Untitled - Bases de la Medicina Clínica

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3$1&5($7,7,6$*8'$
'U=ROWDQ%HUJHU
,),6,2/2*Ë$$8723527(&&,21'(3$1&5($6
El páncreas exocr ino pr oduce una gran var iedad y cant idad de enzim as, ent re ellas un
grupo m uy im port ant e, las enzim as pr ot eolít icas ( t r ipsina, quim ot ripsina) . Est as
enzim as pot ent es digieren las pr ot eínas de la com ida, pero t am bién son capaces de
diger ir cualquier com ponent e pr ot eico del pr opio organism o, y del páncreas m ism o.
Una v ez
act ivas y se encuent ran en el espacio int erst icial, desencadenan
una
aut odigest ión del t ej ido pancreát ico, por ot r a part e, act ivan las ot ras proenzim as
inact ivas, generando una r eacción en cadena, progresiva.
Sin em bargo, en condiciones fisiológicas “ norm ales” no ocur r e est e fenóm eno,
dado que el páncr eas dispone de m últ iples sist em as de DXWRSURWHFFLyQ:
1. Las enzim as prot eolít icas se producen, alm acenan y secr et an en form a de
SURHQ]LPDVLQDFWLYDV ( t r ipsinógeno, quim ot r ipsinógeno)
2. Est as proenzim as se alm acenan en los ]LPyJHQRV, separ adas de las enzim as
lisosom ales, que podr ían act ivar las y t am bién separadas del cit oplasm a, el cuál
podr ía ser el sust rat o de las enzim as pr ot eolít icas act ivas.
3. Junt os con las proenzim as prot eolít icas, se produce y se alm acena en los
zim ógenos una DQWLWULSVLQD, que es capaz de neut ralizar incluso a la t ripsina
act iva..
4. Las enzim as se t ransport an a t ravés del SRORDSLFDO de la célula acinar hacia el
lum en de pequeños conduct illos, luego hacia los conduct os m ay or es
5. El HSLWHOLR de los conduct os repr esent a una EDUUHUD, ni las enzim as act ivas
pueden at ravesar la hacia el parénquim a.
En r esum en, el páncr eas est a prot egido por P~OWLSOHVOtQHDVGHDXWRGHIHQVD:
•
Alm acenaj e en form a inact iva de las enzim as pr ot eolít icas
•
Si a pesar de est o, ocur re act ivación de dim inut as cant idades de t r ipsinógeno,
o
Se neut raliza por ant it r ipsina
o
Se t ransport a hacia el sist em a duct ular y
2
o
No puede r edifundir hacia el parénquim a
,,),6,23$72/2*,$(92/8&,21
El proceso clave en la pancreat it is aguda es la ent rada de la t r ipsina act iva al
int erst icio, por la m em brana basal de la célula acinar, es decir por un cam ino opuest o
a la secreción norm al.
Los pr ocesos int racelulares que result an en una act ivación int racelular de
t ripsinógeno, son m ás y m ás conocidos.
La fusión de lisosom as y zim ógenos, la
for m ación de vacuolas gigant es y la act ivación de la t r ipsina por las enzim as
lisosom ales est á dem ost rada en algunos m odelos experim ent ales. En la enferm edad
hum ana, conocem os fact ores ext rapancreát icos que pr ov ocan pancr eat it is aguda y se
det allan ent r e los fact or es de et iología.
En los m odelos exper im ent ales el ev ent o inicial de la PA es el HGHPDint erst icial
de páncr eas, el cuál se observa en t odos los m odelos. En las et apas post erior es el
proceso se desarr olla hacia la r ecuperación rápida com plet a o, al cont r ario, ev oluciona
hacia una pancr eat it is m ás grave, con QHFURVLV\KHPRUUDJLD int rapancreát ica. Est a
fase pancr eát ica est a acom pañada por DFWLYDFLyQ GH PHGLDGRUHV GH LQIODPDFLyQ,
que a su vez produce las PDQLIHVWDFLRQHVH[WUDSDQFUHiWLFDV conocidas t am bién en
la pat ología hum ana.
El proceso de la r eparación del daño y la regeneración se inicia m uy
precozm ent e. El t ej ido necr ót ico se r eem plaza por fibrosis const it uida por colágeno de
vida m edia cort a. Se observa una desdiferenciación de las células acinar es, form ando
una im agen pseudot ubular ( “ t ubular com plex” en la lit erat ura inglesa) . El conj unt o de
est as alt eraciones pr oduce una im agen hist ológica m uy sim ilar a la pancr eat it is
crónica, per o com plet am ent e reversible.
Más
adelant e,
al
sobrev iv ir
una
pancreat it is
aguda
exper im ent al,
la
regeneración del páncreas es com plet a: la fibrosis desaparece, la est ruct ura del
parénquim a exocr ino v uelve a la norm alidad.
,,,3$1&5($7,7,6$*8'$(1/$3$72/2*,$+80$1$
Ex ist en varios m odelos exper im ent ales para producir y est udiar pancreat it is
aguda en difer ent es especies de anim ales. Sin em bargo, t odos ellos difier en de la
3
pancreat it is hum ana en var ios aspect os, por consiguient e, las conclusiones derivadas
de t rabaj os exper im ent ales, t ienen validez lim it ada en la enferm edad hum ana.
Una vez que se inicia el pr oceso de inflam ación aguda en el páncreas, los
ev ent os clínicos básicos son ya independient es de la et iología:
•
)$6(35(&2=
o
(9(1726 ,175$3$1&5(È7,&26: Se inicia la cascada de act ivación de
t ripsina y ot ras enzim as, edem a int erst icial, necrosis de var iable ext ensión.
No se conocen los fact ores que det erm inan la t ransición de edem a hacia la
necr osis, la ext ensión de ella, o al cont rar io, el cont rol rápido del pr oceso y
regeneración.
El
r ol
de
las
prost aglandinas,
PAF
( Fact or
Act ivador
Plaquet ar io) , e int er leuquinas est á am pliam ent e est udiado y docum ent ado,
algunas de ellas ya t ienen im port ancia lim it ada en el diagnóst ico clínico
( int erleuquinas) , ot ras en el t rat am ient o ( ant agonist a de PAF) .
Trast or nos
de m icrocirculación, t r om bosis en pequeños vasos agravan la ev olución,
facilit an el pr oceso necrót ico. La ext ensión de la necr osis es el fact or
int rapancreát ico que det erm ina la grav edad del cuadr o, t ant o en los
m odelos exper im ent ales com o t am bién en la pat ología hum ana.
o
(9(17266,67(0,&26(;75$3$1&5($7,&26 En m uy poco t iem po se
act ivan m ediador es de inflam ación y se desarr olla un síndrom e de r espuest a
inflam at or ia sist ém ica. Una v ez pr esent es, est as com plicaciones m arcan la
grav edad de la pancr eat it is aguda. El com pr om iso cardiovascular ( shock ) ,
pulm onar ( Síndr om e de Dist ress Respirat or io del Adult o – SDRA) y la
insuficiencia r enal aguda son las causas dom inant es de la m ort alidad precoz
de la PA grav e.
•
)$6('(&203/,&$&,21(6/2&$/(6
o
,QIHFFLyQ GH OD QHFURVLV R GH ODV FROHFFLRQHV OtTXLGDV ± Est a
com plicación puede ocur r ir desde la segunda sem ana. Se post uló por los
est udios experim ent ales que la t ranslocación de las bact er ias int est inales
ser ía la causa m ás frecuent e de est a infección, y est a hipót esis fue
confir m ada t am bién por los est udios bact eriológicos de la necrosis y
colecciones infect adas. Las colecciones líquidas per ipancreát icas se infect an
raram ent e, probablem ent e < 5% de t odas las colecciones. La infección de la
necr osis es m ás frecuent e, y t iene una im port ancia decisiva en el pronóst ico
4
del
cuadr o:
la
m ort alidad
de
los
casos
con
necr osis
infect ada
es
aprox im adam ent e 3 v eces super ior a la de los port ador es de necrosis
est ér il.
o
)RUPDFLyQ GH FROHFFLRQHV OtTXLGDV GHPDUFDGDV
SVHXGRTXLVWHV ±
generalm ent e no se v en ant es de la cuart a- quint a sem ana de la ev olución,
su form ación requier e t iem po. Gran part e de ellos ( > 50% ) se r esuelve
espont áneam ent e, sin int erv ención alguna. Sin em bargo, una m inor ía no
despreciable r equiere r esolución invasiva, sea endoscopica, percut ánea o
quir úrgica. Los pseudoquist es pueden represent ar peligr o al
ƒ
producir t rast or nos del t ransit o gast roint est inal ( por su t am año y / o
ubicación) ,
ƒ
infect arse
ƒ
present ar una r upt ura espont ánea
ƒ
raram ent e pueden ser causa de hem orragia cat ast rófica por r upt ura
de aneurism as en el int er ior de la colección.
•
)$6('(5(*(1(5$&,21: El pr oceso de la r egeneración – com o en los m odelos
exper im ent ales – en la pat ología hum ana t am bién se observa m uy precozm ent e,
paralelam ent e con la pr ogr esión del daño agudo. Se det ect a t ransit oriam ent e una
im agen hist ológica que es práct icam ent e idént ica a una pancr eat it is crónica focal
( fibrosis,
desdifer enciación
acinar
=
com plej os t ubulares) ,
UHJHQHUDFLyQ FRPSOHWD en la inm ensa m ayor ía.
seguido por
una
Paralelam ent e al pr oceso
m or fológico, en la fase aguda pr ecoz la secr eción ex ocr ina basal y est im ulada del
páncreas baj a práct icam ent e
a cero. Más adelant e, paulat inam ent e v uelve a la
norm alidad – proceso que puede r equer ir desde algunas sem anas hast a algunos
años. En una m inor ía, la pancr eat it is aguda grave puede dej ar VHFXHODV:
o
I nsuficiencia ex ocr ina y / o endocr ina no progr esiva del páncr eas
o
Pseudoquist es
pueden
dej ar
cicat r ices
en
el
conduct o
pancreát ico,
produciendo est enosis, que a su v ez causa una pancreat it is obst r uct iva
prox im al de est e segm ent o.
o
Aunque sigue siendo discut ido, en algunos casos la pancr eat it is aguda grav e
recur rent e
puede evolucionar
hacia una pancr eat it is crónica ( t eor ía
“ secuencia necrosis- fibr osis” , apoyada por descubrim ient o de m ut aciones
del gen de t ripsinógeno en pancr eat it is her edit aria)
5
,9'(),1,&,21(6
La fisiología del páncr eas, sus enferm edades y part icularm ent e la pancreat it is
aguda
es m ás conocida en las últ im as décadas. Aunque no se ident ificó la causa
precisa de la enferm edad, se aclararon m uchos det alles, las posibilidades diagnóst icas
y la conduct a t erapéut ica sufr ieron algunos cam bios im port ant es.
En At lant a ( 1992) acept aron una t erm inología com ún, cuy o uso se recom ienda
en el m undo ent er o, para facilit ar la com paración de exper iencias de diferent es
cent r os, países. Al m ism o t iem po, desest im aron el uso de ot r os t ér m inos considerados
poco precisos, com o flegm ón o pancreat it is hem or rágica. Se recom ienda el uso de las
siguient es definiciones:
-
3DQFUHDWLWLV DJXGD OHYH: pr oceso inflam at or io pancreát ico agudo en que el
hallazgo pat ológico fundam ent al es el edem a int erst icial de la glándula y ex ist e m ínim a
repercusión sist ém ica.
-
3DQFUHDWLWLV DJXGD JUDYH: es la que se asocia a fallas orgánicas sist ém icas y/ o
com plicaciones locales com o necrosis, pseudoquist e o absceso. Generalm ent e es
consecuencia de la ex ist encia de necr osis pancreát ica aunque ocasionalm ent e las
pancreat it is edem at osas pueden present ar ev idencias de gravedad.
-
1HFURVLV:
zonas localizadas o difusas de t ej ido pancreát ico no viable que,
generalm ent e, se asocian a necr osis grasa per ipancreát ica. En la t om ografía se
aprecian com o zonas con densidad m enor que la del t ej ido norm al pero m ayor que la
densidad líquida y no capt an el m edio de cont r ast e
-
&ROHFFLRQHV OtTXLGDV DJXGDV: colecciones de densidad líquida que carecen de
pared y se pr esent an pr ecozm ent e en el páncr eas o cerca de él.
-
3VHXGRTXLVWH: form ación de densidad líquida caract er izada por la exist encia de
una par ed de t ej ido fibroso o granulat or io que aparece no ant es de las 4 sem anas
desde el inicio de la pancreat it is.
-
$EVFHVRSDQFUHiWLFR: colección circunscrit a de pus, en el páncr eas o su vecindad,
que apar ece com o consecuencia de una pancreat it is aguda y cont iene escaso t ej ido
necr ót ico en su int er ior.
-
6
9(7,2/2*,$
Nuest ro conocim ient o de la et iología de la pancreat it is aguda no es com parable
a las enferm edades bact er ianas: no hay ningún fact or que cum pla con los post ulados
de Koch.
Sin em bargo, por la asociación fr ecuent e de algunos fact ores
con la
pancreat it is aguda, se est ableció una relación causa- efect o ( por ej em plo: los cálculos
biliar es solo en una m inor ía causan pancreat it is, pero, si un pacient e con pancr eat it is
aguda es al m ism o t iem po port ador de colelit iasis, m ás aún, de coledocolit iasis, el
cálculo biliar
es considerado con
alt ísim a probabilidad
com o “ et iología”
de la
pancreat it is) .
1. &2/(/,7,$6,6 3$1&5($7,7,6 %,/,$5:
Const it uy e
la
causa
m ás
fr ecuent e de la pancr eat it is aguda en el m undo ent ero, con im port ancia
part icularm ent e alt a en Chile, donde la asociación cálculo – pancr eat it is parece
sobrepasar 50%
de t odos los casos. No est á claram ent e ident ificado el
m ecanism o, con el cual el cálculo biliar pr ovoca la pancr eat it is. Las t eor ías son:
a. &RQGXFWR FRP~Q ± la observación y t eor ía clásica de Opie. La
obst rucción de la papila por el cálculo per m it ir ía que la bilis ent re en el
conduct o pancr eát ico
b. 5HIOXMRGXRGHQRSDQFUHiWLFR: el esfínt er de Oddi, dañado por el paso
del cálculo, perm it ir ía el r efluj o del j ugo duodenal en el conduct o
pancreát ico, que a su v ez act ivar ía las pr oenzim as prot eolít icas.
c. 2EVWUXFFLyQ GHO FRQGXFWR SDQFUHiWLFR: la est asis de la secreción
pancreát ica, sin presencia de bilis en el conduct o pancreát ico, sería
suficient e para inducir pancreat it is.
d. 2EVWUXFFLyQVLPXOWiQHDGHOFRQGXFWRSDQFUHiWLFR\GHOFROpGRFR:
lo im port ant e en est e caso es t am bién el aum ent o de la presión en los
conduct os pancreát icos
Todas est as t eor ías t ienen sus punt os débiles. I ndependient em ent e de hecho,
cuál de ellas es m ás cercana a la r ealidad, hay una caract er íst ica com ún: el cálculo
t iene que ubicarse en el FROpGRFR D QLYHO GH OD SDSLOD, im pact ado, obst r uy endo
conduct os o dañar el m ecanism o esfint er iano al pasar por el orificio papilar . Cualquier
ubicación difer ent e del cálculo par ece sin r iesgo para el páncr eas.
7
7$%/$&$86$6'(3$1&5($7,7,6$*8'$
&ROHOLWLDVLV
$ OFR K R O
+LSHUSDUDWLURLGLVPR
+LSHUWULJOLFHULGHPLD
7 U D X P D ,DWURJHQLD
, Q I H FF LR Q H V
$QRPDOtDVFRQJpQLWDVGHSiQFUHDV
7XPRUHVGHOSiQFUHDV
, V T X H PL D 'URJDV
3DQFUHDWLWLVFUyQLFD
2. &216802 '( $/&2+2/:
El alcohol ej erce m últ iples efect os sobre el
páncreas norm al: en cant idades pequeñas est im ula la secreción pancr eát ica. En
indiv iduos acost um brados a t om ar bebidas alcohólicas regularm ent e, dosis m ás
alt as t am bién producen est im ulación, j unt o con una cont racción del esfínt er de
Oddi – es decir , una obst rucción funcional parcial, por consiguient e, un
aum ent o de la pr esión en el conduct o pancr eát ico.
Apart e de est a t eor ía, el
alcohol t iene efect o dir ect o t oxico sobr e la célula pancreát ica, se m et aboliza en
el páncreas, fav or ece la acum ulación de la grasa en el páncr eas, la m ayor ía de
est os efect os podrían explicar ev ent os en pancreat it is crónica, no t ant o en la
enferm edad aguda. Todavía sigue la discusión en la lit erat ura m undial, si se
puede considerar el consum o de alcohol, com o pot encial causa de pancreat it is
aguda, o solo de cr ónica. Sin em bargo, la pancreat it is crónica evoluciona
fr ecuent em ent e con br ot es agudos r ecur r ent es. Al observar el pr im er br ot e
agudo de una pancreat it is crónica, prev iam ent e no diagnost icada, el m édico
t rat ant e de est e br ot e se enfrent a a un pacient e con enferm edad aguda, y la
8
pregunt a – si es la pr im era m anifest ación de una enferm edad crónica o no, no
t iene im port ancia práct ica. En la gran m ay or ía de las est adíst icas, la pat ología
biliar y el consum o del alcohol son responsables de70- 80% de la pancreat it is
aguda.
3. )$&725(60(7$%2/,&26
a. +LSHUSDUDWLURLGLVPR
La
hipercalcem ia
est im ula
la
secreción
pancreát ica. Solo en una m inor ía se asocia a un daño pancreát ico – m ás
bien cr ónico.
b. +LSHUWULJOLFHULGHPLD Aum ent o de los t r iglicér idos es relat ivam ent e
fr ecuent e en pancreat it is aguda. Sin em bargo, se puede considerar com o
fact or et iológico solo si su niv el es super ior a 1000 m g/ dl.
4. ³,$752*(1,$” :
a. &35(&RODQJLR3DQFUHDWRJUDItD5HWUyJUDGD(QGRVFySLFDEl caso
m ás frecuent e. La pancreat it is aguda es la com plicación de 1- 3% de
CPRE diagnóst ica o t erapéut ica. A pesar de ev it ar t odos los fact ores
t écnicos conocidos, se logra solo dism inuir la frecuencia y gr avedad de
est a com plicación, pero no se puede elim inar la com plet am ent e.
b. 3RVWRSHUDWRULD Com plicación rara, per o generalm ent e grave. En la
m ayoría de los casos se asocia con operaciones bilio- pancr eát icas o
gást ricas, per o t am bién con cir ugía de corazón. Es decir, los fact or es
responsables no son obligat or iam ent e ligados a la t écnica quirúrgica.
c. 0HGLFDPHQWRV se acept an t r es cat egor ías:
1. DVRFLDFLyQSRVLEOH– cuando hay algún ot r o fact or, que puede
causar pancr eat it is.
2. DVRFLDFLyQSUREDEOH– cuando no hay ot ra causa posible
3. DVRFLDFLyQGHPRVWUDGDGHILQLWLYD– adem ás de ser el único
fact or sospechoso, la r einiciación de la dr oga produce recaída,
se r epr oduce la pancr eat it is – generalm ent e después de un
t rat am ient o significat ivam ent e m ás cort o.
5. $120$/,$6&21*(1,7$6'(/3$1&5($6
a. 3iQFUHDV GLYLVXP – la anom alía m ás frecuent e: no hay com unicación
ent re los conduct os Wir sung y Sant or ini. Part e dom inant e de la secr eción
pancreát ica es drenada por el conduct o Sant or ini por la papila m enor, lo
9
que puede t raducirse en una pr esión int rapancreát ica elevada y pr oducir
pancreat it is recurr ent e. Sin em bargo, aunque la anom alía es fr ecuent e
( apr ox im adam ent e 5% de la población sana) , el páncreas se enfer m a
solo en la m inor ía de los casos.
b. 3iQFUHDVDQXODU– la cabeza del páncr eas rodea al duodeno, causando
t rast or nos del vaciam ient o gást r ico, úlceras duodenales, obst r ucción
biliar parcial – y raram ent e pancr eat it is aguda o crónica.
7DEOD'URJDVTXHSXHGHQSURGXFLUSDQFUHDWLWLV
' ( 0 2 6 7 5$ ' 2 3 5 2 %$ %/ ( 3 2 6 , %/ ( Az a t i o p r i n a
L- a sp a r a g i n a sa
Sa l i ci l a t o s
Hidr oclor ot iazida
Chlort alidon
Anfet am ina
Est r o g e n o s
Est e r o i d e s
Ci m e t i d i n a
Acido valproico
Sulfasalazina
I NH
Fur osem ida
Procainam ida
Mor fina
Te t r a c i c l i n a
En a l a p r i l
Ri f a m p i ci n a
To x i n a d e e s c o r p i o n
Fa m o t i d i n a
Codeina
Doxiciclina
I buprofeno
Mesalazina
Sulindaco
10
6. De los ot ros fact or es asociados el WXPRU del páncr eas causa pancreat it is por
m ecanism o obst r uct iv o – la pancr eat it is aguda en est os casos puede ser la
prim era m anifest ación del t um or. La LVTXHPLD raram ent e es fact or único en la
pancreat it is
aguda,
per o
t rast or nos
de
la
m icrocirculación
t ienen
gr an
im port ancia en la ev olución m ás grave.
9,',$*1267,&2
1. &8$'52&/,1,&2
a. 'RORU DEGRPLQDO El sínt om a m ás frecuent e, dom inant e de la
pancreat it is aguda, pr esent e en m ás de 95% de los pacient es. El dolor
se localiza generalm ent e en el hem iabdom en super ior, con fr ecuencia se
ir radia hacia la espalda, t ípicam ent e en “ form a de cint urón” . No es de
t ipo cólico, casi perm anent e, se int ensifica al com er .
b. 9yPLWRV present es en el 75% de los casos, generalm ent e v óm it os
biliosos, recur rent es, sin aliv io de las m olest ias después.
c. $QRUH[LD: en la gran m ayoría de los casos.
d. ËOHRSDUDOtWLFR: m et eorism o, hinchazón, inhabilidad de expulsar gases
– 50- 60% de los casos, part icularm ent e acent uado en form as graves.
e. )LHEUH : En el per íodo inicial la pancreat it is puede present arse con
fiebr e, que generalm ent e no es m uy alt a, de cort a duración. Si la fiebr e
es sépt ica, dura var ios días y aum ent a, lo m ás probable es que su causa
sea ot ra condición asociada ( p.ej .: colangit is) .
El cuadr o clínico no es t ípico en pancr eat it is aguda: perm it e
sospechar el diagnóst ico, per o var ias ot ras pat ologías pueden pr esent ar
sint om at ología m uy sim ilar .
(;$0(1 ),6,&2:
Los hallazgos no perm it en
confirm ar
el diagnóst ico.
Generalm ent e se encuent ra un abdom en m uy sensible difusam ent e, con
predom inio en el hem iabdom en super ior, sin encont rar abdom en en t abla. El
m et eor ism o
con
frecuencia
no
perm it e
encont rar
m at idez
hepát ica
percut iéndola en la línea m edioclav icular ( m am ilar ) , per o sí, en la línea ax ilar
3RUFRQVLJXLHQWHHQ WRGRV ORVFDVRVFRQVRVSHFKD GH DEGRPHQDJXGR
£££ VH GHEH EXVFDU OD PDWLGH] KHSiWLFD HQ OD OtQHD D[LODU
Los ruidos
hidr oaer eos est án dism inuidos o ausent es. Los signos Cullen, May o- Robson son
11
poco frecuent es, su ausencia no descart a el diagnóst ico de pancr eat it is. Se
puede observar ict er icia lev e, t aquicardia, polipnea, hipot ensión, encont rar
der ram e pleural izquier do – signos generales de gr av edad del pacient e o de las
com plicaciones. Resum iendo SDFLHQWH FRQ LQWHQVR GRORU YLVLEOHPHQWH
FRPSURPHWLGRJUDYHVLQHQFRQWUDUVHPLRORJtDGHDEGRPHQTXLU~UJLFR
/$%25$725,2
D 0pWRGRVGLDJQyVWLFRV
(Q]LPDV SDQFUHiWLFDV VpULFDV las
enzim as
que
en
circunst ancias norm ales se vacían por los conduct os hacia el
duodeno, se reabsorben en la circulación. Por consiguient e, se
encuent ra una alza de ellas en el suer o, ( t am bién en la or ina) .
La am ilasa, lipasa y t r ipsina aum ent a significat ivam ent e. En la
práct ica clínica, una alza de la lipasem ia a > 3 veces o de
am ilasem ia > 4 v eces t iene sensibilidad y especificidad alt a. La
m edición
de
det erm inación
est as
de
m ism as
t r ipsina
enzim as
sér ica
no
diagnóst ica. Es im port ant e enfat izar , que o
o
en
la
m ej ora
or ina
la
o
la
cert eza
el valor num ér ico de est as enzim as no da infor m ación de
la grav edad de la pancr eat it is. el nivel de am bas enzim as dism inuye rápidam ent e: la
am ilasem ia es frecuent em ent e norm al ya en el día 3- 4
de la ev olución, la lipasem ia queda elevada por m ás
largo t iem po.
o
la elevación de la am ilasem ia se observa en m últ iples
ot ras enferm edades, ent re ellas en cuadros agudos
im port ant es en el diagnóst ico difer encial.
3HSWLGR GH $FWLYDFLyQ GH 7ULSVLQyJHQR 7$3 3URWHLQD
$VRFLDGD D 3DQFUHDWLWLV 3$3: La m edición de TAP ya es
accesible en form a com ercial, podr ía ay udar en el diagnóst ico
precoz. La PAP - si fuera fact ible – ser ía no solam ent e de valor
diagnóst ico, t am bién de valor pr onóst ico.
b. 0pWRGRV SURQyVWLFRV: No se ha encont rado un m ét odo ideal, que
perm it a ident ificar pr ecozm ent e a los pacient es con probable ev olución
com plicada y los con una probable ev olución benigna, recuperación
12
rápida. La alza de SURWHtQD&UHDFWLYD3&5\GHODLQWHUOHXTXLQD
,/serían m arcadores pr onóst icos, los 2 últ im os inespecíficos.
F ([iPHQHVJHQHUDOHVHem ogram a, elect rólit os, parám et ros de función
renal, análisis de gases, glicem ia: t odos est os caract erizan la grav edad
del
cuadr o,
ay udan
a
det ect ar
ev ent uales
com plicaciones
ext rapancr eát icas.
G 'LDJQyVWLFRHWLROyJLFR
1. SUXHEDVKHSiWLFDVla alza rápida de 6*276*37 > 3 v eces
del valor norm al es de alt a sensibilidad en det ect ar la presencia
de cálculos obst ruct iv os. La bilir r ubina, y
sobre t odo las
fosfat asas alcalinas aum ent an m ás t ardíam ent e.
2. SHUILOOLStGLFRWULJOLFpULGRV> 1000 m g/ dl est á considerado
com o causa de pancreat it is
3. &DOFHPLD
4. ,0$*(1(6±
a. 5DGLRJUDItDDEGRPHQVLPSOH\GHWyUD[ant es de la int r oducción de
ult rasonido
en
m or fológica
el diagnóst ico,
indir ect a
cent inela”
de
la
solo podíam os obt ener
pancr eat it is
aguda:
se
inform ación
observ ó
“ asa
int est inal, raram ent e calcificación int r apancr eát ica, com o
ev idencia
de
pancr eat it is
crónica,
aum ent o
del
arco
duodenal,
com presión en el duodeno o en el est óm ago; der ram e pleur al, elevación
de diafragm a, et c. Act ualm ent e la radiografía sim ple – m ás bien la del
t órax
–
es
difer encial,
út il,
para
fr ecuent em ent e
descart ar
la
indispensable
pr esencia
de
en
el
diagnóst ico
air e subdiafragm át ica,
m ient ras la radiogr afía del abdom en sim ple sir ve para descart ar un íleo
m ecánico.
b. (FRWRPRJUDItD DEGRPLQDO Fue
el
pr im er
m ét odo
que
perm it ía
visualizar el par énquim a pancr eát ico. Sin em bargo, por el m et eorism o
en la pancreat it is aguda no se observa el páncreas en 30- 40% de los
casos. Sus v ent aj as son:
o
Det ección de colecciones líquidas
o
Dem ost ración de colelit iasis, evaluación de v ía biliar
13
Exam en no- invasiv o, sin riesgo, barat o, port át il, se
o
puede repet ir aún en UTI , sin lim it aciones.
c. 7$& ± 7RPRJUDItD $[LDO &RPSXWDGD ± act ualm ent e es el m ét odo de
elección
para
el
diagnóst ico
diferencial,
adem ás,
de
gran
valor
pronóst ico. Se ve claram ent e el parénquim a y conduct o del páncr eas, se
puede evaluar edem a, necr osis int ra- y ext rapancreát ica y su ext ensión.
Am pliam ent e ut ilizada la clasificación or iginal de Balt hazar,
m odificada
post er iorm ent e por el m ism o aut or ( v er t abla) . El punt aj e final obt enido
( 0- 10
punt os)
m uest r a una buena cor r elación con
Adem ás, si se det ect a air e en la ár ea necr ót ica,
el pronóst ico.
est o com pr ueba
indir ect am ent e la presencia de bact er ias, es decir, se est ablece el
diagnóst ico de necr osis infect ada.
pancreat it is aguda es ~WLO
o
La r ealización de TAC abdom inal en
En los casos JUDYHV, generalm ent e GHVSXpVGHKRUDV de
ev olución,
para evaluar la gravedad, ext ensión de necr osis
( r ealizandola m ás precozm ent e, el proceso necrót ico t odav ía
est a en evolución, por lo t ant o, se subest im a la gravedad del
cuadro) .
o
En
casos de GXGD GLDJQyVWLFD,
la r ealización de TAC
abdom inal puede ser XUJHQWH, para est ablecer el diagnóst ico
de la pancr eat it is y
adem ás,
no para la evaluación de su grav edad;
se puede descart ar
o confirm ar
ot ra pat ología
abdom inal.
o
Durant e la HYROXFLyQ en cualquier m om ent o, cuando hay un
FDPELR FOtQLFR – det er ior o – que hace sospechar una
com plicación local.
o
Para JXLDUSXQFLyQSHUFXWiQHD diagnóst ica o t erapéut ica.
o
Puede ser út il – aunque raram ent e necesar io – en pancreat it is
aguda biliar lev e, cuando la dem ost ración de ausencia de un
daño m or fológico significat iv o de páncr eas perm it e resolv er
precozm ent e la pat ología biliar, clínicam ent e dom inant e.
/DVOLPLWDFLRQHVde TAC son:
o
I rradiación
14
o
Medio de cont rast e endovenoso– prohibido en insuficiencia
renal.
o
Baj a sensibilidad en det ect ar pat ología biliar
d. 5HVRQDQFLD 1XFOHDU 0DJQpWLFD &RODQJLRUHVRQDQFLD El ex am en
podr ía dem ost rar práct icam ent e t odas las alt er aciones del par énquim a al
igual, que la TAC, adem ás, al com plem ent ar con colangior esonancia, su
sensibilidad a dem ost r ar la pr esencia de cálculo en la v ía biliar es
super ior a cualquier ot r o m ét odo non- invasivo. Podr ía ser el m ét odo del
fut ur o próxim o – en la act ualidad, en la realidad cot idiana de los
hospit ales Chilenos, es práct icam ent e inaccesible para los casos agudos,
grav es.
5. ',$*1267,&2 ',)(5(1&,$/: Var ias enfer m edades abdom inales producen
un cuadr o sim ilar a la pancreat it is aguda. La duda pr incipal en el diagnóst ico
difer encial: ¢(VXQDEGRPHQTXLU~UJLFRRQR"
Aunque las consecuencias en casos indiv iduales no siem pr e son
inm ediat os, ev ident es, la lapar ot om ía exploradora innecesar ia es de alt o r iesgo
en pancr eat it is aguda: la infección de un t ej ido necr ót ico pr ev iam ent e est ér il
ocur r e en 30- 50% de los casos, det er iorando dram át icam ent e el pr onóst ico del
enferm o, alargando la hospit alización, t riplicando la m ort alidad. Por ot ra part e,
ret rasar la operación de una pat ología quir úrgica, t am bién t rae consecuencias
fat ales.
Los pasos a seguir en el diagnóst ico difer encial:
1. Realizar
los
diagnóst ico
pancreát icas
exám enes
de
lo
la
de
labor at orio
pancreat it is
m ás
aguda,
pr ecozm ent e
per t inent es
solicit ar
posible.
en
el
enzim as
Lim it ant e:
hiperam ilasem ia fr ecuent e en ot r os cuadr os abdom inales.
2. Descart ar pat ología quirúrgica – el exam en físico es de gran
valor ( abdom en en t abla y Blum berg solo excepcional, m at idez
hepát ica present e) ;
Radiografía de t órax par a descart ar aire
libr e subdiafragm át ica, y de abdom en sim ple para descart ar
íleo.
3. Si
t odav ía
no
queda
clar o
el
diagnóst ico,
ecot om ografía
abdom inal ay uda en dem ost rar pat ología biliar , apendicit is,
pat ología ginecológica, renal, et c., pero en los casos difíciles la
realización de TAC abdom inal puede ser indispensable: puede
15
com probar el com prom iso pancreát ico ( cuadro clínico grave
práct icam ent e nunca Balt hazar A) , o al cont r ario, dem ost rar
páncreas norm al y enferm edad – sea quirúrgica o no - de ot ro
órgano abdom inal.
Tabla 3. Causas ext rapancreát icas de hiperam ilasem ia
Enferm edades de glándulas salivares
I nfecciones ( parot idit is)
Cálculo – obst rucción del conduct o
Úlcera duodenal act iva, per foración
I squem ia m esent ér ica
Í leo m ecánico
Apendicit is
Enferm edades ginecológicas
Quist es o t um or de ovar io
Em barazo ext raut er ino
Tum or o inflam ación de próst at a
Enferm edades r enales, nefr olit iasis
Tabla 4. Clasificación de hallazgos de TAC según Balt hazar
Grado
Hallazgos
Punt aj e
$
3iQFUHDVQRUPDO
&
3iQFUHDVDQRUPDOFRQLQIODPDFLyQ
FROHFFLyQLQWUDRH[WUDSDQFUHiWLFD
%
'
(
$XPHQWRGHWDPDxRIRFDORGLIXVR
SHULSDQFUHiWLFD
RPiVFROHFFLRQHV\RJDVUHWURSHULWRQHDO
Punt aj e de necrosis con TAC con cont rast e
16
Necr osis % de
Punt aj e
páncreas
!
±
Punt aj e t ot al es la sum a de los dos, de 0 %DOWKD]DU$VLQQHFURVLV) a 10 (
QHFURVLV!GHSiQFUHDV
9,,(67,0$&,Ï1'(*5$9('$'
La gran m ay or ía de las pancreat it is agudas cor responden a una enferm edad
leve, aut olim it ada, que no r equier e ot ra t erapia que no int erfer ir con el proceso de
aut oreparación
del
organism o.
Según
las
est adíst icas
int ernacionales,
solo
DSUR[LPDGDPHQWHGHORVFDVRVVRQJUDYHVFRQQHFURVLV\IDOODRUJiQLFD
P~OWLSOH VLQ HPEDUJR GH ORV FDVRV IDWDOHV YLHQH GH HVWH JUXSR
PLQRULWDULR Una v ez que el diagnóst ico de pancreat it is aguda queda est ablecido, es
de gran im port ancia pr áct ica poder evaluar la gravedad del cuadr o, sus pot enciales
com plicaciones, las cuáles r epercut en en la conduct a t erapéut ica.
Se est ablecier on m últ iples sist em as de punt aj e, ent re ellos lo m ás acept able
act ualm ent e es el sist em a $3$&+( ,,, ut ilizado am pliam ent e en las unidades de
t rat am ient o int ensiv o, independient e de la enferm edad de base. Pr ev iam ent e se usó el
sist em a de 5DQVRQ, cuya desvent aj a es que se puede obt ener
una inform ación
evaluable solo después de 48 horas. El sist em a m ás sim ple evalúa ausencia o
presencia de una o m ás FRPSOLFDFLRQHVH[WUDSDQFUHiWLFDV.
Aunque exist en var ios m ét odos de laborat or io que ay udan en la est im ación de
la grav edad ( leucocit osis con desviación izquier da, PCR; PAP, pr ocalcit onina) , ninguno
de ellos es suficient em ent e sensible y específico. La im port ancia de 7$&DEGRPLQDO se
describió pr ev iam ent e.
'HVGHHOSXQWRGHYLVWDFOtQLFRODREVHUYDFLyQHVWULFWDGHOSDFLHQWHVX
FRQWUROIUHFXHQWHGDHOPHMRUUHVXOWDGRDOWHUDFLRQHVHQODIUHFXHQFLDFDUGLDFD
\ HQ OD SUHVLyQ DUWHULDO VHxDODQ FRPSOLFDFLRQHV FDUGLRYDVFXODUHV SROLSQHD HV
OD SULPHUD PDQLIHVWDFLyQ GH 6'5$ PLHQWUDV OD GLVPLQXFLyQ GH OD GLXUHVLV
17
VHxDOD OD LQVXILFLHQFLD UHQDO /RV FDVRV SRWHQFLDOPHQWH JUDYHV UHTXLHUHQ
KRVSLWDOL]DFLyQHQXQLGDGGHFXLGDGRVLQWHQVLYRV
9,,,75$7$0,(172
/DEDVHLQGLVFXWLEOHGHOWUDWDPLHQWRGHODSDQFUHDWLWLVDJXGDHV
o
o
FRQWURO GHO GRORU \ QDXVHDV GHVGH HVSDVPROtWLFRV \
DQDOJpVLFRVWUDGLFLRQDOHVKDVWD3HWLGLQD)HQWDQLO
DSRUWH
KLGURHOHFWUROtWLFR
DGHFXDGR
FRQ
VXHUR
ILVLROyJLFR JOXFRVDOLQD FRQWURODQGR OD FRPSRVLFLyQ
HOHFWUROtWLFDDGHFXDGDPHQWH
o
³SDQFUHDWLFUHVW´QRHVWLPXODUHOSiQFUHDVVHJXLGRSRU
GLHWDHVWULFWDGHYDULDEOHGXUDFLyQ
(Q ORV FDVRV OHYHV ( casi 80% en las est adíst icas int ernacionales, 40- 45% en
las est adíst icas nacionales) , est as m edidas per m it en la r ecuperación de la pancr eat it is,
solo quedaría est ablecer la et iología y r esolv er la, para ev it ar la r ecur rencia del cuadr o.
(Q ORV FDVRV JUDYHV hay un gran avance, que perm it ió dism inuir la
m ort alidad de la pancreat it is aguda en form a significat iva, y llegar a un valor de < 10%
desde un valor hist or ico de 60- 80% . . Se est ablecier on cr it er ios m ás definidos:
o
o
o
o
o
LQGLFDFLRQHVGHLQWHUYHQFLRQHVTXLU~UJLFDV
LQGLFDFLRQHVGHLQWHUYHQFLRQHVHQGRVFySLFDV\SHUFXWiQHDV
PpWRGRVGHQXWULFLyQ
WUDWDPLHQWRSURILOiFWLFRFRQDQWLELyWLFRV
HPSOHRGHDUVHQDOFRPSOHWRGHODPHGLFLQDLQWHQVLYDTXHQRVH
GLVFXWH HQ HVWH FDStWXOR TXH KD VLGR SUREDEOHPHQWH HO IDFWRU
PiVLPSRUWDQWHHQODPHMRUtDGHUHVXOWDGRVFOtQLFRV
,QGLFDFLRQHVTXLU~UJLFDVHQSDQFUHDWLWLVDJXGD
La pancr eat it is aguda fue considerada com o HQIHUPHGDGTXLU~UJLFDXQRV
DxRV DWUiV, luego el péndulo llegó a su ot ro ext r em o: la pancreat it is aguda se
consider ó com o FRQWUDLQGLFDFLyQDEVROXWDSDUDLQWHUYHQFLRQHVTXLU~UJLFDV. Sin
em bargo,
en los años 60- 70, r esurgió nuevam ent e la cirugía aguda en est a
enferm edad, realizando SDQFUHDWHFWRPtDV WRWDOHV DJXGDV H[WLUSDFLyQ GH iUHDV
18
QHFUyWLFDVQHFURVHFWRPtD, logrando dism inuir la m ort alidad de est a cuadro grav e
de un supuest o casi 100% ( no ex ist ía cont r ol) hast a 35- 40% . Una de las indicaciones
m ás acept adas de est a época fue la ausencia de m ej oría del pacient e a pesar de un
t rat am ient o int ensiv o adecuado de 48- 72 horas. El m ét odo m ás acept ado fue la
ODSDURWRPtD FRQWHQLGD DVHRV TXLU~UJLFRV UHLWHUDGRV para rem ov er el t ej ido
necr ót ico. Sin em bargo, se evidenciaron los siguient es hechos:
•
No hay est udio random izado, cont r olado, que podr ía haber dem ost rado
m ej ores r esult ados después de la cir ugía pr ecoz
•
La m ort alidad, el pronóst ico en la pancr eat it is necr ót ica es dir ect am ent e
dependient e de la presencia o ausencia de infección ( Gram - > Gram + )
de la necr osis.
•
•
Mient ras m ás t ardía es la cir ugía, m ej or es son sus r esult ados.
La QHFURVLV HVWpULO no requiere
resolución quir úrgica, el t rat am ient o
conser vador es suficient e en la inm ensa m ayor ía de los casos. Más aún,
la cir ugía en necr osis est ér il – en vez de pr oducir alguna m ej or ía - causa
infección del t ej ido necrót ico en una pr oporción no despreciable,
aum ent ando la m orbi- m ort alidad.
•
La QHFURVLV LQIHFWDGD solo excepcionalm ent e m ej ora sin su rem oción,
su m ort alidad es m uy alt a con t rat am ient o conser vador. La necrosis
infect ada dem ost rada sigue siendo una indicación absolut a de un
t rat am ient o invasivo, en pr im er lugar quir úrgico. Sin em bargo, y a
aparecieron
accesibles
alt er nat iv as
en
algunos
de
dr enaj e
cent ros
para
percut áneo
y/ o
endoscópico,
casos seleccionados.
En
la
act ualidad, la cir ugía debe ser considerada com o pr im er a opción para el
t rat am ient o de la necrosis infect ada en
la gran m ayor ía de los
hospit ales, con la condición que la infección de la necr osis se com prueba
con aspiración por aguj a fina y exam en bact er iológico dir ect o + post er ior
cult iv o.
Hay que t ener en cuent a t am bién, que la infección de la
necr osis casi nunca ocur re ant es del 7º- 10º día de la ev olución.
•
Por ot ra part e, la colecist ect om ía lapar oscópica en pancreat it is biliar es
perfect am ent e fact ible sin un r iesgo elevado, ant es que el pacient e sea
dado de alt a, para ev it ar r ecurr encia rápida de la pancr eat it is.
Las indicaciones indiscut ibles de la cir ugía según las fases de la ev olución de la
pancreat it is son las siguient es:
19
•
&LUXJtD SUHFR]:
solo
acept ada
la
lapar oscopia
exploradora
por
duda
diagnóst ica, que debe ocur r ir excepcionalm ent e
•
•
&LUXJtDDODVVHPDQDV: necrosis infect ada, com pr obada.
&LUXJtD !ž VHPDQD: r esolución de com plicaciones ( pseudoquist es, sobre
t odo infect ados, abscesos) . Si no hay infección, se pueden post ergar las
int erv enciones,
los
pseudoquist es
no
com plicados
se
resuelv en
espont áneam ent e en 40- 50% de los casos, aunque est a resolución puede
requer ir 4- 6 m eses.
•
&LUXJtD ELOLDU: la pat ología biliar idealm ent e se r esuelva ant es que el/ la
pacient e sea dado de alt a.
,QGLFDFLRQHVGHLQWHUYHQFLRQHVHQGRVFRSLFDV&35(
La pancr eat it is aguda fue considerada com o cont raindicación absolut a de la
CPRE, hast a el inicio de los años 80, cuando el grupo de Neopt olem os dem ost ró su
fact ibilidad segura en pancreat it is aguda. La CPRE no t iene r ol en el diagnóst ico de la
pancreat it is aguda, per o si en el t rat am ient o de la pancr eat it is biliar. Después de
algunos est udios grandes, la discusión no est a cer rada, per o la opinión dom inant e es la
siguient e:
•
CPRE es IDFWLEOHHQFXDOTXLHUIDVH de la pancreat it is aguda, independient e de
su et iología. Sin em bar go, en un est udio m ult icént r ico, aunque m uy crit icado,
encont rar on un aum ent o de com plicaciones pulm onares en el gr upo de los
enferm os, donde se r ealizó CPRE urgent e.
Est os result ados enfat izan la
necesidad de est ar alert a, de no realizar CPRE sin indicación clara.
•
•
CPRE QR DSRUWD QDGD en el t rat am ient o de pancr eat it is QR ELOLDU, por
consiguient e, es aconsej able HYLWDUOD.
/DUHVROXFLyQGHODREVWUXFFLyQELOLDU, ext r acción de cálculo im pact ado en la
papila, r esuelv e la colangit is asociada, PHMRUD OD SDQFUHDWLWLV DJXGD ELOLDU
JUDYH\HVGHXUJHQFLD
•
No se puede decidir t odavía, en form a cat egór ica, la indicación de CPRE en
pancreat it is biliar lev e, o en casos grav es sin signos de obst r ucción biliar ( el
cálculo ya pasó o est a en el colédoco, lej os de la papila) .
Los m ét odos sencillos para decidir pr esencia o ausencia de un cálculo obst r uct iv o
en el colédoco, son las pruebas hepát icas y la ecot om ografía abdom inal. Un gran alza
20
de t ransam inasas parece ser la m ej or señal del cálculo coledociano obst ruct ivo: si est a
alza
se m ant iene,
el
cálculo
probablem ent e sigue present e,
m ient ras que
la
dism inución rápida de SGOT y SGPT apunt a a un paso espont áneo del cálculo a t rav és
de la papila. En el fut ur o, la colangior esonancia puede ser un pr ocedim ient o
diagnóst ico decisiv o, t am bién en est e sent ido.
La sensibilidad diagnóst ica de
endosonografía es aún super ior, per o se t rat a de un m ét odo algo invasiv o, car o,
disponible solo en m ay ores cent r os. 7DEOD ,QGLFDFLRQHV GH &35( SDSLORWRPtD HQ SDQFUHDWLWLV DJXGD ELOLDU
JUDYH
Decisión en función de r esult ados de parám et ros sencillos ( bilir rubina, t ransam inasas y
ecot om ografía abdom inal) .
%LOLUUXELQD
> 5 m g/ dl
1 – 5 m g/ dl
< 1 m g/ dl
> 3 x norm al
1- 3 x norm al
1- 2 x norm al
Colédoco
> 10 m m
6- 10 m m
< 6m m
Cálculo v isible
si o no
si o no
no
GH
REVWUXFWLYD
6*276*37
(FRWRPRJUDItD
3UREDELOLGDG
$OWD
,QWHUPHGLD
%DMD
8UJHQWH
ÒWLO
'LVFXWLEOH
,Q~WLO
Difer ida
Sólo ev it a com plicaciones
FROHGRFROLWLDVL
QRREVWUXFWLYD
QRREVWUXFWLYD
V
(5&3
biliares
Dificult ada por
com presión duodenal
Út il según
Ant es de
ev olución clínica
colecist ect om ía
difer ida, según
indicaciones
clásicas
21
7UDWDPLHQWRDQWLELyWLFRHQSDQFUHDWLWLVDJXGD
ƒ
La pancreat it is es una inflam ación del páncr eas, no es una enferm edad
bact eriana. Con est a lógica, se
consider ó innecesar io un t rat am ient o ant ibiót ico
profiláct ico en t odos los casos de pancr eat it is, reservando los ant ibiót icos solo para las
infecciones m anifiest as, donde la indicación de ellos ha sido indiscut ible. No se logr ó
dem ost rar ningún beneficio de ant ibiót icos profiláct icos en la pancr eat it is aguda. Sin
em bargo, la m orbi- m or t alidad de la pancreat it is aguda depende en pr im er lugar de la
presencia de la necr osis, luego, de su infección. Por consiguient e, el pr im er obj et iv o del
t rat am ient o de la pancreat it is aguda grav e, generalm ent e con necr osis, es OD
SUHYHQFLyQGHODLQIHFFLyQ
Una de las posibilidades para la pr ev ención de la infección es un t rat am ient o
ant ibiót ico pr ofiláct ico.. El m ecanism o de la infección no est a t ot alm ent e aclarado, per o
la m ayor ía de las bact er ias que colonizan el t ej ido necr ót ico, pr ov ienen de la IORUD
LQWHVWLQDO. Adem ás, la infección de la necr osis por Gr am - negat ivos es m ucho m ás
grav e que por Gram - posit ivos. Dificult a aún m ás el t rat am ient o el hecho, que la
circulación de la necr osis est a m uy dism inuida, por lo t ant o, pocos ant ibiót icos
alcanzan una concent ración eficient e.
Se
realizaron
m últ iples
est udios
cont r olados
nuevam ent e
con
difer ent es
ant ibiót icos prevent iv os, logrando dem ost rar beneficio im port ant e con I m ipenem ,
m enor con Ciprofloxacino y Met r onidazol ( ant ibiót icos con m uy buena llegada al
páncreas y v ía biliar ) .
Sin em bargo, el uso de est os ant ibiót icos m uy pot ent es
favorece la r esist encia, la infección por hongos, y dej a al m édico con m uy poca opción,
si – a pesar del t rat am ient o prevent iv o – se desarrolla una infección.
Par ece una alt er nat iva válida el uso pr ofiláct ico de Cefalospor inas de t ercera
generación, j unt o con ot ras m edidas para la pr ev ención de la infección.
Una v ez que la necr osis est a infect ada, el ant ibiót ico se elige según el hallazgo
bact eriológico, y el t ej ido necr ót ico infect ado debe ser r em ov ido.
,QGLFDFLRQHVFODUDVGHDQWLELyWLFRSUHYHQWLYR
•
•
3DQFUHDWLWLV
DJXGD
JUDYH
FRQ
LQGHSHQGLHQWHPHQWHGHVXHWLRORJtD
QHFURVLV
H[WHQVD
3DQFUHDWLWLVDJXGDELOLDUFOtQLFDPHQWHJUDYH
22
•
7RGRVORVFDVRVGRQGHVHGHFLGHUHDOL]DU&35(
1R VH GHPRVWUy EHQHILFLR DOJXQR HQ SDQFUHDWLWLV DJXGD OHYH
LQGHSHQGLHQWHPHQWHGHVXHWLRORJtD
1XWULFLyQHQSDQFUHDWLWLVDJXGD
El r ol de la nut r ición en la t erapia ha sufr ido t am bién grandes cam bios en
los últ im os años.
Es indiscut ible, que los enferm os con SDQFUHDWLWLV DJXGD
OHYH no r equieren de un aport e nut r icional especial, pueden v olv er a una diet a
oral dent r o de pocos días.
Sin
em bargo,
es
generalm ent e
acept ada
la
necesidad
de
apor t e
nut r icional en una enferm edad grav e, larga, con un est ado cat abólico – y la
SDQFUHDWLWLVDJXGDJUDYH t am poco es una ex cepción. El cam ino m ás ut ilizado
hast a los últ im os años ha sido la QXWULFLyQ SDUHQWHUDO WRWDO 137. La
desvent aj a de la NPT es, que
t iene sus com plicaciones conocidas, es cara y
adem ás, al no ent rar alim ent os en el t ubo digest iv o, se pr oduce rápidam ent e
una at r ofia de la m ucosa int est inal con per m eabilidad aum ent ada y m ay or
posibilidad de t ranslocación bact er iana, infección de la necrosis.
En la fase aguda pr ecoz, las nauseas y el dolor im posibilit an la nut r ición
oral en la m ayor ía de los casos. Adem ás, se ha considerado cont raindicado el
uso del t ubo digest iv o para nut r ición en pancreat it is, m ient r as la inflam ación
est e
act iva.
Result ados
exper im ent ales
dem ost rar on,
que
la
secreción
pancreát ica es práct icam ent e cero en est a fase aguda, no r esponde a ninguna
est im ulación. Por ot ra part e, si los alim ent os ent ran dir ect am ent e en el yey uno,
por una sonda dist al del ángulo de Tr eit z, se liberan fact or es inhibidor es de la
secreción pancreát ica, y la est im ulación es m ínim a o no ex ist ent e. El ar gum ent o
decisiv o, que la QXWULFLyQ HQWHUDO ev it a la at r ofia int est inal y la t ranslocación
bact eriana consecut iva, es un fact or im por t ant e en la pr ev ención de la
infección.
(QFRQFOXVLyQ, la pancreat it is lev e no requier e ningún t ipo de nut r ición.
En los casos graves, desde la fase m uy precoz, se int ent a iniciar una nut r ición
ent eral por una sonda dist al del Tr eit z – lim it ado solo por pr esencia de íleo
paralít ico. Si la NE no perm it e el aport e suficient e, se puede com plem ent ar con
NPT.
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