de reacción y le guiaría hacia una conducta
profesional más adecuada.
199
Uno de los valores del psicoanálisis personal es que aumenta la capacidad del psiquiatra para percibir sus conductas motivadas inconscientemente, de forma que pueda
utilizar mejor sus reacciones de contratransferencia para
comprender a sus pacientes. Durante el período de formación, el residente recibirá la ayuda de los supervisores en
el examen de sus reacciones de contratransferencia, de
modo que éstas no interfieran con el tratamiento pero les
ayuden a comprender mejor a sus pacientes.
Alianza terapéutica
La alianza terapéutica, un tercer constructo teórico tomado de la literatura psicoanalítica, consiste en un proceso en el cual el Yo maduro, racional y observador del paciente se utiliza en combinación con las habilidades
analíticas del psiquiatra para avanzar en la comprensión
del paciente. La base de esta alianza es la relación de confianza establecida en etapas precoces de la vida entre el
niño y su madre, así como otras relaciones de confianza
significativas en el pasado del paciente. El psiquiatra favorece el desarrollo de esta alianza y tanto él como el paciente deben potenciarla al máximo para que este último
pueda beneficiarse. El psiquiatra refuerza esta alianza mediante su conducta profesional y sus actitudes de atención,
interés y respeto.
Los psiquiatras aceptan y respetan los sistemas de valores de los pacientes y su integridad como personas. Sin
una alianza terapéutica los pacientes no pueden revelar
sus pensamientos y sentimientos más íntimos. Los psiquiatras nunca deben aprovechar la relación médico-paciente
para explotar sexualmente a los pacientes ni obtener ventajas económicas preguntando al paciente instruido en finanzas e inversiones; tampoco deben victimizarlos explotando su papel como curadores (American Psychiatric
Association, 1995).
Resistencia
La resistencia es un constructo teórico que refleja cualquier actitud o conducta que se opone a los objetivos terapéuticos del tratamiento. Para la realización de la psicoterapia dinámica resulta crucial comprender las resistencias.
Freud describió varios tipos de resistencia, incluyendo la
consciente, la del Yo, la del Ello y la del Superyó.
La resistencia consciente del paciente surge por varias razones, como la falta de confianza en el psiquiatra, la vergüenza que le produce al revelar ciertos acontecimientos, aspectos de sí mismo o sentimientos que experimenta, o el
miedo al desagrado o al rechazo del psiquiatra. El silencio es
uno de los tipos de resistencia que utiliza el paciente, ante el
cual el psiquiatra debe reconocer las dificultades experimentadas por éste y animarle a verbalizar las cuestiones difíciles
de expresar. Esto debería hacerse con tacto y sensibilidad.
Una forma de resistencia del Yo es la denominada resistencia por represión, en virtud de la cual, y en gran parte por ra-
200
PARTE II.
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
zones inconscientes, las mismas fuerzas que causaron los
síntomas del paciente le impiden darse cuenta de los conflictos subyacentes. Un segundo tipo de resistencia del Yo,
la resistencia por transferencia, puede adoptar muchas formas. En una de ellas el paciente proyecta sentimientos indeseables en el psiquiatra y le atribuye estos sentimientos.
Esto, a su vez, puede hacer que el paciente ataque al psiquiatra, lo que da lugar a una transferencia negativa. Es
muy importante que el psiquiatra entienda los fundamentos de este tipo de transacción y, en lugar de tomar represalias, trate las manifestaciones del paciente como una resistencia. Un tercer tipo de resistencia del Yo es la
resistencia por beneficio secundario. Los síntomas de un paciente generarán respuestas de atención por parte de las
figuras significativas y satisfarán sus necesidades de dependencia. Las manifestaciones de este fenómeno son frecuentes en las salas de hospitalización. Por ejemplo, el paciente que ha estado ingresado durante 7 días a causa de
una hemorragia cerebral secundaria a un aneurisma cerebral muestra una mejoría gradual durante su curación y se
queja cada vez menos de dolor de cabeza hasta el día 6.
Sin embargo, vuelve a quejarse a la enfermera en las
24 horas previas a su propuesta de alta hospitalaria. En
este ejemplo vemos que además de satisfacer las necesidades de dependencia, los síntomas sirven también como
instrumentos para llamar la atención. Los pacientes se resisten inconscientemente a abandonar sus síntomas. Los
cuidadores del paciente deben entender estas resistencias.
En la práctica psicoanalítica, la resistencia del Ello se da
cuando el paciente mantiene continuamente el mismo
discurso ante repetidas interpretaciones de la conducta.
La resistencia del Superyó ocurre con mayor frecuencia en pacientes con obsesiones o depresión, los cuales,
en virtud de sus sentimientos de culpa y sus conductas masoquistas, muestran una necesidad de castigo. En este sentido los pacientes siguen manifestando síntomas que sirven como castigo y se resisten a abandonarlos (Luborsky,
1984).
La resistencia adopta muchas formas. Entre ellas se incluyen la censura de sus pensamientos, la intelectualización, la generalización, la preocupación sobre una etapa
concreta de la vida, la concentración en detalles triviales
mientras se evitan cuestiones importantes, manifestaciones afectivas, las frecuentes peticiones para cambiar las horas de visita, la utilización de síntomas físicos menores
como excusa para saltarse las sesiones, llegar tarde u olvidarse de las citas, olvidarse de pagar las facturas, las conductas competitivas con el psiquiatra, las conductas de seducción, la demanda de favores y la sobreactuación
(MacKinnon y Michels, 1971).
Confidencialidad
Los psiquiatras están obligados, por principios éticos, a
no divulgar sin el consentimiento del paciente la información que se les revele. Deben proteger a los pacientes y
asumir la responsabilidad de que la información que revelen no les causará ningún perjuicio. Si un paciente se niega a dar permiso al psiquiatra para revelar información, ya
sea al médico que le ha enviado o en un formulario de la
compañía de seguros, éste debe respetar sus deseos.
Por ejemplo, una paciente de 32 años de edad con un
trastorno límite de personalidad es remitida al psiquiatra
por su internista para que evalúe sus síntomas depresivos.
El psiquiatra se entera de que la paciente abusa episódicamente de diacepam, recetado por su internista, junto con
alcohol cuando se siente contrariada. La evaluación del
psiquiatra es que la combinación de estos dos agentes depresores está contribuyendo a sus síntomas depresivos. El
psiquiatra solicita permiso para compartir esta valoración
con el internista, pero la paciente se niega. El psiquiatra
respeta los deseos de la paciente a la vez que la avisa de
que es probable que esta combinación esté contribuyendo a sus síntomas depresivos. También le sugiere que reconsidere la negativa de compartir su hallazgo con el internista.
En los ámbitos hospitalarios o clínicos se indica al paciente qué tipo de información se registrará y qué personas
podrán acceder a ella. En casos en los que el psiquiatra
guarde información en el registro general del hospital,
sólo anotará aquélla pertinente a la atención global del
paciente, como la medicación prescrita, y minimizará el
registro de información personal no relevante. En los hospitales generales es preferible tener registros psiquiátricos
separados que pueden ubicarse en una zona distinta a los
registros generales y a los que sólo tenga acceso el personal psiquiátrico formado.
Sólo en aquellas situaciones en que los pacientes están
en peligro de dañarse a sí mismos o a otros a causa de su
enfermedad mental el psiquiatra está obligado a revelar la
información que sea necesaria con el fin de tramitar la
hospitalización involuntaria.
Si una empresa solicita información psiquiátrica, el psiquiatra revisará con el paciente el informe que ha elaborado y deberá obtener el permiso del paciente para entregarlo.
TÉCNICAS DE ENTREVISTA
Mensajes facilitadores
El componente básico de la relación psiquiatra-paciente es el interés que el psiquiatra muestra hacia su paciente.
El elemento más importante de la entrevista psiquiátrica
es que el psiquiatra permita al paciente relatar su historia
de forma ininterrumpida. adoptando una actitud de escucha atenta y sin formular demasiadas preguntas que puedan interrumpir el curso de la entrevista. A lo largo de
ésta el paciente experimenta resistencias a causa de la propia realidad de la entrevista, así como por las cuestiones
de transferencia.
CAPÍTULO 6.
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
A menudo los residentes neófitos creen, erróneamente,
que sentarse con una actitud neutra y silenciosa emula el trato psicoanalítico y es la manera óptima de entrevistar a un
enfermo psiquiátrico. Por el contrario, los residentes necesitan aprender un repertorio de técnicas de entrevista que facilitarán tanto como sea posible la comunicación (tabla 6-3).
A continuación se describen algunas de estas técnicas.
Preguntas abiertas. Una pregunta abierta refleja un
tema que el psiquiatra está interesado en explorar, aunque deja que sea el paciente quien elija las áreas consideradas relevantes e importantes.
He aquí algunos ejemplos de preguntas abiertas formuladas por el psiquiatra:
Psiquiatra: ¿Podría hablarme de su depresión?
Paciente: He tenido varias crisis de llanto.
Psiquiatra: ¿Podría describirlas?
Paciente: Ocurren en determinados períodos del mes.
Psiquiatra: ¿Puede decirme algo más?
Paciente: Me ocurren desde que era adolescente.
Psiquiatra: Parecen haberle aquejado durante mucho tiempo;
cuénteme algo más sobre ellas.
El psiquiatra intenta que el paciente relate con sus propias palabras, en la medida de lo posible, los aspectos más
significativos de su depresión. Más adelante puede volver a
completar detalles específicos si no lo ha hecho espontáneamente el paciente. En este ejemplo, el psiquiatra estaría interesado en conocer más detalles sobre los síntomas
del paciente, como el momento del mes en que aparecen
las crisis y qué precipitó su aparición en la adolescencia.
TABLA 6-3.
Mensajes facilitadores
Tipo
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Preguntas abiertas
Reflexiones
Facilitación
Refuerzo positivo
Silencio
Interpretación
Lista de preguntas
Redirección
de la entrevista
Transiciones
Autorrevelaciones
Ejemplo
«Hábleme acerca...»
«Le preocupa triunfar»
«Mmm...»
«Bien. Esto me ayuda a entenderle»
Larga pausa que permite al paciente distanciarse del material verbal
«Cuando no puede comportarse del modo
que considera adecuado, intenta hacer
algo para agradar»
«Cuando se siente nervioso, ¿le sudan
las manos?, ¿tiene palpitaciones?, ¿se
nota la respiración rápida?, ¿nota retortijones en el estómago?»
«Deberíamos explorar otras áreas además
de su depresión. Hábleme de su familia»
«Ahora que ya me ha hablado de su trabajo, explíqueme cómo es un día cualquiera»
«Cuando me encuentro en situaciones
similares, me siento aterrorizado»
201
Reflexiones. A menudo el psiquiatra quiere que el
paciente se fije en los acompañantes afectivos de sus verbalizaciones. Para ello puede parafrasear lo que ha dicho
el paciente y subrayar los sentimientos que acompañan a
un acontecimiento referido. Repitiendo con otras palabras las verbalizaciones del paciente, éste tiene la oportunidad de rectificar las cogniciones erróneas que pueda tener el psiquiatra sobre su estado. Esta técnica se conoce
como reflexiones. He aquí algunos ejemplos de respuestas
reflectivas:
Paciente: Me preocupa mi trabajo. Antes solía ser capaz de
mantenerme a la altura de mis compañeros. Pero en los últimos tres meses, ellos parecen haberse adaptado al nuevo ordenador y yo no.
Psiquiatra: Está preocupado por estar a la altura de las nuevas
exigencias y por conservar su empleo.
Paciente: Así es. Usted sabe que a los 58 años uno no puede concentrarse en esos nuevos manuales de la misma manera en
que lo hacen los jóvenes, y durante los últimos tres meses he
notado retortijones en el estómago y sudoración en las manos.
Psiquiatra: ¿Se ha sentido ansioso desde que ocurrieron estos
cambios en su trabajo?
Paciente: ¡Por supuesto! No soy el mismo. Tengo palpitaciones,
me tiembla todo el cuerpo y a veces tartamudeo.
Psiquiatra: ¿Le gustaría que le ayudara a tratar su ansiedad?
Paciente: Claro que sí.
Al reflejar los acontecimientos recientes de la vida del
paciente y centrar su atención en el componente afectivo
principal, la ansiedad en este caso, el psiquiatra demuestra
su capacidad para comprender lo que el paciente experimenta y es capaz de ayudarle a definir las áreas sobre las
que trabajarán conjuntamente durante el tratamiento.
Facilitación. El psiquiatra emplea el lenguaje corporal
e indicios verbales mínimos para fomentar y asegurarse de
que el paciente continúa una línea determinada de pensamiento, con las mínimas interrupciones posibles en el flujo de las verbalizaciones del paciente. Entre estos indicios
se incluyen atributos frecuentemente asignados a los psiquiatras, tales como mover la cabeza o hacer comentarios
del tipo: «ya, ya». Otros ejemplos de facilitación incluyen
levantar las cejas, aguzar los oídos, inclinar la cabeza y verbalizaciones del tipo: «ya veo», «continúe», «¿qué más?»,
«¿algo más?» y «prosiga». La facilitación indica al paciente
que el psiquiatra está interesado en ese tema en particular
y que está atento a lo que dice. En cambio insistir en un
mismo tipo de facilitación, convierte la actitud del psiquiatra en una parodia y acaba siendo contraproducente.
Refuerzo positivo. Los temas que el psiquiatra trata
con el paciente suelen ser aspectos sobre los que éste no
está acostumbrado a hablar y que le resultan difíciles de
explicar. Cuando el paciente ha luchado con un tema en
concreto y más tarde se ve capaz de comunicarlo clara-
202
PARTE II.
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
mente al psiquiatra, éste indica su aprobación mediante el
uso de refuerzos positivos. Un ejemplo de ello sería el siguiente:
Psiquiatra: ¿Cómo se siente cuando es incapaz de tener una erección?
Paciente (ruborizándose): Ya sabe, simplemente no se pone dura.
Psiquiatra: ¿Siente algo más?
Paciente (larga pausa): ¿Cómo me siento?
Psiquiatra: Sí.
Paciente: ¡Oh! Me siento muy frustrado y después me enfado.
Psiquiatra: Bien. Estos son el tipo de sentimientos a los que me
refería. Eso me ayuda a entender mucho mejor lo que siente.
De este modo el psiquiatra anima al paciente a describir temas y sentimientos delicados sin degradarle por su
respuesta inicial. El refuerzo positivo le anima a verbalizar
los estados emocionales a medida que él y el psiquiatra
tratan otras áreas de su vida.
Silencio. El uso juicioso del silencio en la entrevista
psiquiátrica es un componente importante del repertorio
de técnicas de la entrevista.
Los silencios permiten que el paciente se distancie de
lo que ha estado diciendo y pueden ayudarle a ordenar
sus pensamientos, o permitirle entender mejor el significado psicológico y el contexto de lo que ha sucedido en la
entrevista.
Con frecuencia los psiquiatras neófitos se muestran ansiosos al entrevistar a un paciente. Un modo de hacer
frente a su propia ansiedad es intentar llenar los vacíos en
el flujo de la conversación haciendo preguntas o comentarios antes de que el paciente haya tenido tiempo de digerir y procesar lo que ha dicho, así como determinar lo que
ha pensado y sentido. Niegan al paciente la oportunidad
de reflexionar y llegar a comprender lo que ha experimentado.
De modo similar, el paciente a menudo intenta agradar
al psiquiatra explicándose continuamente, pues cree que
éste desea que hable todo el tiempo. A menudo resulta
necesario que el psiquiatra enseñe al paciente que los silencios pueden ser deseables. También debe tener presente que los silencios pueden indicar una forma de resistencia y, en estos casos, tiene que animar al paciente para que
prosiga su discurso respondiendo a estos silencios con un
«dígame lo que está pensando».
Interpretación. El psiquiatra colabora con el paciente
para que éste sea capaz de entender sus propias motivaciones y el significado de sus pensamientos, sentimientos y acciones. Examina pautas repetidas de conducta y extrae inferencias de ellas, las cuales se denominan interpretaciones.
Existen varias técnicas para ayudar al paciente. El psiquiatra puede conducirle hacia la autointerpretación tomando
algunos datos que el paciente supone no relacionados
para ayudarle a identificar determinadas pautas. El pacien-
te puede conectar estos acontecimientos y sentimientos
aparentemente no relacionados y hacer inferencias por sí
mismo. Otro modo de interpretación es si el psiquiatra, al
mismo tiempo, presenta las pautas de conducta y hace inferencias para el paciente como hipótesis provisionales
que éste puede aceptar o rechazar. Algunos ejemplos de
interpretaciones son los siguientes:
Paciente: Según lo que le he explicado, parece que cada vez que
me enfrento a nuevas situaciones desarrollo síntomas que reflejan mis ansiedades.
Psiquiatra: Sí, eso es lo que he observado.
Psiquiatra: Me acaba de contar lo mal que se siente cuando no
puede complacer a su madre. ¿Qué obtiene con eso?
Paciente: Sí, cada vez que intento hacer algo para agradar a alguien que quiero que me trate con cariño, y esa persona no
responde como me gustaría, me siento frustrado y me enfado.
Psiquiatra: Parece que cuando no puede obtener lo que quiere
con las mujeres recurre a la seducción y se involucra en actividades que más tarde lamenta. ¿Cómo ve esta forma de proceder?
Paciente (pausa larga): Nunca me había dado cuenta de eso, pero
parece coherente.
Las interpretaciones permiten que los pacientes avancen en la comprensión de sus propias conductas y les
ayudan a ser más conscientes de sus pautas de comportamiento, de modo que tienen la oportunidad de elegir una
conducta o reaccionar de manera diferente si en el futuro
surgen situaciones similares. Los psiquiatras neófitos, en
su deseo de complacer a los pacientes y demostrar que les
comprenden, a menudo hacen excesivas interpretaciones
de la conducta y le infunden ánimos de una manera inadecuada e innecesaria. El momento apropiado para el uso
de la interpretación se aprende con la supervisión adecuada.
Lista de preguntas. El psiquiatra propone una serie
de respuestas cuando el paciente es incapaz de describir o
cuantificar el grado de especificidad de aquello que el psiquiatra cree importante en situaciones concretas, como en
los ejemplos siguientes:
Paciente: Esto me hace sentir vértigo.
Psiquiatra: ¿Puede explicarme lo que siente? [pregunta abierta]
Paciente: Ya sabe... No me gusta la sensación de vértigo.
Psiquiatra: ¿Se siente como si estuviera mareado? ¿O como si le
diera vueltas la cabeza? ¿O le parece como si fuera la habitación la que diera vueltas?
Paciente: Es más como si estuviera mareado... como si fuera a
desmayarme.
Paciente: Me produce dolor de estómago.
Psiquiatra: ¿Qué es lo que parece provocarlo? [pregunta abierta]
CAPÍTULO 6.
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Paciente: Simplemente aparece en cualquier momento.
Psiquiatra: ¿Le duele cuando tiene el estómago vacío, después de
las comidas, o cuando se siente ansioso?
Paciente (pausa): Creo que aparece cuando me siento tenso.
El psiquiatra utiliza una serie de preguntas de comprobación cuando las preguntas abiertas no proporcionan la
información necesaria y precisa datos más específicos. Este
tipo de técnica facilitadora suele ser de mucha ayuda para
dilucidar problemas médicos.
Redirección de la entrevista. Cuando intuye que la
entrevista no progresa porque el paciente insiste en un
único tema, el psiquiatra afirma que es necesario pasar a
otras áreas de exploración. El psiquiatra se muestra firme
con el paciente respecto al hecho de tener suficiente información sobre aquel tema y de entender las preocupaciones y los sentimientos del paciente acerca de esa cuestión concreta.
Paciente (por cuarta vez): Estas voces... ¿sabe lo que me están haciendo?
Psiquiatra: Sí, entiendo lo terroríficas que son, pero ahora debemos hablar de otras cosas, ya volveremos a hablar de las voces
en otro momento. ¿Qué le parece?
Al insistir en la necesidad de pasar a otro tema, el psiquiatra evita que aumente su propio resentimiento y que
sus propias frustraciones recaigan sobre el paciente.
Transiciones. Una vez el psiquiatra considera que tiene información suficiente sobre una parte concreta de la
historia de un paciente, le indica su satisfacción por la comprensión de esta parte de la entrevista y le invita a pasar a
otro tema. Esta técnica se conoce como transiciones. A continuación se ofrece un ejemplo:
Psiquiatra: Comprendo qué es lo que le trae aquí. Ahora me gustaría que me hablara de usted.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Una vez el psiquiatra cree conocer al paciente como
persona, la siguiente transición sería:
Psiquiatra: Me hago una idea de cómo es usted como persona;
dígame ahora cómo se lleva con la gente.
Posteriormente, esto podría llevar a la siguiente transición:
Psiquiatra: Ahora que me ha hablado de sus amistades, cuénteme
algo de su familia.
De esta forma el psiquiatra conducirá al paciente de un
tema significativo a otro al mismo tiempo que le indica las
áreas que considera importantes. Es mejor que la elección
del orden de los temas venga determinada por el paciente
203
una vez haya dado indicios de estar preparado para tratar
un aspecto concreto. Mostrándose atento a la disposición
del paciente a hablar sobre un tema, el psiquiatra realizará
la suave transición entre un tema
y otro.
Autorrevelaciones. En ocasiones el psiquiatra considera que revelar ciertos pensamientos, sentimientos o acciones de sí mismo puede ser beneficioso para el paciente.
Estas revelaciones pueden hacerse en respuesta a una pregunta del paciente, o darse en situaciones en que el psiquiatra cree que el compartir sus propias experiencias va a
beneficiar al paciente:
Paciente: No estoy seguro de si sería mejor que mis problemas los
tratara un abogado o un psiquiatra. ¿Qué tipo de formación
tiene?
Psiquiatra: Me gradué en la Northwestern Medical School, donde
cumplí cuatro años de formación como residente, y tengo un
certificado del American Board of Psychiatry and Neurology.
O bien:
Tuve problemas similares cuando me enfrenté a lo que mi médico debía revelar sobre mi historial al agente de seguros. Esto
es lo que hice...
Las peticiones de los pacientes para que el psiquiatra se
revele a sí mismo deben tratarse considerando a cada paciente en concreto. En el primer ejemplo, si el paciente
hubiera mostrado resistencia al tratamiento la respuesta
del psiquiatra habría sido muy diferente: «se pregunta si
soy capaz de ayudarle con sus problemas». Estas resistencias a menudo las manifiesta el paciente con preguntas
como: «¿qué edad tiene?» Los residentes deben advertir
que el metamensaje del paciente es: «¿tiene experiencia
suficiente para tratarme?». Necesitan aprender a reflejar
las preocupaciones que subyacen a la pregunta de éste; en
tal caso, la confidencia de indicar que tiene 28 años no va
a resultar útil, sino contraproducente.
Mensajes obstructivos
Los mensajes obstructivos tienden a interferir en el curso ininterrumpido de las verbalizaciones del paciente y se
interponen al establecimiento de una relación de confianza entre el psiquiatra y el paciente (tabla 6-4). Estas comunicaciones constituyen técnicas de entrevista que deberían
evitarse. Algunas se aprendieron en la facultad de medicina y los residentes psiquiátricos tienen que evitar su uso.
Preguntas excesivamente directas. Las preguntas excesivamente directas representan la antítesis de las preguntas abiertas. Se dan cuando el psiquiatra dirige al paciente a una única respuesta. Esta técnica no permite que
el paciente escoja los aspectos que más le preocupan. Un
204
PARTE II.
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
ejemplo de un número excesivo de preguntas directas es
el siguiente:
Psiquiatra: ¿Se considera una persona triste?
Paciente: Creo que sí.
Psiquiatra: ¿Desde que era niño?
Paciente: Tal vez.
Psiquiatra: ¿Pierde el apetito cuando está triste?
Paciente: Sí.
Psiquiatra: ¿Cuánto peso pierde?
Paciente: Unos 2 kg.
Psiquiatra: ¿Estar delgado le entristece?
TABLA 6-4.
El uso excesivo de preguntas directas hace que el paciente responda sólo a lo que enumera el psiquiatra. Presupone que el psiquiatra conoce por sí solo los temas,
prioridades e información relevante. Así el paciente se
convierte en un receptor pasivo de las preguntas del psiquiatra y ello no le permite llegar a una situación de igualdad como interlocutor.
Preguntas consecutivas. En lugar de permitir al paciente responder a una pregunta concreta, el psiquiatra
formula varias preguntas a la vez. Es posible que el paciente no sepa a qué pregunta responder o que intente condensar todas las preguntas en una sola y responda con un
sí o un no. Por ejemplo:
Mensajes obstructivos
Tipo
Ejemplo
Preguntas
excesivamente
directas
Psiquiatra: ¿Por qué está triste?
Paciente: He perdido a mi novia
Psiquiatra: ¿Llora mucho?
Paciente: No creo
Psiquiatra: ¿Se lamenta en exceso?
Paciente: No estoy seguro
Recursos tópicos
anticipados
Paciente: Tengo ganas de suicidarme
Psiquiatra: ¿Se siente desanimado?
Paciente: Estoy muy deprimido
Psiquiatra: ¿Tienen algún problema en
su matrimonio?
Paciente: No sé qué decir
Consejo prematuro
Paciente: Tengo molestias en el estómago
Psiquiatra: Debería probar los antiácidos
y leche caliente al acostarse, y hacer
seis comidas al día
Falsas afirmaciones
Psiquiatra: No debe preocuparse por su
miembro fantasma, muchos amputados
experimentan el mismo problema
Actuar sin dar
explicaciones
Psiquiatra: Conozco su problema. Usted
sufre ansiedad debido a un exceso de
estrés. Disminuya sus horas de estudio.
Tome estas pastillas 3 veces al día. Empiece con tres comidas al día
Preguntas
despreciativas
Psiquiatra: ¿Cómo puede continuar quejándose de su ineptitud académica si lo
ha aprobado todo con sobresalientes
y ha pasado todos los cursos?
Afirmaciones del
Psiquiatra: Ud. llora al mencionar a su
tipo «Ud. está mal» madre, eso es típico de los histéricos
Atrapar al paciente
con sus propias
palabras
Psiquiatra: Acaba de decir que está contento con sus progresos y ahora se queja de que está deprimido
Mensajes no
verbales de
resentimiento
El psiquiatra se mueve alrededor del paciente, hojea los papeles del escritorio,
cierra los ojos cuando el paciente se
repite
Psiquiatra: Ahora que ya hemos hablado de su depresión, ¿ha
sentido alguna vez lo opuesto a una depresión? ¿Aceleración
del pensamiento? ¿Los demás no podían seguir su discurso?
¿Ha gastado usted en demasía, pagando grandes facturas con
su tarjeta de crédito? ¿Ha experimentado sensación de euforia, sintiéndose el más feliz del mundo? ¿Ha estado 36 o más
horas sin necesidad de dormir?
Paciente: No.
El psiquiatra avasalla al paciente con una serie de preguntas referidas a signos y síntomas característicos de la
hipomanía sin darle la oportunidad de responder a cada
una de ellas. Este tipo de preguntas consecutivas sugieren
que el psiquiatra no está realmente interesado en las respuestas a cada una de las preguntas.
Recursos tópicos anticipados. En vez de responder a
los indicios que da el paciente sobre ciertos acontecimientos importantes, el psiquiatra pasa de un tema a otro y parece insensible ante lo que es importante para el paciente,
como en el ejemplo siguiente:
Paciente (tembloroso): Estoy temblando por dentro.
Psiquiatra: Dígame qué tal se lleva con su madre.
Paciente: Últimamente he tenido dificultades para confiar en
ella.
Psiquiatra: ¿Y con su padre?
Paciente: Apenas le veo.
En lugar de centrarse en los temblores y estudiar este
aspecto en profundidad, el psiquiatra pasa a otros temas
que quiere tratar y no investiga cuestiones de preocupación inmediata para el paciente. Éste puede sentir que el
psiquiatra no está interesado en sus preocupaciones. Salirse del tema prioritario puede constituir una defensa consciente o inconsciente del psiquiatra cuando se siente amenazado por el tema o no se siente a gusto con él.
Consejo prematuro. El psiquiatra afirma su autoridad
diciendo al paciente lo que debe hacer sin tener información suficiente y sin involucrar al paciente en la búsqueda
CAPÍTULO 6.
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
de soluciones para sus propios problemas. El siguiente diálogo muestra un consejo prematuro:
Paciente: Últimamente tengo problemas para conciliar el sueño.
Psiquiatra: Debería intentar correr unos 5 km cada tarde, beber
un vaso de leche tibia antes de irse a la cama y después, al
acostarse, leer un libro que no le estimule.
En lugar de investigar la etiología del problema y obtener detalles de lo que puede estar ocurriendo en la vida
del paciente, el psiquiatra avanza una serie de soluciones
que pueden ser totalmente inadecuadas. Este tipo de consejo prematuro provoca que el paciente reaccione con resentimiento y pone en peligro su relación con el psiquiatra (Balint, 1972).
Falsas afirmaciones. Cuando el psiquiatra le asegura
al paciente que algo va ocurrir o no, o bien cuando tiene
insuficiente información para llegar a esa conclusión o la
situación clínica sugiere que podría ocurrir justo lo contrario, está infundiendo falsos ánimos al paciente. Ejemplos de ello son los siguientes:
Paciente: Tengo problemas de memoria.
Psiquiatra: Es bastante común en personas de su edad, estoy seguro de que mejorará.
Paciente: Me han hospitalizado cuatro veces en los últimos dos
años debido a mi esquizofrenia. ¿Va a solucionarse alguna vez?
Psiquiatra: Muchas personas se recuperan de la esquizofrenia.
No tiene por qué preocuparse.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En el primer caso el psiquiatra no tiene ninguna base
para saber si la memoria del paciente va a mejorar y le contesta lo que el paciente desea oír para sentirse mejor. En el
segundo ejemplo, el psiquiatra indica lo que el paciente
sabe que es improbable que ocurra, y la admonición de que
no se preocupe acentúa, en lugar de aliviar, las preocupaciones del paciente. Este tipo de respuestas sirven para minar la confianza del paciente en el psiquiatra.
Actuar sin dar explicaciones. Cuando el psiquiatra
hace algo a/para un paciente sin revisar los motivos y sin
obtener su consentimiento, supone erróneamente que el
paciente acepta su autoridad sin cuestionarla y que es un
receptor pasivo de sus servicios. Un ejemplo sería:
Paciente: Entonces cree que mi problema es la depresión.
Psiquiatra: Sí, y voy a recetarle unas píldoras para que se tome
dos al día durante una semana y tres durante la segunda semana. Le diré a la secretaria que le reserve hora para dentro
de dos semanas. Llámeme si tiene algún problema.
El psiquiatra de este ejemplo supone que el paciente
confía implícitamente en su juicio clínico sobre el diagnóstico y conoce el tratamiento preciso que le ayudará sin
205
que aquél cuestione su autoridad. Excepto en situaciones
de urgencia que supongan una amenaza para la vida, el
psiquiatra es un médico que está obligado a describir sus
planes al paciente y no sólo obtener el consentimiento por
adelantado, sino también inducir su cooperación.
Preguntas despreciativas. Aunque el psiquiatra simplemente haga una pregunta, el mensaje subyacente es de
crítica, mofa o enfado con el paciente. He aquí algunos
ejemplos de preguntas despreciativas:
Paciente (va desaliñado): No hay manera de que encuentre trabajo.
Psiquiatra: ¿Cómo quiere que le contraten si se viste de esta manera?
Paciente: Me olvidé de tomar las píldoras.
Psiquiatra: ¿Es que no quiere mejorar?
En el primer caso, el psiquiatra está manifestando su
propio desagrado ante la forma de vestir del paciente.
Aunque no está nunca justificado atacar la apariencia de
una persona, manifestar su desaprobación en forma de
pregunta es un modo indirecto de expresar los sentimientos propios. En el segundo ejemplo, el psiquiatra usa la
pregunta como modo de hacer frente a su propia frustración, ya que el paciente no sigue el tratamiento prescrito.
Con el mero hecho de presentarse a las citas, el psiquiatra
debería asumir que el paciente quiere mejorar.
Afirmaciones del tipo «Ud. está mal». Otra forma de
mofarse de un paciente es criticarle, aun creyendo erróneamente que está haciendo una interpretación. Un ejemplo
de crítica negativa sería:
Paciente: Usted no parece saber lo que me pasa.
Psiquiatra: Sigue intentando cargar el peso de sus problemas en
mí; tiene una personalidad pasivo-dependiente, y así es como
se comporta en todas sus relaciones.
En este caso el psiquiatra utiliza un término diagnóstico
para etiquetar al paciente y éste puede pensar que ser pasivo-dependiente es perjudicial. El psiquiatra coloca al paciente en una postura defensiva al mismo tiempo que cree
erróneamente que está interpretando su conducta. En
este ejemplo el psiquiatra también está fomentando que el
paciente haga «juegos de palabras» que a menudo conducen a la competición.
Atrapar al paciente con sus propias palabras. El psiquiatra puede centrarse en las contradicciones del discurso del paciente hasta el punto de hacerle caer en su propia trampa. Un ejemplo sería el de un paciente que indica
que le agrada mucho un profesor, de quien explica que
no le trata con justicia en clase. El psiquiatra le hace caer
en la trampa diciendo:
206
PARTE II.
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
Psiquiatra: ¿Y cómo se siente con este profesor que le trata injustamente?
Paciente: Estoy furioso con él.
Psiquiatra: Se está contradiciendo. Antes me dijo lo bien que le
caía y ahora dice que está furioso.
Paciente: Se equivoca... Nunca he dicho eso.
Llegados a este punto, se detiene el curso de la entrevista. El paciente está enfadado y molesto porque el psiquiatra le ha atrapado en una contradicción, pues al principio negaba sus sentimientos de enfado. Confrontar a un
paciente con una contradicción de su discurso resulta contraproducente.
Mensajes no verbales de resentimiento. El psiquiatra
puede estar molesto con la conducta de un paciente o desaprobarla. En lugar de enfrentarse directamente al paciente, utiliza el lenguaje corporal para indicar su desaprobación. Por ejemplo, un paciente entra en la consulta del
psiquiatra, ignora el cartel de «No fumar» y enciende un
cigarrillo. En lugar de confrontar la conducta del paciente, el psiquiatra empieza a toser con frecuencia y a fruncir
el ceño. El paciente capta los indicios no verbales de desaprobación. Cree que el psiquiatra le muestra su desaprobación como paciente. La conducta del psiquiatra le causa
sentimientos de baja autoestima y le hace sentirse degradado (Platt y McMath, 1979; Strayhorn, 1977).
SITUACIONES ESPECÍFICAS
DE LA ENTREVISTA
El psiquiatra aprende a adaptar sus métodos y estilos de
entrevista al tipo de paciente y de problema psiquiátrico.
Entrevista al paciente delirante
Se define como delirio una creencia fija falsa que el paciente mantiene aunque no tenga fundamento en la realidad. Existen varios tipos de delirio, incluyendo los de persecución, de grandeza, la erotomanía, los celotípicos, los
de referencia y los somáticos. El psiquiatra debe averiguar
si el paciente ha actuado alguna vez a partir de una creencia delirante o tiene planes de hacerlo.
La investigación de las creencias delirantes del paciente
proporciona una información importante sobre sus conflictos psicodinámicos subyacentes. También debe valorarse cómo se defiende el paciente ante realidades dolorosas
de su vida y cómo utiliza el sistema delirante para protegerse, así como los estresores precipitantes que llevaron al
paciente a la formación de tales delirios. Lo más corriente
es que una tercera persona lleve al paciente delirante en
contra de su voluntad a la consulta. Es importante que el
psiquiatra reconozca empáticamente los deseos de un paciente de no ser considerado como tal, pero que remarque
cómo puede ayudarle y le anime a comunicarse con él.
El error más frecuente del residente neófito es intentar
convencer al paciente de que sus creencias falsas no tienen
sentido. Este enfoque es contraproducente. En lugar de
ello, el psiquiatra debe adoptar una actitud neutra: ni estar
de acuerdo con la creencia delirante ni poner abiertamente en duda su veracidad. Sólo cuando el paciente manifieste dudas sobre el delirio, debe el psiquiatra animarle en
dicho sentido. De todas formas, el paciente no suele considerar que sus delirios sean un problema clínico. Por ello,
es preferible que el psiquiatra se centre en otros signos y
síntomas para los que el paciente sí desea ayuda.
A medida que mejora su estado clínico global, el paciente suele dejar de hablar de sus creencias delirantes.
No es necesario que el psiquiatra le interrogue sobre ellas,
aunque pueda sentir curiosidad sobre la firmeza con que
las retiene.
Entrevista al paciente deprimido
potencialmente suicida
La depresión, uno de los problemas más frecuentes que
debe evaluar y tratar un psiquiatra, puede ser un trastorno
psiquiátrico primario o un trastorno secundario a alteraciones médicas o psiquiátricas. Es frecuente que se realicen diagnósticos duales. Ante todo paciente deprimido es
imprescindible que el psiquiatra estudie los riesgos de suicidio.
La evaluación de la depresión empieza con la apariencia y la conducta del paciente. El psiquiatra observa que el
aire y la postura generales del paciente están lentificados.
Anda despacio, cabizbajo y le falta espontaneidad. Algunos pacientes presentan una depresión agitada o ansiosa,
se retuercen las manos y deambulan constantemente.
Otros manifiestan una depresión inhibida, con lentitud de
los movimientos espontáneos. El ritmo de la propia entrevista suele ser lento, el paciente responde a las preguntas
con pausas prolongadas y respuestas breves. Muy a menudo el repertorio de expresiones faciales está embotado y
otras veces el paciente puede llorar o bien resistirse a las
lágrimas. No todos los pacientes verbalizan sus sentimientos de depresión. A menudo a través de su discurso ofrecen indicios que indican una sensación de rendirse y no
querer continuar. El pensamiento y las verbalizaciones de
un paciente deprimido están lentificados. A menudo siguen un patrón de voz monotonal. Sus pensamientos
suelen revelar una culpabilidad excesiva, sentimientos de
pérdida de autoestima y de autoconfianza y una falta generalizada de interés sobre actividades en las que el paciente había participado anteriormente. Estos pacientes se
quejan de falta de energía y sus contactos sociales están reducidos.
Debido a que el paciente suele presentar múltiples manifestaciones físicas que forman parte de la depresión, el
psiquiatra debe explorar los problemas de sueño, apetito,
hábitos intestinales, funcionamiento sexual y síndromes
dolorosos, entre otros, observando la naturaleza de estas
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CAPÍTULO 6.
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
alteraciones y el modo en que interfieren en la actividad
general del paciente. El psiquiatra le ayudará a comprender que tales cambios físicos forman parte de la depresión. Dado que no suele asociar las dolencias físicas con
este trastorno, al saberlo el paciente se sentirá aliviado.
Al explorar las causas de una depresión el psiquiatra
pregunta sobre pérdidas y separaciones significativas en la
vida del paciente. La muerte o separación de un ser querido a menudo lleva a la depresión. Después de una pérdida
significativa la aparición del síndrome depresivo suele demorarse. El psiquiatra también debería explorar fenómenos de «aniversario», es decir, la depresión que sobreviene
durante el aniversario de una pérdida importante.
Al entrevistar a un paciente deprimido el psiquiatra
adopta un papel activo. Le anima a verbalizar lo que está
experimentando, sintoniza con su dolor y su angustia
mental. Aquí no suelen resultar útiles los silencios prolongados del psiquiatra y no deberían fomentarse.
El psiquiatra neófito suele ser reacio a hacer preguntas
sobre el suicidio a un paciente deprimido, por miedo a
ofenderle o a imbuirle una idea que quizá no haya tenido.
Por el contrario, las preguntas acerca del suicidio constituyen un alivio para el paciente. Es esencial que el psiquiatra
averigüe la clase de pensamientos que ha tenido el paciente sobre el suicidio, si alguna vez ha actuado impulsado
por tales pensamientos, qué planes alberga actualmente y
qué le ha impedido llevarlos a cabo.
La cuestión del suicidio se introduce mediante preguntas del tipo «¿le han ido alguna vez tan mal las cosas como
para pensar en poner fin a su vida?». Si el paciente responde afirmativamente, el psiquiatra continúa con «hábleme
de ello». Al preguntar sobre la conducta suicida del pasado,
pregunta «¿ha hecho alguna vez algo para provocarse daño
físico?». De nuevo el psiquiatra pretende obtener detalles.
Si todas las respuestas hacen referencia al pasado, el psiquiatra pregunta acerca del presente: «¿ha pensado últimamente en poner fin a su vida?». Aquí el interés no sólo se
centra en los pensamientos y acciones, sino también en la
capacidad del paciente para controlar estos impulsos. Para
evaluar tal capacidad, el psiquiatra pregunta «¿qué es lo que
le ha impedido llevar a cabo sus planes?».
Al indagar sobre el tema del suicidio, el psiquiatra llega
a un juicio clínico sobre el peligro inminente de suicidio
por parte del paciente. También aprende lo que significa
el suicidio para un paciente en concreto.
Entrevista al paciente psicosomático
El paciente con una enfermedad psicosomática suele
ser remitido por su médico de cabecera y es poco habitual
que busque ayuda psiquiátrica por propia iniciativa. Su
mayor temor es que le envíen a la consulta psiquiátrica
por estar «loco» o porque el médico no cree que tenga
una razón legítima que explique sus dolencias. Un paciente psicosomático puede interpretar la consulta psiquiátrica
como señal de que su médico general le ha dado por inú-
207
til. Es importante que el psiquiatra hable con el médico
sobre lo que se le ha dicho al paciente con respecto a la
consulta y que averigüe qué cuestiones clínicas pretende
que se traten. Antes de visitar al paciente, el psiquiatra revisa su historia médica, su medicación y los tratamientos y
resultados de cualquier prueba que se le haya practicado.
Después de presentarse e identificarse como psiquiatra,
revisa con el paciente las dolencias que le llevaron a buscar asistencia. Posteriormente tratarán juntos las razones
por las que el médico pidió una consulta psiquiátrica. El
psiquiatra deja claro su interés por las dolencias físicas del
paciente, así como por cualquier problema emocional
concomitante y mantendrá el seguimiento del paciente
para clarificar cualquier malentendido sobre su papel
como consultor.
Al revisar con el paciente su historia médica, el psiquiatra busca indicios sobre cualquier estrés psicológico que
pueda acompañar a los síntomas físicos. Observa los signos vegetativos de malestar durante la entrevista y pregunta cuáles son los sentimientos del paciente con respecto a
estas cuestiones. A medida que progresa la entrevista, el
psiquiatra revisa las circunstancias específicas por las que
pasaba el paciente cuando aparecieron los primeros síntomas, cualquier acontecimiento significativo anterior y el
tipo de sentimientos que el paciente albergó al iniciarse la
enfermedad.
El psiquiatra evalúa cómo interfieren los síntomas del
paciente en su nivel de funcionamiento, buscando los beneficios primario y secundario de sus síntomas. El psiquiatra explora lo que el paciente cree que le pasa, lo que
teme que le ocurra como resultado de su enfermedad y en
qué medida los síntomas interferirán en su vida futura.
Dado que las dolencias que presenta el paciente son físicas, el psiquiatra deja claro que está interesado en ellas y
no quiere minusvalorar de ningún modo su importancia.
Reconoce que las quejas subjetivas son reales y que sus
preguntas sobre los concomitantes emocionales son necesarias para entenderle mejor.
Al final de la consulta el psiquiatra reserva un tiempo
para responder a las preguntas específicas que pueda tener el paciente y esclarecer cualquier malentendido. También resume sus hallazgos clínicos y comparte cualquier
recomendación específica, incluyendo nuevas visitas para
explorar aspectos que no hayan sido aclarados en la visita
inicial. Suelen ser necesarias varias visitas antes de que el
paciente esté dispuesto a aceptar la importancia de las
reacciones emocionales y su influencia en las dolencias
físicas.
Entrevista al paciente anciano
El paciente anciano suele requerir una atención especial durante la entrevista psiquiátrica. Con frecuencia los
psiquiatras deben reducir la velocidad de la entrevista, y
realizar varias entrevistas breves en lugar de una prolongada. Hay que prestar especial atención a cualquier limita-
208
PARTE II.
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
ción física, sea sensorial, motora, de coordinación, extrapiramidal u otras. Por ejemplo, es posible que un individuo
con disminución auditiva necesite sentarse cerca del psiquiatra, que deberá hablar en un tono claro y alto para
que el anciano pueda entenderle. Disminuciones de la
agudeza visual como las cataratas o la degeneración macular pueden impedir que el paciente vea con claridad a
quienes le están entrevistando. A diferencia de los pacientes más jóvenes, con los cuales el único contacto físico debería ser darse la mano, puede que los ancianos necesiten
que el psiquiatra les ayude a entrar y salir de la sala y, a
menudo es conveniente darles un golpecito en el hombro
o tocarles la mano para tranquilizarles.
Los ancianos que sufren limitaciones cardíacas o respiratorias requieren una atención especial para evitar que se
angustien demasiado durante la entrevista. El psiquiatra
debe revisar la medicación prescrita y la que el paciente
toma por su cuenta para considerar cualquier interacción
farmacológica, así como ser consciente de las influencias
que ésta puede ejercer en el estado psicopatológico y la
conducta del anciano.
Entrevista al paciente violento
Los pacientes que manifiestan conductas violentas suelen ser atendidos en servicios hospitalarios de urgencias.
La policía suele llevar a pacientes violentos al hospital.
Una de las primeras decisiones que debe tomar el psiquiatra es si resulta seguro retirar la contención mecánica al
paciente. Antes de que la policía le quite las esposas, el
psiquiatra contacta con el paciente para evaluar su capacidad de verbalización y contacto con la realidad. Si juzga
que no es capaz de comunicarse verbalmente o de contactar con la realidad, decide que se le aloje en una habitación tranquila donde pueda mantenérsele controlado antes de proseguir la entrevista. Las medidas de contención
pueden ser físicas o farmacológicas. El psiquiatra debe hablar primero con el paciente que es capaz de comunicarse
verbalmente sobre si conviene o no suprimir las medidas
de contención. Si el paciente muestra cualquier conducta
hostil o beligerante cuando se le libera, el psiquiatra solicitará que permanezca atado hasta que esté más calmado.
La entrevista suele realizarse en presencia de personal de
seguridad, puesto que el uniforme suele disuadir al paciente de llevar sus impulsos a la acción. El psiquiatra, le
insistirá sobre la necesidad de las medidas de contención,
tanto por la propia seguridad del paciente como para la
de las personas cercanas.
El psiquiatra nunca se enfrentará al paciente violento.
Dejará que éste advierta que al psiquiatra le asusta su conducta y buscará ayuda para llevar al paciente potencialmente violento a un lugar seguro. En las unidades de
pacientes ingresados se utiliza temporalmente una habitación de aislamiento para los pacientes violentos, hasta que
se considera que su conducta ya no es peligrosa para sí
mismos ni para los demás.
El factor clave en el tratamiento del paciente violento
es la seguridad. El psiquiatra trabaja con el personal disponible para mantener la seguridad del paciente, del personal y de los demás pacientes. Nunca debería intentar contener a un paciente violento con heroísmos individuales.
En todos los hospitales se recomienda disponer de un
plan de emergencia para el trato de los pacientes violentos, de modo que el personal de enfermería esté así informado sobre cómo ayudar a controlar su conducta. Este
plan debería ensayarse en las reuniones del personal cada
mes, por si hay cambios u olvidos por parte de los trabajadores (Slaby y cols., 1981).
Entrevista a los familiares
La importancia de obtener el consentimiento del paciente antes de entrevistar a los familiares ya se ha tratado
en este mismo capítulo. Entrevistar a la familia puede tener
varias ventajas. Las observaciones de los parientes sobre los
problemas que presenta el paciente, sus impresiones acerca
de sus condiciones de vida actuales, su conocimiento de la
familia, de su pasado y de los momentos clave en su desarrollo pueden ser de ayuda a la hora de realizar el diagnóstico y facilitar la comprensión del paciente. Los familiares
también pueden servir como aliados valiosos en el proceso
de tratamiento, como aprendiendo a reconocer los signos
de descompensación y buscar ayuda para prevenir una descompensación mayor. Pueden participar en los planes de
tratamiento y ayudar en su cumplimiento, como por ejemplo en la toma de la medicación, y trabajar con el paciente
y con el psiquiatra indicando los cambios significativos en
el estado de aquél. Estos cambios pueden incluir la aparición de síntomas maníacos, pensamientos o conductas suicidas y conductas psicóticas. El psiquiatra evaluará si la terapia de pareja o familiar podría beneficiar al paciente.
Cuanto más grave sea el trastorno psiquiátrico, más se beneficiará el paciente de la participación de los familiares en
la evaluación y/o el tratamiento. La participación del familiar debe regirse por la norma básica de que el psiquiatra
no dará a conocer a un pariente la información que el paciente le revela sin su consentimiento, pero en cambio puede hacer partícipe al paciente de cualquier información
que aporte un familiar. Es de vital importancia tomar en
consideración la participación de los miembros de la familia y de otras personas importantes en el tratamiento de la
mayoría (pero no de todos) los pacientes.
ANAMNESIS
En la sección anterior dedicada a la entrevista se ha
destacado la importancia de que el psiquiatra indague en
la historia del paciente, guiándose por los indicios que se
desprenden del discurso de éste. Sin embargo cuando la
información debe registrarse es preferible utilizar un for-
CAPÍTULO 6.
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
mato específico. Esta sección describe, a grandes rasgos, el
formato para confeccionar el historial del paciente.
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
El psiquiatra empieza con un informe breve sobre el
paciente, en el que debe incluirse lo siguiente:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nombre completo.
Edad.
Raza.
Origen nacional/étnico.
Filiación religiosa.
Estado civil y número de hijos.
Empleo actual (empleo anterior si el paciente está en
paro).
Condiciones de vida.
Número total de hospitalizaciones (y en cada caso el
nombre del hospital), incluyendo las hospitalizaciones
no psiquiátricas.
Número total de hospitalizaciones por el problema que presenta (si es que ha estado hospitalizado).
Nombre y número de teléfono de su médico de cabecera.
Nombre y número de teléfono del familiar más cercano.
209
rentemente sus problemas, el psiquiatra pregunta cuándo
empezaron los síntomas. Indica el nivel de mejor funcionamiento del paciente y describe en qué medida están interfiriendo sus problemas con dicho funcionamiento. El
psiquiatra examina el funcionamiento del paciente en las
esferas biológica, psicológica y social. Documenta todos
los síntomas relevantes que presenta el enfermo. En caso
de un paciente psicótico, el psiquiatra necesitará estructurar la entrevista con el fin de obtener los datos necesarios
e indicarlos de modo organizado.
El psiquiatra también describe los estresores desencadenantes en el momento en que se iniciaron los síntomas. En
el paciente psicosomático, la «historia paralela» constituye
una técnica útil cuando el paciente es incapaz de establecer
conexiones entre los factores emocionales y las dolencias físicas. El psiquiatra infiere la influencia de factores emocionales en los síntomas físicos, pero no confronta al paciente
con estas inferencias. Sólo cuando el paciente muestre indicios de estar preparado para considerar la influencia de tales factores le animará a seguir en esta dirección.
El psiquiatra también valora los beneficios secundarios
de los síntomas del paciente, aunque tampoco confronta
al paciente con estos hallazgos.
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONALES
PROCEDENCIA
El psiquiatra describe las circunstancias que han llevado al paciente a la consulta, quién lo remitió y cómo se
desplazó. Si un paciente ha sido remitido por un profesional, se indicarán el nombre y número de teléfono de éste.
Si al paciente lo acompañó una tercera persona, el psiquiatra indica de quién se trata y qué relación tiene con el
paciente. El psiquiatra anotará su opinión sobre la fiabilidad de esa tercera persona.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
MOTIVO DE CONSULTA
Al inicio de la entrevista, el psiquiatra registra literalmente los motivos por los que el paciente ha decidido buscar ayuda. Si el paciente está demasiado alterado para
verbalizar sus motivos, se indica lo que haya dicho una tercera persona, que también se identifica. El motivo de consulta principal no siempre resulta evidente en la primera
entrevista, especialmente en pacientes con historias clínicas extensas y complejas.
El psiquiatra pregunta sobre la primera vez que el paciente fue consciente de cualquier problema psiquiátrico.
Averigua si en ese momento, buscó ayuda, y en caso afirmativo indica lo siguiente:
•
•
•
•
Quién vio al paciente y durante cuánto tiempo.
La naturaleza del tratamiento.
Las medicaciones, si es que se prescribieron.
La modalidad de tratamiento que ha resultado beneficiosa (por ejemplo, terapia individual, de grupo, intervenciones psicofarmacológicas).
• La duración del tratamiento.
• El motivo de interrupción del tratamiento.
También deben indicarse los acontecimientos significativos como las hospitalizaciones, incluyendo información
acerca de dónde se produjeron, qué modalidades de tratamiento se emplearon y la duración de la estancia. El contacto con psiquiatras que hayan tratado al paciente es de
gran ayuda para que el psiquiatra pueda entender las exploraciones y tratamientos precedentes.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES DE CONSUMO DE ALCOHOL
Y DROGAS
El psiquiatra registra la cronología de los acontecimientos ocurridos desde el inicio de los síntomas hasta el momento presente. Si el paciente es capaz de explicar cohe-
El psiquiatra obtiene del paciente antecedentes acerca
del consumo de alcohol y drogas. Pregunta sobre las cantidades precisas consumidas y la vía de administración, sea
210
PARTE II.
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
oral (alcohol), por aspiración nasal (cocaína) o por vía intravenosa (heroína). Indica la frecuencia de utilización.
Registra las circunstancias sociales en que se consumen las
sustancias. El psiquiatra se informa de los motivos que tiene el paciente para tomar drogas, es decir, para fines recreativos, para tratar o enmascarar síntomas (p. ej., alucinaciones o depresión), para sucumbir a la presión social o
como parte de un patrón de conducta adictivo. Determina
la tolerancia a las drogas como los sedantes o narcóticos.
Pregunta al paciente si ha considerado que tomar drogas
o consumir alcohol representa un problema. En caso afirmativo, el psiquiatra averigua si el paciente ha presentado
alguna vez un cuadro de sobredosis de drogas, ha perdido
la conciencia en alguna ocasión en el pasado y ha sufrido
nunca los efectos del síndrome de abstinencia. Registra
asimismo las complicaciones médicas, ortopédicas y quirúrgicas (incluyendo los traumatismos craneales) que hayan podido darse como resultado del consumo de drogas.
Indica cualquier esfuerzo, por parte del paciente, para
abstenerse del consumo de sustancias adictivas, incluyendo problemas como el delirium tremens en la abstinencia
del alcohol. El psiquiatra también anota si el paciente ha
estado en tratamiento psiquiátrico o si se ha sometido a
programas especializados de dependencia, incluyendo los
grupos de autoayuda.
También se evalúan los efectos del consumo de alcohol
y drogas en la vida del paciente. Estos efectos incluyen la
capacidad del paciente para conservar un puesto de trabajo, su capacidad para mantener relaciones sociales y si ha
tenido problemas con la ley, como haber sido acusado de
conducir en estado etílico.
Se evalúa la eficacia de las intervenciones terapéuticas
anteriores y se revisa la pertinencia de dobles diagnósticos,
tanto con entidades clínicas englobadas en el Eje I como
en el Eje II del DSM-IV.
Las historias colaterales son a menudo vitales, ya que
los consumidores de drogas y alcohol suelen deformar la
información sobre su historia.
ANTECEDENTES FAMILIARES
El psiquiatra revisa y anota el árbol genealógico, elabora una lista de nombres y edades de los parientes vivos y
anota el nombre, la edad y la fecha de defunción de los
parientes fallecidos. Indica qué familiares sufrieron problemas emocionales y trastornos orgánicos. El psiquiatra
indica específicamente:
• Quién ha buscado ayuda psiquiátrica y su diagnóstico,
si se conoce.
• Las hospitalizaciones psiquiátricas, si las hubiese.
• Modalidades de tratamiento que se administraron.
• Los nombres de las medicaciones tomadas, si se conocen.
• El resultado del tratamiento.
• Las conductas suicidas o los fallecimientos por suicidio.
Los antecedentes familiares son especialmente útiles en
aquellas familias con carga genética de enfermedades psiquiátricas o médicas, como la esquizofrenia, los trastornos
afectivos mayores, la corea de Huntington y la epilepsia.
Los antecedentes familiares también describen quiénes
han sido los familiares más importantes en la vida del paciente, cómo son como personas, cuál era la relación que
tenían con el paciente y qué papel desempeñaron en su
educación. Se describen asimismo las relaciones actuales
significativas. Cuando el psiquiatra obtiene información
de los parientes sobre la familia, indica la fuente y la fiabilidad de cada uno de los informadores. También se interesa por las figuras de apoyo con que cuenta actualmente el
paciente.
PSICOBIOGRAFÍA
El psiquiatra indaga sobre los antecedentes personales
del paciente para llegar a una formulación psicodinámica
de los problemas que se presentan. Intenta comprender
los acontecimientos críticos del pasado que han hecho
del paciente lo que es en la actualidad. Los indicios referentes a áreas relevantes de exploración se deducen de
la presentación que hace el paciente de la enfermedad
actual.
La anamnesis de un paciente nunca es completa. La organización de los datos sigue un orden cronológico.
Período prenatal
El psiquiatra registra la información del paciente desde
el momento de la concepción hasta el nacimiento. Describe a los principales miembros de la familia, así como el
ambiente familiar y doméstico anterior al nacimiento del
paciente. Los datos más relevantes incluyen si el embarazo
fue planificado, si el bebé era deseado, el estado toxicológico y nutricional de la madre durante el embarazo, si ésta
tuvo algún problema médico como infecciones o complicaciones obstétricas y qué tipo de atención prenatal recibió. Se indican los deseos prenatales particulares, tales
como si los padres deseaban que fuera niño o niña, cuáles
eran las expectativas familiares para cuando el niño creciera (p. ej., que fuese astronauta), si el niño estaba reemplazando a algún otro hijo perdido por aborto o muerte y
cualquier otra característica especial que se esperara del
él. Saber qué nombres se barajaron y en honor de quién
se le puso el suyo, si se hizo en honor de alguien, este dato
puede proporcionar indicios importantes sobre las expectativas de los padres. Interrogar acerca del papel que desempeñó el padre durante el embarazo y el parto puede
asimismo aportar información útil. También es importante anotar los datos sobre cualquier problema durante el
parto, como una cesárea y las razones por las que se prac-
CAPÍTULO 6.
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
ticó, así como cualquier defecto en el momento del nacimiento. Es importante conocer los fármacos que tomó la
madre, fuesen prescritos, autorrecetados o ilegales.
Desarrollo durante la lactancia
y la primera infancia
El psiquiatra describe la relación precoz entre madre e
hijo, indicando cualquier problema de alimentación y de
pautas de sueño, así como el momento de consecución de
importantes fases del desarrollo, como sonreír, sentarse,
ponerse de pie y caminar. No sólo describe las enfermedades infantiles o las de los cuidadores del niño, sino también cómo pudieron afectar al desarrollo del bebé. También identifica quiénes fueron las personas importantes
en los cuidados del bebé y las influencias particulares que
ejercieron cada una de ellas en su desarrollo.
Se exploran e indican detalladamente los síntomas sugestivos de conductas inusuales, como balanceos, golpes
en la cabeza, gritos, chuparse el dedo, rabietas, mojar la
cama y morderse las uñas. Se anotan los retrasos en la actividad motora, en el desarrollo del habla y en la socialización.
Se realiza una descripción de cada uno de los hermanos y de cómo se desarrollaron las relaciones precoces entre ellos. El psiquiatra investiga tanto los aspectos de cariño como de rivalidad entre hermanos.
Para evaluar el desarrollo social, el psiquiatra examina
las actividades lúdicas del niño. Se evalúan las conductas
de independencia y la capacidad de concentrarse y buscar
interacciones sociales. Es importante anotar los primeros
recuerdos del paciente y los acontecimientos y sentimientos asociados. El psiquiatra interroga asimismo sobre los
cuentos infantiles favoritos y las fantasías que generaron,
así como las actividades y las personas preferidas.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Media infancia (de los 3 a los 11 años)
El psiquiatra se interesa por el desarrollo intelectual del
niño, investiga acerca de sus experiencias durante la etapa
preescolar y la forma en que el niño se adaptó a las situaciones sociales. Indica las reacciones del niño cuando asistió por primera vez a la escuela. El psiquiatra pregunta
sobre las figuras importantes en su vida: profesores, sacerdotes, monitores de los campamentos y amigos. Investiga
las actividades recreativas, deportivas y culturales del niño,
y también cómo era un día típico de su vida. Las observaciones referentes al desarrollo escolar incluyen las asignaturas favoritas, las asignaturas en las que sobresalía y las
que le causaron problemas. Si el niño repitió algún curso,
se indican las razones de ello.
El psiquiatra también anota cualquier enfermedad prolongada, intervención quirúrgica, accidentes y lesiones, así
como la influencia de estos acontecimientos medicoquirúrgicos en su vida. En niños «propensos a los accidentes»
o que sufrieron múltiples lesiones en los tejidos blandos y
211
fracturas, el psiquiatra debe considerar la posibilidad de
que hubieran recibido malos tratos.
El psiquiatra también estudia los aspectos relacionados
con la disciplina y el tipo de castigos utilizados. Se informa
de quiénes eran las personas que imponían los castigos y
evalúa el efecto de estas conductas en el desarrollo del
niño. También pregunta sobre cualquier pérdida personal
o separación significativa durante esta época, tal como la
muerte de una persona importante, y si hubo separación,
divorcios y segundas nupcias. Debe anotarse también el
efecto emocional de acontecimientos.
Se indican los síntomas que reflejan malestar emocional, entre ellos la enuresis, morderse las uñas, los terrores
nocturnos y la masturbación excesiva.
Última infancia y adolescencia
Los años de la pubertad y la adolescencia constituyen
un período de transición importante en el desarrollo del
individuo, desde niño dependiente hasta adulto independiente. El psiquiatra sigue el desarrollo biológico del paciente a través de los principales cambios corporales y su
influencia en el individuo, así como su desarrollo psicológico y social. También pregunta por los intereses y actividades del niño, su participación en deportes organizados,
sus aficiones, sus actividades religiosas, su introducción en
responsabilidades cívicas, su historia laboral (que suele
iniciarse cuidando niños y repartiendo periódicos), su red
social, la influencia de la instrucción religiosa, así como las
similitudes y diferencias entre sus creencias y las de su familia. Además de indicar las calificaciones y logros en el
campo escolar, el psiquiatra estudia a fondo su potencial
académico, las áreas de especial interés y su relación con
el grupo de compañeros y con las personas que le habría
gustado emular, tales como profesores, entrenadores y figuras públicas.
El psiquiatra investiga aquellas áreas que han desencadenado estrés psicológico, por ejemplo problemas en las
relaciones con las figuras de autoridad, con los compañeros y con los hermanos. También indaga sobre trastornos
de la conducta alimentaria, alteraciones del sueño, períodos de depresión, autolesiones, ideas de suicidio, consumo de alcohol y drogas, así como problemas relacionados
con la identidad personal del adolescente.
Historia durante la vida adulta
El psiquiatra explora la capacidad de intimar del paciente, de qué modo hace amistades, su entramado social,
su historia educativa adulta, sus empleos, intereses intelectuales, actividades recreativas e intereses no profesionales.
Explora la historia militar del paciente, responsabilidades
civiles, filiación religiosa, sistema de valores, actividades
políticas, situación económica, costumbres en vacaciones y
relación con la familia. Se interesa sobre los planes que
tiene en el futuro, si éstos son factibles y cómo piensa lle-
212
PARTE II.
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
varlos a cabo. Posteriormente indica el efecto de las enfermedades propias y de las personas con las que tiene una
relación íntima.
tratar algunos, si no todos, los temas referentes a la sexualidad debido a vergüenza, pudor o incomodidad. El psiquiatra debe aprender a no criticar y a mostrarse comprensivo
cuando investiga la historia sexual de sus pacientes.
HISTORIA SEXUAL
ANTECEDENTES MÉDICOS
El psiquiatra pregunta sobre las primeras experiencias
relativas al desarrollo sexual. Se exploran los juegos sexuales de la niñez, tales como «jugar a médicos y enfermeras»,
la observación de los genitales de otros niños y las fantasías que tenía de niño con respecto a la sexualidad. Pregunta no sólo por las reacciones del niño ante estas fantasías y actividades lúdicas, sino también cómo reaccionaban
los miembros de su familia cuando el niño las revelaba o
era descubierto en su práctica.
El psiquiatra pregunta qué y cómo aprendió sobre las
actividades sexuales, la concepción, el embarazo y quién
fue responsable de este aprendizaje. También se interesa
por las reacciones de los padres al preguntarles el paciente «cómo nacen los niños». Se descarta asimismo la existencia de abusos sexuales.
El psiquiatra interroga a los pacientes de ambos sexos
sobre sus experiencias durante la pubertad. En las mujeres
las preguntas empiezan con la menarquia. A la paciente se
le pregunta quién la preparó para la menstruación, qué información recibió sobre lo que pasaría, qué sentido tenía
para ella y cuáles fueron las reacciones de los padres ante
la menarquia. En los pacientes de ambos sexos se obtienen
datos sobre la masturbación, que incluyen una exploración
de las fantasías que acompañaban a esta práctica. Se obtiene una descripción de las experiencias sexuales, tanto heterosexuales como homosexuales, incluyendo actividades
como los besos, abrazos, caricias y el coito.
Se anotan las actitudes del paciente ante fantasías y experiencias heterosexuales y homosexuales. También se registran las reacciones de los padres y hermanos ante las actividades del adolescente.
Posteriormente, el psiquiatra investiga las actitudes y
conductas en la vida adulta: la elección de pareja, cómo la
conoció, el noviazgo, cómo se prometieron, las actividades
sexuales prematrimoniales, la boda y, en matrimonios tradicionales, la luna de miel. También se indican las expectativas de la pareja con respecto a los niños y sus reacciones referentes a tener y educar a los hijos en las diferentes
etapas del desarrollo. También se tratan las crisis matrimoniales y la amenaza o ejecución de separaciones y/o divorcios. En pacientes con relaciones de pareja no tradicionales se abordan cuestiones similares.
Se examinan las áreas de conflicto o disfunción sexual
tales como la pérdida de deseo sexual, la incapacidad para
la práctica sexual, las dificultades con la erección y la eyaculación, así como los problemas de dolor durante el coito o
la incapacidad para llegar al orgasmo. Se investigan los factores biológicos, psicológicos y sociales que influyen en tales
disfunciones. A menudo los pacientes se muestran reacios a
El psiquiatra revisa los antecedentes médicos del paciente, que comprenden tanto las enfermedades habituales como crónicas de la infancia, las enfermedades que
causaron frecuentes consultas y tratamientos médicos, y
también las que requirieron visitas de urgencia u hospitalizaciones. Revisa las intervenciones quirúrgicas y las que requirieron la administración de anestesia, e indica la historia de accidentes e intervenciones ortopédicas. Además de
la naturaleza y curso de cada enfermedad, el psiquiatra revisa el efecto de estas enfermedades en el crecimiento y
desarrollo del niño. Pregunta sobre las actitudes hacia los
profesionales que le atendieron y el comportamiento de la
familia con respecto a sus problemas médicos.
El significado psicológico de las enfermedades e intervenciones debe explorarse basándose en los sentimientos
del paciente respecto al modo en que afectaron a diferentes partes del cuerpo, el efecto que tuvieron en su imagen
corporal y temores y preocupaciones sobre la invalidez o
la muerte. El psiquiatra revisa las enfermedades e intervenciones médicas, quirúrgicas y obstétricas sufridas en la
vida adulta. Profundiza en los efectos que han tenido en el
funcionamiento del paciente respecto al trabajo, el ocio,
en su familia y en sus relaciones interpersonales. También
evalúa las motivaciones del paciente y su capacidad para
contribuir a su recuperación, el nivel en que niega la influencia de las enfermedades graves sobre su funcionamiento y longevidad y los mecanismos de confrontamiento que emplea. El psiquiatra indaga los sistemas de apoyo
que ha utilizado el paciente para recuperarse de enfermedades anteriores, así como la disponibilidad y la disposición del paciente a utilizarlos en la actualidad (tabla 6-5).
TABLA 6-5.
Orden de anotación en la anamnesis
Identificación del paciente
Procedencia
Motivo de consulta
Historia de la enfermedad actual
Antecedentes psiquiátricos personales
Antecedentes de consumo de alcohol y drogas
Antecedentes familiares
Psicobiografía
Período prenatal
Desarrollo durante la lactancia y la primera infancia
Media infancia
Última infancia y adolescencia
Historia durante la vida adulta
Historia sexual
Antecedentes médicos
CAPÍTULO 6.
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
DIFICULTADES EN LA REALIZACIÓN
DE LA ANAMNESIS
Una de las mayores dificultades del principiante en psiquiatría es aprender a conducir una entrevista, de forma
que discurra con fluidez y permita a los pacientes hablar y
sentirse comprendidos. El psiquiatra investiga las pautas
de conducta del paciente para elaborar una formulación
multidimensional de sus problemas, al tiempo que acumula los datos necesarios y la cronología de los acontecimientos para llegar a un diagnóstico longitudinal. Además de
un diagnóstico formal, el psiquiatra intenta obtener una
comprensión cabal de lo que hace que el paciente sea único e individual en términos de pautas de personalidad y
en la relación con su entorno social. Por consiguiente, no
sólo resulta esencial que el psiquiatra conozca los hechos
relevantes de la historia del paciente, sino también sus
pautas de conducta.
El arte de la entrevista psiquiátrica se desarrolla con la
práctica y con la supervisión de mentores preparados. Se
recomienda a los supervisores psiquiátricos que no sólo
escuchen los informes verbales que hacen los residentes de sus hallazgos clínicos, sino que también experimenten, de primera mano, cómo se comportan cuando
entrevistan a un paciente. Esto puede hacerse permaneciendo en la misma habitación donde transcurre la entrevista, observando detrás de un espejo unidireccional o
revisando una grabación en vídeo o audio de la entrevista. En un futuro próximo la telemedicina puede significar un progreso en este tipo de labor pedagógica. El supervisor no sólo practica con el residente las cuestiones
de transferencia y contratransferencia, sino que valora el
estilo y los métodos de entrevista y comenta aquellas áreas que el residente ya ha conseguido dominar y las que
deben mejorarse. También es importante que el supervisor revise el registro de observaciones del residente y valore su capacidad para tomar notas (MacKinnon y Yudofsky, 1986).
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
La exploración psicopatológica consiste en una descripción de todas las áreas de actividad mental del paciente.
Ejerce la misma función para el psiquiatra que la exploración física para el médico de atención primaria. Los psiquiatras siguen un formato estructurado en el registro de
sus hallazgos, que posteriormente se emplearán para apoyar unas conclusiones diagnósticas. He aquí una breve descripción de las partes que conforman la exploración psicopatológica (Engel, 1979; Keller y Manschreck, 1981; Lewis,
1943; Masserman y Schwab, 1974; Menninger, 1952; Reiser y Schroder, 1980; Small, 1981; Stevenson, 1969; Tilley y
Hoffman, 1981; Trzepacz y Baker, 1993; Weitzel y cols.,
1973).
213
DESCRIPCIÓN GENERAL
Aspecto físico
El psiquiatra anota en detalle las características físicas
más destacadas del paciente, de modo que pueda componerse un retrato de la persona que destaque sus características singulares. Se incluyen los rasgos faciales, como color, textura, estilo y limpieza del pelo, altura, peso, forma
corporal, limpieza, pulcritud y postura, porte, indumentaria, joyas, textura de la piel, cicatrices y tatuajes, nivel de
contacto ocular y movimientos oculares, expresiones y movilidad faciales, lagrimeo, grado de amistosidad, y una estimación de la edad aparente del paciente en comparación
con su edad cronológica. En esta parte se permite la licencia poética de describir el retrato de la persona.
Conducta motora
Se describe la marcha y libertad de movimiento del
paciente, anotando la firmeza y fuerza del apretón de
manos; el psiquiatra observa cualquier movimiento involuntario o anormal, como temblores, tics, manierismos,
chasquido de los labios, acatisia o movimientos esteriotipados repetidos. También se indica el ritmo del movimiento y si éste está acelerado o retardado. El psiquiatra
comenta la intencionalidad de los movimientos y toma
nota del grado de nerviosismo del paciente basándose
en el ritmo de la marcha y en el retorcimiento de las manos.
Habla
El psiquiatra presta atención al habla del paciente, la
espontaneidad de sus verbalizaciones, el repertorio de
pautas de entonación, el volumen de la voz, los defectos
en las verbalizaciones tales como balbuceos o tartamudeos, y la presencia de cualquier afasia.
Actitud
El psiquiatra resume rutinariamente la relación que ha
tenido con el paciente en el curso de la entrevista. No sólo
indica sus impresiones generales, como si se ha mostrado
«amistoso» y «colaborador», sino que también se centra
en cualquier cambio de actitud durante momentos concretos de la entrevista. Un ejemplo de este tipo podría ser
el de un paciente que al ser preguntado sobre figura de
autoridad reacciona «de forma beligerante, hostil y amenazadora».
También resulta útil que el psiquiatra observe sus propias actitudes hacia el paciente, si son «cálidas, atentas, interesadas y empáticas» o «de frustración y enojo». El resumen de las actitudes del psiquiatra puede ayudar a la formulación diagnóstica y a la planificación de estrategias de
tratamiento.
214
PARTE II.
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
EMOCIONES
Estado de ánimo
El estado de ánimo es el tono sostenido de sentimientos
que prevalece en un paciente a lo largo del tiempo. En ocasiones el paciente verbaliza por sí solo su estado de ánimo;
en otras debe interrogarse específicamente sobre él y a veces, debe inferirse a partir de las observaciones de su lenguaje corporal no verbal. Cuando describe un estado de
ánimo, el psiquiatra indica el grado de profundidad del
sentimiento, la cantidad de tiempo que dura y cuánto fluctúa. Ansioso, angustiado, aterrorizado, triste, deprimido,
enfadado, enfurecido, eufórico y culpable constituyen ejemplos de estados de ánimo que se describen con frecuencia.
Expresión afectiva
El psiquiatra registra sus observaciones referentes al
tipo de expresión de los tonos de sentimientos. Describe
la expresión predominante, que puede incluir el afecto
neutro virtualmente sin ninguna manifestación de sentimientos cuando se habla de material con carga emotiva.
Este modo de expresión se ha asociado, clásicamente, a la
esquizofrenia. La incongruencia de las expresiones con las
verbalizaciones es más llamativa en la esquizofrenia y en
otros trastornos psicóticos. Los afectos restringidos suelen
observarse en la depresión; la labilidad del estado de ánimo puede asociarse con una enfermedad orgánica cerebral, y el embotamiento afectivo se observa a menudo en
enfermedades cerebrales. El psiquiatra observa y registra
las conductas no verbales, tales como la movilidad facial,
los patrones de entonación de voz y los movimientos corporales, para ayudarse en la evaluación de la expresión
afectiva.
nes de estar degustando algo cuando no hay ningún estímulo gustativo) o las olfativas (oler cosas que no están presentes). Las alucinaciones que aparecen durante el estado
hipnagógico (el estado de somnolencia que precede al
sueño) e hipnopómpico (el estado semiconsciente que
precede al despertar) constituyen experiencias que se asocian con el sueño normal y la narcolepsia.
Una ilusión es una impresión falsa producida por un estímulo real. Un ejemplo de ilusión es conducir por una carretera seca y ver charcos de agua varios metros más adelante que, al acercarse, desaparecen.
Despersonalización y desrealización
La despersonalización describe la sensación de no ser uno
mismo, de ser un extraño o de experimentar algo diferente que no puede explicarse. El síntoma se asocia con diversos trastornos psiquiátricos.
La desrealización expresa la sensación de que el ambiente es de algún modo diferente o extraño y no se encuentra
explicación para ello. Esta alteración perceptiva se observa
frecuentemente en los pacientes esquizofrénicos.
PROCESO DEL PENSAMIENTO
El psiquiatra evalúa cómo formula, organiza y expresa
sus pensamientos el paciente. El pensamiento coherente
se caracteriza por ser claro, fácil de seguir y lógico. Entre
los trastornos formales del pensamiento se incluyen todos
aquellos que afectan al lenguaje, la comunicación del pensamiento y el contenido de éste. Con frecuencia, estos
trastornos se atribuyen al pensamiento desorganizado de
los pacientes esquizofrénicos.
Curso del pensamiento
Adecuación
El psiquiatra juzga si el tono y la expresión afectiva son
apropiados a las cuestiones que se están tratando y al contexto del pensamiento del paciente. También es útil explorar las discordancias que puedan aparecer entre la expresión afectiva y el contenido del pensamiento del
paciente.
ALTERACIONES PERCEPTIVAS
Alucinaciones e ilusiones
Una alucinación es una alteración perceptiva experimentada por un paciente sin que esté presente ningún estímulo externo. Entre ellas se incluyen las auditivas (oír
ruidos o voces que nadie más oye), las visuales (ver objetos
que no están presentes), las táctiles (tener sensaciones sin
que haya estímulos para ellas), las gustativas (las sensacio-
El psiquiatra registra la cantidad y la velocidad de los
pensamientos del paciente. Observa los dos extremos: tanto si existe escasez como exceso de pensamientos. Indica si
hay retraso o lentitud en contraste con una aceleración o
una velocidad extrema. Cuando los pensamientos son tan
rápidos que el psiquiatra tiene dificultades para seguirlos,
se pone de manifiesto una fuga de ideas.
El psiquiatra examina la direccionalidad y la continuidad del pensamiento. Entre las alteraciones de este tipo se
incluyen la circunstancialidad, el pensamiento tangencial,
el bloqueo, las asociaciones ilógicas y la perseveración. La
circunstancialidad es un trastorno de las asociaciones en virtud del cual el paciente muestra una falta de dirección, incorpora detalles aburridos e innecesarios y tiene dificultades para llegar a un punto final. La tangencialidad describe
un proceso del pensamiento en el que el paciente divaga
sobre el tema que se está tratando e introduce pensamientos oblicuos e irrelevantes que parecen no relacionados
con aquél. Un cese repentino a mitad de una frase sin que
CAPÍTULO 6.
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el paciente pueda recuperar el hilo de la conversación o
completar sus pensamientos constituye un ejemplo de bloqueo. Las asociaciones ilógicas describen el paso de un tema
a otro sin que exista ninguna conexión aparente entre
ellos. La perseveración se da cuando un paciente repite la
misma respuesta ante diversas cuestiones y temas, siendo
incapaz de cambiarlas o de pasar a otro tema.
Entre las anomalías importantes del proceso del pensamiento se incluyen los neologismos, la ensalada de palabras, las asociaciones sonoras y la ecolalia. Los neologismos
son palabras inventadas por el paciente que suelen consistir en la condensación, ininteligible para los demás, de
otras palabras. La ensalada de palabras es una mezcla incomprensible de palabras y frases sin sentido. En las asociaciones sonoras las conexiones entre los pensamientos pueden ser tenues: el paciente utiliza rimas y juegos de
palabras. La ecolalia describe la repetición irrelevante de lo
que ha dicho otra persona.
215
que el paciente se siente impelido a realizar de modo ritual, incluso reconociendo que son irracionales y absurdas. Aunque no obtiene ningún placer por el hecho de realizarlas, cuando las completan aparece una sensación temporal de alivio de la tensión.
Además de describir las obsesiones y compulsiones, el psiquiatra indica su grado de interferencia con la actividad global del paciente. También se anotan sus preocupaciones. Éstas
reflejan la absorción del paciente en sus propios pensamientos de tal modo que pierde el contacto con la realidad externa. También se observa el grado de dichas preocupaciones.
Las formas leves se reflejan en ausencias, mientras que las
formas graves pueden traducirse en ideación suicida u homicida y en el pensamiento autista del esquizofrénico.
Las fobias son temores mórbidos que reflejan una ansiedad mórbida. No suelen referirse espontáneamente en la
entrevista y el psiquiatra debe preguntar específicamente
sobre su existencia (Campbell, 1981; Stone, 1988; Thompson, 1979).
Contenido del pensamiento (delirios, obsesiones,
compulsiones, preocupaciones y fobias)
Pensamiento abstracto
El contenido del pensamiento se refiere a aquello sobre lo que habla el paciente. Existen áreas específicas
sobre las que el psiquiatra debe preguntar en caso de que
el paciente no las saque a colación. Un tema importante
es la presencia de pensamientos suicidas. Por lo general,
estas ideas se observan en pacientes que manifiestan sentimientos de indefensión, desesperanza, inutilidad o claudicación.
Los delirios son creencias falsas que se mantienen fijamente pese a no tener fundamento racional en la realidad
y que resultan inaceptables en el contexto cultural del paciente. Cuando un delirio no puede entenderse mediante
otros procesos psicológicos se denomina delirio primario.
Ejemplos de delirios primarios incluyen la imposición y
transmisión de pensamientos y las creencias de destrucción del mundo. Los delirios secundarios se fundamentan en
otras experiencias psicológicas y entre ellos se incluyen los
derivados de alucinaciones o de otros delirios y los que
aparecen en estados afectivos mórbidos.
Los tipos de delirio comprenden los de persecución,
celotipia, culpabilidad, amorosos, de ruina y nihilistas.
Además de describirlos, el psiquiatra evalúa el grado de
organización de los delirios. También se describen con detalle las ideas de referencia e influencia.
El psiquiatra indica también cualquier obsesión que pueda presentar el paciente. Las obsesiones se caracterizan
por pensamientos repetitivos, no deseados e irracionales
que se imponen en la conciencia del paciente y sobre los
que éste no tiene ningún control aparente. Estos pensamientos se acompañan de sentimientos de terror angustiante y son egodistónicos, inaceptables e indeseables. El
paciente se resiste a ellos con firmeza.
Las compulsiones, un fenómeno paralelo y cercano a
las obsesiones, son conductas repetitivas y estereotipadas
El pensamiento abstracto o categórico se forma en etapas avanzadas del desarrollo del pensamiento y refleja la
capacidad de formular conceptos y de generalizar. Para estudiarlo se utilizan varios métodos, entre ellos el examen
de semejanzas, diferencias y el significado de proverbios.
La incapacidad para la abstracción se denomina concretización, que refleja, a su vez, un desarrollo del pensamiento más precoz en la niñez. La concretización de las
respuestas en las pruebas formales refleja un empobrecimiento intelectual, deprivación cultural o un trastorno
cognoscitivo como la demencia. Las respuestas extrañas e
inadecuadas a los proverbios son reflejo del pensamiento
esquizofrénico.
Un ejemplo de examen de las semejanzas lo constituyen preguntas acerca de éstos; por ejemplo, entre un melocotón y una ciruela. El paciente que responde «ambas
son frutas» refleja su capacidad de abstracción; el que contesta «pueden morderse los dos» muestra una forma de
concretización y un ejemplo de respuesta extraña sería
«zumo, de ciruela, de melocotón, ya sabe».
Al realizar la prueba de los proverbios, el psiquiatra empieza diciendo «¿sabe qué son los proverbios? Dichos que
tienen un significado distinto para cada persona. Le voy a
decir un proverbio y le preguntaré qué significado tiene
para Ud. Por ejemplo, “más vale pájaro en mano que ciento volando”, ¿qué significa para Ud.?». Una respuesta del
tipo «es preferible hacer apuestas pequeñas pero seguras
que arriesgarse a perderlo todo haciendo una apuesta importante», constituye un ejemplo de respuesta abstracta.
Una contestación como «tener un pájaro en la mano... ya
sabe... es mejor que tener dos pájaros volando» es un
ejemplo de respuesta concreta. Una respuesta inadecuada
sería: «los pájaros vuelan... un pájaro vuela, dos pájaros
vuelan... vuela lejos, pajarito, pío, pío».
216
PARTE II.
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
Escolarización e inteligencia
El mejor modo de medir la inteligencia durante una
entrevista clínica es observar el uso del vocabulario por
parte del paciente. Las expectativas del nivel de inteligencia están influidas por el nivel de escolarización. Si se trata
de un individuo que no ha completado sus estudios primarios pero que muestra un vocabulario amplio, puede concluirse que su inteligencia supera su preparación académica. Las pruebas específicas de inteligencia sólo se utilizan
cuando, a partir de la entrevista, se intuye la existencia de
un déficit.
Concentración
La concentración refleja la capacidad del paciente para
concentrarse y mantener su atención en una tarea. En la
entrevista los problemas de concentración se reflejan en
la incapacidad del paciente para prestar atención a las
preguntas que se le plantean. Puede distraerse con estímulos externos o internos. Cuando existe un deterioro de la
capacidad de concentración el psiquiatra suele verse obligado a repetir las preguntas.
Las pruebas formales para evaluar la concentración incluyen las series de 7, en las que se pide al paciente que
reste 7 de 100 y luego siga restando 7 cada vez. Si el paciente tiene dificultades cognoscitivas con esta tarea, pueden
sustituirse por las series de 3, o por contar hacia atrás a partir de 20. Si previamente el paciente ya ha realizado varias
veces las series de 7, debería empezar restando de 101 en
lugar de 100 para evitar dar las respuestas aprendidas.
Las capacidades de memoria inmediata y de concentración a menudo se solapan. Un modo de examinar la memoria inmediata consiste en pedir al paciente que repita
varios dígitos hacia delante y hacia atrás.
El psiquiatra indica al paciente que va a recitar unos
números para luego pedirle que los repita. Instruye al paciente indicándole: «voy a decir los números 3, 8, 7 y quiero que repita 3, 8, 7». El psiquiatra dice un número cada
segundo y posteriormente pide que los repita. Una vez el
paciente ha comprendido la instrucción, el psiquiatra recita tres números diferentes y luego añade un número cada
vez hasta que el paciente no es capaz de repetirlos correctamente. Si el paciente no puede repetir seis números
hacia adelante se le presenta otra serie diferente de seis
números. Si fracasa de nuevo, el psiquiatra pone fin al
ejercicio y anota que el paciente fue capaz de repetir cinco dígitos en orden directo.
Posteriormente el psiquiatra propone un ejercicio de repetición de dígitos en orden inverso. Instruye al paciente
diciéndole que cuando diga «4, 9, 2», quiere que él responda «2, 9, 4». De nuevo va aumentándose la dificultad añadiendo cada vez otro número hasta que el paciente es incapaz de repetir los números en orden inverso durante dos
ensayos consecutivos. A continuación se indican los números que el paciente ha podido repetir en orden inverso.
ORIENTACIÓN (TIEMPO, ESPACIO, PERSONA
Y SITUACIÓN)
La orientación refleja la capacidad del paciente de saber quién es, dónde está, en qué fecha y hora se encuentra y sus circunstancias actuales. El paciente que presenta
un déficit en las tres esferas suele padecer un trastorno
cognoscitivo. La prueba temporal incluye preguntas sobre
el mes, el día del mes, el año, el día de la semana, la hora
del día y la estación del año. La orientación espacial incluye el conocimiento del nombre del lugar donde habita actualmente el paciente, el nombre de la población y la provincia. La orientación personal incluye conocer su propio
nombre y los nombres y funciones de las personas de su
entorno inmediato. La orientación situacional indica las
circunstancias actuales del paciente y por qué se encuentra en tales circunstancias, lo que a menudo constituye un
indicio importante de la competencia del individuo para
dar su consentimiento. En los trastornos cognoscitivos reversibles, como el delirium, la reorientación personal precede a la de lugar, y la última que se recupera es la temporal.
Los psiquiatras inician las pruebas de orientación con
preguntas del tipo ¿tiene dificultades para tener un control del tiempo? Por ejemplo, «¿podría decirme la fecha
de hoy? ¿El mes? ¿El año? ¿En qué día de la semana estamos? ¿Sabe cómo se llama este lugar? ¿Cuál es su nombre
completo? ¿Sabe cómo me llamo?».
MEMORIA
Memoria remota
La memoria remota es el recuerdo de acontecimientos
de etapas tempranas de la vida. El psiquiatra examina este
aspecto preguntando al paciente dónde se crió, dónde fue
a la escuela, cuál fue su primer empleo, e interrogando sobre personas importantes del pasado (p. ej., el nombre de
presidentes) y acontecimientos importantes (p. ej., la Segunda Guerra Mundial).
Memoria reciente
La memoria reciente se refiere al recuerdo de acontecimientos verificables de los últimos días. Para examinarla el
psiquiatra pregunta al paciente qué ha tomado para desayunar, qué ha leído en el periódico o le pide detalles de lo
que vio la noche anterior por televisión.
Memoria inmediata
La memoria inmediata o a corto plazo refleja la capacidad del paciente para contar algo que se le ha dicho cinco
minutos antes y que se le ha indicado que recuerde. El psiquiatra examina la memoria reciente pidiéndole que repita
CAPÍTULO 6.
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
el nombre de tres objetos no relacionados e informándole
que, posteriormente, va a ponerse a hablar de otros temas y
al cabo de 5 min le pedirá que diga el nombre de estos tres
objetos (Albert, 1984; Folstein y cols., 1975; Gurland y cols.,
1976; Taylor y cols., 1980; Yudofsky y Hales, 1992).
CONTROL DE LOS IMPULSOS
cia de psicosis o de defectos orgánicos y la tendencia a
magnificar o minimizar sus problemas (tabla 6-6).
FORMULACIÓN PSICODINÁMICA
El juicio se refiere a la capacidad del paciente para tomar decisiones adecuadas y actuar con arreglo a ellas y de
forma apropiada en situaciones sociales. La evaluación de
esta función se realiza mejor durante la anamnesis del paciente. No existe, necesariamente, ninguna correlación
entre la inteligencia y el juicio. El examen formal pocas veces resulta útil. Un ejemplo de examen consistiría en preguntar al paciente: «¿qué haría si viera que un tren se
acerca a un tramo de vía muerta?».
Una vez concluida la entrevista, la anamnesis y la exploración psicopatológica, el psiquiatra procede a una formulación psicodinámica de su paciente. Describe los elementos clave de la estructura de personalidad del paciente, sus
principales conflictos psicológicos y sus capacidades más
sanas y adaptativas.
El psiquiatra evalúa las funciones del Yo del paciente,
incluidos los mecanismos de defensa utilizados, la regulación y el control de las pulsiones, la relación con los demás, la representación de sí mismo, la regulación de estímulos, la relajación adaptativa, el examen de la realidad y
la integración sintética. Con la revisión de la historia evolutiva del paciente el psiquiatra evalúa las motivaciones,
los impulsos, las ansiedades y los deseos típicos de cada
etapa del desarrollo. Posteriormente establece los orígenes de cada uno de los conflictos de su paciente y cómo
aparecieron a lo largo de períodos de desarrollo normal.
El psiquiatra se centra en los principales problemas de
adaptación y en cómo déficit tempranos en su desarrollo
pueden explicar las dificultades actuales del paciente
(Freud, 1936/1946; Pruyser, 1979; Wallerstein, 1983; Yudofsky y cols., 1986).
De este modo el psiquiatra valora, desde el desarrollo
temprano del paciente hasta el momento actual, los con-
INTROSPECCIÓN
TABLA 6-6.
El control de los impulsos se describe como «la capacidad para controlar la expresión de impulsos agresivos,
hostiles, de temor, de culpa, afectuosos o sexuales en situaciones en que esta expresión resultaría desadaptativa»
(MacKinnon y Yudofsky, 1986, pág. 74). Las manifestaciones de este fenómeno son verbales y/o conductuales. La
pérdida de control puede reflejar una baja tolerancia a la
frustración (MacKinnon y Yudofsky, 1986; Yudofsky y cols.,
1986).
CAPACIDAD DE JUICIO
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La capacidad de un paciente para percibir y entender
que tiene un problema o enfermedad, de ser capaz de revisar sus probables causas y llegar a una solución sostenible se denomina introspección.
La introspección emocional se refiere a la percepción
consciente que el sujeto tiene de sus motivaciones y, a su
vez, de sus sentimientos, de modo que puede cambiar
pautas de conducta duraderas y profundamente arraigadas. La autoobservación por sí sola es insuficiente para
tener capacidad de introspección. Para que exista una
modificación de conducta debe aplicarse una introspección emocional (Donnelly y cols., 1970; Ross y Leichner,
1984).
FIABILIDAD
Después de completar una entrevista, el psiquiatra valora la fiabilidad de la información obtenida. Los factores
que afectan a la fiabilidad incluyen la capacidad intelectual del paciente, su sinceridad y motivaciones, la presen-
La exploración psicopatológica
Descripción general
Aspecto físico
Conducta motora
Habla
Actitud
Emociones
Estado de ánimo
Expresión afectiva
Adecuación
Alteraciones perceptivas
Alucinaciones
Ilusiones
Despersonalización
Desrealización
Proceso del pensamiento
Curso del pensamiento
Contenido del pensamiento
Pensamiento abstracto
Escolarización e inteligencia
Concentración
Orientación
Memoria
Control de los impulsos
Capacidad de juicio
Introspección
218
PARTE II.
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
flictos, síntomas, rasgos de carácter y mecanismos de defensas. Posteriormente organiza estos datos en una formulación psicodinámica (MacKinnon y Yudofsky, 1986).
BIBLIOGRAFÍA
CAPÍTULO 6.
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
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LECTURAS RECOMENDADAS
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PARTE II.
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA
GLOSARIO
Afecto. Tipos de expresión de sentimientos.
Alianza terapéutica. Proceso mediante el cual el Yo maduro, racional y observador del paciente se usa en combinación con las habilidades analíticas del psiquiatra
para avanzar en la comprensión del paciente.
Alucinación. Alteración perceptiva que no responde a
ningún estímulo externo.
Capacidad de juicio. Capacidad de tomar decisiones
adecuadas y actuar con arreglo a ellas de manera apropiada en situaciones sociales.
Compulsiones. Conductas estereotipadas repetitivas que
los pacientes creen que deben realizar de modo ritualista, aunque sean conscientes de lo irracional y absurdo de su conducta.
Concentración. Capacidad de concentrarse y mantener
la atención en una tarea.
Contratransferencia. Proceso mediante el cual el psiquiatra proyecta inconscientemente las emociones,
pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad
del paciente o en las cuestiones que presenta el paciente, expresando de este modo conflictos no resueltos y
satisfaciendo sus propias necesidades personales.
Control de impulsos. Capacidad para controlar la expresión de impulsos agresivos, hostiles, de temor, de culpa,
afectuosos o sexuales en situaciones en que esta expresión resultaría desadaptativa.
Delirios. Creencias falsas que se mantienen fijamente
pese a no fundamentarse en la realidad.
Despersonalización. Sensación de no ser uno mismo, de
ser un extraño o de experimentar algo diferente que
no puede explicarse.
Desrealización. Sensación de que el entorno es de algún
modo diferente o extraño, de forma que no puede explicarse.
Ecolalia. Repetición irrelevante de las palabras de otra
persona.
Ensalada de palabras. Mezcla incomprensible de palabras y frases sin sentido.
Estado de ánimo. Emoción generalizada y sostenida que
prevalece a través del tiempo en los pacientes.
Fobia. Marcado temor reflejado por una ansiedad intensa.
Ilusión. Impresión falsa producida por un estímulo real.
Interpretaciones. Inferencias que el psiquiatra realiza a
partir del examen de las pautas repetidas de conducta.
Introspección. Capacidad de percibir y entender que se
padece un problema o enfermedad, de ser capaz de revisar sus probables causas y de llegar a soluciones sostenibles.
Neologismo. Palabras inventadas o condensación de varias palabras que resultan ininteligibles.
Pensamiento abstracto. Capacidad para formular conceptos y generalizar.
Pensamiento categórico. V. Pensamiento abstracto.
Pensamiento concretista. Incapacidad para abstraer.
Preocupaciones. Absorción en los propios pensamientos
hasta el punto de perder el contacto con la realidad externa.
Resistencia. Reflejo de cualquier actitud o conducta
contraria al objetivo terapéutico del tratamiento.