Cuestionario EB-5 - Civitas Capital Group

NOMBRE DEL SOLICITANTE: FECHA:
Applicant Name
(Apellido(s) - Last/Family) (Primer nombre - First/Given) (Segundo nombre - Middle Name)
Date
CUESTIONARIO CONFIDENCIAL DEL PROGRAMA DE INVERSIONISTAS EB-5
EB-5 INVESTOR PROGRAM CONFIDENTIAL QUESTIONNAIRE
El objetivo de este cuestionario es ayudar a Civitas a evaluar si un inversionista es elegible para
hacer una inversión EB-5. Toda la información enviada a Civitas en este cuestionario y en todos los
documentos adjuntos será confidencial conforme a nuestra Política de Privacidad, la cual puede leer
en www.civitascapital.com/privacy.
The purpose of this questionnaire is to help Civitas evaluate whether a prospective investor is eligible to make an EB-5 investment. All
information submitted to Civitas in this questionnaire and any attached documents will be confidential pursuant to our Privacy Policy,
which you can review at www.civitascapital.com/privacy.
INSTRUCCIONES
INSTRUCTIONS
1. Favor de llenar este cuestionario por completo. Escriba “N/A” si alguna pregunta
no corresponde. No deje preguntas sin contestar.
Please complete this questionnaire completely. Enter “N/A” if any question is not applicable.
Please do not leave blanks.
a. Conteste este cuestionario para el solicitante principal y el cónyuge
o los dependientes incluidos en la solicitud de EB-5para los servicios
de Ciudadanía e Inmigración de Estados Unidos.
Complete this questionnaire for the primary applicant and any spouse or dependents who you
anticipate will be included in the final EB-5 petition to US Citizenship and Immigration Services.
2.Copias del pasaporte
Passport copies
a. Adjunte una copia legible de la página de la foto del pasaporte del solicitante principal.
Attach a legible copy of the photo page of the primary applicant’s passport.
b. Si este cuestionario incluye al cónyuge o hijos del solicitante principal, también
adjunte una copia del pasaporte legible de la página de la foto de cada uno de ellos.
If this questionnaire includes the primary applicant’s spouse and/or children,
also attach a legible copy of the photo page of each dependent’s passport.
c. Si la página de la firma está separada de la página de la foto en el pasaporte de
cualquiera de los solicitantes, también adjunte una copia legible de la página de la firma.
If the signature page is separate from the photo page on any applicant’s passport,
also attach a legible copy of the signature page.
3. Devuelva el cuestionario y las copias del pasaporte:
Return the questionnaire and passport copies to Civitas at:
Civitas Capital Management, LLC
1601 Bryan Street | Suite M-200
Dallas, Texas 75201
Fax: +1 214 572 2398
Correo electrónico: [email protected]
1
CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS. SI UNA PREGUNTA NO APLICA, ESCRIBA “N/A”.
PLEASE ANSWER ALL QUESTIONS. IF A QUESTION IS NOT APPLICABLE, ENTER “N/A”.
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE PRINCIPAL
NOMBRE DEL SOLICITANTE:
Applicant Name
(Apellido(s) - Last/Family)
(Primary Applicant Information)
(Primer nombre - First/Given)
(Segundo nombre - Middle Name)
Otros nombres o alias (Incluyendo el apellido de soltera):
Other Names Used or Aliases (Including Maiden Name)
Nombre completo en alfabeto nativo:
Full Name in Native Alphabet
Número del Seguro Social de EE. UU. (Si lo tiene):
US Social Security Number (if any)
Número de identificación nacional (Si lo tiene):
National ID Number (if any)
Fecha de nacimiento:
Date Of Birth
/
/
Sexo:
(MM) (DD) (AAAA)
Masculino Male
Gender
Número de pasaporte: País que expide el pasaporte:
Passport Number Country of Passport Issuance
País de nacimiento:
País de residencia legal actual:
Country of Birth Dirección permanente actual:
Femenino Female
Country of Current Legal Residence
Current Permanent Address
(Número y nombre de la calle/Street # and Name)
(N.° de apartamento/Apt. #)
(Ciudad o población/City or Town)
(Estado o provincia/State or Province)
(País/Country)
Estado civil actual: Soltero
Current Marital Status
Single/Never Married
(Código Postal/Zip or Postal Code)
Casado
Married
Divorciado
Divorced
Viudo
Widowed
Número de dependientes (sin contar al cónyuge):
Number of Dependents (excluding spouse)
Número de teléfono actual:
Current Telephone Number
Número de fax actual:
Current Fax Number
(
)
-
(
)
- (Código de país/Country Code) (Clave de larga distancia/Area Code) (Número/Number)
(Código de país/Country Code) (Clave de larga distancia/Area Code) (Número/Number)
Dirección de correo electrónico:
Email Address
Conocimientos del idioma inglés:
English Proficiency
Necesita traductor
Need Translator
Coloquial
Conversational
Lo habla y lee con fluidez
Fluent
Otros idiomas que habla (en su caso):
Other Languages Spoken (if any)
Nombre complete del empleador actual (en su caso):
Full Name of Current Employer (if any)
2
CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS. SI UNA PREGUNTA NO APLICA, ESCRIBA “N/A”.
PLEASE ANSWER ALL QUESTIONS. IF A QUESTION IS NOT APPLICABLE, ENTER “N/A”.
PARA SOLICITANTES PRINCIPALES QUE RESIDEN EN ESTADOS UNIDOS (For Primary Applicants Residing in the United States)
Conteste la información a continuación si el solicitante principal reside en Estados Unidos. Si no reside
en Estados Unidos, marque el cuadro a continuación para indicar que esta sección no corresponde:
Please fill out the information below if the primary applicant resides in the United States. If you do not reside in the United
States, please check this box to indicate this section is not applicable:
Dirección en Estados Unidos:
U.S. Address
(Número y nombre de la calle/Street # and Name)
(N.° de apartamento/Apt. #)
(Ciudad o población/City or Town)
(Estado o provincia/State or Province)
(País/Country)
Fecha de llegada:
Date of Arrival
Número I-94:
I-94 Number
/
/
(Código Postal/Zip or Postal Code)
Tipo de visa vigente (si la tiene):
(MM) (DD) (AAAA) Current Visa Type (if any)
Fecha de vencimiento de I-94:
I-94 Expiration Date: /
/
(MM) (DD) (AAAA)
Estatus actual de no inmigrante (si lo tiene):
Current Non-Immigrant Status (if any)
INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE DEL SOLICITANTE (SI CORRESPONDE) (Applicant Spouse Information - If Applicable)
Nombre:
Name
(Apellido(s) - Last/Family)
(Primer nombre - First/Given)
(Segundo nombre- Middle Name)
Otros nombres o alias (inclusive el apellido de soltera):
Other Names Used or Aliases (Including Maiden Name)
Nombre completo en alfabeto nativo:
Full Name in Native Alphabet
Número del Seguro Social de EE. UU. (si lo tiene):
U.S. Social Security Number (if any)
Número de identificación nacional (si lo tiene):
National ID Number (if any)
Fecha de nacimiento:
Date Of Birth
/
/ (MM) (DD) (AAAA)
Sexo:
Gender
Masculino Male
Número de pasaporte:
País que expide el pasaporte:
País de nacimiento: País de residencia legal actual:
Passport Number
Country of Birth Femenino Female
Country of Passport Issuance
Country of Current Legal Residence
Dirección de correo electrónico actual:
Email Address
Nombre completo del empleador actual (en su caso):
Full Name of Current Employer (if any)
3
CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS. SI UNA PREGUNTA NO APLICA, ESCRIBA “N/A”.
PLEASE ANSWER ALL QUESTIONS. IF A QUESTION IS NOT APPLICABLE, ENTER “N/A”.
INFORMACIÓN DE LOS HIJOS (SI CORRESPONDE) (Children’s Information - If Applicable)
Proporcione la información a continuación sobre cada uno de sus hijos solicitantes menores de 21 años.
Escriba la información de los hijos por orden de edad comenzando con el mayor.
Please provide the following information about each of your applicant children under the age of 21.
Please list children in order from oldest to youngest.
1. Nombre:
Name
(Apellido(s) - Last/Family)
Fecha de nacimiento:
Date of Birth /
(Primer nombre - First/Given)
/
(MM) (DD) (AAAA)
Número de seguro social (si lo tiene):
2. Nombre:
Name
(Apellido(s) - Last/Family)
Fecha de nacimiento:
Date of Birth /
Gender
/
Número de seguro social (si lo tiene):
Name
(Apellido(s) - Last/Family)
Fecha de nacimiento:
Date of Birth /
/
Gender
Número de seguro social (si lo tiene):
4. Nombre:
Name
(Apellido(s) - Last/Family)
Fecha de nacimiento:
Date of Birth /
/
Número de seguro social (si lo tiene):
Gender
Social Security Number (if any) Masculino Male
Femenino Female
(Segundo nombre- Middle Name)
Country of Citizenship
(Primer nombre - First/Given)
(MM) (DD) (AAAA)
(Segundo nombre- Middle Name)
País de ciudadanía:
Sexo:
Social Security Number (if any) Femenino Female
Country of Citizenship
(Primer nombre - First/Given)
(MM) (DD) (AAAA)
Masculino Male
País de ciudadanía:
Sexo:
Social Security Number (if any) 3. Nombre:
Country of Citizenship
(Primer nombre - First/Given)
(MM) (DD) (AAAA)
(Segundo nombre- Middle Name)
País de ciudadanía:
Sexo:
Social Security Number (if any) Masculino Male
Femenino Female
(Segundo nombre- Middle Name)
País de ciudadanía:
Country of Citizenship
Sexo:
Gender
Masculino Male
Femenino Female
4
CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS. SI UNA PREGUNTA NO APLICA, ESCRIBA “N/A”.
PLEASE ANSWER ALL QUESTIONS. IF A QUESTION IS NOT APPLICABLE, ENTER “N/A”.
RECURSOS FINANCIEROS DEL SOLICITANTE PRINCIPAL Y SU CÓNYUGE (Primary Applicanta & Spouse’s Financial Resources)
Marque todos los cuadros que correspondan respecto a sus ingresos anuales:
Please check the applicable boxes regarding your annual income.
SOLICITANTE PRINCIPAL SOLAMENTE (Primary Applicant Only)
Esperados este año
Menos de USD$200,000
USD$200,000 o más
El año pasado
Menos de USD$200,000
USD$200,000 o más
Hace dos año
Menos de USD$200,000
USD$200,000 o más
Expected This Year
Last Year
Two Years Ago
Less than US $200,000
More than US $200,000
Less than US $200,000
More than US $200,000
Less than US $200,000
SOLICITANTE PRINCIPAL MÁS SU CÓNYUGE
More than US $200,000
(Primary Applicant Plus Spouse)
Esperados este año
Menos de USD$300,000
USD$300,000 o más
El año pasado
Menos de USD$300,000
USD$300,000 o más
Hace dos año
Menos de USD$300,000
USD$300,000 o más
Expected This Year
Last Year
Two Years Ago
Less than US $300,000
Less than US $300,000
Less than US $300,000
More than US $300,000
More than US $300,000
More than US $300,000
Indique el patrimonio neto del solicitante principal. Para este fin, “patrimonio neto” significa todos los
bienes menos todas las deudas, excluido el valor neto de su residencia principal.
Please indicate the primary applicant’s net worth. For this purpose, “net worth” means total assets minus total liabilities, exclusive of the net value
of your primary residence.
PATRIMONIO NETO DEL SOLICITANTE PRINCIPAL (EN $USD)
Menos de $1,000,000
Less than $1,000,000
(Primary Applicant’s Net Worth - In $US)
$1,000,000 o más, pero menos de $2,000,000
$1,000,000 or more, but less than $2,000,000
$2,000,000 o más
$2,000,000 or more
FUENTE DE LOS FONDOS PARA LA INVERSIÓN EB-5 (Source Of Funds For EB-5 Investment)
Describa brevemente cada fuente de sus fondos de inversión EB-5 en la tabla a continuación.
Si no está seguro de la fuente de sus fondos, marque este cuadro:
Briefly describe each source of your EB-5 investment funds in the table below. If you are unsure of the source of your funds, please check this box:
FUENTE DE LOS FONDOS
Source of Funds
MONTO ($USD)
Amount ($US)
DESCRIPCIÓN DE LA FUENTE DE LOS FONDOS
Description of Source of Funds
Ahorros (Savings)
Conteste las preguntas en la página 6 para cada persona que
participó en la donación de fondos al solicitante.
Donación (Gift)
Préstamo
Please complete the questions on page 6 for each person involved in
providing applicant gift funds.
Nombre del prestador y relación con el solicitante (si corresponde):
Lender name and relationship to applicant (if applicable):
(Loan)
Venta de bien(es) (Sale of Asset(s))
Herencia (Inheritance)
Otra (Other)
Total de Fuentes de Los Fondos
(Total Sources of Funds)
$500,000
Marque el cuadro que corresponda si cualquiera de los fondos para su inversión EB-5 proviene
de uno o más de los siguientes países:
Please check the relevant box if any of the funds for your EB-5 investment are coming from one or more of the following countries:
Irán Iran
Corea del Norte North Korea
Sudán Sudan
Siria Syria
5
CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS. SI UNA PREGUNTA NO APLICA, ESCRIBA “N/A”.
PLEASE ANSWER ALL QUESTIONS. IF A QUESTION IS NOT APPLICABLE, ENTER “N/A”.
INFORMACIÓN ADICIONAL RESPECTO A FONDOS DONADOS PARA INVERSIÓN EB-5
FURTHER INFORMATION REGARDING GIFT FUNDS FOR EB-5 INVESTMENT
Conteste esta sección para cada donación incluida en su fuente de fondos para inversión EB-5.
Si ya tiene preparada una declaración de donación para su petición I-526, adjúntela y envíela con
este cuestionario contestado. Si no está utilizando fondos de donaciones, marque este cuadro: Complete this section for each gift included in your EB-5 investment source of funds. If you have already prepared a gift statement for your
I-526 petition, please attach and return it with this completed questionnaire. If you are not utilizing gift funds, please check this box:
FUENTE DE LOS FONDOS
SOURCE OF FUNDS
Monto de la donación (USD$)
(Gift Amount - US$)
Donación N.° 1
Donación N.° 2
$
$
GIFT #1
GIFT #2 (if any)
Donación N.° 3 (en su caso)
GIFT #3 (if any)
$
Nombre completo del donador
(Full Name of Giving Person)
Relación con el Solicitante
(Relationship to Applicant)
Dirección actual del donador
(Giver’s Current Address)
País de ciudadanía del donador
(Giver’s Country of Citizenship)
Número de pasaporte del
donador y país que lo expide
(Giver’s Passport Number & Country of Issuance)
Empleador actual del donador
(Giver’s Current Employer)
Puesto de trabajo actual del donador
(Giver’s Current Job Title)
Fuentes de los fondos para la
donación (marque todas las
opciones que correspondan)
(Sources of Funds for Gift - check all that apply)
Ahorros (Savings)
Venta de inmueble(s) (Sale of real estate)
Préstamo (Loan)
Herencia (Inheritance)
Otra (describa) (Other-Please describe)
Si hay fondos de donación que no sean provenientes de personas físicas
(como de un fideicomiso o persona moral) marque este cuadro:
If any gift funds are from non-individual sources (such as a trust or entity), please check this box
6
CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS. SI UNA PREGUNTA NO APLICA, ESCRIBA “N/A”.
PLEASE ANSWER ALL QUESTIONS. IF A QUESTION IS NOT APPLICABLE, ENTER “N/A”.
PREGUNTAS ADICIONALES - ABOGADO DE INMIGRACIÓN
(Additional Questions - Immigration Attorney)
Conteste cada pregunta a continuación:
Please answer each question below:
¿TIENE UN ABOGADO DE INMIGRACIÓN PARA ESTA INVERSIÓN?
Do you have an immigration attorney for this investment?
Sí Yes
No
En caso afirmativo, identifique el nombre, bufete legal, teléfono y dirección de correo electrónico de su abogado:
If Yes, please identify your counsel’s name, firm, telephone, and email address:
Nombre del abogado:
Attorney Name
Teléfono del abogado: (
)
-
Attorney Telephone
(Código de país/Country Code)
(Clave de larga distancia/Area Code) (Número/Number)
Dirección de correo electrónico del abogado:
Attorney Email Address
En caso negativo, ¿desea que le recomienden uno?
If No, would you like a referral?
Sí Yes
No
Sí Yes
No
PREGUNTAS ADICIONALES - GENERALES (Additional Questions - General)
1. ¿ESPERA SER RESIDENTE DE LOS ESTADOS UNIDOS ANTES O AL MOMENTO
DE INVERTIR EN EL PROGRAMA EB-5?
Do you expect to be resident in the United Utates prior to or at the time of making an EB-5 investment?
2. ¿ALGUNO DE LOS SOLICITANTES INCLUIDOS EN ESTE CUESTIONARIO TIENE LA
No
Sí Yes
RESIDENCIA PERMANENTE DE LOS ESTADOS UNIDOS (TIENE UNA “TARJETA VERDE O GREEN CARD”)?
Is any applicant listed in this questionnaire currently a United States permanent resident (a “green card” holder)?
En caso afirmativo, identifique al (a los) solicitante(s) y fecha de vencimiento de la “tarjeta verde o green card”:
If Yes, please identify the applicant(s) and current date on which the permanent residency or green card expires:
a. (Apellido(s) - Last/Family)
(Primer nombre - First/Given)
(Segundo nombre- Middle Name)
b. (Apellido(s) - Last/Family)
(Primer nombre - First/Given)
/
/
/
/
(MM) (DD) (AAAA)
(Segundo nombre- Middle Name)
(MM) (DD) (AAAA
3. ¿ALGUNO DE LOS SOLICITANTES INCLUIDOS EN ESTE CUESTIONARIO TIENE VISA
DE LOS ESTADOS UNIDOS (POR EJEMPLO, DE ESTUDIANTE, TURISTA O NEGOCIO)?
Sí Yes
No
Does any applicant listed in this questionnaire hold anyU.S. Visa (examples: student, tourist, business)?
En caso afirmativo, identifíquelo(s):
If Yes, please identify
Nombre(s) del (de los) solicitante(s):
Applicant Name(s) Tipo de visa:
Type of Visa
(Apellido(s) - Last/Family)
Última fecha de ingreso a los Estados Unidos:
Last date of entry into the United States (Primer nombre - First/Given)
Fecha de vencimiento de la visa:
Current date on which the visa expires
/
(Segundo nombre - Middle Name)
/
/
(MM) (DD) (AAAA)
/
(MM) (DD) (AAAA)
4. ¿A ALGUNO DE LOS SOLICITANTES INCLUIDOS EN ESTE CUESTIONARIO SE LE HA NEGADO ALGUNA VEZ UNA VISA O TARJETA VERDE DE ESTADOS UNIDOS?
Sí Yes
No
Has any applicant listed in this questionnaire ever been denied a United States visa or green card?
7
CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS. SI UNA PREGUNTA NO APLICA, ESCRIBA “N/A”.
PLEASE ANSWER ALL QUESTIONS. IF A QUESTION IS NOT APPLICABLE, ENTER “N/A”.
PREGUNTAS ADICIONALES - ADDITIONAL QUESTIONS (continued)
En caso afirmativo, identifique la ubicación del consulado del solicitante y el motivo de rechazo:
If Yes, please identify the applicant’s consulate location and reason for the denial:
Ubicación del consulado:
Consulate Location
Motivo de rechazo:
Reason for Denial
5. ALGUNO DE LOS SOLICITANTES HA PERMANECIDO EN ESTADOS UNIDOS DESPUÉS DE LA FECHA AUTORIZADA?
Sí Yes
No
Sí Yes
No
Sí Yes
No
Have you or any applicant ever stayed in the U.S. beyond authorization?
En caso afirmativo, explique las circunstancias:
If Yes, please explain the circumstances
6. ALGUNO DE LOS SOLICITANTES HA TENIDO UNA VISA J-1? Have you or any applicant ever held a J-1 visa?
En caso afirmativo, proporcione la fecha de vencimiento:
If Yes, please provide the date of expiration
/
/
(MM) (DD) (AAAA)
7. ¿ALGUNO DE LOS SOLICITANTES TIENE ALGUNA AFECCIÓN MÉDICA QUE PODRÍA
CAUSAR QUE SE LE NIEGUE LA ENTRADA A LOS ESTADOS UNIDOS?
Do you know of any medical condition that may disqualify you, any applicant, or a dependent from admission to the U.S.?
EN CASO AFIRMATIVO, DESCRIBA:
If Yes, please describe
8. ALGUNO DE LOS SOLICITANTES HA SIDO MIEMBRO DEL PARTIDO COMUNISTA?
Have you or any applicant ever been a member of the communist party?
Sí Yes
No
En caso afirmativo, proporcione la fecha en que ingresó y la fecha en que renunció, y si ocupó algún tipo de
puesto de liderazgo en el Partido Comunista en algún momento.
If Yes, please state the date joined and the date resigned, and whether any type of leadership position in the Communist Party was held at any time.
Fecha de ingreso:
Date Joined
/
/
(MM) (DD) (AAAA) Puesto:
Leadership Position
Sí Yes
No
Sí Yes
No
11. ¿HAY ALGUNA OTRA INFORMACIÓN QUE PODRÍA SER PERTINENTE Sí Yes
A SU PROCESO DE INMIGRACIÓN QUE NO HA PROPORCIONADO?
Is there any other information that could be relevant to your immigration process that you have not disclosed?
No
9. ¿ALGÚN SOLICITANTE HA SIDO ARRESTADO POR UN DELITO EN CUALQUIER JURISDICCIÓN?
Has any applicant ever been convicted of any crime in any jurisdiction?
En caso afirmativo, proporcione la fecha, el delito y el veredicto:
If Yes, please provide the date, offense and resolution
10. ¿A ALGÚN SOLICITANTE SE LE HA NEGADO LA ENTRADA A ESTADOS UNIDOS EN UN PUERTO DE INGRESO?
Has any applicant ever been refused admission to the United States at a port-of-entry?
En caso afirmativo, explique con detalle:
If Yes, please explain in detail
En caso afirmativo, explique brevemente:
If Yes, please summarize
8
CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS. SI UNA PREGUNTA NO APLICA, ESCRIBA “N/A”.
PLEASE ANSWER ALL QUESTIONS. IF A QUESTION IS NOT APPLICABLE, ENTER “N/A”.
CERTIFICACIÓN Y FIRMA DEL SOLICITANTE APPLICANT CERTIFICATION AND SIGNATURE
Certifico que toda la información proporcionada en este documento es fiel y correcta a mi leal saber y entender.
I certify that all the information provided in this document is true and correct to the best of my knowledge.
Nombre del Solicitante*: APPLICANT NAME *
(Firma/Signature)
Fecha:
DATE
/
/
(MM) (DD) (AAAA)
Su nombre en el espacio de arriba tendrá el mismo efecto que su firma original.
A typed signature in the space above shall have the same force as an original.
9