Sobre el fundamento salutogÃÆ`©nico del

Sobre el fundamento salutogénico del acompañamiento terapéutico:
Sugerencias técnicas para la labor del AT
Lic. Alexis Aiello
Ha sido una inquietud mía durante algún tiempo entender qué es lo que hace el
acompañamiento terapéutico, mediante lo cual ayuda a la economía psíquica del
paciente con quien trabaja.
Es un prejuicio más o menos generalizado que la función del acompañante
terapéutico (AT) se reduce a entretener al paciente y evitar que se lastime, escape,
pierda, o agreda a otros. Si bien es cierto que el AT: vela por la seguridad física del
paciente, está atento de que no escape cuando se trata de un paciente que presenta riesgo
para sí o para terceros (aunque no como guardián sino con una función más alta que en
breve será tratada), jamás dejaría que uno de sus pacientes se pierda en la calle cuando
está acompañándolo, y también ayudarlo a pasar el tiempo en la forma más amena
posible son partes de su trabajo; nada de esto es lo esencial. Se trata de conductas que
básicamente podría realizar cualquier persona sin una capacitación profesional,
basándose en el sentido común y el tacto para las relaciones interpersonales.
En la bibliografía especializada sobre el acompañamiento terapéutico se
menciona entre las funciones del AT el estimular la capacidad creativa del paciente;
favorecer su inserción social en actividades recreativas, laborales, educativas; evitar
recaídas; favorecer la continuidad del tratamiento (dirigido por psicólogos y/o
psiquiatras); actuar como agente de resocialización; servir como agente catalizador de
las relaciones familiares; entre otras varias más. Desde mí punto de vista, estas
funciones (que siempre deben ser realizadas mostrando cautela y respeto por la
singularidad del paciente y su entorno) son los efectos que producen las intervenciones
del AT más que su función específica.
Es verdad que se mencionan también tareas como contener al paciente, prestarle
el yo (en sentido de auxiliarlo cuando sus capacidades psíquicas y/o físicas están
significativamente reducidas), administrar la medicación indicada por el profesional a
cargo de la misma, entre otras labores. A mí entender estas son parte de su trabajo
cotidiano, pero no el fundamento último u objetivo intrínseco de sus intervenciones.
El acompañamiento terapéutico generalmente se indica cuando un paciente no
puede valerse por sus propios recursos psíquicos y/o físicos; y por lo tanto se encuentra
en peligro así como también puede llegar a poner en peligro a otros. Esta situación
puede tomar distintas formas, por ejemplo un adolecente adicto a una sustancia tóxica la
cual no puede dejar de consumir por más que sabe lo dañina que es para su salud y
cómo su dependencia de la droga deteriora sus actividades cotidianas. También puede
verse esto en un anciano con demencia que ha perdido en todo o en parte la orientación
temporo espacial y parte de su movilidad; o también por ejemplo en un pre púber con
conductas violentas e impulsivas que denotan una capacidad de autocontrol limitada.
Las situaciones clínicas con esa característica son muy variadas.
Pienso que el fundamento salutogénico del acompañamiento terapéutico consiste
en facilitar las condiciones para que el paciente responda desde un lugar de autonomía
psíquica.
El AT no interviene jamás desde el lugar de un psicoterapeuta, terapeuta
familiar, ni psiquiatra, ni siquiera teniendo la respectiva formación académica y
habilitación legal para ello. Se trata de instancias diferentes a la del acompañamiento
terapéutico, que deben ser diferenciadas para que puedan cumplir su función de la
manera más adecuada que sea posible.
Especialmente el intervenir como psicoterapeuta puede ser una tentación muy
grande para algunos AT, pero no puede olvidarse que mientras que la psicoterapia se
condensa en sesiones con distinta frecuencia semanal según las particularidades del caso
(pudiendo incluso ser de dos veces por día en casos graves), el acompañamiento
terapéutico actúa en la cotidianeidad de la vida del paciente. No se trata de detalles
accidentales sino de condiciones necesarias para la labor de ambas especialidades. De
ignorar esto e intervenir como psicoterapeuta, el AT no solo estaría desvirtuando el
espacio destinado a la psicoterapia, tampoco podría realizarlo en forma adecuada debido
a que su tarea le exige adoptar una posición que no es favorable para ningún tipo de
psicoterapia (y en caso de correrse de ella estaría corriéndose del lugar adecuado para el
acompañamiento terapéutico). A esto se suman otros detalles que chocan con requisitos
para distintas psicoterapias.
De no respetar estas diferencias e intervenir como psicoterapeuta, el AT podría
llevar a que el vínculo con el paciente tome rasgos regresivos y resistenciales que luego
escapen a su control. Traería más confusión al paciente de la que este pudiera ya tener,
y de cualquier forma la efectividad de sus intervenciones se vería limitada en forma
progresiva, o bien la misma desde un principio sería nula.
Pero si bien el AT no trabaja como un psicoterapeuta su labor produce efectos
terapéuticos a nivel psicológico, que tal vez más preciso sería llamar salutogénicos en
tanto se trata de promover una estimulación y refuerzo de las partes sanas (a nivel
psicológico) del paciente. De esto no debe entenderse que el AT es quien juzga qué
partes son las sanas y cuales las enfermas en su paciente (esto es algo que le
corresponde al propio paciente), el AT solo facilita las condiciones para el despliegue de
las mismas. Unos ejemplos clínicos tal vez hagan más transparentes estos planteos
abstractos.
Un adolescente toxicómano, internado en una clínica neuropsiquiátrica por su
adicción al paco se queja en diversos momentos por un terrible dolor en una muela (ya
tratada por un dentista). El equipo de acompañantes terapéuticos encuentra que estos
dolores surgen en momentos en los que cabría esperar que el paciente se angustie (por
ejemplo cuando la conversación se deriva a hablar sobre la madre del paciente que aún
no había podido visitarlo y él la extrañaba mucho). La situación estaba complicándose
y se pensó en llevar un dentista a la clínica, lo cual resultaba díficil pues los dentistas de
la obra social de la familia del paciente se reusaban a ingresar a la clínica, y trasladarlo
hacia el consultorio mostraba un potencial enorme para un intento de fuga. El único
alivio que recibía el paciente para su dolor eran dosis de ibuprofeno que a penas
alcanzaban para tranquilizarlo. El ambiente emocional era angustiante, y por distintos
indicios se anticipaba un estallido de violencia en el paciente.
En una visita de la madre en la cual también estaba presente el médico psiquiátra
tratante, ya estando muy convencido de su hipótesis el AT hace el señalamiento de que
esos dolores si bien eran algo real (y que seguramente tenían un basamento biológico),
tenían también mucho de pedido de mimos (eligió esta última palabra deliberadamente
para crear un clima cálido aprovechando la presencia de la madre del paciente).
Inmediatamente la madre explicó que cuando su hijo se angustia o pone nervioso le
duele la cabeza o siente otros dolores corporales. El paciente mostró una sonrisa y un
gesto de alivio y confirmó los enunciados de su madre. En los pocos días que
permaneció en la clínica hasta su derivación a una comunidad especializada en
toxicomanías, no volvió a quejarse por la muela.
Además de ofrecer material para el psiquiatra y tratar de prevenir una
complicación del caso, el propósito principal fue señalarle al paciente este
comportamiento suyo, no para que deje de hacerlo, sino para que tome concimiento del
mismo y luego decida por si mismo si prefiere dejarlo o no, o tal vez modificarlo de
alguna forma.
Por supuesto el señalamiento pudo haber sido incorrecto, pero lo mismo que una
interpretación errónea no produce daño al paciente. Serán sus verbalizaciones y
comentarios posteriores (así como los de su familia en casos como este que muestran
recursos psíquicos reducidos) los que confirmen la hipótesis. Los indicadores a tener en
cuenta son los mismos que para una interpretación psicoanalítica.
Antes de pasar a otro ejemplo creo necesario explicar que el señalamiento, a
diferencia de la interpretación, como la palabra lo indica se limita a señalar algún punto
no del todo percibido por el paciente y no ofrece hipótesis alguna sobre los motivos o
fundamentos de ello. Como las interpretaciones también se trata de una hipótesis que
debe ser verificada.
Un paciente que padece una demencia de Alzheimer se levanta de noche hacia el
baño, pero encuentra dificultades para encontrarlo. El AT que se mantuvo en todo
momento cerca de él previniendo que pudiera llegar a caerse, al ver que se dirijía en la
dirección incorrecta le pregunta si quiere ir al baño a lo cual el paciente responde
afirmativamente. El AT se ofrece entonces a mostrarle el camino y el paciente accede.
Ya en el baño luego de orinar el paciente se detiene apoyándose sobre el labatorio en
estado de fijeza. El AT le pregunta si quiere ir a la cama, el paciente responde
negativamente, entonces el AT pregunta ahora si quiere ir a dormir; a lo que el paciente
responde de manera afirmativa y nuevamente el acompañante le pide que lo siga pues le
mostrará cómo llegar, tomándolo a la vez delicadamente del brazo.
El AT en estas intervenciones lo que buscaba era darle el control de la situación
al paciente, cuyas funciones psicológicas al estar deterioradas le dificultaban lograrlo
sólo. Es común que ancianos en estados similares sean tratados con intervenciones
puramente directivas. En mí opinión este tipo de intervenciones son sumamente
engañosas, mientras que permiten al AT superar alguna situación difícil, cuando son
empleadas en forma crónica estimulan el opacamiento yóico del paciente, haciendo del
automatismo psíquico una costumbre.
Existen desde luego situaciones en las cuales las intervenciones directivas son
necesarias pero se trata de casos puntuales. Y siempre deben ser empleadas con suma
cautela respetando la peculiaridad del paciente, y tratando de limitarlas en todo lo
posible.
En el caso de la demencia de Alzheimer, pienso que lo salutogénico del
acompañamiento terapéutico se limita a rescatar aquellas partes sanas del paciente que
fueron taponadas por tratos que hicieron a un lado su singularidad, así como también
contribuir junto a la medicación antidemencial para enlentecer en lo que se pueda la
evolución del deterioro psicológico (mientras que la medicación en general apuntaría a
las funciones cognitivas, el acompañamiento apuntaría principalmente a la personalidad
conciente).
En una ocasión el mismo paciente fue internado por un golpe en la cabeza. El
AT le pregunta a su acompañado si sabe donde se encuentra. Ante su negativa, el AT le
comenta que está internado en un hospital y le explica que esto es porque se golpeó la
cabeza. Teniendo en cuenta las alteraciones en la memoria del paciente, el AT repite
esto en distintos momentos. Pese a las limitaciones cognitivas del paciente que reducen
la efectividad de estas intervenciones, opino que contribuyeron en mayor o menor
medida a reducir para el paciente lo caótico de la situación.
Por poco que pueda parecer, esto es a todas luces más salutogénico que
desestimar que el paciente con demencia de Alzheimer también es una persona y que
tiene derecho a que se le explique lo que está pasando.
Otro paciente adicto que suele maltratar verbalmente a empleados y allegados,
en distintas ocasiones se lamenta con sus acompañantes terapéuticos de ser “un hijo de
puta” por hacer eso. Podría ser oportuno señalarle al paciente (con humildad y tacto)
luego de que maltratara a alguien (o tal vez en algún intervalo mientras lo hace, aunque
no en presencia de terceros), que se fije en lo que dice pues luego puede sentirse mal al
respecto. Esto no con el propósito de que pase a ser cordial con la otra persona, sino
esperando favorecer que el paciente se adueñe de esta constelación psicológica desde
los estratos superiores de su psiquismo y según sus propios designios; disminuyendo
con ello la autocrítica martirizadora y/o la impulsividad hostil.
Por supuesto una intervención sola rara vez hará efectos visibles, pero sí la
cotidianeidad de esta presencia terapéutica. No como una figura persecutoria, sino como
un acompañante, que por cierto no siempre realiza intervenciones con este nivel de
complejidad. Las mismas suelen desplegarse de manera espontánea y natural en el
momento oportuno, mientras que entre tanto el AT puede limitarse a compartir una
actividad con el paciente (como mirar televisión, reirse con él de algo que haya
resultado cómico, viajar en colectivo, jugar a Las Damas, etcétera), o simplemente estar
a su lado (o incluso por momentos en otra habitación en los casos en que el paciente
muestra menos peligro para sí o terceros, y un funcionamiento yoico menos inhibido).
En el caso de que el AT debiera velar porque el paciente no se fugue (por
ejemplo en un traslado, o en una internación), no se trataría de intervenir como guardián
sino de proteger al paciente cuyos recursos psicológicos (en especial su capacidad de
controlar su comportamiento) al estar reducidos podrían ser limitaciones que lo llevaran
a situaciones de peligro. Proteger al paciente de esta forma hasta que recupere su
capacidad de autocontrol sería algo además de transitorio, fundamental para promover
el despliegue de sus partes sanas.
Si el fundamento salutogénico del acompañamiento terapéutico es estimular las
partes sanas del paciente y en especial su autonomía psíquica, resulta vital para el AT el
uso de la empatía.
La empatía se refiere al procedimiento intelectual que consiste en imaginarse a
uno mismo en el lugar de otra persona, y de esta forma entender sus ideas, acciones,
deseos y sentimientos (entender, pero no necesariamente compartir). Se trata de un
fenómeno universal, pero sirve como instrumento clínico de carácter intelectual y
preconciente, que permite al acompañante terapéutico conocer con mayor amplitud la
vida subjetiva de su paciente.
La empatía eventualmente no es algo específico del acompañamiento
terapéutico, como se dijo es un fenómeno universal, y ya Freud lo ubicó en distintos
textos (por ejemplo en “Sobre la iniciación del tratamiento”) como el punto de vista que
debe adoptar el analista (además de la postura de la atención flotante).
No se trata de continuamente estar imáginandose uno en el lugar del paciente (de
hecho esto sería agotador y perturbaría el trabajo), más bien se trata de algo más o
menos latente (preconciente), que por por momentos puede ser una operación intelectual
conciente, y se limita a momentos puntuales (a veces incluso en ausencia del paciente,
por ejemplo en reflexiones personales más o menos fugazes al viajar regresando del
encuentro con el paciente, o en un ateneo clínico, etcétera).
Pero si bien el momento de resonancia empática puede ser breve el
comportamiento del AT hacia el paciente debe guiarse siempre por aquello que haya
podido captar.
Al igual que con las distintas formas de observación, el entendimiento que uno
haga sobre la experiencia subjetiva de otro puede ser erróneo, pero también puede
perfeccionarse con la práctica.
Someterse uno mismo a un tratamiento analítico (o de otra corriente teórica) es
fundamental para ampliar la capacidad empática y reducir progresivamente la propia
censura por represiones no vencidas, así como también para eliminar reacciones
patológicas que pudieran perturbar su función.
Pero la empatía no solo le permite al AT comprender al paciente con quien trata,
también tiene un efecto terapéutico en sí misma. Entender al paciente, y demostrárselo
desde un lugar humano (jamás desde una posición de omnipotencia) promueve en él
sentimientos de bienestar, a la vez que permite crear un vínculo con él.
La empatía es un procedimiento vital para contener al paciente y acompañarlo
afectivamente. Sentirse comprendido por otro hace que uno se sienta bien y genera el
sentimiento de estar acompañado. Esto debe ser siempre tenido en cuenta por el AT.
Por último, la empatía también es quizás el mejor reaseguramiento que puede
tener el AT durante su trabajo ante reacciones emocionales que pudieran afectar su
labor. Es algo esperable que en algunos momentos alguna actitud o comportamiento del
paciente pueda resultarle irritante al AT. Al procurar comprenderla y contextualizarla en
las constelaciones de la vida anímica y social del paciente, los sentimientos hostiles
despertados (o que se hubieran despertado) se desvanecen y son reemplazados
naturalmente por ternura y compromiso para con el acompañado.
Diversos autores (Winnicott, Ulloa, Juan Tausk, entre otros) han señalado que
los sentimientos hostiles son algo frecuente cuando se trabaja con pacientes
severamente perturbados. Esto no es algo que deba ser taponado mediante pseudo
formaciones reactivas (desarrollo forzoso de sentimientos positivos). Más bien se trata
de algo que debe ser abordado y explícitado. La empatía, y el propio análisis son
impresindibles para superar (y no taponar o compensar) estos sentimientos. Los
conocimientos teóricos sobre la vida anímica humana tienen también un valor nada
desdeñable, y naturalmente la supervisión clínica es vital si los sentimientos negativos
llegaran a alcanzar magnitudes significativas.
Pero los sentimientos hostiles no son los únicos que pueden perturbar el trabajo
del AT. Puede ocurrir que en una situación triste el corazón caritativo del AT se vea
conmovido y responda con un involucramiento subjetivo que exceda su función. O al
acompañar a un paciente del sexo opuesto (en un AT heterosexual), o del mismo (en un
AT homosexual), el acompañante pueda caer en una seducción perjudicial para su
función. Al igual que con los sentimientos negativos, la empatía también permite
desestimar estas emociones y reemplazarlas por compromiso profesional hacia el caso,
y ternura o simpatía hacia el paciente, así como también reestablecer una distancia
afectiva necesaria para poder ejercer su labor.
Si la empatía y respeto por la singularidad del paciente son claves en la labor del
acompañamiento terapéutico, lo contraindicado es ubicarse en una posición óptima para
la sugestión.
Entiendo por sugestión al proceso mediante el cual una persona consigue
determinar en todo o en parte el comportamiento, afectos, sensaciones somáticas,
funcionamiento orgánico, pensamiento y/o apetencias de otra persona, sea por tiempo
breve o prolongado. Se trataría de sugestión siempre y cuando el cambio en la persona
sugestioanda no responda a motivaciones internas suyas sino a la influencia del
sugestor. En estos cambios podrían coexistir sin embaro motivaciones que derivan de la
sugestión y otras que no, lo cual facilitaría la sugestión (por ejemplo militantes de una
causa política reunidos en una agrupación numerosa ante un líder carismático quien
ordena realizar alguna acción colectiva a favor de la causa).
En relación a la hipnósis y la sugestión en las masas Freud plantea que el
hipnotizador (puede agregarse que también el chamán, el médico con un placebo o
alguna intervención directiva, el psiquiatra o psicólogo en ocasiones con diagnósticos
estigmatizantes, el curandero, o el líder político, entre otros), se ubica en el lugar del
ideal del yo (superyó) de la persona sugestionada.
Reflexionando sobre esto se puede avanzar en la comprensión de la relación del
yo con el superyó. Uno de los poderes del superyó sobre el yo sería el de sugestionarlo.
Se trataría de un poder que en casos extremos tomaría una forma similar a la de la
hipnosis. Si el superyó tiene la capacidad de sugestionar al yo, entonces podría influir
en sus sentimientos o acciones.
Es sabido que el superyó somete al yo como lo hicieron los padres durante la
infancia, y ahoga en mayor o menor medida su libre albedrío.
Si el AT se ubicara en esta posición, estaría haciendo lo mismo. Es cierto que en
el tratamiento psicoanalítico el analista puede servirse de la sugestión en ocasiones para
ayudar al paciente a vencer sus resistencias de represión (para que luego decida por sí
mismo cómo responder ante el material reprimido), pero en la tarea del AT no
encuentro un homólogo para esto.
Freud también planteó que la sugestión o intervenciones de carácter directivo
con suma cautela pueden ser adecuadas para ayudar al paciente cuando muestra fuertes
inhibiciones en su desarrollo que perturban severamente su desenvolvimiento en la vida,
lo mismo es planteado por otros autores en relación a situaciones de urgencia donde el
funcionamiento yóico del paciente se ve inhibido y se encuentra en peligro. Respetar
siempre la peculiaridad del paciente y limitar en todo lo posible estas intervenciones,
son indicaciones que Freud y sus continuadores siempre repiten cuando mencionan
estas formas de intervenir.
En el trabajo del AT pueden haber momentos críticos en los que se deba emplear
esta forma de trabajo, pero se trata de situaciones afortunadamente poco frecuentes y
que por su carácter de urgencia se vuelven fáciles de reconocer. Las indicaciones sobre
cómo debe manejarse esta forma de intervenir, tal como se mencionó parrafos atrás, son
las mismas que para el tratamiento analítico.
Debe diferenciarse de la sugestión, el brindar las condiciones favorables para
que el paciente prosiga alguna actividad. Por ejemplo, el paciente con demencia de
Alzheimer en aquella internación mostraba resistencia cuando su esposa de pie
intentaba ayudarlo para comer los alimentos brindados por la clínica. El AT propuso
acomodar unos sillones en forma tal que el ambiente fuera parecido al de un comedor
hogareño. Estando el AT y la esposa del paciente sentados cerca de este y aquel incluso
comiendo el refrigerio que se había preparado para su guardia, el paciente pudo relajarse
y cenar con tranquilidad. Luego de comer y pasar por el baño (acompañado), sonrió y se
puso a cantar alegre.
Por el horario era esperable que el paciente sintiera hambre, el AT con esta
intervención estaba buscando que el paciente pudiera sentirse más cómodo, pero
también en forma sutil que la situación fuera menos angustiante para la esposa del
paciente.
Para terminar, luego de este recorrido veo oportuno retomar el prejuicio según el
cual una persona sin una debida capacitación profesional podría trabajar como AT
basándose en el sentido común y en el tacto interpersonal. Pienso que la labor de
aquellos que llegaran a trabajar de esta manera se podría denominar como
acompañamiento terapéutico silvestre. Como en el psicoanálisis silvestre, es posible que
se logren aciertos terapéuticos, pero los mismos pueden ser tan irregulares como los
yerros (que con facilidad pueden ser irremediables). Conocimientos académicos sobre la
vida anímica del ser humano y de su patología, al igual que el conocimiento técnico
para intervenir de manera pertinente son indispensables. Se mencionó también la
necesidad de un análisis personal y la debida supervisión clínica.
El acompañamiento terapéutico realizado por alguien sin la debida capacitación
no es demasiado diferente al tratamiento psicoterapéutico realizado por alguien en las
mismas condiciones (por más que la complejidad del segundo sea sensiblemente mayor
a la del primero). Las fallas éticas y de idoneidad profesional no son muy distintas.
Respondiendo a otro prejuicio, pienso que la posibilidad de que alguien con la
debida formación y habilitación legal para realizar psicoterapia, trabaje como AT sin
estudios especializados en acompañamiento terapéutico resulta menos transparente para
elucidar. En mí opinión la aptitud o no aptitud dependerán principalmente de la calidad
de la persona en cuestión, no pudiéndo hacerse generalizaciones al respecto.