Deterioro cognitivo leve en la práctica diaria del neurólogo general

Capítulo
1
Deterioro cognitivo leve
en la práctica diaria del
neurólogo general y el médico
de atención primaria
Román Alberca
Introducción
Cuando se examina una población
añosa desde el punto de vista cognitivo
se advierte que existe un continuum
desde la normalidad a la demencia. No
obstante, cuando se aplican determinados criterios diagnósticos (o se utilizan
puntos de corte en los test para definir
lo normal y lo patológico), casi la tercera parte de la población no tiene alteraciones cognitivas, en algo más de un
tercio existe una demencia y la tercera
parte restante padece una alteración
cognitiva de baja intensidad. Estas últimas personas no son completamente
normales, ya que cumplen algunos de
los criterios que definen la demencia,
pero tampoco están dementes, porque
no los cumplen todos (tabla 1‑1).
Este estado, intermedio entre la vejez normal y la demencia, fue deno­
minado por los médicos canadienses
«Cognitive impairment, no dementia» o
CIND (afectación cognitiva sin demencia) (Ebly et al., 1995) y suele estar
relacionado con enfermedades médicas (cardiopatías, alcoholismo, medi-
camentos, etc.) y neurológicas. Sin embargo, en no pocas ocasiones no se
encuentra ninguna causa para la leve
afectación cognitiva y si se sigue a estas personas durante año y medio, el
18 % desarrolla una demencia (Unverzagt et al., 2001) generalmente debida
a una enfermedad de Alzheimer (EA),
tasa que duplica la habitual. Por tanto,
el CIND es a la vez un factor de riesgo
para la EA en la generalidad de los pacientes con esta leve afectación cognitiva y un estadio predemencial sintomático de la EA en quienes el CIND
Tabla 1‑1 Criterios diagnósticos de demencia
Es un síndrome adquirido, generalmente
progresivo, que ocasiona:
•• Pérdida de memoria
•• Alteración de otra función cognitiva al menos:
−− Lenguaje
−− Praxias
−− Gnosias
−− Función ejecutiva
La afectación cognitiva altera la capacidad para
desarrollar las actividades de la vida cotidiana
El trastorno cognitivo no se debe a otros
procesos (delirio, depresión, etc.)
1
Román Alberca
Tabla 1‑2 Lo que deben conocer el médico
de Atención Primaria y el neurólogo general
para la asistencia diaria del paciente con
pérdida de memoria
•• Que las demencias degenerativas están
precedidas frecuentemente por una fase
de deterioro cognitivo de baja intensidad
•• La definición de «deterioro cognitivo leve»
y sus criterios diagnósticos
•• Estar en condiciones de distinguir a estos
pacientes de las personas normales y de
quienes tienen una demencia
•• La conducta diagnóstica en estos pacientes,
los estudios complementarios que se deben
realizar y en qué orden hacerlos
•• Que estos enfermos se deben seguir
periódicamente, debido a su mayor riesgo
de padecer una demencia
•• Que se deben reducir los factores de riesgo
para disminuir la probabilidad de que el
DCL se convierta en demencia
•• Las pautas a seguir para mejorar el estado
cognitivo y general de estos pacientes
Modificada de Chertkow et al., 2008.
dejó paso a esta enfermedad, un diagnóstico que se comprueba morfopatológicamente (Petersen et al., 2006).
Con la intención de poder diagnosticar a los pacientes en esta fase tan
precoz de la EA, se crearon varias entidades clínicas, ampliamente revisadas
(Gauthier, 2006; Alberca, 2007; Molinuevo, 2007; Chertkow et al., 2008). La
mejor conocida y más utilizada es el
«deterioro cognitivo leve» (DCL) revisado por Petersen en 2001, 2003 y 2007.
Su aislamiento pretendió «que el clínico pudiera cumplir con la obligación de
detectar los pacientes que finalmente
desarrollarán una EA, cuando aún se
encuentra en un estadio predemencial»
(Petersen et al., 1997) y poder aplicar
las terapéuticas efectivas, cuando estuvieran disponibles.
A pesar de su reciente creación, la
bibliografía sobre el DCL es ingente.
2
La revisión de Chertkow et al. de 2008
encontró 2.483 artículos, a los que habría que sumar muchos otros publicados en lenguas diferentes del inglés.
No obstante, la mayoría de estos trabajos se han ocupado de aspectos alejados de la clínica – epidemiología, posibilidad de conversión del DCL en
demencia y EA, marcadores de esta
conversión, etc. – por lo que se puede
tener la impresión, por cierto no muy
lejana de la realidad, de que se trata de
una entidad «de laboratorio», útil para
trabajos y ensayos clínicos, sin que se
tenga una noción exacta de su valor en
el ejercicio diario de la medicina.
Sin embargo, lo cierto es que cada
vez serán más los enfermos con este deterioro de baja intensidad asistidos por
el neurólogo general (NG) y por el médico de Atención Primaria (MAP), por
lo que es importante determinar lo que
se debe conocer acerca de este proceso
en estos niveles asistenciales (tabla 1‑2).
Concepto de DCL y sus
variedades
La tabla 1‑3 expone los criterios
diagnósticos del DCL como fue descri­
to inicialmente (Petersen et al., 2003).
Se trata de un síndrome clínico caracterizado por una pérdida de memoria
referida por el paciente, y preferiblemente confirmada por el familiar, cuya
realidad se confirma en la exploración.
El resto de las funciones cognitivas son
normales, la capacidad para desarrollar
las actividades cotidianas está conservada y no existe demencia. Es, por tanto, un trastorno puramente amnésico
(DCL amnésico o DCL‑A).
Deterioro cognitivo leve en la práctica diaria del neurólogo general y el médico de atención primaria
Tabla 1‑3 Criterios diagnósticos del deterioro cognitivo leve amnésico
•• Quejas de pérdida de memoria, preferiblemente corroboradas por un informador
•• Deterioro de la memoria objetivo para su edad y escolarización a
•• Funcionamiento cognitivo global intacto b
•• Sin alteración de las actividades de la vida diaria c
•• Ausencia de demencia
a La puntuación es inferior a 1,5 DE por debajo de la media ajustada a la edad y la escolarización en los test de memoria
(como la escala de memoria de Weschler‑R, el test de aprendizaje verbal auditivo, la lista de palabras del protocolo CERAD
en el original; debe adaptarse a cada país).
b En los test generales (p. ej., en el WAIS y el MMSE, los puntos de corte se deben ajustar a cada país).
c No se ha precisado con exactitud en qué consiste esa falta de alteración.
Según Petersen, 2003, 2007.
Tabla 1‑4 Tipos de deterioro cognitivo leve
Tipo básico
Subtipos
Clínica
Conversión preferente a
Amnésico
DCL‑A
Afectación pura de la memoria
Enfermedad de Alzheimer
DCL‑A
Afectación de la memoria y
multifunción de otra área cognitiva al menos
No amnésico
DCL
unifunción
Afectación de un área cognitiva
distinta de la memoria
DCL
Alteración de dos áreas
multifunción cognitivas al menos, distintas
de la memoria
Posteriormente se describieron
otros tipos de DCL (tabla 1‑4): se habla
de deterioro cognitivo amnésico multifunción cuando, además de la me­
moria, se alteran otras funciones cerebrales, sin que exista una demencia.
Cuando la memoria no se altera y está
afectada sólo una función cerebral se
habla de deterioro cognitivo unifunción, y de deterioro cognitivo multifunción cuando hay varias funciones
alteradas excepto la memoria. No obstante, no hay acuerdo sobre los tipos
de DCL que existen, la frecuencia relativa de cada uno de ellos, ni acerca
de los criterios diagnósticos que los definen, ni de cuáles deben ser los crite-
Demencia frontal, afasia primaria
progresiva, demencia con cuerpos
de Lewy, demencia vascular,
enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Alzheimer,
demencia vascular,
envejecimiento normal
rios operativos para diagnosticarlos, ni
los test psicométricos que emplear. En
cualquier caso, el diagnóstico de estos
tipos de DCL está fuera del cometido
del NG y del MAP, quienes los suelen
derivar a una consulta monográfica de
trastornos cognitivos.
Este capítulo se ocupa del DCL‑A,
no sólo porque es el mejor conocido,
sino porque lo más frecuente es que la
persona de edad acuda a una consulta
general por una pérdida de memoria.
El objetivo de este trabajo es exponer
cuál debe ser la actitud diagnóstica y
terapéutica en la práctica diaria cuando estos enfermos son evaluados en
este nivel asistencial.
3
Román Alberca
Caso clínico
Una mujer, ama de casa, de 76 años
de edad, sin antecedentes personales o familiares de interés, consultó por pérdida
de memoria desde hacía un par de años.
Sus familiares deseaban saber si lo que
sucedía era normal para su edad o si padecía EA. Según su marido e hijos, preguntaba lo mismo repetidamente y no recordaba los nombres de algunas personas,
aunque le venían a la cabeza poco después.
Olvidaba lo que había hablado unos minutos antes o las conversaciones de días
pasados. No obstante, continuaba llevando la casa sin dificultad, hacía la compra,
iba en autobús, utilizaba el dinero sin problemas, seguía las noticias en el periódico,
se expresaba correctamente y comprendía
todo lo que se hablaba. Su estado de ánimo era normal. Las exploraciones, general
y neu­roló­g ica, fueron normales. La paciente había hecho estudios primarios. Estaba bien orientada en tiempo y espacio,
puntuó 4 / 5 en el «serial seven» del MMSE
(Mini-Mental State Examination), su lenguaje era normal y dibujaba correctamente los pentágonos, pero no evocó ninguna
de las tres palabras. Puntuó 26 / 30 en el
MMSE. Fue diagnosticada clínicamente
de DCL‑A.
Consideraciones clínicas
¿Puede contribuir a mejorar la asistencia cotidiana establecer en un paciente el diagnóstico de DCL‑A? Vaya
por delante que, como se verá, no son
pocas las dificultades para llevar a la
práctica diaria este diagnóstico, sobre
todo por la ausencia de estudios adecuados en nuestro medio, la falta de
4
datos psicométricos y de criterios universalmente aceptados y porque no se
ha demostrado de manera fehaciente
el supuesto beneficio. También se debe
tener en cuenta que nuestra capacidad
terapéutica es limitada en estos pacientes, por lo que a su vez el diagnóstico
puede ser menos útil.
Por ello, cuando nos enfrentamos
a un paciente anciano con posible pérdida de memoria, mucho más importante que preguntarse, de entrada, si
padece un DCL, es plantearse lo siguiente (Ellison, 2008): ¿Se trata de
las consecuencias de la vejez normal
o es un proceso patológico? La pérdida de memoria ¿es sólo subjetiva? y,
si es así, ¿se debe estudiar? ¿Qué exploración hay que hacer y qué test se
debe utilizar para demostrar la pérdida de memoria en una consulta general? ¿Qué exámenes complementarios
son ne­cesarios si se demuestra? ¿Qué
otros diagnósticos se deben excluir?
¿Qué hay que aconsejar al paciente
respecto a su forma de vida y su capacidad para ocuparse de sus asuntos? ¿Debe tomar algún tratamiento
farmacológico?
Sólo al finalizar esta recapitulación
quizá merezca la pena establecer el
diagnóstico de DCL‑A y comunicarlo
al paciente, porque así se puede reducir su ansiedad al saber que su leve déficit cognitivo no es una demencia y lo
reconfortará advertir que su médico
sabe perfectamente lo que le sucede: el
diagnóstico de DCL‑A se aceptará mejor que atribuir lo que ocurre a algo
normal, como es el envejecimiento, de
lo que el enfermo duda, y aceptará que
su estado cognitivo se debe revisar periódicamente.
Deterioro cognitivo leve en la práctica diaria del neurólogo general y el médico de atención primaria
Tabla 1‑5 Características clínicas de los cuatro procesos básicos cognitivos durante la vejez
DECAE
QSPM
DCL‑A
Demencia
Queja subjetiva
Frecuente
Siempre
Puede faltar
Puede faltar
Corroboración
familiar a
Ausente
Ausente
Presente
Presente
Afectación
objetiva
de la memoria
Leve (episódica,
Ausente en
recuerdo espontáneo,
la exploración
de trabajo). Conservadas
procedural y semántica
Memoria episódica
Presente.
Causa dificultades
en las AVD
Afectación
cognitiva
de otras áreas
Leve (velocidad de
procesamiento,
atención selectiva)
No hay
No hay
Sí hay
Afectación
funcional
Ausente
Ausente. Quejas
para las tareas
individuales
diarias
Ausente o muy
leve. Las AVD
básicas están
intactas
Presente.
Disminuye la
capacidad para la
vida diaria
Alteración
conductual
Ausente
Si coexisten
con ansiedad
o depresión
Frecuentes,
aunque leves
Frecuentes,
más importantes
Neuroimagen
Típicos de la edad
Típicos
de la edad
Frecuentes, leves,
atrofia leve
o alteración
sustancia blanca
Muy frecuente,
atrofia y
enfermedad de
sustancia blanca
a La corroboración se refiere a la confirmación del deterioro por el informador.
AVD: actividades de la vida diaria. DECAE: deterioro cognitivo asociado al envejecimiento. QSPM: queja subjetiva de pérdida de memoria.
Modificada de Ellison, 2008.
Consecuencias del
envejecimiento y la pérdida
de memoria subjetiva
Hay cuatro entidades – si se exceptúa la pérdida de memoria sintomática,
a la que se hace referencia más adelante – que se relacionan con la pérdida de
memoria durante el envejecimiento,
cuyas características se encuentra en
la tabla 1‑5. La primera es el «deterioro de la memoria asociado al envejecimiento o DECAE», una entidad creada
para realizar estudios y ensayos clínicos sobre las consecuencias de la vejez
normal, que no tiene cabida en este
capítulo; una revisión más amplia so-
bre los criterios diagnósticos y el significado se encuentra en otro trabajo
(Alberca, 2007). La segunda es la demencia, suficientemente conocida. La
tercera y la cuarta se refieren a la queja subjetiva de pérdida de memoria y a
la pérdida de memoria objetiva.
Realmente, el diagnóstico de una
pérdida de memoria en la práctica diaria se plantea de forma dual: bien es una
queja subjetiva (QSPM) o bien la queja
corresponde a algo objetivo, como puede ser un DCL, una demencia u otra
enfermedad. Desde luego, lo más probable es lo primero, ya que aproximadamente la mitad de las personas normales se quejan de pérdida de memoria
5
Román Alberca
Tabla 1‑6 Características y causas de la
queja subjetiva de pérdida de memoria
Características
•• El paciente, por lo general suele acudir sin
acompañante a la consulta
•• La queja consiste en que no «le sale» lo que
iba a decir, dónde dejó una cosa, o el nombre
de un conocido, pero el recuerdo viene al
poco rato
•• Recuerda perfectamente los sucesos
familiares o las noticias importantes, tomar las
medicaciones, hacer la compra, sus citas, etc.
•• Para el familiar suele ser evidente que se
trata de olvidos banales
•• La exploración cognitiva es normal
•• No repercute sobre la capacidad para
desarrollar las actividades cotidianas
Causas
•• Ansiedad y / o depresión
•• Dolor crónico
•• Cansancio (enfermedades neurológicas
y médicas que lo provocan)
•• Alteraciones del sueño
•• Enfermedades médicas diversas
(cardiopatías, endocrinopatías, etc.)
•• Efectos adversos de los tratamientos
(en especial benzodiazepinas, somníferos)
•• Tóxicos (p. ej., alcohol)
•• Sin causa aparente (la más común)
al envejecer (mucho más si alguno de
sus familiares padeció una demencia),
sin que esta pérdida se compruebe en
la exploración (DeCarli et al., 2003), si
bien se desconoce el porcentaje de estas
personas que acuden a la consulta. El
diagnóstico de la QSPM, que suele ser
sencillo, se basa en lo banal de la queja
(lo que el informador suele confirmar),
la normalidad de la exploración cognitiva y la total ausencia de repercusión
funcional (tabla 1‑6).
Sin embargo, a pesar de este carácter subjetivo y la aparente banalidad, la
QSPM no se debe minusvalorar, porque
puede estar causada por varias enfermedades, algunas de ellas importantes
6
y susceptibles de tratamiento (tabla 1‑6).
Además, los pacientes con QSPM, sobre
todo si su nivel cultural es alto, tienen
algo más de riesgo de padecer una demencia que los controles (Jonker et al.,
2000) y, aunque existen discrepancias
en este punto, muchos de estos pacientes deben ser seguidos clínicamente.
Historia y exploración
del paciente con pérdida
objetiva de memoria
Aunque en los criterios diagnósticos y en la definición del DCL‑A no se
precisa explícitamente qué tipo de memoria se pierde, existe acuerdo prácticamente unánime en que se trata de
una pérdida de memoria episódica
(ME). Está mediada por el hipocampo,
el tálamo, los cuerpos mamilares, el
trígono cerebral y la corteza prefrontal;
el hemisferio derecho se emplea para
información no verbal y el izquierdo
para la verbal. La ME sirve para recordar, de forma consciente, los sucesos
vividos o experimentados: con la ME
retrógrada se recuerda lo aprendido y
con la anterógrada se aprende nuevo
material.
La ME retrógrada se evalúa durante la historia clínica mediante preguntas clásicas (tabla 1‑7), que comprueban
la capacidad del enfermo para recordar
hechos sucedidos recientemente. También durante la historia clínica se precisa la capacidad funcional del paciente para realizar actividades complejas
e instrumentales. La preservación de
las aficiones, de la capacidad para el
manejo de las cuestiones financieras y
para la utilización de nuevos utensilios
Deterioro cognitivo leve en la práctica diaria del neurólogo general y el médico de atención primaria
hace improbable que el enfermo esté
demente (Galvin et al., 2005).
A continuación se debe hacer una
breve exploración neurológica y mé­
dica para descartar la existencia de
­patología comórbida y una exploración cognitiva general sencilla para excluir una demencia. Resulta idóneo el
MMSE, ya que el NG y el MAP lo utilizan con frecuencia; además, la incapacidad para evocar las tres palabras,
mientras que la puntuación general del
MMSE se mantiene dentro del rango
considerado normal (generalmente
≥ 24 / 30 puntos), puede sugerir el diagnóstico de DCL‑A (Diniz et al., 2007).
No obstante, como no existen puntos
de corte en el MMSE que diferencien
con claridad la normalidad y la demencia del DCL‑A, sería aconsejable mejorar este aspecto.
Para ello se puede utilizar (pudiendo sustituir o ser añadido al MMSE,
según la situación), el test T@M de
Rami et al. (2007), igualmente breve,
que explora la orientación y varios tipos de memoria, y está validado en una
población española. Los puntos de corte para la normalidad, el DCL‑A y la
demencia tienen una elevada sensibilidad y especificidad, de manera que es
ideal para diagnosticar el DCL‑A siempre y cuando no exista depresión y el
nivel escolar del paciente sea adecuado. De hecho, la paciente referida anteriormente puntuó 40 / 50 en el T@M,
lo que es compatible con el diagnóstico
de DCL‑A (10 / 10 en memoria inmediata, 5 / 5 en orientación, y 15 / 15 en la
memoria remota semántica, mientras
que en la memoria de evocación libre
puntuó 1 / 10 y en la memoria de evocación con pistas 9 / 10).
Tabla 1‑7 Ejemplos de las consecuencias
de una disfunción de la memoria episódica
•• Olvida fechas importantes (cumpleaños,
aniversarios o citas con el médico)
•• Olvida el nombre de conocidos
•• Olvida lo que hizo el fin de semana anterior
•• No recuerda dónde guarda las cosas
•• No recuerda tomar la medicación o la toma
dos veces
•• Repite la misma pregunta varias veces
en un corto período de tiempo
•• Repite los temas durante la conversación
•• Pierde el hilo de la conversación
•• Deja abiertos los grifos, el gas o la puerta
o encendidos los fuegos
•• Olvida comprar algo o se vuelve sin comprar
algo necesario
•• Olvida apagar el horno o deja un plato dentro
•• Tiene desorientación fundamentalmente
temporal
Modificada de Serra‑Mestres, 2007.
Otra táctica es sustituir el MMSE por
otro test breve general, como la evaluación cognitiva de Montreal (Nasreddine et al., 2005), con una versión en español, que se puede obtener en la red
(www.mocatest.org). Tiene la ventaja
de que explora diversas fun­ciones cerebrales además de la memoria (orientación, denominación, praxis, gnosis, etc.),
con puntos de corte para el DCL y para
la demencia. Este test ha sido validado
recientemente en nuestro país (Lozano
et al., 2009), aunque posiblemente se
necesiten nuevos estudios antes de introducirlo en la práctica diaria.
Por supuesto, cuando se trata de
diag­nosticar formalmente el DCL‑A
es precisa una amplia exploración psicométrica, como la recogida en la tabla 1‑8, cuyo objetivo es confirmar la
afectación de la memoria, la conservación del resto de las funciones cognitivas (lenguaje, praxis, gnosis y función
ejecutiva), la ausencia de demencia y de
7
Román Alberca
Tabla 1‑8 Estudio psicométrico amplio
en pacientes con DCL‑A
Memoria episódica anterógrada
•• Verbal (T@M, memoria de textos o test de
aprendizaje de palabras de la batería CERAD)
•• Visual (Figura compleja de Rey o test de
memoria de dibujos de la batería CERAD)
Lenguaje
•• Denominación: Test de Boston
•• Comprensión: Test de Boston
Praxias
•• Constructiva: copia de dibujos de la batería
CERAD y test del reloj
•• Imitación: imitación de gestos manuales
de la batería Western
Percepción visual
•• VOSP o test digital de percepción
Funciones ejecutivas
•• Fluencia verbal fonética
•• Test del trazo‑A
•• Test de semejanzas
Capacidad para las actividades cotidianas
•• Escala Bayer, versión en español
Modificada de Rami et al., 2007.
cualquier alteración de la capacidad del
paciente para desarrollar las actividades
cotidianas. En efecto, conviene recordar
que el diagnóstico de DCL‑A implica
que la capacidad funcional del enfermo
no debe estar significativamente alterada. Por desgracia, existen notables discrepancias sobre cómo evaluar la capacidad funcional del enfermo y sobre lo
que se quiere decir con «significativamente alterada». De hecho, la tercera
parte de los pacientes con DCL‑A tiene
alteraciones funcionales sutiles (Artero
et al., 2001), que se consideran compatibles con este diagnóstico. En este sentido, disponemos de la escala Bayer, cuyas características psicométricas se han
estudiado recientemente en la versión
8
española (Sánchez‑Benavides et al.,
2009) y que probablemente es idónea
para el estudio de las actividades diarias en el DCL y en la demencia muy
leve. En cualquier caso, una amplia exploración para el diagnóstico formal
precisa mucho tiempo, por lo que es necesario remitir al paciente a una unidad
especializada.
Diagnóstico del DCL‑A
El diagnóstico del DCL‑A es puramente clínico. No obstante, se aconseja realizar un estudio similar al que
se hace en una demencia para descartar otras causas de pérdida de memoria o detectar factores coadyuvantes
del deterioro cognitivo. En la paciente,
el análisis convencional de sangre,
morfológico y bioquímico, incluidas la
VSG, la determinación de vitamina B12, de ácido fólico y de hormona
tiroestimulante o tirotropa (TSH) fueron normales. Aunque no existe evidencia de que sea necesario realizar
estudios de imagen en el DCL‑A, parece razonable hacer una tomografía
computarizada (TC) cerebral para descartar hidrocefalias, tumores o lesiones vasculares cerebrales asintomáticas, cuya detección puede influir sobre
el tratamiento (en esta enferma la TC
fue normal). En casos muy concretos,
puede ser preferible una resonancia
magnética (RM) cerebral (p. ej., para
descartar infartos estratégicos).
El diagnóstico diferencial del DCL‑A
es sencillo cuando la pérdida de memoria cursa de forma aguda o subaguda,
mientras que en casos crónicos se puede confundir fácilmente con otras en-
Deterioro cognitivo leve en la práctica diaria del neurólogo general y el médico de atención primaria
fermedades (tabla 1‑9). Ciertas personas
tienen mala memoria de siempre y el
relato del informador es esencial para
confirmar que se trata de un deterioro.
Es muy importante descartar una encefalopatía alcohólico‑nutricional o que
la alteración de la memoria se deba a la
ingesta de medicamentos (anticolinérgicos, benzodiazepinas), tóxicos y drogas, porque pueden tener un tratamiento eficaz. La simulación y los trastornos
disociativos son infrecuentes, pero no
se deben olvidar, sobre todo cuando
existe un familiar cercano que padeció EA y el paciente tiene, a su vez, miedo de padecerla.
DCL‑A y depresión
La existencia de depresión en un
paciente con DCL‑A plantea problemas nosológicos, diagnósticos y pronósticos de primera magnitud, con una
importante repercusión terapéutica, de
manera que conviene prestarle especial
atención.
No pocos pacientes deprimidos
aquejan pérdida de memoria y falta de
concentración. De hecho, los síntomas
cognitivos forman parte de los criterios
diagnósticos de depresión (p. ej., en el
DSM‑IV: «disminución de la capacidad
para pensar o concentrarse») o constituyen algún ítem de las escalas utilizadas en su detección y diagnóstico
(p. ej., en la escala GDS‑30: «cree que
tiene más problemas de memoria que
los demás»). Cuando sobresale el trastorno del estado de ánimo no suele
existir problema en el diagnóstico diferencial, pero no sucede lo mismo
cuando el deprimido fija su atención
Tabla 1‑9 Causas frecuentes de alteración
de la memoria episódica
Procesos agudos
•• Síndrome de Wernicke‑Korsakov
(relacionado o no con alcohol y carencias)
•• Infarto del tálamo, de la rodilla de la cápsula
interna del territorio cerebral posterior
•• Secuelas de encefalitis herpética,
traumatismo craneoencefálico, lobectomía
temporal, anoxia cerebral, hipoglucemia
•• Aneurisma de la arteria comunicante anterior
Procesos subagudos y crónicos
•• Encefalitis paraneoplásicas y autoinmunes
•• Fármacos (anticolinérgicos, benzodiazepinas,
antidepresivos)
•• Alcoholismo‑malnutrición y tóxicos
•• DCL‑A y otros tipos de DCL amnésicos
•• Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
•• Depresión y ansiedad, otras enfermedades
psiquiátricas
•• Amnesia psicógena (trastornos disociativos,
simulaciones)
en los trastornos cognitivos y minusvalora u oculta la alteración del estado
de ánimo, lo que sucede con frecuencia en deprimidos ancianos. Los familiares encuentran al paciente más inatento y apático que triste y piensan
que se inicia una demencia. Por supuesto, si la exploración cognitiva es
normal, se disipa la duda y los síntomas cognitivos se atribuyen a la depresión, lo que se confirma cuando ésta
remite bajo tratamiento.
En otros muchos pacientes coexiste
la alteración cognitiva objetiva y una
depresión o síntomas depresivos. Por
ejemplo, cuando se analiza la presencia de disforia en series de DCL‑A mediante el Inventario Neuropsiquiátrico
(INP) de Cummings, la proporción de
pacientes sintomáticos (es decir, que
puntúan 1 o más para disforia) varía
entre el 10 y el 80 % (tabla 1‑10) y el
9
Román Alberca
Tabla 1‑10 Frecuencia de pacientes con deterioro cognitivo leve que presentan síntomas
disfóricos recogidos mediante el Inventario Neuropsiquiátrico
N.º enfermos
MMSE
Puntuación
en el INP
  28
27,4 ± 1,8
7,4 ± 8,4
75
39
320
–
–
43,1
20,1
Muangpaisan, 2008
  77
26,5 ± 1,6
–
–
45,5
Rozzini, 2008
  94
26,2 ± 1,8
16,1 ± 11,1
85,1
83,0
Geda, 2004
  54
26,5 ± 1,7
–
35,0
9,3
Chan, 2003
121
24,1 ± 3,2
–
47,1
15,7
Autor
Hwang, 2004
Lyketsos, 2002
a
Pacientes
INP ≥ 1 (%)
Pacientes
disforia ≥ 1 (%)
Incluye DCL‑A y DCL‑NA (deterioro cognitivo leve no amnésico). En algunas de las series se habla de depresión en vez de disforia,
pero los criterios diagnósticos utilizados son los de disforia del INP.
INP: inventario neuropsiquiátrico de Cummings. Pacientes INP ≥ 1: pacientes sintomáticos en el INP. Pacientes disforia ≥ 1: pacientes
sintomáticos para disforia.
a Tabla 1‑11 Características del síndrome
demencial de la depresión
•• Relación temporal entre afectación cognitiva
y episodio depresivo mayor
•• El trastorno cognitivo tiene un curso inicial
subagudo y la evolución es rápida
•• Se conserva la introspección
•• El déficit cognitivo es poco intenso
y la semiología, característica:
−− Fallan la atención, la concentración,
la fluencia verbal, la abstracción, la
denominación, la evocación
−− Conservan el lenguaje, las praxias,
las gnosias, la capacidad de adquisición
•• La alteración funcional es intensa respecto
a la ligera alteración cognitiva
•• El trastorno suele responder al tratamiento
antidepresivo en sus dos vertientes, anímica
y cognitiva
•• La alteración cognitiva suele recidivar
con cada recidiva depresiva
•• El pronóstico final es incierto
Según Alberca, 2009.
trastorno disfórico es clínicamente significativo (es decir, el paciente puntúa
4 o más en este apartado) en el 20 al
40 % de los enfermos. Si se emplea la
escala GDS‑30 para detectar la depresión, la proporción de pacientes con
10
DCL deprimidos puede llegar al 60 %
(Solfrizzi et al., 2007) y con la escala de
Hamilton para la depresión al 30 % (Li
et al., 2003). Por último, si para diagnosticar la depresión se emplean los
criterios del DSM‑IV, la proporción de
enfermos deprimidos se sitúa entre el
7,5 y el 26,5 % (Forsell et al., 2003; López et al., 2005; Kumar et al., 2006). Así
pues, la frecuencia de disforia o depresión varía mucho de unas series a otras
de pacientes con DCL‑A, lo que depende de diversos factores, ya analizados
(Alberca, 2009), aunque la proporción
de pacientes deprimidos es siempre
significativamente mayor en los enfermos con DCL‑A que en los controles.
Como se refiere anteriormente, la coexistencia de un supuesto DCL‑A y una
depresión plantea muchos problemas.
En primer lugar, cuando hay una de­
presión se puede pensar que la al­tera­
ción cognitiva no corresponde en puridad a un DCL‑A, sino que forma parte
de la propia depresión, especialmente si
se ajusta al llamado «síndrome demencial de la depresión, SDD» (tabla 1‑11),
Deterioro cognitivo leve en la práctica diaria del neurólogo general y el médico de atención primaria
antiguamente conocido como seudo­
demencia depresiva. Por desgracia, los
criterios que definen el SDD no están
validados adecuadamente y estos aspectos requieren nuevos estudios. Además,
existe un segundo problema para diagnosticar un DCL‑A en un paciente deprimido y es que los test para diagnosticar la pérdida de memoria y de otras
funciones cerebrales no se han validado
cuando coexiste una depresión (el mejor ejemplo es el T@M). La conclusión
es que el diagnóstico de DCL‑A se debe­
ría cuestionar en el paciente deprimido.
En esta situación, lo razonable sería,
primero, tratar la depresión (la sertralina y el escitalopram tienen un aceptable perfil de efectividad / reacciones
adversas; Cipriani et al., 2009). Si con
el tratamiento desaparecen ambos trastornos, el cognitivo y el del estado de
ánimo, el diagnóstico debería ser «deterioro cognitivo de la depresión», cuyo
pronóstico final no es tan bueno como
se podría pensar, porque depresión y
alteración cognitiva suelen recidivar en
este tipo de pacientes que, finalmente,
tienen más probabilidades de padecer
una demencia que los puramente deprimidos. Por el contrario, si la depresión desaparece y el trastorno cognitivo persiste, el diagnóstico debería ser
DCL‑A y episodio depresivo remitido
bajo tratamiento. En cualquier caso, la
existencia de depresión confiere mayor
riesgo al paciente para que el DCL‑A
se convierta en una EA (Lu et al., 2009).
Por último, si ambos persisten – lo
que no es infrecuente, porque la depresión es más resistente al tratamiento cuando hay un supuesto DCL‑A
(Apostolova et al., 2008) – no será posible determinar con certeza si se trata
sólo del trastorno cognitivo de la depresión o si coexisten realmente un
DCL‑A (como fase prodrómica de la
EA) y una depresión, de forma que será
necesario seguir la evolución del proceso. Este problema se podrá resolver
en un futuro próximo mediante ciertos
estudios (Buerger et al., 2003; Butters
et al., 2008) capaces de aclarar si este
tipo de depresión no es sino una manifestación predemencial de una EA.
Por cierto, en algunos enfermos con
trastorno de ansiedad generalizada se
puede plantear una cuestión similar a
la que se expone para la depresión, sobre todo si toman benzodiazepinas.
Evolución del DCL‑A
La evolución del DCL‑A es dispar,
debido a su naturaleza heterogénea,
como se observa en las necropsias (Petersen et al., 2006). En algunos pacientes
el DCL‑A desaparece (no es posible saber si algunos padecían depresión, trastorno de ansiedad generalizada u otro
problema psiquiátrico), en otro grupo la
pérdida de memoria persiste, en otros
la memoria empeora pero no se demencian y, finalmente, en el grupo más numeroso, el DCL‑A se convierte en una
demencia, generalmente debida a una
EA. En efecto, en torno al 10‑15 % de los
enfermos con DCL‑A de las series clínicas pasan a tener una demencia cada
año durante los primeros 5 años (Chertkow et al., 2008), tasa unas diez veces
mayor de lo normal. No obstante, incluso estos datos son cuestionados por los
resultados de un reciente metaanálisis
(Mitchell et al., 2009) en el que han observado que la tasa de conversión en de11
Román Alberca
Tabla 1‑12 Marcadores que aumentan
la capacidad de predicción para la conversión
del DCL‑A en demencia (generalmente
enfermedad de Alzheimer)
•• Pérdida de memoria intensa y progresiva
•• Atrofia mesial temporal en la RM
•• Hipoperfusión parietotemporal en la SPECT
•• Hipometabolismo parietotemporal en la PET
•• Aumento de proteína fosfotau y disminución
del péptido β42 en el LCR
•• Demostración del depósito de amiloide
cerebral y degeneraciones neurofibrilares
in vivo mediante PET
LCR: líquido cefalorraquídeo. PET: tomografía por emisión de
positrones. RM: resonancia magnética. SPECT: tomografía
computarizada por emisión de fotón simple.
mencia está sólo en torno al 7 % anual
y que a los 10 años el DCL‑A se había
convertido en una demencia sólo en la
mitad de los pacientes.
Predicción de la conversión
del DCL‑A en demencia
De acuerdo con el trabajo citado anteriormente, nuestra capacidad de predicción de la conversión del DCL‑A en
una demencia es, por tanto, baja, casi
similar a tirar una moneda a cara o cruz.
Para aumentarla se pueden emplear diferentes marcadores (tabla 1‑12), con los
que la seguridad de la predicción puede
superar el 85 % (Fleisher et al., 2007;
Devanand et al., 2007; Fagan et al., 2007;
Hansson et al., 2006; Bouwman et al.,
2007; Blackenstein et al., 2007). Esta capacidad de predicción será aún mayor
en el futuro gracias a las nuevas técnicas de imagen, que ponen en evidencia
la sobrecarga amiloide y las degeneraciones neurofibrilares in vivo (Kemppainen et al., 2007; Small et al., 2006,
Okello et al., 2009).
12
No obstante, conviene advertir que,
cuando así suceda, más que una predicción de conversión del DCL‑A en
EA lo que se estará haciendo es un
diagnóstico de EA predemencial. De
hecho, de acuerdo con esas cifras, la
seguridad del diagnóstico para la EA
predemencial amnésica podría ser
igual o incluso superior a la que hoy
tenemos cuando hacemos el diagnóstico de EA establecida mediante nuestros criterios habituales (p. ej., los del
DSM‑IV).
Utilidad del diagnóstico
del DCL‑A en la práctica
diaria
Pero, ¿qué utilidad tiene diagnosticar un DCL‑A en el quehacer diario de
una consulta general? Por ejemplo, Petersen (2007) opina que es útil e incluso recomienda informar al paciente de
la probabilidad de que su trastorno se
convierta en una demencia, probabilidad que aumenta o disminuye según
sean positivos o negativos los diferentes marcadores. El objetivo de este proceder, puesto que no existe un tratamiento suficientemente eficaz, es que
el paciente pueda tomar las decisiones
oportunas mientras todavía es capaz.
Hay que recordar que Petersen trabaja
en una clínica norteamericana altamente especializada.
En realidad, son muchos los que
piensan, como Portet et al. (2006), que
la evidencia disponible no permite realizar el diagnóstico y el pronóstico del
DCL‑A sobre una base estrictamente
individual. En mi opinión, es muy difícil realizar este diagnóstico en un pa-
Deterioro cognitivo leve en la práctica diaria del neurólogo general y el médico de atención primaria
ciente concreto en nuestro país (ex­
cepto, quizá, cuando hay un sesgo y se
trabaja en algún centro muy especializado), porque no se ha determinado
con exactitud el tipo de test que se debe
utilizar, ni cuál debe ser el punto de
corte en esta situación, ni su valor discriminativo, ni qué marcadores paraclínicos se deberían emplear o el al­
goritmo a seguir, ni cuánta seguridad
añaden los diferentes marcadores al
diagnóstico.
Mientras no se dispone de una evidencia firme y de un tratamiento efectivo, parece preferible adoptar una actitud más prudente en la práctica diaria
y utilizar los recursos diagnósticos disponibles de forma selectiva, atendiendo a la relación efectividad / coste. En la
consulta cotidiana del NG o el MAP
está fuera de lugar realizar estudios
costosos o invasivos, de escasa rentabilidad. A nivel individual, lo que mejor y con menos gasto predice que ese
paciente acabará padeciendo EA es la
intensidad de la pérdida de memoria,
la persistencia del déficit y su evolución
progresiva, de forma que lo más importante es revisar al paciente cada 6 a
12 meses. Se debería estudiar en España la utilidad del test del informador,
barato y rápido, que en otros medios
ha conseguido buenos resultados (Isella et al., 2006), así como la relación de
Aβ42 / 40 en la sangre (Graff‑Rad­ford
et al., 2007) u otros análisis poco invasivos.
Por otra parte, parece inadecuado
trasladar al paciente la incertidumbre
actual respecto a la posibilidad de que
su proceso se convierta en una demencia. No obstante, si se considera que
un enfermo concreto precisa absoluta-
mente un pronóstico de este tipo para
que pueda tomar determinaciones importantes, es preferible derivarlo a una
unidad especializada donde practicar
todos los estudios referidos anteriormente.
Conducta ante el paciente
con DCL‑A y tratamiento
El tratamiento del DCL‑A ha sido
revisado recientemente por Chertkow
et al. (2008). El objetivo es doble: por un
lado, disminuir la posibilidad de conversión en demencia y, por otro, mejorar la memoria del paciente. Para ello
existe prácticamente acuerdo sobre la
conveniencia de tratar los factores de
riesgo de la demencia, como los vasculares (p. ej., la hipertensión arterial) y,
por supuesto, evitar medicaciones que
tengan efectos negativos sobre la memoria a través de su efecto anticolinérgico, las benzodiazepinas, ciertos antidepresivos u otros medicamentos que
reducen el nivel de vigilancia. La corrección de una apnea del sueño puede contribuir a mejorar la memoria e,
igualmente, se deben tratar otros procesos, si existen (diabetes, hipercolesterolemia, etc.). Aun en ausencia de
pruebas, se suele recomendar una alimentación rica en vitaminas y antioxidantes, tomar pescado regularmente,
no fumar y no tomar alcohol. No existen datos fiables sobre la eficacia de
las intervenciones cognitivas y aunque
tampoco los hay para considerar efectivo el entrenamien­to físico, parece lógico aconsejar que estos pacientes, como
cualquier persona mayor, se ejerciten
física y mentalmente de acuerdo a su
13
Román Alberca
edad y estado de salud, mantengan sus
contactos sociales y hagan vida social.
De hecho, esto fue lo que se le aconsejó
a la paciente citada anteriormente.
Respecto a intervenciones farmacológicas específicas, no se ha demostrado que los inhibidores de la acetilcolinesterasa, como el donepezilo – solo
o asociado a vitamina E –, la rivastigmina y la galantamina hayan sido eficaces en este proceso para mejorar la
memoria o evitar y retrasar la conversión (Salloway et al., 2004; Petersen et
al., 2005; Feldman et al., 2007; Winblad
et al., 2008). De hecho, en un estudio
con galantamina doble ciego, controlado con placebo (Loy et al., 2006), la
mortalidad fue mayor en los pacientes
que recibieron el principio activo, aunque un análisis en otro amplio estudio
posterior rechazó que se debiera a la
galantamina (Winblad et al., 2008). No
obstante, en un ensayo clínico reciente (Lu et al., 2009) se ha sugerido que
el donepezilo retrasa la progresión del
DCL a una EA en pacientes que, además, estaban deprimidos, un resultado
que se debe ratificar.
En cualquier caso, la conclusión es
que no existe evidencia suficiente para
utilizar estos medicamentos antidemencia en enfermos con DCL‑A. Tampoco se ha observado que los antiinflamatorios, la terapéutica hormonal
sustitutiva, los hipolipemiantes y el extracto de ginkgo biloba sean efectivos
para prevenir la conversión.
Conclusión
El DCL‑A fue creado para captar a
pacientes con EA sintomática, prede14
mencial y poder tratarlos para detener
el curso del proceso y evitar la demencia. Pero, después de la experiencia
acumulada, ¿sigue siendo éste el mejor
camino para identificar la EA en un
estadio muy precoz y poder tratarla?
La respuesta más probable es que no.
A pesar del tiempo transcurrido, ni siquiera existe acuerdo sobre los criterios
diagnósticos operativos a utilizar o los
test psicométricos que se deberían administrar y sus puntos de corte. Aún
más, se ha observado que el DCL‑A es
muy heterogéneo y que la mitad, si no
más, de los pacientes entre 40 y 85 años
con DCL‑A no progresan a una demencia en un plazo de 10 años. E incluso si progresan, sólo el 70 % de los
pacientes tienen lesiones compatibles
con EA (Jicha et al., 2006).
A la vista de estos datos, no es extraño que sea difícil interpretar los
­resultados de los ensayos clínicos realizados en pacientes con DCL‑A. Incluso se pueden plantear problemas
éticos cuando se trata de administrar
tratamientos específicos para una supuesta EA predemencial que pudieran
ser arriesgados (piénsese en algo del
tipo de la famosa vacuna), ya que se
administrarían a muchos enfermos con
DCL‑A que finalmente no padecerían
la enfermedad. Por ello, parece preferible abandonar este camino y en vez
de seguir utilizando la entidad DCL‑A,
pasar a proponer nuevos criterios diagnósticos de la EA predemencial. De hecho, estos criterios existen (tabla 1‑13),
aunque están pendientes de diversas
precisiones (cómo decidir las pruebas
complementarias, los puntos de corte
a utilizar, etc.) y de la comprobación de
su fiabilidad diagnóstica.
Deterioro cognitivo leve en la práctica diaria del neurólogo general y el médico de atención primaria
Tabla 1‑13 Criterios diagnósticos resumidos
de la enfermedad de Alzheimer predemencial
Criterio diagnóstico nuclear
•• Cambio en la memoria gradual y progresivo
referido por el paciente o el informador
•• Pérdida de memoria episódica significativa
durante el examen: dificultad general para
recordar, que no mejora o remite con claves
o test de reconocimiento, una vez que la
codificación del recuerdo se ha controlado
•• La pérdida de memoria puede estar aislada
o asociada a otros déficits al comienzo o
conforme la EA progresa
Datos que apoyan el diagnóstico
•• Existencia de atrofia mesial temporal
•• Marcadores del LCR anormales
•• Modelos de alteración funcional en
neuroimagen con PET (convencional,
compuesto de Pittsburgh u otros)
•• Demostración en familiares de una
mutación autosómica dominante
Criterios de exclusión
•• Historia o datos de exploración no
compatibles (parkinsonismo precoz, etc.)
•• Existencia de otros procesos médicos
a los que atribuir la pérdida de memoria
(alcoholismo, depresión, etc.)
Criterios para EA segura
•• Evidencia clínica y morfopatología
(por biopsia o autopsia) de la enfermedad,
de acuerdo con los criterios NIA‑Reagan
para el diagnóstico post mórtem de EA
•• Evidencia de criterios clínicos y genéticos.
LCR: líquido cefalorraquídeo. PET: tomografía por emisión de
positrones.
Según Dubois et al., 2007.
Respecto a la clínica diaria, como
se ha descrito, no son pocos los que
piensan que la evidencia disponible
respecto al DCL‑A no es aplicable sobre una base estrictamente individual
y, en nuestro medio, no parece razonable advertir al paciente de los riesgos
que existen de que su trastorno cognitivo se transforme en una demencia.
Sin embargo, no es menos cierto que
tanto el NG como el MAP se enfren-
tarán cada día a más enfermos con
queja de pérdida de memoria y establecer, de momento, el diagnóstico de
DCL‑A puede disminuir la ansiedad
del enfermo y propiciar su seguimiento. Por último, sólo si se confirma que
la pérdida de memoria episódica persiste y progresa, cuando los problemas
clínicos y sociales que se plantean al
enfermo así lo aconsejen, el paciente
puede ser derivado a una unidad especializada para ser sometido a estudios más sofisticados y realizar el diagnóstico de DCL‑A formalmente de
acuerdo a los criterios establecidos con
la psicometría adecuada.
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Román Alberca
Puntos clave
•• Las demencias están precedidas frecuentemente por una fase de DCL. Esta fase y la con‑
ducta a seguir en estos pacientes deben ser adecuadamente conocidas por el NG y el
MAP.
•• Aunque existen diferentes tipos de deterioro cognitivo leve, el que tiene más importan‑
cia en las consultas generales es el amnésico, porque son muy numerosas las personas
que aquejan pérdida de memoria y, a causa de ello, solicitan asistencia en este nivel sa‑
nitario.
•• La QSPM es un proceso banal desde el punto de vista cognitivo, pero debe ser estudiada
porque puede deberse a diferentes enfermedades médicas, neurológicas y psiquiátricas,
muchas de ellas susceptibles de tratamiento y curación.
•• El diagnóstico formal del DCL‑A precisa una exploración cognitiva exhaustiva para com‑
probar que se cumplen los criterios diagnósticos que lo definen. Sin embargo, este exa‑
men está fuera de lugar en la consulta general, en la que puede ser suficiente la realización
de un test cognitivo general con puntos de corte adecuados para diferenciar la normali‑
dad, el deterioro cognitivo leve y la demencia, junto a la evidencia de que el proceso no
repercute significativamente en la capacidad funcional de la persona.
•• Para diagnosticar el DCL se deben realizar los estudios paraclínicos básicos similares a
los que se realizan en una demencia, para descartar patología causal o comórbida tra‑
table; también es preciso descartar todas las causas posibles de una pérdida de memo‑
ria objetiva.
•• Cuando existe una depresión, el diagnóstico de DCL‑A es, en todo caso, dudoso. Se acon‑
seja utilizar antidepresivos para ver si las alteraciones anímicas y cognitivas remiten, lo
que sugerirá que se trataba de alteraciones cognitivas de la depresión. Al contrario, si las
primeras remiten y las cognitivas persisten, es lógico pensar que en ese enfermo coexis‑
tían depresión y DCL‑A.
•• El DCL‑A se puede convertir en demencia (generalmente por una EA) en una proporción
de pacientes superior a la encontrada en los controles, aunque probablemente menor
de lo que generalmente se dice. En el enfermo concreto es muy difícil predecir la con‑
versión. A pesar de que la capacidad predictiva puede aumentar con estudios comple‑
mentarios, son costosos y / o invasivos y no se aconsejan para la práctica diaria del NG y
el MAP, puesto que lo lógico es atender a la relación coste / efectividad. Tampoco pare‑
ce razonable trasladar al enfermo la incertidumbre en torno a la probabilidad de que su
DCL‑A se convierta en una demencia. Sólo en casos concretos, poco numerosos, se debe
enviar al paciente a una unidad especializada para ser estudiado, establecer las posibili‑
dades de conversión y comunicárselo.
•• No existe un tratamiento farmacológico eficaz para el DCL‑A, pero los pacientes deben
guardar las normas higiénicas oportunas a estas edades: evitar factores de riesgo de la
demencia, llevar una alimentación adecuada y tener la actividad física, mental y social
aconsejable para la edad del enfermo.
•• En el futuro será preferible utilizar nuevos criterios diagnósticos de EA predemencial que
continuar trabajando con el concepto de DCL‑A, cuyo diagnóstico y utilización presen‑
tan numerosos problemas y que, a pesar del tiempo transcurrido, no han conseguido
los fines para los que esta entidad clínica fue creada.
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