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Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD
Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas
cerradas: valoración y tratamiento
Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD
Resumen
Es importante comprender la gravedad de las lesiones de partes blandas asociadas a
las fracturas cerradas, puesto que influyen en su tratamiento. Tras un traumatismo, las partes blandas sufren alteraciones microvasculares e inflamatorias que causan acidosis e hipoxia tisular local. Las incisiones quirúrgicas realizadas en tejidos
blandos lesionados pueden provocar una mala cicatrización de la herida o una infección profunda. Por lo tanto, es fundamental reconocer los signos de lesión de
partes blandas para que el tratamiento de las fracturas cerradas sea satisfactorio.
Existen diversas opciones terapéuticas preoperatorias para evitar una mayor lesión
de partes blandas y facilitar su rápida recuperación: férulas, crioterapia, compresión y cirugía diferida. Las nuevas técnicas quirúrgicas han mejorado el tratamiento y disminuido las tasas de complicaciones de partes blandas.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;3:59-66
J Am Acad Orthop Surg 2003;11:431-438
Casi todas las fracturas afectan en
algún grado a las partes blandas.
Además, dicha afectación juega un
papel fundamental en el pronóstico y
tratamiento de las fracturas cerradas.
Oestern y Tscherne1 han destacado la
importancia de considerar las partes
blandas en el tratamiento de las fracturas cerradas:
Las lesiones de partes blandas
que acompañan a las fracturas cerradas pueden ser problemáticas y
suelen detectarse con dificultad.
Una simple contusión de la piel sobre una fractura cerrada puede
provocar más problemas de pronóstico y tratamiento que la lesión
cutánea de una fractura abierta.
Fisiopatología
de las lesiones de partes
blandas
Los trabajos sobre lesiones de partes blandas asociadas a fracturas cerradas y sobre la consolidación de estas últimas han mencionado los
acontecimientos celulares que se pro-
73
ducen en tales circunstancias. La hemorragia y el daño tisular producidos por un traumatismo ponen en
marcha una respuesta microvascular
y celular que puede dividirse en tres
fases: inflamatoria, proliferativa y reparadora.2,3
La fase inflamatoria comienza
como un proceso microvascular. La
energía absorbida en el momento del
traumatismo produce una destrucción tisular y una alteración inmediata de la microcirculación del tejido lesionado. La exposición traumática
del colágeno subendotelial desencadena una serie de acontecimientos: la
activación y agregación de plaquetas
y leucocitos y la activación de la cascada de la coagulación, del sistema
quinina y del complemento. La vasoconstricción, la agregación plaquetaria y la activación de la cascada de la
coagulación y del complemento se
combinan para frenar la hemorragia.
La permeabilidad endotelial del sistema capilar aumenta simultáneamente en respuesta a determinadas
sustancias (calicreína, prostaglandina, histamina de los mastocitos), incrementando el edema tisular y la hi-
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poxia tisular.2,3 Por lo tanto, el traumatismo inicial produce una zona
central de daño tisular «caracterizada por un fallo de la perfusión microvascular combinado con una microhemorragia intensa»,3 que lleva a la
hipoxia y acidosis tisular.
Además de la rotura del sistema
microvascular, la liberación de múltiples citocinas precipita una reacción
inflamatoria localizada. La serotonina, la adrenalina, el tromboxano A2,
los factores de crecimiento derivados
de las plaquetas y el factor transformador del crecimiento β ejercen un
efecto quimiotáctico y mitogénico sobre los macrófagos, neutrófilos, linfocitos y fibroblastos.2 En la fase aguda,
los neutrófilos y macrófagos son las
primeras células en acudir al tejido
lesionado. Los neutrófilos actúan
como defensa primaria contra la infección bacteriana. Los macrófagos
desempeñan un papel central en el
desbridamiento y cicatrización de la
herida. También fagocitan el tejido
necrótico y los microrganismos, y estimulan la respuesta inflamatoria
mediante la liberación de citocinas
(p. ej., el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, el factor de
El Dr. Tull es Fellow, Department of Orthopaedic
Surgery, Washington University School of Medicine, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, MO. El
Dr. Borrelli es Assistant Professor, Department of
Orthopaedic Surgery, Washington University
School of Medicine, Barnes-Jewish Hospital.
Ninguno de los autores de este artículo ni los departamentos asociados con ellos han recibido ayudas ni poseen acciones en empresas u organismos
relacionados directa o indirectamente con el tema
de este artículo.
Copyright 2003 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons
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Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoración y tratamiento
necrosis tumoral α, el factor de crecimiento fibroblástico básico y el factor
transformador del crecimiento β).2
La agregación continuada de plaquetas y leucocitos en la zona de lesión inicial perpetúa el proceso inflamatorio mediante la liberación de más
citoquinas.2,3 Esta inflamación se propaga después desde la zona de la lesión inicial hasta las zonas circundantes menos lesionadas o no dañadas,
aumentando por lo tanto la cantidad
de tejido hipóxico y acidótico. La permeabilidad capilar y el edema tisular
alcanzan su máximo entre las 24 y las
72 horas posteriores a la lesión. Si no
se tratan, el proceso inflamatorio puede aumentar el grado y la intensidad
de la lesión de las partes blandas.3
Teóricamente, el control del proceso
inflamatorio, especialmente durante
las 24-72 primeras horas, ayuda a reducir la lesión de las partes blandas.3,4
Cuando la respuesta inflamatoria
cede, comienza la fase proliferativa,
en la que los fibroblastos y las células
endoteliales llegan a la zona lesionada.2 Los fibroblastos proliferan y fabrican las proteínas de colágeno de la
matriz extracelular. Al formarse una
nueva matriz, el crecimiento de las
células endoteliales provoca un incremento del flujo vascular. En este
momento, el tejido lesionado tiene
mayor concentración de agua y de lechos capilares que un tejido normal.
Grado C0
Durante la fase reparadora, las
proteínas de colágeno forman enlaces cruzados, disminuye el contenido
de agua y la vascularización del tejido, y se produce la cicatrización y fibrosis. Puede aparecer una inflamación crónica en caso de lesión linfática y venosa, que en las lesiones cerradas empeoraría la cicatrización.2
Clasificación y valoración
de las lesiones cerradas
de partes blandas
La clasificación de las lesiones de
partes blandas puede ayudar a entender su verdadera extensión y sus
implicaciones. La clasificación de
Tscherne toma como ejemplo las fracturas de tibia y sus lesiones asociadas
de partes blandas1 (fig. 1). Las lesiones de grado C0 ocurren en las fracturas de poca energía (p. ej., fracturas
espiroideas de tibia de los esquiadores), y en ellas no hay signos clínicos
evidentes de lesión. Las lesiones grado CI ocurren en las fracturas de
energía moderada (p. ej., fracturasluxaciones de tobillo), y la energía liberada produce una contusión entre
leve y moderada de las partes blandas. También se pueden producir lesiones de partes blandas por la presión que el fragmento de fractura
Grado CI
Grado CII
ejerce sobre ellas. Las lesiones grado
CII se originan por mecanismos de
alta energía (p. ej., fracturas de tibia
cerradas segmentarias de accidentes
de tráfico). En estas circunstancias,
las partes blandas absorben mucha
energía en el momento del impacto,
produciéndose una contusión profunda. Se incluyen en esta categoría
los síndromes compartimentales inminentes. Las lesiones de grado CIII
se asocian a graves daños cutáneos y
musculares, como síndromes compartimentales avanzados, lesiones
vasculares, lesiones por aplastamiento y «degloving» (p. ej., en fracturas
conminutas de tibia con lesión de
Morel-Lavallee).
La clasificación de Tscherne ha
sido recientemente ampliada.4 En dicha ampliación, se utiliza una escala
de cinco puntos que cuantifica de
forma independiente la gravedad de
la piel, la del músculo-tendón y las
lesiones neurovasculares. Dicha clasificación es más precisa que la de
Tscherne para describir las lesiones
abiertas de alta energía, pero la mayoría de los autores todavía utilizan
la clasificación original. Aunque clasificar las lesiones de partes blandas
puede ser útil, en realidad la gravedad de estas lesiones aumenta en
una escala continua, por lo que suele
resultar difícil clasificar una determinada lesión de forma fiable.
Grado CIII
Figura 1. Clasificación de Tscherne de las lesiones de partes blandas de las fracturas cerradas. Grado C0: Poca o ninguna lesión de partes
blandas. Grado CI: Abrasión superficial (área sombreada) y fractura moderadamente grave. Grado CII: Abrasión profunda y contaminada,
con contusión local de piel y músculo (área sombreada) y fractura moderadamente grave. CIII: Gran contusión cutánea o aplastamiento o
destrucción muscular (área sombreada) y fractura grave. (Adaptado con autorización de Oestern HJ, Tscherne H: Pathophysiology and classification of soft tissue injuries associated with fractures, in Tscherne H, Gotzen L (eds.): Fractures With Soft Tissue Injuries (German).Telger
TC ( trans). Berlin, Germany: Springer-Verlag,1984, págs. 6-7).
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La inflamación es un importante
indicador del grado de lesión de las
partes blandas. La desaparición de
pliegues cutáneos o de relieves anatómicos conocidos demuestra que la inflamación es de grado moderado o
grave, mientras que la ausencia o retraso del relleno capilar indica una inflamación grave. El denominado
«signo de la arruga» también puede
utilizarse para valorar la inflamación
de las extremidades inferiores. Si observamos la parte anterior de un tobillo mientras se realiza un movimiento
de flexión dorsal, la ausencia de pliegue cutáneo sugiere inflamación grave. La palidez intraoperatoria de la
piel o la pérdida de relleno capilar al
aproximar los bordes de la herida indican que el edema es grave.
Las ampollas de fractura se utilizan para valorar la extensión de la lesión de las partes blandas. Se cree
que representan una afectación de la
viabilidad de la piel y de las partes
blandas subyacentes, y muchas veces
obligan a retrasar la cirugía. Sin embargo, existen pocos estudios que hayan valorado adecuadamente la importancia de dichas ampollas. Giordano y cols.5,6 compararon tres métodos de tratamiento de las mismas en
pacientes con fracturas de tobillo: aspiración, apertura de la ampolla con
aplicación de sulfadiacina argéntica
y mantenimiento intacto de las mis-
mas. No encontraron diferencias entre los métodos, aunque recomendaron dejar las ampollas intactas y sólo
recortarlas cuando se rompieran espontáneamente.
Dichos autores también clasificaron las ampollas en dos grupos —las
de contenido claro y de las de contenido sanguinolento—, notando diferencias entre ellas clínicamente significativas (fig. 2). Histológicamente,
las dos representan una rotura de la
unión dermoepidérmica. Sin embargo, la dermis de las ampollas sanguinolentas, a diferencia de las de contenido claro, no mantienen una epidermis viable. Giordano y cols.5 concluyeron que «las ampollas sanguinolentas representaban una lesión ligeramente más profunda que las ampollas de contenido claro» y que las
ampollas de contenido sanguíneo suponían un mayor riesgo de mala cicatrización en caso de incisión quirúrgica. En otro estudio, los citados
autores no modificaron el lugar de
las incisiones por la existencia de ampollas, constatando una buena cicatrización en todas las incisiones realizadas en zonas de ampollas de contenido claro. Sin embargo, 2 de los 19
pacientes a los que se realizó incisiones en zonas de ampollas de contenido sanguíneo tuvieron complicaciones de la herida.6 No obstante, concluyeron que las ampollas «no po-
nían en peligro la viabilidad dérmica»6 y afirmaron que la presencia o
ausencia de ampollas no es relevante
con respecto a la decisión de operar.
La presencia de ampollas de contenido líquido claro con mínima inflamación de partes blandas no parece ser causa de retraso o modificación
de la indicación quirúrgica. Sin embargo, en pacientes con ampollas de
contenido sanguinolento y extremidades muy inflamadas, el objetivo terapéutico será reducir al mínimo las
complicaciones de las partes blandas
y potenciar la recuperación de las
mismas. Deben evitarse incisiones
quirúrgicas sobre ampollas de contenido sanguinolento, y las intervenciones que precisen de una amplia disección de partes blandas deben retrasarse. Hay que valorar de forma cuidadosa y constante las extremidades
lesionadas y sus compartimentos, y
debe medirse la presión intersticial
cuando se estime necesario.
Diagnóstico y tratamiento
inicial
Las extremidades lesionadas deben inmovilizarse en el lugar del accidente, para prevenir una mayor lesión de partes blandas y proporcionar alivio al paciente. Tras la valoración inicial y el tratamiento de las le-
Figura 2. A, Inflamación intensa de partes blandas en fractura de tibia proximal de alta energía de un peatón atropellado por un vehículo.
Nótense las ampollas de contenido líquido claro (^). B, Fractura de pilón tibial de alta energía, con intensa inflamación de partes blandas y
ampollas de contenido sanguinolento. La fractura se estabilizó mediante un fijador externo, que permitió la movilización del paciente y la
recuperación de las partes blandas.
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Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoración y tratamiento
siones vitales, es necesario explorar
la extremidad lesionada para evaluar
la vascularización, la situación neurológica y el estado de las partes
blandas. Si se sospecha daño vascular, el cálculo del índice brazo-tobillo
puede aportar información. También
es importante tener en cuenta el mecanismo lesional, la intensidad del
traumatismo, el grado de inflamación y la presencia de abrasiones,
contusiones o ampollas. Hay que
palpar los compartimentos y valorar
la posible existencia de un síndrome
compartimental. Tras una evaluación
clínica completa se llevará a cabo el
estudio radiográfico.
Para el tratamiento no quirúrgico
de una fractura, en primer lugar hay
que realizar una reducción cerrada e
inmovilización con férula. Las férulas, sobre todo las bien almohadilladas, pueden controlar la inflamación,
al inmovilizar la extremidad en posición anatómica con una suave compresión.7 Para la reducción cerrada
de la lesión, la férula tiene que estar
bien almohadillada y conformada, y
es preciso inmovilizar las articulaciones que se encuentran por encima y
por debajo del foco de fractura. El
médico debe colocar la extremidad
en posición funcional, para optimizar la viabilidad de las partes blandas al tiempo que se estabiliza la
fractura. Debe evitarse que la férula
comprima excesivamente, porque
empeoraría la lesión de partes blandas y causaría complicaciones. Una
férula de yeso bien colocada no pone
en peligro la extremidad.8 Sin embargo, teniendo en cuenta que cualquier
férula puede comprimir la extremidad lesionada, sobre todo si aumenta
la inflamación tras su colocación, no
suelen utilizarse yesos cerrados en el
período postraumático inmediato.
El análisis volumétrico ha demostrado que la compresión neumática
del pie mediante impulsos intermitentes disminuye la inflamación del
pie y del tobillo en el postoperatorio.9
Thordarson y cols.10 han publicado
que un dispositivo de compresión intermitente del pie es más eficaz que
el hielo y la elevación para la reducción de la inflamación preoperatoria
del tobillo. El dispositivo actúa sobre
las venas concomitantes de la arteria
62
plantar externa «impulsando la sangre con la suficiente fuerza como
para superar la resistencia de un
manguito de tensión colocado en la
pantorrilla a más de 100 mmHg».11
Este bombeo venoso va seguido de
un aumento de flujo sanguíneo en la
extremidad de hasta el 93% en los sujetos normales y del 84% en casos de
enfermedad vascular periférica.12 El
cambio brusco de presión hace que el
endotelio produzca un factor relajante (óxido de nitrógeno), que ocasiona
una hiperemia local transitoria del
miembro. El aumento del flujo sanguíneo en la extremidad aumenta el
número de lechos capilares abiertos,
e incrementa la presión osmótica
ejercida sobre los tejidos intersticiales. De esa forma, una bomba intermitente puede ayudar a reducir la inflamación y, en teoría, a proteger la
extremidad de un síndrome compartimental.9,13
La crioterapia es fundamental
para el control del edema postraumático y postoperatorio. La aplicación de frío en una extremidad produce vasoconstricción, que disminuye el flujo sanguíneo y reduce el edema y la hemorragia tisular local. La
crioterapia parece inhibir la respuesta inflamatoria local y tener un cierto
efecto analgésico.14-16 Algunos estudios, que han valorado el efecto de la
crioterapia sobre la inflamación, la
analgesia y la hemorragia postoperatoria, han mostrado resultados
contradictorios. Webb y cols.17 han
publicado que un vendaje frío y
compresivo reduce el dolor postoperatorio y la hemorragia en pacientes operados de prótesis total de
rodilla. Sin embargo, en un estudio
similar, Healy y cols.18 no encontraron ventajas con el uso del vendaje
frío compresivo. A pesar de estos resultados contradictorios, la crioterapia todavía se sigue utilizando para
tratar el edema postraumático.
Existen discusiones sobre la forma
exacta en que debe utilizarse la crioterapia, sobre todo por el riesgo de
lesión térmica si se utiliza de forma
prolongada. En pacientes con crioglobulinemia, alergia al frío o fenómeno de Raynaud no debe utilizarse.14 En estudios realizados en animales, se ha demostrado que los me-
jores resultados se logran mediante
el uso local y moderado de la crioterapia durante 30 min a 20-30 ºC, comenzando una hora después de la
lesión.14,15 Las bolsas de hielo aplicadas a férulas y yesos enfrían la extremidad, mientras que el vendaje
de Robert Jones evita su enfriamiento.19,20
La elevación de la extremidad
también es un método muy aceptado
de control del edema en pacientes
traumatizados u operados. La acción
gravitatoria ayuda al drenaje venoso
y linfático, disminuyendo el edema
local. Las formas conocidas de elevación de la extremidad son: levantamiento de la parte distal de la cama,
colocación de la extremidad sobre almohadas, las férulas de Braun y la
tracción esquelética. En la extremidad superior, no es fácil conseguir
una adecuada elevación. Bain y
cols.21 describieron una férula de suspensión dinámica de codo que «es
análoga a la férula de Thomas utilizada en las fracturas de la diáfisis femoral» para controlar el edema postoperatorio de codo. Con una férula
de yeso se mantiene el codo en extensión, mientras la extremidad se suspende de un marco colocado sobre la
cabeza. Este método reduce la inflamación local al tiempo que mantiene
al codo en extensión. La férula de
Manske utiliza un trozo grande de
malla, a modo de calcetín, que cubre
la extremidad superior y la sujeta a
un pie de gotero, para mantener el
brazo por encima del nivel del corazón. La elevación se debe utilizar con
cuidado. En caso de sospecha de
afectación arterial de una extremidad, la excesiva elevación puede dificultar más aún su perfusión. Algunos estudios realizados sobre la
mano han demostrado que la presión
de perfusión disminuye al aumentar
la elevación.22,23
En caso de fractura periarticular
de alta energía, en politraumatizados o cuando exista un traumatismo
importante de partes blandas, la colocación de un fijador externo temporal puede estabilizar la fractura,
restablecer su longitud y alineación,
permitir el acceso a las partes blandas y facilitar la movilización del paciente mientras dichas partes blan-
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das se recuperan.24 Suelen usarse fijadores externos monolaterales, por
su simplicidad y relativo bajo precio.
Los clavos del fijador deben colocarse fuera de la zona de lesión de las
partes blandas y lejos de posibles futuras incisiones, buscando una alineación somera de la fractura y un restablecimiento de la longitud del miembro. Aunque este tipo de fijadores
generalmente se utilizan como tratamiento temporal de fracturas periarticulares de alta energía, también se
pueden usar en fracturas diafisarias
y en pacientes politraumatizados.
Por el contrario, los yesos o férulas
no permiten vigilar el estado de las
partes blandas, y a veces no proporcionan suficiente estabilidad a la
fractura. Aunque la tracción esquelética puede proporcionar una adecuada estabilización de la fractura, dificulta mucho la movilización del paciente.
Anglen y Aleto24 han publicado
un trabajo sobre 57 pacientes con
fracturas de alta energía de rodilla y
el tobillo, sin grave lesión de partes
blandas ni fracturas abiertas. Compararon dichos pacientes, que fueron
tratados con fijador externo temporal, con otros que presentaban menos
fracturas y de menor gravedad. Las
puntuaciones clínicas, las tasas de infección y las de pseudoartrosis y consolidación viciosa fueron similares
en ambos grupos. Dichos datos dan a
entender que el fijador externo temporal disminuye la incidencia de
complicaciones.
La fijación definitiva de la fractura
puede hacerse de forma inmediata
(en urgencias). Si la inflamación se
asocia a lesiones de partes blandas
de grados C0 o CI, la estabilización
definitiva de la fractura puede realizarse dentro de las primeras 24 horas
de la lesión.1 Mediante una intervención quirúrgica inmediata evitamos
que los tejidos se inflamen demasiado. Las abrasiones y las contusiones
no contraindican la cirugía inmediata. Según Oestern y Tscherne,1 «en
presencia de abrasiones o contusiones circunscritas, el mejor momento
para operar siempre será inmediatamente tras la lesión». Esto es cierto
sobre todo en las fracturas diafisarias
tratadas con clavo intramedular y en
las fracturas de baja energía (tobillo).
Las lesiones de partes blandas
tipo CII y CIII suelen requerir una fijación definitiva diferida, hasta que
se recuperen dichas partes blandas.
La reducción abierta y fijación interna inmediata de las lesiones de alta
energía CII y CIII acostumbran a tener altas tasas de complicaciones de
partes blandas. Las fracturas graves
de la tibia proximal por traumatismos intensos normalmente presentan importantes lesiones de las partes blandas de la zona. En los primeros 7 días, si se realizan intervenciones, es habitual que se produzca necrosis tisular, infección profunda de
la herida y fallos de la osteosíntesis.25
En pacientes operados de forma inmediata por fracturas de platillos tibiales de alta energía (reducción
abierta y osteosíntesis), las tasas de
complicaciones de la herida y de osteomielitis fueron del 42 y 33% respectivamente.26 De forma similar, en
fracturas de tibia distal, las complicaciones fueron más frecuentes para las
operadas de forma inmediata, fundamentalmente por la escasa cobertura
de partes blandas de la zona. Dillin y
Slabaugh27 publicaron un estudio de
11 pacientes tratados mediante reducción abierta y osteosíntesis inmediata de fracturas graves del pilón tibial. La tasa de pérdida cutánea fue
del 36% (4/11) y la de infección profunda fue del 55% (6/11). McFerran
y cols.28, en 52 fracturas similares, encontraron una tasa de complicaciones de la herida del 25% (13 de 52
fracturas) y una tasa de infección del
17% (9 de 52 fracturas). Otros autores
han publicado tasas de complicaciones semejantes en dichas fracturas29-31
(tabla 1).
Las altas tasas de complicaciones
observadas han conducido al desarrollo de métodos para lograr la máxima recuperación de las partes blandas, utilizando la fijación externa
temporal de las fracturas del pilón tibial hasta la recuperación de sus partes blandas, y así disminuir la frecuencia de complicaciones de la herida.33,34 En una serie de fracturas de pilón tibial tipo CIII, tratadas inicialmente mediante fijador externo temporal y osteosíntesis a cielo abierto
del peroné, la osteosíntesis abierta
definitiva y la retirada del fijador se
realizaron a los 24 días como media
Momento adecuado
para la intervención
quirúrgica definitiva
Tabla 1
Tiempo hasta la cirugía y complicaciones de las fracturas de pilón tibial
Cuando una fractura precisa cirugía, las consideraciones fundamentales para determinar el momento adecuado de la intervención son el grado de inflamación y la afectación de
partes blandas. Hay tres opciones básicas de tratamiento de la fractura: la
fijación definitiva inmediata, la estabilización quirúrgica diferida tras inmovilización no quirúrgica y la fijación definitiva tras estabilización
quirúrgica temporal.
Autor
77
McFerran y cols.28
Teeny y Wiss31
Pugh y cols.30
Leone y cols.29
Helfet y cols.32
Sirkin y cols.34
Patterson y Cole33
Número de
pacientes/
fracturas
Tiempo medio
hasta la cirugía
(días)
Tasa de
complicaciones
(%)
51/52
58/60
60/60
14/15
20/20
29/29
21/22
4,7
5,6
4,3
2,7
7,3
12,7
24
54
50
33
18
0
17*
0
* Cinco incisiones presentaron necrosis cutánea superficial; todas las fracturas consolidaron sin necesidad de posteriores intervenciones quirúrgicas.
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63
Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoración y tratamiento
después de la lesión.33 No hubo infecciones ni complicaciones de partes
blandas, y 21 de las 22 fracturas consolidaron a los 4,2 meses como media. Los autores de este estudio pensaron que el retraso en la cirugía definitiva no afectó a la reducción eficaz
de la fractura, ni al resultado final.
Sirkin y cols.34 publicaron una serie de 29 pacientes con fracturas de
pilón tibial de alta energía tratadas
mediante reducción abierta y osteosíntesis inmediata del peroné más fijador externo temporal, seguidas de
osteosíntesis abierta definitiva a los
12,7 días como media. No encontraron complicaciones de la herida, aunque 5 pacientes sufrieron una necrosis cutánea de poca profundidad, que
se solucionó con curas de la herida y
antibioterapia oral. Un paciente sufrió una osteomielitis tardía, que se
resolvió tras la retirada del material
de osteosíntesis y la consolidación de
la fractura. La mayoría de las complicaciones de partes blandas publicadas ocurrieron cuando la reducción
abierta y la osteosíntesis se realizaron
en la primera semana tras la lesión,
de forma que la mayoría de las autores creen que la infección y los problemas de la herida pueden evitarse
con un tratamiento en dos tiempos.
Técnicas quirúrgicas
para reducir las lesiones
de partes blandas
Durante la cirugía definitiva de
las fracturas, es fundamental utilizar
una técnica atraumática para reducir
al mínimo las lesiones de partes blandas. Levin35 aconseja utilizar separadores de garfio en vez de separadores automáticos, realizar una hemostasia cuidadosa durante la cirugía y
colocar drenajes. Aunque los drenajes están cada vez más en desuso,
pueden evitar hematomas subcutáneos, impidiendo una mayor lesión
de partes blandas. Además, hay que
manejar la piel cuidadosamente y
utilizar colgajos cutáneos cuando sea
posible.35 Cuando en la extremidad
inferior se requieran dos incisiones,
la zona situada entre ambas debe ser
de por lo menos 7-10 cm. Es necesa-
64
rio colocar durante el mínimo tiempo
posible el manguito de isquemia,
puesto que su utilización en los traumatismos de miembros inferiores aumenta el riesgo de infección de la herida, probablemente por incrementar
la hipoxia y la acidosis tisular.36
Si al final de la intervención se observa una intensa inflamación, habrá
que usar métodos alternativos de cierre la herida. La ausencia de pliegues
cutáneos y la desaparición de referencias anatómicas palpables son
contraindicaciones relativas al cierre
primario. El relleno capilar insuficiente y la palidez de los colgajos son
otras contraindicaciones importantes
para el cierre primario. Cuando no se
pueda cerrar la herida de forma primaria, se podrá utilizar una cinta
vascular unida a los bordes de la herida con grapas, para disminuir el tamaño del defecto de partes blandas y
evitar la retracción de los bordes de
la herida. El cierre provisional puede
completarse con el cierre diferido,
con un injerto de piel, con un colgajo
de cobertura o mediante un sistema
de vacío en la herida. A veces, puede
realizarse el cierre primario mediante incisiones de descarga a cada lado
de la incisión principal, que disminuirán la tensión de los bordes. Con
el objeto de cerrar dos incisiones tras
reducción abierta y osteosíntesis de
fracturas de pilón tibial, Leone y
cols.29 han utilizado un injerto cutáneo para cubrir la incisión lateral, y
disminuir así la tensión en la zona de
cierre anteromedial.
Para que las heridas de pacientes
con lesiones de partes blandas CIII o
con fracturas abiertas cicatricen adecuadamente, conviene realizar un
desbridamiento de los tejidos necróticos. Dicho desbridamiento se puede realizar en la fase aguda, resecando el tejido necrótico, o en un segundo tiempo cuando el tejido necrótico
se delimite. Cuando la cantidad de
tejido necrótico y el grado de hipoxia
superen la capacidad fagocítica de
los macrófagos, el tejido lesionado
tenderá a infectarse. Por lo tanto, el
desbridamiento ayuda al proceso fagocitario de los macrófagos.4
Las avulsiones cerradas o las lesiones por «degloving» pueden dar
problemas muy difíciles de resolver.
Los métodos de tratamiento de un tejido avulsionado son dos: el desbridamiento tardío de las zonas necróticas bien delimitadas y la resección de
todo el colgajo más cobertura con injerto cutáneo. Ziv y cols.,37 en la fase
aguda, utilizaron un injerto cutáneo
del colgajo avulsionado para tratar
las lesiones por aplastamiento asociadas a fracturas. El injerto, además
de proporcionar piel, determinó la
viabilidad del colgajo. Se utilizó un
injerto cutáneo en malla para cubrir
otros defectos cutáneos.
Además del manejo cuidadoso de
las partes blandas y del tratamiento
de la herida, las nuevas técnicas de
fijación interna reducen el traumatismo sobre dichas partes blandas. Las
placas percutáneas permiten que se
reduzca la fractura indirectamente, y
pueden colocarse en la zona submuscular o subcutánea mediante pequeñas incisiones. La ventaja fundamental de dichas placas es la preservación del microambiente de la fractura, aunque Collinge y Sanders38 han
afirmado que «en teoría, las pequeñas incisiones cutáneas también pueden disminuir el riesgo de complicaciones de la herida, si los tejidos se
manejan con cuidado». Aunque el
mencionado método de placas percutáneas es técnicamente difícil, sus
resultados iniciales son prometedores. Collinge y cols.39 publicaron una
serie de 17 pacientes con fracturas de
tibia tratados mediante placas percutáneas. Cinco de ellos tuvieron lesiones cerradas, que consolidaron anatómicamente sin complicaciones de
partes blandas. Helfet y cols.32 no encontraron complicaciones importantes de la herida en una serie de 20 pacientes con fracturas cerradas de tibia distal tratadas con placas percutáneas.
La reducción indirecta de la fractura mediante un fijador externo, un
distractor femoral o una placa precontorneada también pueden minimizar el traumatismo quirúrgico de
las partes blandas.40 Al requerir una
menor manipulación de los fragmentos, el abordaje quirúrgico se hará
mediante incisiones directas sobre la
fractura. Esta técnica implica una fijación interna parcial de los fragmentos articulares, combinada con una
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Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD
placa percutánea o un fijador externo. Además, permite visualizar la superficie articular a través de una ventana en la fractura, eliminando la necesidad de artrotomía y evitando una
mayor disección de las partes blandas. Como la estabilización de una
fractura con grandes implantes requiere una disección quirúrgica más
amplia, que puede poner en peligro
las partes blandas circundantes, hoy
en día se suelen utilizar más los implantes pequeños y los de bajo perfil.
Por ejemplo, para las fracturas del pilón tibial, se usan placas de tercio de
tubo y «en trébol», en lugar de placas
de grandes fragmentos. De ese modo
la disección quirúrgica es inferior y
se provoca menor tensión en las partes blandas circundantes.41
La fijación externa como tratamiento definitivo de las fracturas del
miembro inferior, aislada o asociada
a una fijación interna parcial, reduce
al mínimo el traumatismo de partes
blandas. Su utilización ha disminuido las tasas de complicaciones de
partes blandas en fracturas proximales y distales de tibia.42,45 Gaudinez y
cols.45 no encontraron infecciones
profundas en 14 pacientes con fracturas de pilón tibial de alta energía tratadas con fijador externo híbrido.
Watson y cols.42 utilizaron un pequeño fijador circular en 64 pacientes
con fracturas de pilón tibial y lesiones de partes blandas de tipos CII y
CIII de Tscherne. Publicaron un 81%
de resultados buenos y excelentes,
una tasa de complicaciones del 4%, y
una tasa de pseudoartrosis y consolidación viciosa del 8%. De forma similar, Marsh y cols.44 trataron 21
fracturas complejas de platillo tibial
mediante fijación interna limitada
combinada con un fijador externo
monolateral. Todas las fracturas consolidaron, y no hubo infecciones profundas del foco de fractura. Sin embargo, fueron frecuentes las infecciones de los clavos del fijador, además
de presentarse dos casos de artritis
séptica.
El reconocimiento y manejo de las
lesiones de partes blandas es uno de
los aspectos más importantes del tra-
tamiento de las fracturas cerradas.
En las fracturas periarticulares de
alta energía, es recomendable retrasar la fijación definitiva (reducción
abierta y osteosíntesis), hasta que las
partes blandas se hayan recuperado
del traumatismo inicial. Operar en la
fase inicial es apropiado en las lesiones de partes blandas de tipo C0 y
CI, siempre que el cirujano considere
que el grado de lesión de dichas partes blandas no influirá negativamente en la cicatrización de la herida. En
dichos estadios (lesiones de baja
energía), el grado de inflamación reflejará la intensidad de la lesión de
partes blandas mejor que las ampollas de fractura. Sin embargo, en las
lesiones CII y CIII, es mejor retrasar
la cirugía y utilizar un fijador externo
temporal. De esa forma, las partes
blandas se recuperarán y se evitarán
problemas en la cicatrización de la
herida, sin afectar al tratamiento definitivo de la fractura. Las nuevas
técnicas de osteosíntesis, que teóricamente traumatizan menos las partes
blandas, pueden ayudarnos a disminuir la tasa de complicaciones postoperatorias de los tejidos blandos.
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