Escoliosis

S e c c i ó n
Procedimientos ortopédicos y de traumatología
116
S11 / Capítulo 116
776
1 1
Escoliosis
F. Santonja • E. Ortín • P. Andújar
Es una desviación tridimensional de la columna vertebral, donde existe desviación lateral,
modificación de la estática sagital del raquis y rotación vertebral. Según la Scoliosis
Research Society sólo se considerarán escoliosis las curvas que superen los 10°. La prevalencia de este tipo de curvas es inferior al 2% de la población.
Existe otro tipo de curvas mucho más frecuentes (superiores al 10%), que solamente presentan la desviación lateral que es reductible con diversos métodos, por lo que se las considera como actitudes escolióticas.
Clasificación
–– No estructurada:
- Actitudes escolióticas (posturales).
- Secundarias: sobre todo a dismetría de los miembros inferiores.
- Transitorias: a procesos inflamatorios de la vecindad (colelitiasis, absceso renal, etc.);
a histeria y a diversas algias como la lumbociatalgia (hernia discal).
–– Estructurada: se caracteriza por rotación, acuñamiento vertebral en el lado de la concavidad y apertura del espacio discal hacia la convexidad.
Según su etiología se clasifican en:
–– Congénitas: por desarrollo óseo y/o medular anómalo.
–– Adquiridas:
- De origen conocido: neuromusculares, neurofibromatosis, conectivopatías y pos-traumáticas.
- Desconocidas o idiopáticas: son, con diferencia, las más frecuentes (70%).
Exploración
1. Inspección
Se realizará en bipedestación (sólo con ropa interior). Es preciso que la persona explorada
esté relajada y adopte su postura habitual.
–– Visión posterior: es necesario fijarse por si existe algún desnivel en el hombro, escápula o pelvis; también buscar la posible asimetría del triángulo del talle (comprendido
entre la cara interna del brazo y la cintura) y la desviación del pliegue interglúteo
(fig. 1). En las escoliosis (estructuradas) además es frecuente observar la protrusión de
una escápula o de un área paravertebral.
Figura 1
–– Visión anterior: hay que buscar la
posible asimetría del pliegue submamario. En las estructuradas existirá
protrusión de un hemitórax que en las
púberes y adolescentes ocasionará la
apariencia de un mayor desarrollo de
una glándula mamaria (la de la zona
protruida) (fig. 2).
Procedimientos ortopédicos y de traumatología
Adolescente con morfotipo escoliótico y de dismetría de los
miembros inferiores. Obsérvense los desniveles del hombro y
de la pelvis, la asimetría del triángulo del talle así como la
desviación del pliegue interglúteo.
Figura 2
Protrusión del hemitórax contrario al de la
giba en una púber con escoliosis.
777
Con los pulgares se presionará sobre ambas espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS) y/o
espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS), lo que permitirá comprobar la nivelación de la
pelvis (figs. 3a y b).
a
b
Figura 3
Exploración clínica de la nivelación de la pelvis: a) Visión posterior. Pueden palparse las EIPS
y/o las crestas ilíacas. b) Suplementación con alza y comprobación de la nivelación, con un nivel
con brazos articulados.
S11 / Capítulo 116
2. Palpación
Procedimientos ortopédicos y de traumatología
3. Flechas laterales
778
Permiten evaluar la disposición del raquis dorsal y del lumbar. Para lo que se pintan las apófisis espinosas de C7 a S2, tras lo que se aproxima el hilo de la plomada (tomando como
referencia la apófisis espinosa de C7), lo que permite visualizar la disposición del raquis
torácico y el lumbar, así como cuantificar la distancia entre la espinosa más alejada del hilo
de la plomada en cada una de las curvas dibujadas (fig. 4).
Figura 4
a) El pintado de las apófisis
espinosas mejora la
sensibilidad diagnóstica
de la escoliosis.
b) Medición de la flecha
lateral. Tiene 20 mm
en el ápex en T7 con
la convexidad a la
derecha. El raquis
está compensado.
a
b
S11 / Capítulo 116
4. Test de flexión del tronco o test de Adams
Se realiza con el paciente de espaldas invitándole a flexionar el tronco de forma progresiva y sin doblar las rodillas (fig. 5). Se observa la existencia de desnivel o asimetría en el
tórax (giba) y/o en el área lumbar (saliente paraespinal). Su cuantificación se puede realiFigura 5
Dibujo sobre la correcta realización del test de
flexión anterior (test de Adams). El explorado
junta sus manos y va arqueando su tronco
mientras lo flexiona, y el explorador va
agachándose para una mejor visualización.
(Tomado de Santonja F, Martínez I. Valoración
Médico-Deportiva del Escolar, 1992).
zar en milímetros mediante un nivel adaptado, aunque puede sustituirse por un simple
nivel más una regla, o en grados (Escoliotest®) (fig. 6).
Figura 6
Procedimientos ortopédicos y de traumatología
Cuantificación del test
de Adams.
a) En milímetros con
un nivel
adaptado. Esta
púber tiene giba
en T7 derecha de
16 mm.
b) Cuantificación en
grados con un
Escoliotest (10°).
a
b
Materiales
• Plomada (con 1 a 1,5 metros de hilo).
• Regla milimetrada que se inicie en “0”.
• Rotulador de acetato de punta gruesa (exploración clínica) y fina (cuantificación de las
radiografías).
• Nivel: suele utilizarse un nivel adaptado con barras laterales (“gibómetro”), aunque es
más caro pero facilita la exploración y mejora su precisión, si no puede medirse con un
simple nivel y una regla.
• Optativamente puede utilizarse un Escoliotest® (puede sustituir al nivel).
• Es aconsejable un cajón sobre el que subir a los explorados. Suele bastar con el podoscopio.
• Goniómetro transparente para las mediciones radiográficas.
• Alzas de distintos grosores.
Radiología
Se debe realizar en bipedestación y con el paciente descalzo, incluyendo la columna completa y la pelvis (son aconsejables los formatos de 30 x 90 cm).
Para su lectura se ha de:
1. Valorar las anomalías óseas: estudio morfológico de las estructuras óseas.
2. Estudiar el eje del raquis, si está o no está compensado. Se considera compensado cuando las espinosas de C7 y S2 coinciden en el mismo eje vertical.
779
S11 / Capítulo 116
Se precisa poco material para la valoración de la columna vertebral, y éste es de fácil
adquisición. Se trata de:
Procedimientos ortopédicos y de traumatología
3. Medir el valor angular: se recomienda el método de Cobb, consistente en el trazado de
las rectas tangentes al platillo superior de la vértebra craneal y al inferior de la caudal,
midiendo el ángulo obtenido en su intersección (fig. 7), aunque en las curvas pequeñas
precisa trazar las perpendiculares de estas tangentes.
4. Comprobar la presencia o ausencia de rotaciones vertebrales (mediante la visión directa de la asimetría de los pedículos y/o apófisis espinosas) y cuantificarla.
5. Detectar acuñamientos vertebrales por visión directa (estructuración de la escoliosis).
6. Valorar la maduración esquelética de los núcleos apofisarios de las crestas ilíacas (test de Risser).
Figura 7
Rx A-P del raquis completo con el paciente en bipedestación,
descalzo y en su actitud habitual de una escoliosis grave. Precisa
cuantificación mediante el método de Cobb y estudio de las
posibles alteraciones morfológicas.
S11 / Capítulo 116
780
Tratamiento
–– Muchas curvaturas escolióticas son secundarias a dismetría de los miembros inferiores;
en estos casos una simple alza en el zapato puede nivelar la pelvis y normalizar la disposición del raquis.
–– Todas las dismetrías no deben ser corregidas sistemáticamente, ya que en ocasiones se
puede agravar la curva escoliótica. Cuando clínicamente al nivelar con un alza no
mejora la curvatura o incluso empeora, será el especialista quien deba estudiar si procede este tipo de corrección.
–– El tratamiento de las escoliosis no estructuradas, con mínima manifestación radiográfica (menor de 10° Cobb), se basa fundamentalmente en la modificación del esquema
corporal y en una correcta higiene postural.
–– La natación no cura la escoliosis ni la previene, ya que es un ejercicio simétrico que
potencia por igual la musculatura de uno y otro lado del cuerpo. Es diferente la natación correctiva (hidrocinesiterapia), que potencia y elonga selectivamente la musculatura que se precise, pudiendo ayudar a controlar las actitudes escolióticas, pero que precisa profesionales expertos.
El reconocimiento del aparato locomotor es aconsejable realizarlo en la infancia (seis
años), al inicio del período puberal (10 u 11 años) y en el estirón puberal (13 ó 14 años),
que son las edades recomendadas para efectuar los reconocimientos escolares.
Si en cualquiera de estas evaluaciones existe sospecha de desalineación, se solicitará el
estudio radiográfico correspondiente.
Ante una actitud escoliótica se recomienda revisión clínica semestral o anual (no es preciso un estudio radiográfico). Sólo cuando la evaluación clínica manifieste un empeoramiento está justificado solicitar un nuevo estudio radiográfico.
El objetivo principal en el seguimiento de las actitudes escolióticas es la observación. Es
recomendable indicar la mejora del esquema corporal (con espejo) y cinesiterapia, y no
impedir nunca la práctica de la educación física (véase “Instrucciones al paciente”).
Se ha de prestar una atención especial durante el estirón puberal (aparición de la menarquia en la mujer), porque es cuando las curvas pueden incrementarse notablemente.
Comentarios
–– La normalidad en el plano frontal es la ausencia de curvaturas. Hoy, por convencionalismo, también se consideran normales las curvas hasta los 10° Cobb.
–– La presencia de desnivel en los hombros y escápulas y la asimetría en el triángulo del
talle (“morfotipo escoliótico”) son signos de sospecha de presentar escoliosis, pero no
de su inequívoca existencia, por lo que pueden existir niños con escoliosis sin ese morfotipo escoliótico, así como niños con morfotipo escoliótico sin escoliosis.
–– Se hacen muchas radiografías innecesarias en el seguimiento de estos pacientes. Es
importante conocer la sistemática de exploración de la escoliosis, porque así se reducirá de forma notable la solicitud de estos estudios radiográficos, disminuyendo la dosis
de radiación a los pacientes y el coste.
–– El ejercicio dirigido es una parte importante del tratamiento. La presencia de escoliosis no suele ser contraindicación para la práctica de la actividad deportiva. No está justificado en las escoliosis leves (inferiores a 25°) contraindicar la práctica de la educación física, ni de sus deportes habituales.
Criterios de remisión
–– Toda curva superior a 15°-20° Cobb durante el crecimiento, porque suele requerir tratamiento ortopédico con corsés más cinesiterapia y mejora de su esquema corporal.
–– Toda curva reductible en principio pero muy corta (afecta a pocas vértebras) porque es
un criterio de gravedad.
781
S11 / Capítulo 116
Seguimiento clínico posterior
Procedimientos ortopédicos y de traumatología
–– Las actitudes escolióticas pueden ser atendidas por el médico de familia, siendo preciso realizar reconocimientos clínicos periódicos. Las escoliosis estructuradas siempre
deben ser tratadas por los traumatólogos o rehabilitadores, aunque lo ideal es que los
pacientes sean tratados en unidades del raquis.
Procedimientos ortopédicos y de traumatología
Aquellas curvas en las que se sospeche una etiología congénita o adquirida, aunque su
valor angular sea muy bajo.
La dismetría (a partir de 10 mm) cuya curva lumbar dirija su convexidad hacia la pelvis
más elevada.
Comentario final
Las curvas no estructuradas son muy frecuentes, afectando a más del 10% de la población.
La mayoría de estas curvaturas no progresan, por lo que lo único que precisan es observación, corrección postural y, como mucho, una dirigida cinesiterapia (gimnasia correctiva).
Las exploraciones clínicas consistentes en la inspección, pintado de las flechas frontales y
cuantificación del test de Adams tienen muy buena eficacia, por lo que son válidas para
utilizarlas durante el seguimiento, reservándose los estudios radiográficos sólo para cuando se detecte un incremento de las curvaturas. No hay ninguna evidencia científica de que
la natación ni ningún deporte asimétrico corrija una escoliosis, por lo que no se justifica
esa generalizada indicación.
S11 / Capítulo 116
782
Instrucciones al paciente
Escoliosis
GRUPO DE TRABAJO DE CIRUGÍA MENOR
EN
MEDICINA DE FAMILIA
♦ Se ha de tranquilizar a la familia sobre la importancia de la actitud escoliótica. Es
una disposición anómala pero corregible que en principio no tiene importancia, por
lo que debe hacer vida totalmente normal, pero al existir la posibilidad de agravación, se realizarán revisiones clínicas periódicas.
♦ Es preciso instruir a la familia en los signos de alarma de progresión de una escoliosis (giba en el test de Adams).
♦ Puede realizar su actividad deportiva y la educación física y no es preciso que realice natación si no le gusta o tiene gran dificultad para acceder a la piscina.