CUMPLIMIENTO HTA. 2-05. - SEH

CUMPLIMIENTO HTA
2-05
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GRUPO CUMPLIMIENTO
Asociación de la Sociedad Española de HipertensiónLiga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial
Cumplimiento terapéutico en la HTA
Actualizaciones
Editor: Emilio Márquez Contreras
Coordinador Grupo Cumplimiento
Volumen 2, Número 2, Mayo 2005
Publicación cuatrimestral
Editorial
19
Revisión sistemática sobre cumplimiento
20
La opinión del experto
23
Caso clínico. Cumplimiento
24
Material de ayuda al paciente:
2.ª hoja de recomendaciones
27
Actualización bibliográfica
28
Investigación: resultados preliminares del estudio
CUMAMPA
29
Proyectos de investigación: estudio EFEDIS-CUM
30
Otras actividades del grupo
31
¿Se tiene en consideración que el incumplimiento en el
horario correcto de la toma de la medicación ocasiona una
menor cobertura terapéutica?
La simplificación del tratamiento parece ser eficaz para
aumentar el cumplimiento de la medicación en la HTA y debe
probarse como una estrategia de primera línea
El Dr. Luis Miguel Ruilope opina que el cumplimiento del
tratamiento farmacológico supone a priori un aumento del
gasto, pero a largo plazo se traduce en un enorme ahorro para
la sanidad pública
En este caso clínico se investigan las causas del
incumplimiento terapéutico en un hipertenso no controlado
Se presenta una hoja de recomendaciones para proporcionarla
al paciente, con el objetivo de mejorar su educación sanitaria
y el cumplimiento
Se presentan los estudios más relevantes publicados sobre
cumplimiento entre noviembre y diciembre de 2004
El 47,9% de los individuos dejó de tomar su dosis durante un
período de 3 días seguidos durante algún momento del
seguimiento
Se analizará la eficacia de diferentes intervenciones en la
mejora del cumplimiento farmacológico de la HTA
Se presentan una serie de actividades que desarrolla el Grupo,
en las cuales puedes participar o colaborar en su desarrollo
Con el patrocinio de
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Editorial
El incumplimiento en el horario correcto de la toma de la
medicación ocasiona una menor cobertura terapéutica.
¿Se tiene en consideración este concepto?
De todos es conocida la alta prevalencia del incumplimiento
farmacológico en la hipertensión arterial (HTA) en España, cuyo
porcentaje oscila entre el 7,1 y el 66,2%, y es una de las grandes
asignaturas pendientes por resolver por parte de los profesionales
sanitarios, que no sólo investigan poco el incumplimiento del
tratamiento, sino que además, cuando lo hacen, en un porcentaje
muy alto no se utiliza la mejor metodología para su detección.
Hay que tener en cuenta que el 75% de los profesionales sanitarios
refiere no haber recibido formación reglada académica sobre el
cumplimiento, y sólo el 15,2% refiere haber recibido alguna
formación por parte de los organismos oficiales. Sin embargo, el
84,3% de ellos considera el incumplimiento como una causa principal
de la falta de control de la HTA, y el 75% estaría dispuesto a
modificar su actitud ante él. La causa principal que dificulta su
actuación ante el incumplimiento fue la presión asistencial (60,7% de
los casos). Por ello, una de las grandes estrategias para mejorar el
cumplimiento farmacológico podría ser el aumento en el tiempo del
que debe disponer cada profesional para atender a sus pacientes.
Pero dentro de estas consideraciones hay que tener en cuenta que es
precisamente ahora cuando el médico comienza a preocuparse por la
toma de la medicación de sus pacientes, y fundamentalmente se
preocupa por el cumplimiento diario en la toma de la medicación. Sin
embargo, otro factor relevante en el tratamiento farmacológico es el
incumplimiento en el horario correcto de la toma de la medicación.
Un paciente nos decía: “Cuando uno se encuentra bien, qué difícil es
tomarse la pastilla diariamente, doctor; eso me lo puede usted exigir,
pero encima no me pida que me la tome con exactitud a la hora que
usted me dice; eso es imposible”. Efectivamente, no sólo es difícil,
sino que además es completamente necesario hacerlo a las horas
indicadas. Por ello, nuestros pacientes con enfermedades crónicas
tienen dos dificultades con su tratamiento; por una parte, tomar cada
día la medicación y, por otra, tomarla a la hora indicada.
Pero la importancia de este problema no sólo está minimizada por
parte del paciente. Los profesionales sanitarios también la minimizan
con sus pacientes. Todos los lectores, y como uno de tantos
ejemplos, recordarán un hecho común que seguro les ocurre con sus
pacientes en el entorno de la indicación de un tratamiento antibiótico
o cualquier otro fármaco: “Tómese un comprimido cada ocho horas”.
“¿Cuándo me ha dicho? ¿En el desayuno y en la cena?” “Sí, en el
desayuno, en el almuerzo y en la cena.” Efectivamente, en este caso
el médico induce un claro incumplimiento en el horario de la
dosificación del tratamiento.
Pero ¿tiene realmente valor este incumplimiento o es algo
anecdótico? Probablemente la mayoría de los profesionales, de forma
inconsciente, puede darle un valor menor. El cumplimiento del horario
correcto tiene realmente igual valor que la toma diaria de la
medicación.
Estos conceptos se basan en el término “cobertura terapéutica de un
fármaco”. La cobertura terapéutica es el tiempo durante el cual el
paciente está cubierto terapéuticamente por el efecto esperado de un
fármaco en función de la duración de dicho efecto. Así, en el ejemplo
anterior, y suponiendo un efecto del antibiótico de 8 h y, por
consiguiente, una dosificación cada 8 h, si el paciente lo toma en el
horario correcto, la cobertura terapéutica será del 100% en 24 h. Sin
Cumplimiento terapéutico en la HTA. Actualizaciones. Vol. 2. Núm. 2. Mayo 2005.
embargo, al haberle indicado al paciente que sí puede tomarlo en el
desayuno (9.00 h), en el almuerzo (14.00 h) y en la cena (20.30 h), la
cobertura terapéutica máxima que conseguirá será del 81%, lo que
dificultará la remisión de la enfermedad y favorecerá la aparición de
resistencias.
Este efecto está siendo estudiado mediante la monitorización
electrónica de la toma de la medicación con el uso de los monitores
denominados medication event monitoring system (MEMS). Los
MEMS no sólo permiten estudiar el porcentaje total de tomas que
realiza el paciente durante el seguimiento, sino que además ofrecen
datos del porcentaje de dosis que ha tomado, el porcentaje de días
correctos en los que ha tomado la medicación, el porcentaje de
tomas que ha realizado en el horario prescrito de toma de la
medicación, los diferentes patrones de cumplimiento y la cobertura
terapéutica. Así, suponiendo una cobertura de 24 h de eficacia
antihipertensiva del fármaco usado, a partir de la hora de la toma de
la medicación se puede calcular en un paciente concreto el
porcentaje de horas en las cuales el paciente ha estado realmente
cubierto por el efecto terapéutico antihipertensivo.
Aún no se ha estudiado cuál es el porcentaje de falta de cobertura
terapéutica que se asocia a una falta de control de la HTA o a la
aparición de lesión de órganos diana. Sin embargo, la falta de
cobertura terapéutica está claramente asociada al incumplimiento del
horario en la toma de la medicación, y también al llamado
“cumplimiento de bata blanca”. El cumplimiento de bata blanca se da
en los pacientes buenos cumplidores de la toma los días previos a la
consulta, en la que presentan un buen control de la HTA, pero con un
gran incumplimiento entre las citas.
Nuestro grupo ha podido dar respuestas a la posible causa de la
existencia de pacientes hipertensos con buen control de sus cifras de
presión arterial en consulta y con lesiones de órganos diana
(hipertrofia ventricular izquierda y microalbuminuria) al observar, tras
el estudio de la toma de la medicación mediante los MEMS, la
presencia, en unos casos, de incumplimiento del horario en la toma
de la medicación, y en otros casos, de pacientes con cumplimiento de
bata blanca.
Antes de concluir queremos invitar a todos los profesionales
sanitarios a reflexionar sobre las recomendaciones que hacemos a
nuestros pacientes respecto al horario en la toma de la medicación, y
a comprometernos a enfatizar en su cumplimiento.
Miembros del Grupo de Cumplimiento de la Asociación de la Sociedad
Española de Hipertensión y Liga Española para la Lucha Contra la
Hipertensión Arterial
Dr. Emilio Márquez Contreras
Dr. Vicente Gil Guillén
Dra. Nieves Martell Claros
Dr. Mariano de la Figuera von Wichmann
Dr. José J. Casado Martínez
Dr. José Luis Martín de Pablos
Dr. Francisco Atienza Martín
Dra. Teresa Gros i García
Dr. Jacinto Espinosa
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Revisión sistemática sobre cumplimiento
Análisis de una revisión sistemática de la
Cochrane Library Plus en español sobre
cumplimiento en el tratamiento de la HTA
en atención primaria
Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Intervenciones para mejorar el cumplimiento del
tratamiento en pacientes con hipertensión arterial en ámbitos ambulatorios. En:
Cochrane Library Plus en español. Oxford: Update Software.
cumplimiento son más eficaces, mediante una estrategia de búsqueda más amplia y mediante la
inclusión de publicaciones que no sean en inglés.
Objetivos
– Ubicar y describir los estudios que evaluaban las
intervenciones, cuyo objetivo es mejorar el cumplimiento de los fármacos antihipertensivos, realizando una revisión crítica de la calidad de los métodos de estudio.
– Resumir la efectividad de las intervenciones
mencionadas e indicar las áreas de investigaciones futuras.
Criterios para la valoración de los estudios
de esta revisión
Resumen
Antecedentes. La falta de cumplimiento de la
medicación para disminuir la presión arterial es
una razón principal de la deficiencia en el control
de la hipertensión en todo el mundo. Las intervenciones para mejorar el cumplimiento de los fármacos antihipertensivos han sido evaluadas en los
ensayos aleatorizados, pero no queda claro qué
intervenciones son eficaces.
Objetivos. Determinar la efectividad de las intervenciones cuyo objetivo es aumentar el cumplimiento de la medicación para la disminución de la
presión arterial en adultos hipertensos.
Estrategia de búsqueda. Se realizó una búsqueda en todos los idiomas y en todos los artículos
(correspondientes a cualquier año) en el Registro
Cochrane de Ensayos Controlados (CCTR; Cochrane Controlled Trials Register), MEDLINE, EMBASE y
CINAHL en abril de 2002.
Criterios de selección. Ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de las intervenciones para aumentar
el cumplimiento de la medicación para la disminución de la presión arterial en adultos con hipertensión esencial en atención primaria, con el cumplimiento con la medicación y el control de la presión arterial como resultados.
Recopilación y análisis de datos. Dos autores
obtuvieron los datos de forma independiente y por
duplicado, y evaluaron cada estudio según los criterios esbozados por el Manual de la Colaboración
Cochrane (Cochrane Collaboration Handbook).
Resultados principales. Se incluyeron 38 estudios que probaban 58 intervenciones diferentes y
que contenían datos sobre 15.519 pacientes. Los
estudios se realizaron en 9 países entre los años
1975 y 2000. La duración del seguimiento variaba
entre 2 y 60 meses. Debido a la heterogeneidad
entre los estudios en cuanto a las intervenciones y
los métodos utilizados para medir el cumplimiento, no combinamos los resultados. El hecho de
simplificar los regímenes de dosificación produjo
un aumento del cumplimiento en 7 de cada 9 estudios, con un aumento relativo del cumplimiento
del 8 al 19,6%. Las estrategias motivacionales
fueron exitosas en 10 de cada 24 estudios, con
aumentos generalmente pequeños del cumplimiento, hasta un máximo del 23%. Las interven20
ciones complejas que incluían más de una técnica
aumentaron el cumplimiento en 8 de cada 18 estudios, con una variación del 5% y hasta un máximo del 41%. La sola educación de los pacientes
parecía tener muy poco éxito.
Conclusiones de los revisores. La reducción del
número de las dosis diarias parece ser eficaz para
aumentar el cumplimiento de la medicación para
disminuir la presión arterial y debe probarse como
una estrategia de primera línea, aunque hay menos pruebas de un efecto sobre la reducción de la
presión arterial. Algunas estrategias motivacionales e intervenciones complejas parecen alentadoras, pero necesitamos más pruebas sobre su efecto mediante ECA bien diseñados.
Antecedentes
En este trabajo se resume el artículo referenciado
en el título, que corresponde a una revisión sistemática realizada por Schroeder et al y publicado
en la Cochrane Library Plus en español, y que
puede ser estudiada íntegramente en la página
web de Cochrane.
Esta revisión ha sido seleccionada por su relación
con los objetivos del Grupo, por la alta calidad que
ofrece y por los resultados relevantes observados.
Los autores comienzan fundamentando la realización de esta revisión. Para ello nos indican que diferentes intervenciones cuyo objetivo es mejorar
el cumplimiento de los fármacos antihipertensivos
se han evaluado en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), y 5 exámenes sistemáticos han tratado de realizar un resumen de las pruebas en esta
área (Dunbar-Jacob, 1991; Ebrahim, 1998; Morrison, 2000; McDonald, 2002; Roter, 1998). Las
búsquedas en 3 de estos exámenes se limitaron a
los estudios indexados sólo en MEDLINE, y sólo se
incluyeron publicaciones en inglés, mientras que
la revisión más reciente y más general realizó una
búsqueda más exhaustiva de la bibliografía e incluyó sólo 6 estudios sobre hipertensión arterial
(HTA) (McDonald, 2002).
Dado que en esta área han surgido recientemente
más ensayos, les impulsó a realizar una nueva revisión sistemática de la bibliografía para establecer qué intervenciones dirigidas a aumentar el
Tipos de estudios
ECA de las intervenciones para aumentar el cumplimiento de la medicación para disminuir la presión arterial.
Tipos de participantes
Adultos diagnosticados de HTA en atención primaria, tratamiento ambulatorio u otro ámbito de la
comunidad.
Tipos de intervención
Cualquier intervención diseñada para mejorar el
cumplimiento de la medicación, incluido lo siguiente:
1. Educación de los encargados de la atención
médica y de los pacientes.
2. Simplificación de los regímenes de dosificación.
3. Participación de los profesionales de la salud
relacionados (enfermeras, farmacéuticos).
4. Control especial (cápsulas de vial, automedicación de la presión arterial, etc.).
5. Motivación (p. ej., incentivos económicos, paquetes recordatorios, recordatorios como diarios o
citas de seguimiento).
Los grupos control no debían haber recibido intervención alguna o “atención habitual”, y sus características son similares a los grupos de intervención.
Tipos de medidas de resultado
1. Cumplimiento de la medicación (incluida cualquier definición de cumplimiento y teniendo en
cuenta cómo se definió y midió en cada estudio).
2. Cambio de la presión arterial en mmHg o cambio en el control de la presión arterial según los
criterios utilizados en cada ECA en concreto.
Criterios de exclusión
1. Intervenciones no diseñadas para aumentar el
cumplimiento.
2. Participantes con hipertensión secundaria.
3. Participantes hospitalizados en contraposición
con los ambulatorios.
4. Diseño del estudio diferente del ECA.
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5. Resultados ya presentados en otras publicaciones.
6. Los resultados completos no fueron revelados y
la información adicional no estuvo disponible por
parte de los autores del estudio.
Estrategia de búsqueda para la identificación
de los estudios
Se identificaron los primeros ECA mediante una
búsqueda, en todos los idiomas, de todos los artículos en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register; CCTR,
que incluye MEDLINE y EMBASE), en abril de
2002. Se aplicó una estrategia sistemática de
búsqueda (véase Cochrane Hypertension Group)
mediante el uso de una serie de términos. Se revisaron las referencias de todos los artículos recuperados y se estableció contacto con 25 autores
de los estudios y expertos en el área.
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máticas: 1) simplificación de los regímenes de dosificación; 2) educación de los pacientes; 3) motivación de los pacientes, apoyo y recordatorios, y
4) intervenciones organizacionales y de salud de
alta complejidad, incluida la combinación de intervenciones.
El cumplimiento se midió de diferentes maneras,
con autoinformes, preguntas directas, recuentos
de las píldoras y el sistema de control de la medicación (MEMS; medication event monitoring
system), que registra la hora y la fecha de la apertura de cada envase de medicamento. La duración
del seguimiento varió de 2 a 60 meses.
Calidad metodológica
La calidad metodológica de los estudios incluidos
fue generalmente mala. Ninguno de los estudios
incluidos cumplió todos los criterios de inclusión.
Resultados
Métodos de la revisión
Identificación de estudios
Se evaluaron los estudios según el Manual Cochrane. Para ello, 2 investigadores evaluaron de forma independiente las listas de citas y los resúmenes.
Selección de estudios
Se obtuvieron de forma independiente los datos
por duplicado en cuanto al diseño del estudio, los
métodos, los médicos y los pacientes, las intervenciones, los resultados y las posibles fuentes de
sesgo, mediante un formulario estructurado para
la obtención de datos, sin ser cegados a la fuente
y a los autores de las publicaciones.
Evaluación de los estudios
Dos revisores proporcionaron datos para la tabla de
forma independiente y por duplicado, y estos datos
fueron luego verificados por un tercer revisor. Los
resultados se presentan de forma descriptiva.
Análisis cuantitativo de los datos
Debido a la heterogeneidad de los estudios, la
combinación de los resultados era inapropiada. Al
agruparlos, se obtuvo información sobre los brazos individuales de los ensayos factoriales por separado en los grupos respectivos.
Descripción de los estudios
Se revisaron 1.929 citas y se incluyeron 38 estudios que cumplían con todos los criterios predefinidos; el número de pacientes ascendió a 15.519, y
se probaron 58 intervenciones diferentes. La tabla
“Características de los estudios incluidos”, incluida
en la web de la Cochrane Library Plus en español,
resume las características de los ECA incluidos y
que se llevaron a cabo entre 1975 y 2000.
Debido a la ausencia de una clasificación aceptada en general, los estudios se agruparon de manera arbitraria dentro de estas 4 categorías prag-
Efecto sobre el cumplimiento
y la presión arterial
Los ECA individuales presentaron los resultados
sobre el cumplimiento de diferentes maneras. Diecinueve estudios informaron sobre una mejoría
sólo en el cumplimiento, de los cuales 13 también
informaron sobre cambios en la presión arterial.
Siete ECA detectaron una mejoría en el cumplimiento, combinada con una reducción de la presión arterial, y en 7 estudios se produjo una reducción de la presión arterial sin aumento del
cumplimiento. Quince de los estudios incluidos
(26%) no informaron sobre los resultados de la
presión arterial.
– Simplificación de los regímenes de dosificación
(9 intervenciones de estudios). Las intervenciones
evaluadas en esta categoría incluyeron preparaciones de metoprolol, amlodipina o enalapril, administradas 1 vez al día frente a 2 veces al día. Un
estudio probó la clonidina transdérmica más los
comprimidos de placebo frente al verapamilo y un
placebo transdérmico, y en otro se compararon el
pindolol y la clopamida combinados en un comprimido frente a ambos fármacos en comprimidos
separados.
Los regímenes de dosificación simplificados mejoraron el cumplimiento en 7 de cada 9 estudios,
con una mejoría relativa en el cumplimiento que
variaba del 8 al 19,6%. Los 5 estudios en esta categoría que utilizaron la medición objetiva de resultado (MEMS) mostraron una mejoría en el cumplimiento mediante el uso de regímenes de dosis
de 1 vez al día en vez de 2 veces al día, aunque 4
de éstos compararon 2 fármacos diferentes. Siete
estudios también informaron sobre cambios en la
presión arterial. Sólo un estudio reveló un aumento del cumplimiento (el 90% frente al 82%; p <
0,01) junto con reducción de la presión arterial
sistólica de 6 mmHg (p < 0,01). Sin embargo, los
cambios en la presión arterial diastólica en este
estudio fueron insignificantes.
Cumplimiento terapéutico en la HTA. Actualizaciones. Vol. 2. Núm. 2. Mayo 2005.
– Educación de los pacientes (6 intervenciones de
estudios). Las intervenciones educativas de los
estudios incluidos constaban de un programa educativo a través de diapositivas, cintas de audio y
folletos, educación grupal (Márquez-Contreras,
1998), material didáctico por escrito y educación a
través de recursos visuales, conferencias, discusiones y pruebas de conocimiento.
La educación de los pacientes parecía tener muy
poco éxito. En un único ensayo (n = 110) se mejoró el cumplimiento (93% frente al 69%; p < 0,002)
(Márquez-Contreras, 1998). En este estudio, la
educación se llevó a cabo en grupos de 15 personas durante 90 min y se enviaron por correo folletos informativos adicionales cada 1, 3 y 5 meses.
– Motivación de los pacientes, apoyo y recordatorios (24 intervenciones de estudios). En esta categoría se incluyeron intervenciones como los dispensadores especiales para cumplimiento de la
medicación, gráficos recordatorios para tomar los
fármacos a tiempo, autorregistro de la presión arterial, visitas a domicilio mensuales, enseñanza de
la autodeterminación, asistencia psicológica, llamadas telefónicas de parte de los enfermeros,
apoyo social, entrenamiento de grupos pequeños,
recordatorios postales y la orientación telefónica
por ordenador (un sistema de telecomunicación
interactivo que sirve para conversar con los pacientes en sus hogares entre una y otra visita).
Las estrategias motivacionales tuvieron éxito en
10 de cada 24 intervenciones de estudios, con aumentos pequeños del cumplimiento, hasta un máximo del 23%. Las intervenciones exitosas incluían gráficos diarios recordatorios del fármaco (puntuación media del cumplimiento, 82,4% frente al
70,4%; p = 0,002), entrenamiento de la autodeterminación (4,6 de 7 semanas de cumplimiento
frente a 3,3 semanas en el grupo control; p <
0,001), recordatorios y envases (aumento del
cumplimiento entre el 8% para los recordatorios
solos y el 23% para los recordatorios y el envase
en combinación; p < 0,05), apoyo social (el 98%
logró la máxima puntuación de cumplimiento,
frente al 93%; p < 0,05), llamadas telefónicas por
parte de los enfermeros (el 96% logró la máxima
puntuación de cumplimiento frente al 91%; p <
0,05), apoyo de parte de los miembros de la familia (53% de personas que cumplían ampliamente
frente al 40% que no cumplían ampliamente; p <
0,05), medicación con ayuda electrónica (cumplimiento promedio del 95% frente al 78%; p =
0,0002) y orientación por vía telefónica conectada
a un ordenador (18% de cumplimiento frente al
12% en el grupo de control; p = 0,03).
– Intervenciones organizativas y de salud de alta
complejidad incluidas las intervenciones combinadas (19 intervenciones de estudios). Las intervenciones constaban principalmente de intervenciones complejas combinadas o de tratamientos estructurados de la HTA. Las intervenciones
complejas aumentaron el cumplimiento en 8 de
18 intervenciones de estudios, con una variación
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del 5% a un máximo del 41%. La atención en los
lugares de trabajo mediante enfermeras especialmente capacitadas mejoró el cumplimiento (67%
frente al 49%; p < 0,005) y dio lugar a una reducción neta de la presión arterial diastólica de 4
mmHg entre los grupos de intervención y de control (p < 0,001). La combinación de visitas a domicilio, educación y dispositivos de dosificación especiales mejoró el cumplimiento en un ensayo pequeño de 16 pacientes (92% frente al 71%; p <
0,001). Una estrategia que incluyó un folleto educativo, un recordatorio telefónico, un recordatorio
enviado por correo y un boletín informativo educativo tuvo éxito tanto en las hipertensas anteriormente tratadas (“razón de posesión de medicación”, 82% frente al 48%; p < 0,05) como en las
recién diagnosticadas (93% frente al 52%; p <
0,05). Dos ensayos comunicaron pruebas poco sólidas de un efecto de un modelo de atención farmacéutica centrado en el paciente. En este estudio, la presión arterial también fue mejor controlada (es decir, valores de presión arterial de 159/89
mmHg o inferiores) en el grupo de intervención (se
controló el 35,7% frente al 17,1%; p < 0,05), aunque los datos sobre la presión arterial sólo se especificaban para un subconjunto de participantes.
Discusión
Resumen de los hallazgos clave
En esta revisión sistemática se encontraron ECA
que evaluaban varias estrategias para mejorar el
cumplimiento de la medicación para disminuir la
presión arterial, incluida la simplificación de los
regímenes de dosificación, la educación de los pacientes, la motivación, el apoyo y los recordatorios, así como las intervenciones organizativas y
de salud de alta complejidad, incluidas las intervenciones combinadas. La simplificación de los
regímenes de dosificación aumentó el cumplimiento en 7 de 9 estudios, con una mejoría en el
cumplimiento que variaba del 8 al 19,6%. El cumplimiento en estos estudios se midió principalmente con monitores electrónicos, y los resultados
confirman los hallazgos de la investigación pasada. Hubo pruebas no concluyentes para el efecto
de las intervenciones motivacionales y otras más
complejas. La educación sola parecía tener muy
poco éxito, y su efecto, tanto sobre el cumplimiento como sobre la presión arterial, sólo se observó
en 7 de 58 intervenciones (18%), aunque no todos
los estudios comunicaron los resultados sobre la
presión arterial. Los hallazgos observados confirman que aun las intervenciones más eficaces no
parecen conducir a grandes mejoras en el cumplimiento y a reducciones en la presión arterial. Al
analizar los ECA que estudiaban intervenciones
educativas en la mejora del cumplimiento no se
confirmaron resultados anteriores que demostraran su eficacia.
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Limitaciones de esta revisión
Comparar la calidad de los ECA incluidos en esta
revisión fue dificultoso. Muchos ECA mostraron
una marcada heterogeneidad en cuanto a participantes, intervenciones y resultados. Los autores
del estudio también midieron el cumplimiento e
informaron sobre él de manera contradictoria. Los
ECA individuales mostraron una calidad metodológica variada y deficiente, en particular con respecto a la asignación al azar, al cegamiento de la evaluación del resultado y a las pérdidas durante el
seguimiento, aunque los tamaños de muestra de
muchos ensayos eran demasiado pequeños como
para detectar diferencias clínicamente significativas.
Hay muchas dificultades para la interpretación de
los resultados de esta revisión sistemática. El
cumplimiento se midió (p. ej., autoinformes, recuentos de las píldoras, preguntas directas, control electrónico, niveles de fármacos en la sangre) y se calculó (p. ej., mediante puntos de corte
arbitrarios para definir el cumplimiento como
80%) de maneras diferentes y, además, se evaluó generalmente sin cegamiento al estado de la
asignación, lo cual hizo que la comparación de
los ECA fuera difícil. Debido a las diferentes definiciones para el cumplimiento empleadas en los
ECA individuales, no se pudo examinar la relación entre el cumplimiento de la medicación y el
posterior control de la presión arterial. Es posible
que las intervenciones probadas en los ensayos
factoriales no fueran independientes unas de
otras.
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la práctica
Los hallazgos observados indican que la introducción de regímenes de dosificación más sencillos
puede ser eficaz para mejorar el cumplimiento,
pero el posterior efecto sobre la reducción de la
presión arterial no se ha establecido y puede no
ser clínicamente importante. Los resultados de diversas intervenciones más complejas y de motivación son alentadores, aunque no hay pruebas suficientes para sugerir un único enfoque.
Los autores sugieren que se introduzcan enfoques
innovadores en el ámbito de los ECA adicionales.
Es importante que los médicos sepan cuáles son
los diversos motivos que provocan el cumplimiento deficiente y que se propongan simplificar los
regímenes de dosificación en la medida de lo posible.
En muchos países, la función de los profesionales
relacionados con la salud, como las enfermeras o
los asistentes de médicos, se está ampliando, lo
cual puede proporcionar nuevas alternativas de
tratamiento para resolver los problemas relacionados con el cumplimiento en los pacientes con hipertensión.
Implicaciones para la investigación
1. Se utilizan con frecuencia métodos poco
seguros de medición del cumplimiento, como, por ejemplo, los autoinformes.
2. El control electrónico parece proporcionar
resultados más objetivos y fiables y, además, proporciona datos sobre los modelos
del uso de medicamentos.
3. Se necesitan estudios que investiguen la
relación entre el cumplimiento y la reducción
de la presión arterial.
4. Hay que desarrollar estudios que aborden
una serie de barreras que dificultan el cumplimiento, como pueden ser la larga duración del tratamiento, la naturaleza asintomática de la enfermedad, los efectos secundarios de la medicación, los complicados
regímenes de dosis de fármacos, la falta de
motivación y el hecho de cuestionar las creencias acerca de la salud de los pacientes
individuales.
5. Las combinaciones de las estrategias que
incluyen regímenes más sencillos de dosificación, la motivación de los pacientes y que
involucran a otros profesionales de la salud
en un enfoque centrado sobre el paciente
deben ser también investigadas.
6. Cuando se llevan a cabo las intervenciones deben considerarse los puntos de vista
de los pacientes.
7. Es primordial que cada estudio que evalúa
una intervención para aumentar el cumplimiento en la HTA mida también la presión
arterial.
8. Es importante que los estudios futuros incluyan análisis económicos, porque las intervenciones de cumplimiento tendrán, en general, implicaciones en el costo.
9. Las intervenciones en los estudios futuros
se deben estudiar durante al menos 6 meses.
Conclusiones de la revisión
1. La simplificación de los regímenes de dosificación parece ser la intervención más
alentadora para aumentar el cumplimiento
de la medicación en la HTA.
2. Los resultados de esta revisión deben interpretarse con precaución, debido a la calidad metodológica deficiente de los ECA y a
la heterogeneidad de los ensayos incluidos.
3. Los hallazgos recalcan la necesidad de
ECA adicionales, sólidos y con una metodología rigurosa.
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La opinión del experto
Entrevista con el Dr. Luis Miguel Ruilope
Presidente electo de la Asociación de la Sociedad Española de Hipertensión y Liga
Española para la Lucha contra la Hipertensión.
El cumplimiento del tratamiento farmacológico supone a
priori un aumento del gasto, pero a largo plazo se
traduce en un enorme ahorro para la sanidad pública
– Como experto y como Presidente electo
de la Asociación de la Sociedad Española
de Hipertensión y Liga Española para la
Lucha contra la Hipertensión Arterial
(SEH-LELHA), ¿qué opinión le merecen los
Grupos de Trabajo y, concretamente, el
Grupo de Cumplimiento Terapéutico?
– Los Grupos de Trabajo de la SEH-LELHA
tienen como objetivo fomentar el desarrollo
de un área determinada del conocimiento de
la enfermedad hipertensiva. Dicho fomento
se realiza habitualmente a través de la promoción de la investigación en dicha área y
también mediante la difusión de los hallazgos más relevantes que sobre el tema aparecen periódicamente en la bibliografía médica. Una tercera actividad a realizar no considerada en toda su extensión hasta ahora
consiste en la participación de estos Grupos
en la realización de reuniones en las que sus
resultados se comuniquen a los restantes
miembros de esta sociedad científica.
– En su opinión, ¿cuál cree que es la causa de que la sanidad pública demuestre
tan escaso interés en la falta de cumplimiento del tratamiento, no sólo de la HTA,
sino también del resto de enfermedades
crónicas?
– La sanidad pública no demuestra interés
en esta y en otras áreas por dos razones: la
primera porque la desconocen, al menos en
parte, y la segunda porque entramos en el
terreno del temido aumento del gasto. La
mejora del cumplimiento pasa por una mejor
educación del paciente y del personal sanitario, y eso hay que pagarlo.
– ¿Cómo cree que influyen el cumplimiento y el incumplimiento del tratamiento
farmacológico en la economía de la sanidad pública? ¿Qué nos puede decir del
coste del tratamiento a corto y largo plazo
en función del cumplimiento?
– El cumplimiento supone a priori un aumento
del gasto, ya que el número de pastillas a utilizar aumentaría. De ello se derivaría un mejor
control de los factores de riesgo y una mejor
prevención de lesiones orgánicas y del ulterior
desarrollo de episodios. A la larga, esto supondría un enorme ahorro. Por el contrario, el no
cumplimiento lleva de la mano un aumento de
visitas por el mal control del factor de riesgo a
tratar y un continuo cambio de medicación
que nunca llega a ser utilizada. Como consecuencia de esto, el aumento del gasto a corto
y medio plazo será siempre mayor.
– Respecto al tratamiento farmacológico
de la HTA, de todos son conocidas las discrepancias entre sociedades médicas, entidades públicas, comunidades, etcétera,
respecto al inicio en atención primaria del
tratamiento farmacológico. ¿Cómo cree
que influyen estas recomendaciones y cómo influye el uso de uno u otro antihipertensivo en el cumplimiento y en el gasto
sanitario asociado a ello?
Cumplimiento terapéutico en la HTA. Actualizaciones. Vol. 2. Núm. 2. Mayo 2005.
– Necesitamos una guía única de riesgo cardiovascular que comprenda el manejo simultáneo de los diferentes factores de riesgo. El gran número de guías existentes y, sobre todo, su compartimentación en áreas
dificulta el adecuado tratamiento del riesgo
cardiovascular global. Sobre cómo iniciar el
tratamiento, el debate tiene mucho de absurdo, ya que primero hay que establecer
cuándo debe iniciarse el tratamiento farmacológico en una persona que presenta un
aumento de presión arterial. Ello debe ir seguido de una valoración adecuada de su
riesgo global y de la evolución de este parámetro dependiendo del tratamiento utilizado.
Así, el uso de un diurético como tratamiento
inicial es ideal en una gran cantidad de individuos con elevación de la presión si lo que
pretendemos es bajar la presión de forma
temprana, ya que el coste será menor. Las
indicaciones específicas que existen desde
el principio, la evolución de la propia presión
arterial y la tolerancia al fármaco, así como
los posibles cambios con el tiempo en los
factores de riesgo acompañantes, dictarán
los cambios ulteriores.
– Respecto a la mejora del cumplimiento,
díganos la primera estrategia que recomendaría a un médico recién iniciado.
– La primera, en mi opinión, es la educación
del paciente en el sentido de que es él quien
tiene el problema y quien mejor puede contribuir a mejorarlo.
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CUMPLIMIENTO HTA
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Casos clínicos
Investigación de las causas del incumplimiento terapéutico en un
hipertenso no controlado
F.J. Atienza Martín
Miembro del Grupo de Cumplimiento de la Sociedad Española de Hipertensión y Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial
(SEH-LELHA). Centro de Salud Adoratrices. Distrito Sanitario Huelva-Costa. Huelva. España.
Motivo de consulta: A. Q. C. es un varón de
58 años, viudo. Trabajaba en una tienda hasta que lo dejó hace 5 años para cuidar a su
madre. Presenta varios controles de presión
arterial en la consulta de enfermería con cifras elevadas (promedio de 148/103), por lo
que nos lo remite a la consulta médica.
Antecedentes familiares: Entre sus antecedentes familiares destaca que su madre era
hipertensa y ha muerto recientemente, tras
estar varios años con secuelas de un ictus.
Su padre falleció de un cáncer de próstata y
había padecido una neurosis de ansiedad.
Antecedentes personales: Hipertensión arterial (HTA) de grado 1 diagnosticada en el
año 1995. La anamnesis no muestra sintomatología, salvo referir que desde que ha estado cuidando a su madre y tras su muerte
se encuentra bastante nervioso, no duerme
bien y se despierta frecuentemente durante
la noche. El paciente no fuma, no consume
alcohol y no posee ningún otro factor de riesgo cardiovascular. No consume sal y en su
casa se sigue una dieta sosa.
El paciente estaba en tratamiento para su
HTA con 25 mg de clortalidona en dosis única diaria.
Exploración física: La exploración clínica
muestra un paciente con buen aspecto general, normoconstituido, bien hidratado y coloreado. El peso es de 67,7 kg, con talla de
173 cm y un índice de masa corporal (IMC)
de 22,64. En la exploración de cuello se
aprecia un tiroides normal, sin adenopatías.
La auscultación respiratoria es normal, con
buen murmullo vesicular. La exploración cardíaca muestra un tono rítmico a 84 sístoles/min con refuerzo del segundo tono en foco aórtico, sin soplos ni roces.
La presión arterial media de 2 determinaciones presenta los siguientes valores: brazo
derecho, 144/100 mmHg; brazo izquierdo,
142/100 mmHg. La exploración abdominal
no muestra masas, megalias ni soplos. Los
pulsos periféricos están presentes en brazos
y piernas. En las extremidades se aprecian
signos de insuficiencia venosa periférica, sin
edemas. La exploración neurológica es normal, con pares craneales normales, no hay
24
déficit focales, la fuerza y el tono muscular
están conservados y los reflejos osteotendinosos son normales.
Exploraciones complementarias: Se realizó
una analítica protocolizada para revisión de
su HTA, que incluyó la determinación de glucosa, colesterol total, triglicéridos, colesterol
unido a lipoproteínas de alta densidad
(cHDL), colesterol unido a lipoproteínas de
baja densidad (cLDL), creatinina, urea, sodio,
potasio, ácido úrico, hemograma y sedimento. Todos estos parámetros presentaron cifras de normalidad. El índice albúmina/creatinina era de 18 mg/g (microalbuminuria).
El electrocardiograma (ECG) reveló un eje derecho a 120º y una morfología rSr’ en V1 y V2
como alteraciones significativas, compatible
con bloqueo incompleto de rama derecha del
haz de His, sin trastornos de repolarización ni
criterios de Cornell o Sokolow para el diagnóstico de una hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
La exploración del fondo de ojo mostró una
retinopatía hipertensiva grado I-II de KeithWagener.
Puntos clave
Ante este paciente se planteó el siguiente juicio clínico:
1. El paciente presenta una hipertensión
arterial esencial grado 1, no controlada.
2. Tras la estratificación del riesgo, presenta un riesgo vascular moderado. Siguiendo la escala de Framingham, el
paciente tendría una probabilidad del
16% de padecer un episodio cardiovascular en los próximos 10 años.
3. Presenta un estado de ansiedad en
relación con duelo reciente.
Modificaciones del tratamiento
Se decide modificar el tratamiento utilizando
una combinación fija de 20 mg de enalapril
con 12,5 mg de hidroclorotiazida y se cita al
paciente en un plazo de 2 semanas.
El paciente acude a la consulta a las 2 semanas, manifestando que sigue encontrándose
nervioso y persisten las dificultades en el
sueño. Presenta una presión arterial media
de 146/100 mmHg. Se opta por mantener el
mismo tratamiento y se añade lormetazepam, 1 mg al acostarse. Se cita al paciente
de nuevo a las 2 semanas.
En esta tercera visita el paciente dice encontrarse igual, aunque duerme algo mejor. Su
presión arterial media es de 145/102 mmHg.
Ante el mal control de su HTA, el médico de
atención primaria debe plantearse como primera opción la posibilidad de mal cumplimiento del paciente y la opción de presentar
un cumplimiento de bata blanca, entre otras
(tabla 1).
TABLA 1. Diagnóstico diferencial de una HTA no
controlada
¿Se han seguido en el paciente los protocolos
de tratamiento de la HTA?
¿Existe alguna circunstancia que dificulte la
acción de los fármacos antihipertensivos?
¿Se ha mantenido el suficiente tiempo?
¿Padece el paciente un cumplimiento de bata
blanca?
¿Los antihipertensivos utilizados controlan
eficazmente la HTA del paciente?
¿Es adecuado el cumplimiento del tratamiento
antihipertensivo del paciente?
¿Presenta una HTA secundaria?
Para descartar un cumplimiento de bata
blanca se realizó una monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), por lo que
se citó al paciente para realizarle la MAPA al
día siguiente (tabla 2).
El juicio diagnóstico tras la MAPA fue la presencia de una HTA no controlada con patrón
dipper.
Para evaluar el cumplimiento terapéutico se
realizó el test de cumplimiento autocomuniTABLA 2. Valores obtenidos en la monitorización
ambulatoria de la presión arterial durante 24 h
realizada a nuestro paciente, en los 3 períodos de
monitorización: 24 h, diurno y nocturno
Mínima Media Máxima Desv. estándar
Sistólica
Diastólica
Frecuencia
cardíaca
114
75
52
151
93
72
163
119
95
13,62 mmHg
11,13 mmHg
11,49 lat/min
Porcentaje de lecturas de sistólica que exceden los límites: 96,8%
Porcentaje de lecturas de diastólica que exceden los límites: 65,9%
Cumplimiento terapéutico en la HTA. Actualizaciones. Vol. 2. Núm. 2. Mayo 2005.
CUMPLIMIENTO HTA
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Cumplimiento autocomunicado
Test de Haynes-Sackett
Cumplidor
Controlado
No cumplidor
No controlado
Recuento de comprimidos
Aceptable
PC > 80%
No aceptable
PC < 80%
Buen cumplidor
Verdadero incumplidor
Figura 1. Algoritmo de medición del cumplimiento terapéutico (PC: porcentaje de cumplimiento).
cado de Haynes-Sackett (tabla 3 y fig. 1). Para ello se refirió al paciente que “la mayoría
de los hipertensos, por una u otra razón, tienen dificultades para tomar todas sus pastillas diariamente”, y posteriormente se le interrogó: “¿Tiene usted dificultad en tomar todos los suyos?”. El paciente contestó que no
tenía dificultades y que tomaba diariamente
la medicación, sin olvidar ninguna toma.
En la práctica clínica, ante un hipertenso no
controlado siempre se debe sospechar el incumplimiento como causa. Aunque el paciente se autodefinía como cumplidor, siguiendo el algoritmo recomendado se realizó
el recuento de comprimidos (fig. 1).
TABLA 3. Test de cumplimiento autocomunicado o
test de Haynes-Sackett
Este test consta de 2 partes. La primera
consiste en evitar una pregunta directa al
paciente sobre la toma de la medicación, pues
rápidamente contestaría que sí la toma. Para
ello, en el entorno de una amable conversación
le haríamos ver la dificultad que los pacientes
tienen en tomar su medicación introduciendo la
siguiente frase:
“La mayoría de los pacientes tienen dificultades
en tomar todos sus comprimidos.”
Y posteriormente, y como segunda parte del
test, se le interrogaría con la siguiente pregunta:
“¿Tiene usted dificultad en tomar todos los
suyos?”
En caso de respuesta afirmativa, se interroga
sobre los comprimidos tomados en el último
mes. Se considera cumplidor aquel hipertenso
cuyo porcentaje de cumplimiento
autocomunicado se sitúa entre el 80 y el 110%.
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Se prescribió un nuevo envase del antihipertensivo (combinación fija de enalapril 20 mg
+ hidroclorotiazida 12,5 mg) y se le pidió al
enfermo que volviera a las 4 semanas con el
envase del tratamiento y todos los blister,
con la excusa de comprobar las fechas de
caducidad de los envases.
A las 4 semanas, el paciente volvió. Seguía
encontrándose nervioso y continuaba con
trastornos del sueño. Presentaba cifras de
presión arterial media de 144/100 mmHg.
Traía el envase del antihipertensivo con 8
comprimidos. El porcentaje de cumplimiento
obtenido mediante el recuento de comprimidos era de 20/28 = 71,4%. Al ser este porcentaje inferior al 80%, diagnosticamos definitivamente al paciente de no cumplidor.
Diagnóstico final
Hipertensión arterial esencial no controlada por mal cumplimiento del tratamiento.
Investigación de las causas del
incumplimiento
Ante esta situación debemos investigar la
etiología del incumplimiento, y para ello podemos seguir el esquema de posibles hipótesis en relación con el paciente, y analizar
también nuestras circunstancias como médicos, y nuestra relación médico-paciente en
este caso. Para ello es fundamental revisar la
historia clínica para recopilar la información
disponible y valorar la pertinencia de utilizar
instrumentos que nos permitan afirmar o refutar las hipótesis planteadas (tabla 4).
TABLA 4. Hipótesis sobre las posibles causas de
incumplimiento
Hipótesis clínica
Hipótesis psicológica
Hipótesis familiar
Hipótesis social
Hipótesis cultural
Hipótesis de relación médico-paciente
disfuncional
Hipótesis clínica: Esta hipótesis pretendería
explicar el incumplimiento del paciente sobre
la base de las características de la enfermedad, la comorbilidad presente y las características del tratamiento, incluida la aparición
de efectos adversos.
En este paciente nos encontramos ante una
hipertensión arterial esencial moderada sin
afectación de órganos diana y con riesgo
vascular moderado. El hecho de ser una
afección asintomática, junto con la percepción de poca gravedad, puede influir en el
incumplimiento. En cuanto a la comorbili-
Cumplimiento terapéutico en la HTA. Actualizaciones. Vol. 2. Núm. 2. Mayo 2005.
dad, la presencia de un trastorno afectivo de
tipo ansioso también influye negativamente
en el cumplimiento. En relación con el tratamiento no se aprecia influencia, puesto que
es un único tratamiento en monodosis, salvo
la asociación reciente con el hipnótico. Aunque el paciente no refiere efectos adversos,
sería conveniente realizar un interrogatorio
dirigido sobre los efectos más frecuentes de
los diuréticos y los inhibidores de la enzima
de conversión de la angiotensina (IECA)
(astenia, tos, nicturia, alteraciones de la
libido…).
Interrogado el paciente sobre estas cuestiones, contó que no conocía el riesgo de la hipertensión ni a qué órganos afectaba. Refirió
también que había notado una disminución
de la libido, que achacaba a su tristeza tras
la muerte de su madre.
Nos encontramos, pues, con un paciente
con:
– Falta de información sobre su enfermedad
y sus consecuencias.
– Trastorno afectivo de tipo ansioso-depresivo.
– Probable efecto adverso de los antihipertensivos: disminución de la libido.
Hipótesis psicológica: Con esta hipótesis se
plantea la influencia en el cumplimiento de
factores psicológicos como la sensación de
“a mí no me pasará”, frecuente en las enfermedades-riesgo, así como alteraciones de la
salud mental, especialmente los trastornos
afectivos de ansiedad y depresión.
En nuestro paciente destaca, en primer lugar,
la presencia de trastornos afectivos de tipo
mixto ansiedad-depresión con su probable
origen en la ansiedad que le producía la necesidad de cuidar a su madre (había incluso
dejado el trabajo para ello) sin ninguna otra
ayuda, y la reciente muerte de ésta. El desconocimiento de las consecuencias de la hipertensión podía inducir una sensación de
falsa seguridad.
Al hablar con él de esto, nos comentó que
era cierto que se encontraba ansioso desde
que cuidaba a su madre. Además, tenía otro
hermano que vivía fuera y que se había desentendido del cuidado de la madre. Por otra
parte, al morir ésta, el paciente, además del
duelo, había perdido el sentido de su vida,
por lo que había aparecido sintomatología
depresiva con sensación de fracaso e inutilidad. Asimismo nos comentó que no le parecía que tener la tensión un “poquitín” alta
fuera importante.
Por lo tanto, podemos decir que en este paciente existe:
– Trastorno afectivo de ansiedad-depresión.
– Falsa seguridad sobre las consecuencias
de su hipertensión.
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Hipótesis familiar: Se debe analizar aquí la
posible existencia de una disfunción familiar,
así como la influencia positiva o negativa del
entorno familiar en el incumplimiento.
Este paciente se encuentra en un período del
ciclo vital familiar especialmente difícil, con
una situación de duelo reciente (acontecimiento vital estresante). No parece existir otra
influencia ni disfunción familiar que afecte al
cumplimiento. En otros pacientes en los que
se plantee esta hipótesis, se puede investigar
la disfunción familiar mediante la realización
del Apgar familiar. Otra herramienta útil en el
estudio de las circunstancias familiares es la
realización de un genograma.
En nuestro paciente encontramos:
– Duelo reciente.
– Ciclo vital familiar con familia desintegrada.
Hipótesis social: En este aspecto se investiga la posible influencia sobre el cumplimiento de la red social del paciente y de sus posibles beneficios secundarios, así como de sus
expectativas afectivas.
Nuestro paciente presenta varias circunstancias que influyen en el cumplimiento de tipo
social: es viudo, sin hijos, y desde que murió
su madre vive solo. Las relaciones con su
hermano no son buenas y, dado que hace
varios años que no trabaja fuera de casa y
que, además, ha estado muy “encadenado” a
su domicilio por el cuidado de su madre, es
de esperar que tenga una red social pobre.
Podemos plantear también la posibilidad de
que la consulta médica y/o de enfermería
constituya la única posibilidad del paciente
para “echar un ratito”, y debemos valorar estas expectativas afectivas.
Para investigar esto, además de la entrevista
realizamos un cuestionario de apoyo social
de Duke que mostró un bajo apoyo social.
En este aspecto, el paciente:
– Vive solo.
– Presenta déficit de apoyo y red social.
Hipótesis cultural: Se trata aquí de evidenciar el posible conflicto entre las creencias
de salud y las expectativas sobre su enfermedad frente al tratamiento prescrito y la resolución del mismo en términos de cumplimiento.
Este paciente no creía que la hipertensión arterial tuviese importancia, e incluso dudaba
que fuera una enfermedad –“yo no me siento nada”–, y no entendía que tuviera que tomar un tratamiento diario que, además, le
causaba molestias. No tenía ninguna expectativa de curación de su patología, y ésa era
26
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otra razón para no cumplir. Sin embargo, el
hecho de que su médico le hubiera prescrito
un tratamiento le hacía dudar.
Podemos decir que el paciente, culturalmente:
– Creía que eran enfermedades sólo las sintomáticas.
– No tenía expectativas de curación.
Hipótesis de relación médico-paciente
disfuncional: Con esta hipótesis se trata de
explorar las circunstancias que hacen que la
relación médico-paciente esté alterada con
frecuencia, originando incomodidad a ambos
o a alguno de los dos actuantes, y dificultades en la comunicación.
Al efectuar el autoanálisis de los sentimientos
que nos produce el paciente, se observa que
frecuentemente da origen a encuentros difíciles, puesto que cumple el criterio de Ellis:
“Paciente difícil es el que nos provoca un
desagradable nudo en el estómago cada vez
que leemos su nombre en la lista del día”. En
este caso se clasifica al paciente como negador, aunque los encuentros no siempre son
difíciles. Por otra parte, somos conscientes de
que necesitaríamos dedicar más tiempo a este paciente, pero las listas diarias completas
y la incomodidad que nos origina el paciente
hace que vayamos postergando una consulta
programada, limitándonos a indicarle el tratamiento que debe hacer. En ningún caso hemos comprobado si el paciente tiene la información correcta y la que necesita.
Es por esto por lo que planteamos que se
da una relación médico-paciente disfuncional por:
– Paciente difícil de tipo negador.
– Retraso en el abordaje biopsicosocial por
parte del médico.
Reflexión final
Ante un hipertenso no controlado, el incumplimiento del tratamiento farmacológico debe ser considerado como su
causa, como primera opción.
Hay que considerar que nuestro paciente puede presentar frecuentes causas
de incumplimiento:
1. Falta de información sobre su enfermedad y sus consecuencias.
2. Trastorno afectivo de tipo ansiosodepresivo.
3. Probable efecto adverso de los antihipertensivos: disminución de la libido.
4. Falsa seguridad sobre las consecuencias de su hipertensión.
5. Existencia de un duelo reciente.
6. Presencia de un ciclo vital familiar
con familia desintegrada.
7. Vivir solo y con déficit de apoyo social.
8. Creencia de que son enfermedades
sólo las sintomáticas.
9. Falta de expectativas de curación.
10. Paciente difícil de tipo negador.
11. Retraso en el abordaje biopsicosocial por parte del médico.
Estrategias para mejorar el cumplimiento
A la vista de estos motivos, y dado que
la causa del incumplimiento era, básicamente, el olvido de la toma de la medicación,
nos planteamos las siguientes intervenciones:
1. Se realizó una consulta programada con el
paciente con abordaje biopsicosocial con el
objetivo de aportar información sobre el riesgo cardiovascular y la importancia de las
medidas de prevención, especialmente de la
toma de antihipertensivos. Asimismo, en esta
entrevista se abordó, de manera empática, la
situación de soledad del paciente para que él
pudiera verbalizar su estado y se sintiera
comprendido y apoyado.
2. Se le aportó información escrita sobre la
HTA y una cartilla de control de las cifras de
presión arterial y del cumplimiento.
3. Se le proporcionó una cita con la trabajadora social del centro de salud, que le puso
en contacto con una asociación de vecinos
en la que se realizaban talleres de manualidades, a las que era aficionado el paciente.
4. Se le indicó tratamiento con 25 mg de
amitriptilina nocturna y se le retiró el lormetazepam.
5. Se le recomendó la asociación de la toma
del antihipertensivo con el sonido del despertador, y del ansiolítico con la higiene dental nocturna.
6. Se le citó 4 semanas más tarde. El paciente refería encontrarse más animado, dormía
mejor, aunque persistía la disminución de la
libido y presentaba una leve sequedad de
boca (le explicamos que podía deberse a la
amitriptilina). Sus cifras de presión arterial
eran de 136/84 mmHg. Se insistió en la importancia del control de la presión arterial y
del cumplimiento y se programó el control
compartido entre la consulta médica y la
consulta de enfermería.
Cumplimiento terapéutico en la HTA. Actualizaciones. Vol. 2. Núm. 2. Mayo 2005.
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Material para pacientes
Hoja de recomendaciones para el hipertenso
sobre el tratamiento farmacológico
Esta sección es una propuesta del Grupo de
Cumplimiento para que los médicos la entreguen a sus pacientes. El objetivo fundamental
de la promoción de materiales es mejorar el
cumplimiento del tratamiento farmacológico y,
por consiguiente, favorecer el control de la hipertensión arterial (HTA).
Existe una serie de materiales que, mediante
diferentes ensayos clínicos, se han mostrado
eficaces para mejorar el cumplimiento terapéutico, y son los que se proponen para su uso en
la práctica clínica.
Española para la Lucha contra la Hipertensión
Arterial (SEH-LELHA) os ofrece una sencilla
y útil herramienta que en ensayos clínicos ha
demostrado su eficacia para mejorar el cumplimiento terapéutico. Se trata de la hoja de
recomendaciones al paciente. En este boletín
se presenta la hoja de recomendaciones
número 2.
Eficacia de la intervención
Hay que recordar que los materiales son
útiles cuando se usan en los mismos pacientes de forma continuada en el tiempo
y no como una estrategia de intervención
aislada.
Objetivos
La falta de una serie de mínimos conocimientos
sobre la HTA y sobre el tratamiento prescrito facilitará que el paciente sea un incumplidor del
tratamiento farmacológico. En diferentes estudios de investigación se ha demostrado que ésta es una de las causas más frecuentes de incumplimiento.
Por ello, el profesional sanitario debe establecer
una serie de medidas con el fin de mejorar la
educación sanitaria del paciente en la HTA.
El Grupo de Cumplimiento de la Asociación de
la Sociedad Española de Hipertensión y Liga
Utilidad práctica
Tanto el Grupo de Cumplimiento como la propia
Sociedad (SEH-LELHA) han diseñado varias ho-
jas de recomendaciones sobre la HTA y el tratamiento prescrito, que se irán publicando periódicamente en este boletín. En este número se
presenta la hoja número 2, que trata sobre recomendaciones al paciente para favorecer la continuidad en la toma de la medicación. Está demostrada la eficacia de la educación sanitaria
cuando ésta se realiza de forma regular y continuada, ya sea de forma oral, escrita o grupal.
Recomendamos
Personalizar cada hoja con el nombre del paciente, del médico y de la medicación. Proporcionar cada 3-4 meses una hoja diferente de
educación sanitaria.
Necesitamos tu ayuda
Haz educación sanitaria con tu hipertenso.
Sólo tienes que dar una de las hojas de
recomendaciones al paciente cada 3-4
meses.
¡Apóyanos!
Recomendaciones para el cuidado del hipertenso
Hoja n.º 2
Información sobre la correcta toma de la medicación
Los excesos de cualquier tipo son malos para todo el mundo, no sólo para las personas con cifras de presión arterial elevadas (www.seh-lelha.org).
Usted podrá llevar una vida normal si:
– Entiende su condición de hipertenso y se lo toma en serio. Recuerde: usted se puede olvidar de su hipertensión, pero ella no se olvidará de usted.
– Si sigue los consejos de su médico. No interprete a su comodidad las indicaciones del médico. Recuerde que usted padece una enfermedad crónica, lo que quiere decir que tendrá
que tomar la medicación de por vida. Si con la medicación la presión es de 140/90 o menos, enhorabuena. Las pastillas se la están controlando muy bien, pero si las deja volverá a
subir y usted volverá a encontrarse en el mismo punto en el que empezó.
– Si no modifica la dosis del fármaco que está tomando. En caso de que le siente mal o tenga cualquier duda acerca de la medicación, consulte con su médico. Él le explicará o
cambiará el tratamiento hasta que usted se encuentre bien y su hipertensión esté correctamente controlada.
– Si establece una rutina diaria para tomar la medicación y se mantiene firme en ello. La mejor forma de no olvidarse de la medicación es tomarla en el momento de una acción rutinaria diaria, por ejemplo, con el desayuno.
– Si practica hábitos saludables, incluyendo control de peso, reducción de sodio y ejercicio físico. El hecho de que tome medicación para su hipertensión no quiere decir que usted
pueda ganar peso o dejar de hacer ejercicio físico. Cuanto menos se mueva y más engorde, más cantidad de pastillas necesitará para su control.
– Si procura no consumir alcohol en exceso. Si bebe, reduzca su ingesta diaria a 2 vasitos de vino o 3 cañas de cerveza o una sola copa de licor al día. Recuerde que estas opciones
son excluyentes: si usted toma 2 vasos de vino no podrá, además, tomar las 3 cañas, pero sí podrá tomar 1 vaso de vino y 1 caña. Si opta por consumir una copa de bebida blanca
(ginebra, ron, brandy, etc.), tendrá el cupo de alcohol completo para el día.
– Si mantiene una actitud positiva ante la vida. Procure, en la medida de sus posibilidades, disfrutar de la vida. Ocúpese de las cosas en lugar de preocuparse por ellas.
– Si se mide su presión arterial regularmente. Aunque se encuentre bien, acuda a todas las citas que su médico le programe, puesto que a veces es necesario algún cambio en la
medicación. En muchas personas, a pesar del control de la dieta o el aumento de ejercicio, no se consigue controlar la presión arterial (en el 70% de los hipertensos). Puede necesitarse medicación a la vez que la dieta y el programa de ejercicio.
Consulte con su médico siempre que:
– Tenga dudas de cómo tomar la medicación o note molestias por ella.
– Le resulte difícil seguir el tratamiento o tenga muchos olvidos.
– Cuando decida abandonar el tratamiento por su voluntad.
Y recuerde:
– Aunque hayan pasado varias semanas desde que se toma el fármaco, la importancia del cumplimiento del tratamiento es la misma.
– Aunque tenga su presión arterial mejor que antes, no debe dejar el tratamiento.
– La presión alta es una enfermedad crónica que precisa de tratamientos largos.
– El objetivo es bajar la presión por debajo de 140 de máxima y 90 de mínima, o menor si eres diabético.
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Actualización bibliográfica
2. Estudios experimentales
Publicaciones sobre cumplimiento terapéutico
en la HTA (noviembre-diciembre 2004)
José Joaquín Casado Martínez
Distrito Sanitario Huelva. Centro de Salud La Orden. Huelva. España.
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en
PubMed introduciendo sucesivamente los términos: Compliance and hypertension, Adherence and
hypertension, Compliance antihypertensive, Compliance blood pressure y Adherence antihypertensive. Se aplicaron los siguientes límites de búsqueda: “noviembre-diciembre año 2004”.
Se han seleccionado los artículos más relevantes.
Se presentan los resultados de la búsqueda en 2
apartados: estudios observacionales y estudios
experimentales.
1. Estudios observacionales
Batalla Martinez C. Hypertension and compliance with therapy. Aten Primaria.
2004;34:397-8.
Objetivo: Estudio de hemeroteca en el que se ha
realizado un análisis del cumplimiento de la prescripción farmacológica en pacientes hipertensos, y
de las causas del no cumplimiento.
Método: Se incluyeron 145 pacientes que acudieron espontáneamente a la consulta, por ese u otro
motivo, durante los meses de mayo y junio de
1983. El porcentaje de cumplimiento se calculó
mediante el cociente: número de comprimidos
consumidos/número de comprimidos prescritos. El
seguimiento promedio del grupo fue de 131 días,
considerándose “cumplidor” al paciente que presentaba un cumplimiento del 80-110% para cada
uno de los fármacos prescritos.
Resultados: El porcentaje de cumplidores fue del
33,8% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 2641). No se observó una asociación estadísticamente significativa entre cumplimiento y variables
relacionadas con las características del paciente y
de la enfermedad. En cambio, el tipo de tratamiento modificó la aceptación: a mayor número de fármacos prescritos y a mayor número de tomas diarias, se observó un menor cumplimiento. El tratamiento regular durante los 2 últimos años mejoró
el cumplimiento. Los pacientes citaron el olvido
como la principal causa de no cumplimiento. Destaca el porcentaje de no cumplidores (42,7%) que
afirmaba haber tomado correctamente la medicación prescrita.
Ohene Buabeng K, Matowe L, Plange-Rhule J.
Unaffordable drug prices: the major cause of
non-compliance with hypertension medication
in Ghana. J Pharm Pharm Sci. 2004;7:350-2.
Objetivo: El problema de la hipertensión está aumentando en Ghana. Además, la hipertensión se
ha identificado como la causa más común de paro
cardíaco, de accidente cerebrovascular (ACV), de
enfermedad renal crónica y de muerte súbita en
Ghana. Una preocupación importante en este país,
relativamente pobre, es la dificultad de producción
de fármacos y la accesibilidad de los pacientes a
los mismos. El propósito de este estudio era eva28
luar el acceso a la medicación de la hipertensión y
determinar el incumplimiento del tratamiento de la
hipertensión en Ghana.
Método: Se entrevistó a todos los nuevos pacientes que acudieron a la clínica de hipertensión en el
hospital de enseñanza de Komfo Anokye entre diciembre de 2001 y abril de 2002.
Resultados: El 93% de los pacientes entrevistados no se consideraba cumplidor. El 96% de los
pacientes incumplidores citó precios excesivos del
fármaco como la razón principal del incumplimiento.
Conclusiones: El incumplimiento con la medicación de la hipertensión es un problema importante
en Ghana. Los precios excesivos de los fármacos
son su causa principal. Ha de realizarse un esfuerzo tanto local como internacional para mejorar el
acceso a las medicaciones de las enfermedades
crónicas en países en vías de desarrollo.
Alm-Roijer C, Stagmo M, Uden G, Erhardt L.
Better knowledge improves adherence to
lifestyle changes and medication in patients
with coronary heart disease. Eur J Cardiovasc
Nurs. 2004;3:321-30.
Antecedentes: Muchos pacientes con enfermedad cardíaca coronaria (EC) no están adecuadamente controlados, y a menudo no podemos alcanzar los objetivos del tratamiento.
Objetivo: Investigar si el conocimiento de los factores de riesgo para EC, medido por un cuestionario, se correlaciona con cambios de estilos de vida
para lograr metas y adherencia al tratamiento farmacológico.
Método: Se incluyeron varones y mujeres de menos de 71 años que habían tenido un episodio coronario. Se seleccionaron, de forma consecutiva,
509 historias clínicas. Los respondedores (392)
fueron entrevistados mediante cuestionario. Un total de 347 pacientes contestaron al cuestionario
con respecto a su conocimiento general de los
factores de riesgo para EC, los cambios en su estilo de vida para lograr metas y adherencia al tratamiento farmacológico.
Resultados: Había correlaciones estadísticamente
significativas entre el conocimiento general sobre
factores de riesgo para EC y cambios en la forma
de vida: reducción de peso, actividad física, control de la presión, dieta, consecución de los objetivos en cuanto a valores de lípidos y adherencia al
tratamiento farmacológico antihipertensivo.
El conocimiento general de los factores de riesgo
no tenía ninguna correlación con las concentraciones de glucosa, el hábito de fumar o los patrones
del tratamiento para los fármacos hipolipemiantes
o antidiabéticos prescritos.
Conclusión: El conocimiento de la enfermedad se
correlaciona con el comportamiento del paciente
con respecto a algunos factores de riesgo, lo cual
debe tenerse en cuenta en programas preventivos.
Márquez Contreras E, de la Figuera von
Wichmann M, Gil Guillén V, Ylla-Català A,
Figueras M, Balana M, Naval J. Effectiveness
of an Intervention to Provide Information to
Patients With Hypertension as Short Text
Messages and Reminders Sent to Their Mobile
Phone (HTA-Alert). Aten Primaria. 2004;34:399405.
Objetivo: Analizar la eficacia, en el cumplimiento
terapéutico de la hipertensión arterial, de una intervención informativa mediante mensajes de
alerta al teléfono móvil de hipertensos.
Diseño: Estudio comparativo, controlado, aleatorizado por grupos y multicéntrico.
Emplazamiento: Veintiséis consultas de atención
primaria de España.
Participantes: Veintiséis investigadores aleatorizados a 2 grupos, que incluyeron a 104 hipertensos no controlados en monoterapia. Los investigadores se aleatorizaron al grupo control (GC) y al
grupo de intervención (GI), compuestos ambos por
52 pacientes.
Intervención: Los pacientes GC recibieron la intervención habitual de su médico, y los pacientes
GI recibieron mensajes de alerta al teléfono móvil
2 días a la semana durante 4 meses.
Mediciones principales: Se procedió al recuento
de comprimidos y a la determinación de la presión
arterial al inicio y a los 1, 3 y 6 meses. Se compararon los porcentajes de cumplidores, el porcentaje medio de cumplimiento y el grado de control de
la hipertensión arterial.
Resultados: Fueron evaluables 67 individuos (34 individuos en GI y 33 en GC). Tuvieron un buen cumplimiento terapéutico el 85,1% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 74,9-95,3) en el GC, el 85,7% (IC
del 95%, 70,5-100,9), y el 84,4% en el GI (IC del
95%, 70,7-95,3) (p = NS). El porcentaje medio ±
desviación estándar de cumplimiento fue de 90,2 ±
16,3 globalmente (GC, 88,1 ± 20,8; GI, 91,9 ± 11,6;
p = NS). El porcentaje de controlados al final fue del
51,5% (IC del 95%, 34,4-68,6) en el GC y del 64,7%
(IC del 95%, 48,6-80,8) en el GI (p = NS).
Conclusiones: La intervención mediante mensajes de alerta al teléfono móvil de hipertensos no
mejoró el cumplimiento terapéutico.
Puntos clave de interés derivados
de la revisión
• El tipo de tratamiento modifica el cumplimiento:
a mayor número de fármacos prescritos y a mayor
número de tomas diarias, se observa un menor
cumplimiento.
• Un alto porcentaje de no cumplidores (42,7%)
afirmaba haber tomado correctamente la medicación prescrita.
• En países subdesarrollados, los precios inabordables de los fármacos pueden ser la causa principal de incumplimiento.
• Ha de hacerse un esfuerzo tanto local como internacional para mejorar el acceso a las medicaciones de las enfermedades crónicas en países en
vías de desarrollo.
• El conocimiento de la enfermedad se correlaciona con el comportamiento del paciente con respecto a algunos factores de riesgo y el cumplimiento del tratamiento, lo cual se debe reconocer
en programas preventivos.
• La intervención mediante mensajes de alerta al
teléfono móvil de hipertensos no ha mejorado el
cumplimiento terapéutico.
Cumplimiento terapéutico en la HTA. Actualizaciones. Vol. 2. Núm. 2. Mayo 2005.
CUMPLIMIENTO HTA
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Investigación: resultados del estudio CUMAMPA-HTA
Estudio CUMAMPA-HTA: el cumplimiento terapéutico
antihipertensivo en atención primaria medido mediante monitores
electrónicos
E. Márquez Contreras, J.L. Martín, J.J. Casado, M. de la Figuera, V. Gil, N. Martell y Grupo Estudio CUMAMPA-HTA
Objetivo
Evaluar el cumplimiento terapéutico antihipertensivo determinado con monitores electrónicos, en hipertensos tratados en atención primaria.
Ámbito
El estudio se desarrolla en 35 centros de atención primaria de España.
Tipo de estudio
Estudio de investigación de resultados en salud, prospectivo, longitudinal, en el que participan 220 pacientes diagnosticados de hipertensión arterial (HTA) según los criterios del JNCVII, y con un seguimiento de 6 meses.
2. HTA secundaria.
3. Efectos secundarios y contraindicaciones conocidos referidos al uso de antihipertensivos.
4. Mujeres embarazadas o lactantes.
5. Pacientes cuya situación patológica pueda
interferir con el desarrollo del estudio.
6. Pacientes con intención de donar sangre en
el transcurso del estudio.
7. Imposibilidad de otorgar su consentimiento
informado.
8. Pacientes participantes en otros estudios de
investigación.
9. Pacientes que tengan un conviviente que toma el mismo antihipertensivo.
Cálculo muestral
Plan de trabajo
Tras el cálculo resultó un tamaño muestral de
220 pacientes para incluir en el estudio.
– Todos los pacientes recibieron un Omron en su domicilio para la automedición
domiciliaria de la presión arterial (AMPA).
Los individuos debían realizar 2 mediciones de presión arterial, mañana y noche, 3
días por semana (martes, jueves y sábados) durante los 5 meses.
– Se les proporcionó un monitor electrónico para control de la medicación (MEMS
[medication event monitoring system]Aardex), que consta de un bote contenedor donde se introducen los comprimidos
prescritos y un tapón, el cual posee un
microchip que registra la hora y fecha en
que se abre para tomar la medicación.
Posteriormente, el MEMS es analizado en
un programa informático.
– Se realizaron 4 visitas (inicial, 1, 3 y 6
meses), con medición de la presión arterial en consulta y recuento de comprimidos mediante los MEMS.
Selección de los pacientes
La selección de los pacientes se realizó a medida que el investigador detectaba un paciente
hipertenso no controlado en su consulta, que
cumplía los criterios de inclusión y no poseía
criterios de exclusión.
Criterios de inclusión
1. Pacientes ambulatorios de uno u otro sexo,
de edades comprendidas entre 18 y 80 años.
2. Pacientes hipertensos diagnosticados de novo o en tratamiento antihipertensivo, pero no
controlados, en los cuales se decide iniciar un
nuevo tratamiento antihipertensivo en monoterapia.
3. Pacientes con HTA (según criterios JNC-VII).
4. Pacientes que otorguen su consentimiento
por escrito para su inclusión en el estudio.
5. Pacientes que no dispongan de un monitor
para medición domiciliaria de la presión arterial
en su domicilio.
Resultados
En este análisis se incluyen los 100 primeros
pacientes que finalizaron el estudio. El 38,4%
eran varones y el 61,6%, mujeres, con una
edad media de 60 ± 11,3 años.
Al final del seguimiento fueron cumplidores el
89,04% (intervalo de confianza [IC] del 95%,
84,1-93,98%). La media del porcentaje de dosis tomadas fue del 94,13% (IC del 95%,
89,13-99,13%), el porcentaje de días que tomaron la dosis fue del 84,94% (IC del 95%,
80,7-89,2%), el porcentaje de días que tomaron la medicación en el horario correcto fue del
85% (IC del 95%, 80,2-89,8%) y la cobertura
terapéutica antihipertensiva conseguida, suponiendo un efecto antihipertensivo de 24 h del
fármaco usado, fue del 93,4% (IC del 95%,
87,4-99,1%).
Nuevos datos a destacar
– El 13,6% de los individuos no tomó la
dosis el día anterior a la cita.
– El 26,02% de los individuos no tomó la
dosis los 2 días anteriores a la cita.
– El 30,13% de los individuos no tomó la
dosis los 3 días anteriores a la cita.
– El 47,9% de los individuos dejó de tomar su dosis durante un período de 3 días
seguidos durante algún momento del seguimiento.
Conclusión
Criterios de exclusión
Variables a estudiar
No podrán ser incluidos los pacientes que presenten alguno de los siguientes criterios:
Se definió como cumplidor todo paciente cuyo
consumo fuera del 80 al 110% del prescrito.
Con los datos del MEMS se calculó el porcentaje de cumplidores, el porcentaje medio de dosis
tomadas y de días en que se tomaban correctamente las dosis, así como la cobertura terapéu-
1. Pacientes que al inicio del estudio precisen
para su control de 2 o más fármacos antihipertensivos.
tica, suponiendo un efecto del antihipertensivo
de 24 h. Se calcularon la presión arterial media
y el porcentaje de controlados al final del estudio.
Cumplimiento terapéutico en la HTA. Actualizaciones. Vol. 2. Núm. 2. Mayo 2005.
La intervención mediante monitores electrónicos para la medición del cumplimiento y el programa de automedición domiciliaria de la presión arterial usados en el estudio han facilitado
el alto porcentaje de cumplimiento observado.
Destaca el alto porcentaje de individuos que
dejan de tomar su medicación durante 3 días
seguidos.
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CUMPLIMIENTO HTA
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Proyectos de investigación
Estudio EFEDIS-CUM
Eficacia de diferentes estrategias para
disminuir el incumplimiento terapéutico en
el hipertenso no controlado
Grupo de Cumplimiento de la SEH-LELHA
Objetivo
Comprobar la eficacia de diferentes intervenciones en
la disminución del incumplimiento del tratamiento
farmacológico de la hipertensión arterial (HTA), en pacientes con HTA no controlada. Las estrategias a estudiar son las siguientes:
6. Se anotará el nuevo fármaco prescrito, el número
de comprimidos del envase y el día recomendado de
toma de la primera dosis.
7. Se enviarán al centro coordinador los originales de
las hojas autocopiativas (consentimiento informado,
hoja de datos demográficos y de criterios de inclusión) en los sobres adjuntos en el CRD.
1. Intervención educativa y programa de automedición domiciliaria de la presión arterial (AMPA).
2. Intervención mediante el uso de una tarjeta de
cumplimiento y un programa de AMPA.
3. Intervención mediante el uso de la tarjeta de cumplimiento, intervención educativa y un programa de
AMPA.
Intervención
La intervención será labor del centro coordinador, es
decir, centralizada.
Todos los pacientes recibirán una llamada telefónica
a los 3 y 6 meses, y el recuento de comprimidos se
comunicará por vía telefónica.
Diseño
Estudio clínico multicéntrico, prospectivo, longitudinal, que se desarrollará en centros de atención primaria de España y en el que participarán 4.000 pacientes diagnosticados de HTA, con un seguimiento
de 6 meses, así como 1.000 investigadores, que seleccionarán 4 pacientes cada uno.
Visitas de seguimiento
Se medirá la presión arterial en 2 ocasiones. Se modificará el tratamiento del paciente en función de sus
cifras de presión arterial, según su criterio. Deberá
anotar el número de recetas prescritas en la tarjeta
administrada al paciente, para una mejor valoración
del recuento domiciliario telefónico.
Selección de pacientes
La selección de los pacientes se realizará a medida
que el investigador detecte un paciente hipertenso no
controlado que cumpla los criterios de inclusión siguientes:
Descripción de las intervenciones a realizar
Se establecerán los siguientes grupos de intervención:
1. Pacientes de uno u otro sexo, de edades comprendidas entre 18 y 80 años.
2. Pacientes hipertensos diagnosticados de HTA (criterios JNC-VII) 6 meses antes.
3. Pacientes en tratamiento antihipertensivo en monoterapia y no controlados (cifras de presión arterial
superiores a 140 y/o 90 mmHg), en los cuales el investigador decida: a) modificar la dosis del antihipertensivo; b) añadir un nuevo antihipertensivo en monoterapia, o c) modificar el actual.
4. Pacientes que otorguen su consentimiento por escrito.
Plan de trabajo
Se efectuarán 3 visitas, que incluyen la visita de inclusión, visitas de seguimiento a los 3 y 6 meses y 2
llamadas telefónicas, a los 3 y 6 meses a partir de la
visita inicial.
Visita de inclusión
1. Se confirmarán los criterios de inclusión y exclusión.
2. Se obtendrá el consentimiento informado. Se insistirá en la autorización de recibir llamadas telefónicas
y la posibilidad de recibir un mensaje postal o mensajería en su domicilio. Se dará una hoja informativa
del estudio, adjunta en el CRD.
3. Se realizará la historia clínica.
4. Se determinará el peso y la talla y la presión arterial, en 2 ocasiones.
5. Se prescribirá un nuevo antihipertensivo según su
práctica clínica habitual (se recomienda proporcionar
3 recetas al paciente).
30
1. Grupo control (GC): se incluirán 1.000 pacientes.
Éstos recibirán la intervención que el médico de familia desarrolla habitualmente en la consulta.
2. Grupos de intervención: se incluirán 1.000 pacientes en cada grupo.
a) Grupo educativo (GE) y programa de AMPA. A todos los pacientes se les proporcionará un monitor
automático Omron, que recibirán a los 10 días de su
inclusión, en nombre de su médico, en su domicilio
y mediante mensajería. Se les recomendará realizar
un programa de AMPA consistente en la medición de
su presión arterial 3 días a la semana (martes, jueves y sábados), debiéndose medir la presión arterial
en 2 ocasiones cada vez con intervalo de 1 min, 2
veces antes del desayuno (8.00-10.00 h) y 2 veces
antes de la cena (20.00-22.00 h), y que las anoten
en la hoja de mediciones domiciliarias de la presión
arterial que se les adjuntará. Se les indicará que
guarden las hojas de automedición de la presión arterial y las envíen en un sobre que se les adjunta,
con franqueo pagado, a la dirección del centro coordinador a los 6 meses, tras recibir la llamada telefónica.
Asimismo, a estos pacientes se les proporcionará un
kit de información y educación al paciente.
b) Grupo tarjeta y programa de AMPA: se entregará a
los pacientes la tarjeta de cumplimiento del Grupo de
Trabajo de Cumplimiento de la SEH-LELHA. Esta tarjeta se entregará por mensajería en el domicilio del paciente, junto al programa de AMPA, citado en el apartado anterior.
c) Grupo tarjeta, educación y programa de AMPA: en
este grupo se realizarán las 3 intervenciones.
Mediciones
1. La presión arterial en consulta se registrará mediante los esfigmomanómetros. Se seguirán las recomendaciones de la American Heart Association.
2. La presión arterial domiciliaria se medirá mediante
un Omron automático validado que se suministrará a
cada paciente.
3. Las medidas antropométricas (peso y talla) se tomarán con los individuos descalzos y con ropa ligera,
utilizándose un tallímetro y una báscula con una precisión de 100 g.
4. Se utilizará, como método para valorar el cumplimiento, el recuento de comprimidos autocomunicado
por el paciente en llamada telefónica, asumiendo que
los comprimidos que falten se han consumido.
Se calculará el porcentaje de cumplimiento (PC) según la fórmula:
PC =
número total de comprimidos
presumiblemente consumido
número total de comprimidos
que debiera haber consumido
× 100
Se considerará cumplidor aquel individuo cuyo PC se
sitúe entre el 80 y el 110% tras el recuento de comprimidos telefónico. Se considerará PC final del estudio para cada hipertenso el PC en el momento de finalización de su seguimiento (al terminar la última visita o al producirse su retirada).
Variables que se analizarán
1. Número total de individuos, retiradas y sus causas.
2. Edad y sexo.
3. Número de enfermedades padecidas, número de
fármacos consumidos.
4. Nivel de riesgo cardiovascular (JNC-VII).
5. Reacciones adversas con el uso de antihipertensivos.
6. Presiones arteriales medias clínicas (presión arterial sistólica [PAS] y presión arterial diastólica [PAD]) y
presión del pulso (PP) con sus desviaciones estándar
(obtenidas en consulta y por AMPA).
7. Se calculará el grado de control de la HTA (cifras de
PAS y PAD medias de las mediciones por AMPA). Se
considerarán controlados los individuos con presión arterial domiciliaria media inferior a 135 y 85 mmHg.
8. Porcentaje de individuos respondedores al antihipertensivo (disminución en 10 mmHg de sus cifras
iniciales de presión arterial o estar controlado).
9. Se calculará el PC entre el inicio y el final mediante
el recuento de comprimidos telefónico.
Análisis estadístico
Todas las variables se calcularán y compararán en
función de 4 criterios:
1. De forma global.
2. Entre cumplidores y no cumplidores, denominados
así según su PC final por recuento de comprimidos
telefónico:
– Cumplidores: PC entre 80 y 110%.
– No cumplidores: PC < 80 o > 110%.
3. Entre 3 grupos de pacientes según el PC final por
recuento de comprimidos telefónicos:
– Grupo A: PC < 80.
– Grupo B: PC entre 80 y 90.
– Grupo C: PC final > 90.
4. Por grupos de intervención.
Se utilizará la base de datos Paradox 3.5 y un paquete
informático estadístico estándar. Se valorará la correlación entre cumplimiento y las cifras de presión arterial
mediante un análisis de regresión lineal. Se utilizarán
las pruebas de la χ2, de la t de Student y de McNemar.
Se realizará un análisis de la varianza para la comparación entre los 3 grupos de cumplimiento y los grupos
de intervención. Se considerará significativa una
p < 0,05. Se calcularán los intervalos de confianza
del 95%.
Cumplimiento terapéutico en la HTA. Actualizaciones. Vol. 2. Núm. 2. Mayo 2005.
CUMPLIMIENTO HTA
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Actividades del Grupo de Cumplimiento
Actividades del Grupo de Cumplimiento
Premio de investigación para un estudio de cumplimiento
Los premios de investigación de la revista Atención Primaria, órgano oficial
de comunicación de la Sociedad Española de Medicina Familiar, se convocan
para distinguir la labor investigadora realizada en el ámbito de la atención
primaria, exponente de la progresiva relevancia adquirida por este nivel asistencial. Uno de los premios convocados en el tema de prevención cardiovascular fue concedido al proyecto titulado “Eficacia de una intervención para
mejorar el cumplimiento terapéutico en pacientes con dislipemias”, algunos
de cuyos autores son miembros del Grupo de Cumplimiento.
El premio fue recogido por el Dr. Don Emilio Márquez Contreras, especialista
en medicina familiar en el Centro de Salud La Orden de Huelva, el día 17, en
la sede de la Asociación de la Prensa de Madrid, de manos de la Illma. Sra.
Doña Pilar Polo Sanz, directora general de la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Este proyecto fue desarrollado en diferentes centros de salud de Huelva, y
sus principales colaboradores fueron el Dr. Casado, la Dra. Corchado, la Dra.
Losada, la Dra. Chaves, el Dr. Obando, el Dr. De Eugenio, el Dr. Barrera y el Dr.
Grandío.
Este estudio trataba de estudiar, por una parte, qué porcentaje de pacientes
con dislipemias dejaba el tratamiento farmacológico indicado por su médico
y, por otra, si la intervención mediante llamadas telefónicas a los pacientes,
recordándoles las citas previstas al centro de salud y fomentándoles la toma
de la medicación, mejoraba realmente su cumplimiento.
Actividades del Grupo de Cumplimiento en la 10.ª Reunión Nacional de
la Asociación de la Sociedad Española de Hipertensión y LELHA
Durante la próxima Reunión Nacional de la SEH-LELHA, el Grupo presentará
los resultados de varios estudios que ha coordinado, como son los estudios
EAPACUM-HTA y los resultados preliminares del estudio CUMAMPA-HTA.
Asimismo, los Dres. Emilio Márquez y Vicente Gil, miembros del Grupo de
Cumplimiento, presentarán 2 talleres sobre cumplimiento.
cos y enfermeros de atención primaria y cuenta con la acreditación (0,4 créditos) del Ministerio de Sanidad y Consumo. Este taller es desarrollado por los
miembros del Grupo, con carácter meramente interactivo con los asistentes,
que acuden en un número de entre 25 y 30. El objetivo principal es promocionar la medición del cumplimiento farmacológico en los hipertensos no controlados entre los profesionales de atención primaria, capacitarlos en la detección de sus causas y en la implementación de estrategias con el fin de mejorar el cumplimiento y obtener un mejor grado de control de la HTA.
En la página web de SEH-LELHA se comunicarán las fechas y los lugares de
realización de dichos acontecimientos.
II Jornadas de Cumplimiento
Durante los días 25 y 26 de febrero de 2005 tendrán lugar las II Jornadas de
Cumplimiento, cuyo objetivo es actualizar temas de cumplimiento y reunir en
dicho acontecimiento a investigadores colaboradores en proyectos de investigación con el Grupo y médicos interesados en el estudio del cumplimiento
terapéutico.
Estas Jornadas se celebrarán en Islantilla (Huelva). Para su inscripción, contacten con la secretaría de SEH-LELHA.
Tarjeta de cumplimiento del hipertenso
El grupo de cumplimiento ha elaborado la tarjeta de cumplimiento del hipertenso, que se presenta en el material para pacientes que se edita en el número 2 del boletín. Todos los interesados pueden solicitarla a través de nuestra página web o al laboratorio que la promociona. Esta tarjeta se está entregando a los médicos y enfermeros de atención primaria, en cajas de 50
tarjetas cada una, para su posterior entrega a sus hipertensos.
El objetivo de la tarjeta es que los hipertensos puedan comenzar a percatarse de que existe un problema del que en general no son conscientes, como
es el incumplimiento del tratamiento farmacológico, y, además, que noten
que ello preocupa mucho a sus médicos y enfermeros.
Proyectos de investigación
Recientemente el Grupo ha finalizado 3 proyectos de investigación:
Página web: http://www.sehlelha.org/grupocumpli.htm
1. El Estudio ETECUM-HTA, cuyo objetivo era valorar la eficacia de la intervención telefónica y postal en el cumplimiento terapéutico de la HTA, el cual
está pendiente de una posible publicación en revistas.
2. El estudio HTA-ALERT, publicado en la revista Atención Primaria a finales
de 2004, cuyo objetivo era valorar la eficacia de la intervención de mensajes
de alerta al teléfono móvil en el cumplimiento terapéutico de la HTA, y cuyo
resumen se presenta en el apartado bibliográfico de este número.
3. Estudio EAPACUM-HTA, cuyo objetivo fue valorar la eficacia de la automedición domiciliaria de la presión arterial mediante monitores electrónicos en
la mejoría del cumplimiento en la HTA, medido éste mediante los MEMS (medication event monitoring system). Este estudio se presentará en la 10.ª Reunión Nacional de la Asociación de la Sociedad Española de Hipertensión y
LELHA, que se celebrará en Barcelona los días 15 a 18 de marzo de 2005, y
está pendiente de su publicación en revistas.
El Grupo de Cumplimiento ofrece un enlace en actualización, dentro de
la página web de la SEH-LELHA, con amplia información. En la web se
ofrecen los siguientes aspectos, que están a disposición del interesado:
Asimismo, el Grupo tiene en marcha otros estudios, que son:
1. Estudio CUMAMPA, cuyo objetivo es relacionar las cifras domiciliarias de la
presión arterial determinadas por monitores electrónicos, con el cumplimiento terapéutico en la HTA medido mediante MEMS.
2. Estudio EFEDIS-CUM, cuyo resumen se presenta en este número.
III Talleres de Cumplimiento
Durante el año 2005 se desarrollarán los III Talleres sobre el incumplimiento
terapéutico en la HTA. Se trata de un taller de 5 h de duración dirigido a médiCumplimiento terapéutico en la HTA. Actualizaciones. Vol. 2. Núm. 2. Mayo 2005.
1. Solicitud de asesoramiento en el diseño de un proyecto de investigación sobre cumplimiento en la HTA.
2. Revisiones sobre cumplimiento y bibliografía.
3. Referencias bibliográficas de todos los estudios publicados en España y revisiones sobre cumplimiento terapéutico en la HTA publicados
en 2001-2002.
4. Estudios de intervención sobre cumplimiento terapéutico en la HTA
que ofrecen la mejor evidencia.
5. Caso clínico sobre cumplimiento.
6. Estudios de investigación finalizados, en marcha o en fase de preparación, con publicación de protocolos, boletines de seguimiento o
resultados.
7. Cómo proceder para realizar el recuento de comprimidos.
8. Información sobre el taller “El incumplimiento terapéutico en la
HTA”.
9. Requisitos necesarios para diseñar un proyecto de investigación.
10. Información sobre el proyecto “Tarjeta de automedición del cumplimiento”.
11. Materiales para pacientes.
12. Boletín n.º 1 del Grupo de Cumplimiento.
13. Boletín n.º 2 del Grupo de Cumplimiento.
31