TEMA 6: SELECCIÓN DEL DONANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS

TEMA 6: SELECCIÓN DEL DONANTE
DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
Carlos Chamorro
Coordinador de Trasplantes. Servicio de Medicina Intensiva.
Clínica Puerta de Hierro, Madrid
ESTRUCTURA
1.-Revisión de la historia clínica
a) Antecedentes de enfermedades e ingresos hospitalarios previos
b) Hábitos personales
c) Establecer la causa de muerte
d) Presencia de infección aguda
e) Situación hemodinámica
2.-Exploración clínica
3.-Analítica
a) Extracción de antígenos
b) Analítica de rutina
c) Estudios serológicos
d) Determinación de marcadores tumorales
4.-Evaluación durante la extracción
5.-Bibliografía
Una vez establecido el diagnóstico de muerte encefálica, es prioritaria la
valoración clínica completa para establecer la idoneidad del fallecido como donante de
órganos y tejidos. Esta valoración aborda dos temas fundamentales. Por un lado,
descartar toda enfermedad transmisible del donante, en especial enfermedades
neoplásicas e infecciosas, y por otro lado el estudio morfológico y funcional de cada uno
de los órganos tributarios de ser extraídos y trasplantados. Para este fin es necesaria la
revisión pormenorizada de la historia clínica, una exploración clínica detallada, diferentes
estudios analíticos y la reevaluación del donante durante el proceso de extracción de
órganos. Entre el 15 y el 35% de los fallecidos en situación de muerte encefálica se
excluyen como potenciales donantes tras la mencionada evaluación. Sin embargo, hay
que recordar que tan importante como la exclusión de estos fallecidos, es el no descartar
a un donante potencial por desconocimiento de los criterios de aceptación y de las
pruebas diagnósticas que podemos realizar.
Selección del donante de órganos y tejidos
Carlos Chamorro
1.-REVISIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
a) Antecedentes de enfermedades e ingresos hospitalarios previos
Antecedentes de neoplasias malignas: El riesgo de transmisión accidental de
neoplasias de donantes a receptores es bajo. Sin embargo, y debido a las graves
consecuencias a las que puede conducir, se debe realizar un estudio cuidadoso en todos
los potenciales donantes para evitar la transmisión.
En Mayo del 2006, la Organización Nacional de Trasplantes, con la colaboración
de diferentes especialistas, ha elaborado un documento de consenso con los nuevos
criterios para prevenir la transmisión de enfermedades neoplásicas en la donación de
órganos. Este nuevo documento aborda aspectos novedosos, como la inclusión de
términos de “neoplasia localizada” y de “neoplasia curada” y viene a sustituir uno previo,
del 2004, que fue aprobado por el Consejo Europeo”.
Los canceres cutáneos no metastatizantes, como los basocelulares e incluso los
espinocelulares, así como el carcinoma “in situ” de cérvix, no contraindican formalmente
la donación. Los potenciales donantes con otros tumores malignos localizados, como el
de riñón (de un tamaño menor de 4 cm., con márgenes libres, y con un grado
histopatológico I-II de Fuhrman), el de próstata, e incluso aquellos con antecedentes de
neoplasia curada, con mas de 5-10 años de periodo libre de enfermedad, se pueden
considerar de forma individualizada como donantes aptos, valorando las características
del donante y receptor. Por su habitual comportamiento de agresividad, nunca deben ser
considerados como donantes aquellos con antecedentes de melanoma, coriocarcinoma,
cáncer de pulmón o mama o neoplasias sanguíneas.
Consideración aparte merece los tumores primitivos del SNC. La aceptación
como donantes de aquellos fallecidos con este tipo de tumores ha sufrido diferentes
cambios a lo largo de los años. Inicialmente fueron consideraron aptos pero, con los
años, se empezaron a describir la transmisión tumoral a los receptores, sobre todo de
aquellos donantes con tumores del SNC de alta malignidad (Glioblastoma multiforme,
meduloblastoma etc.) y con factores que pudieran provocar su diseminación
extracraneal, como la cirugía previa sobre el tumor, la presencia de derivaciones del
liquido cefalorraquídeo o el tratamiento radioterápico o quimioterápico. De tal forma que
en el documento de consenso del 2004, se excluía formalmente de la donación a los
potenciales donantes con estas características.
El nuevo documento aprobado gradúa los tumores del SNC en tres grupos. En el
grupo I se incluyen los tumores que no contraindican la donación, y que corresponden a
un grado histológico I y II de la OMS. En el grupo II se incluyen aquellos tumores que
pueden ser considerados para la donación, ante la ausencia los otros factores de riesgo
mencionados, y que corresponderían a un grado histológico III de la OMS. Y, por último,
los tumores grupo III incluyen aquellos con un grado histológico grado IV de la OMS y
que invalidarían la donación salvo en situaciones de urgencia vital del receptor, tras una
valoración individual de cada caso y tras la información previa al receptor.
De forma resumida en los del Grupo I se incluyen, meningiomas, astrocitomas y
oligodendroglioma grados I y II, neurocitoma, y ependimomas de bajo grado. En el grupo
II los anteriores pero con grado histológico III y en el Grupo III, el glioblastoma multiforme,
meduloblastoma, cordomas, así como todos aquellos considerados con grado histológico
IV y tumores hematológicos primarios del SNC.
Selección del donante de órganos y tejidos
Carlos Chamorro
Antecedentes de enfermedades infecciosas: Habrá que recoger información
precisa sobre los antecedentes de enfermedades infecciosas previas. Los portadores de
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-12) y de enfermedades producidas por otros
retrovirus (HTLV-I/II) y priones contraindican de forma absoluta la donación. El
antecedente de TBC incompletamente tratada también contraindica la donación, en
cambio la tratada correctamente, controlada y libre de enfermedad en el momento de la
donación debe valorarse en cada caso individualmente. El antecedente de enfermedades
sexuales trasmisibles (gonorrea, sífilis) no contraindica la donación pero nos debe alertar
sobre las conductas sexuales en los últimos años, ya que puedan ser factores de riesgo
para otros procesos excluyentes de la donación como el HIV. Los antecedentes de
hepatitis no excluyen la donación y deberá estudiarse el estado serológico del donante.
Antecedentes de enfermedades sistémicas con repercusión orgánica: Las
enfermedades inflamatorias, colagenosis o vasculitis contraindican la donación. Otras
enfermedades (degenerativas del SNC, algunas hematológicas) en las que se desconoce
actualmente la génesis de la enfermedad y por tanto de su potencial trasmisibilidad se
valorará de forma puntual
Otros antecedentes:
- Antecedentes de HTA.
- Antecedentes de diabetes mellitus.
- Antecedentes de consumo de fármacos.
En estos 3 apartados habrá que recabar información sobre la duración de la
enfermedad o consumo, el nivel de control, así como la repercusión visceral.
b) Hábitos personales
Procedencia, residencia habitual y viajes recientes: Ante la existencia de un
donante extranjero o bien un donante autóctono que haya viajado al extranjero en los
últimos 5 años, se deberá realizar cribado de las infecciones endémicas en la región
de procedencia o visitada. Así habrá que determinar marcadores HTLV I/II en aquellos
donantes procedentes de zonas endémicas de alta incidencia como África central y
Oeste, países del Caribe y Norte de América del Sur, Oriente Medio, India y Japón. Su
positividad excluye la donación.
Las otras determinaciones se pueden realizar de forma diferida excepto cuando
exista sospecha de enfermedad de Chagas y se vaya a implantar el corazón.
Alcoholismo crónico: La ingesta etílica importante y de larga evolución puede
contraindicar la donación de órganos como el corazón y el hígado, pero, en todo caso,
se realizaran las pruebas necesarias para valorar la repercusión del alcohol en cada
órgano.
Factores de riesgo de ser HIV positivo: Deben valorarse con cautela aquellos
donantes con sospechada o conocida actividad promiscua sexual, con consumo de
drogas por vía parenteral, con estancia reciente en régimen penitenciario y los portadores
de tatuajes o piercing, sobre todo cuando se han realizado en los últimos tres meses. De
forma puntual y en situaciones de urgencia de donación se podrán utilizar diferentes test
de exclusión del HIV de mayor especificidad y que cubran el periodo de "ventana" de las
determinaciones rutinarias.
Selección del donante de órganos y tejidos
Carlos Chamorro
c) Establecer la causa de muerte
Salvo en los casos de fallecimiento tras traumatismo craneoencefálico,
deberemos puntualizar más la causa de muerte cerebral. Es decir en aquellos fallecidos
por hemorragia cerebral no traumática, infarto cerebral, u otras razones deberemos
excluir aquellas enfermedades que se pueden complicar con estos procesos cerebrales y
que pueden ser contraindicaciones para la donación.
d) Presencia de infección aguda
Los potenciales donantes, al estar sometidos a ventilación mecánica, y con muy
diversos tipos de catéteres, frecuentemente tienen infecciones. En algunas ocasiones
estas infecciones contraindican formalmente la donación, como la sepsis bacteriana que
se acompaña de shock y/o disfunción multiorgánica, las fungemias o aspergilosis local,
las infecciones víricas y la tuberculosis. La presencia de infecciones locales obligará a la
exclusión del órgano infectado. En caso de infecciones locales por gérmenes con patrón
de multirresistencia a antibióticos, se valorará de forma puntual la posible donación de
otros órganos teóricamente no infectados. Las infecciones locales producidas por
gérmenes que responden bien a los antibióticos, aunque en algún momento hayan
desarrollado bacteriemia, no contraindican formalmente la donación, en estos casos se
valorará la evolución de dicha infección y su respuesta al tratamiento antibiótico.
Posteriormente será necesario mantener el tratamiento antibiótico en el receptor.
Algunos pacientes con meningitis pueden evolucionar a muerte encefálica. Las
producidas por listeria monocytogenes, tuberculosis, hongos, virus y protozoos excluyen
la donación. Sin embargo, en aquellas producidas por gérmenes que responden al
tratamiento antibiótico, se valorará la donación si se observa una evolución favorable de
la infección, independientemente de las consecuencias fatales a nivel cerebral.
En los receptores, que reciben órganos de donantes con las infecciones
mencionadas, se debe mantener la cobertura antibiótica adecuada al menos hasta
completar 7-10 días de tratamiento.
e) Situación hemodinámica
Es necesario recoger información sobre periodos de hipotensión y de su
repercusión a nivel de los diferentes órganos. Así mismo se recogerá información sobre
la necesidad de fármacos vasoactivos (tipo, duración y dosis). En donantes que hayan
sufrido parada cardiorrespiratoria se recogerá información sobre los desencadenantes,
duración, necesidad de maniobras de RCP y fármacos necesarios hasta la recuperación
de la función cardiaca.
2.-EXPLORACIÓN CLÍNICA
Es fundamental la exploración clínica completa. Habrá que descartar la presencia
de soplos cardiacos, estigmas de endocarditis, organomegalias, o presencia de nódulos
sospechosos a nivel de las mamas, genitales externos o próstata. En la piel es
importante valorar la presencia de lesiones cutáneas o tatuajes. El fondo de ojo nos
orientará hacia la repercusión visceral que hallan podido producir enfermedades crónicas
como la hipertensión arterial o diabetes mellitus.
Selección del donante de órganos y tejidos
Carlos Chamorro
Habrá que anotar los parámetros antropométricos imprescindibles para la
selección del receptor de órganos como el pulmón, corazón o hígado.
El ECG nos puede evidenciar la repercusión orgánica de la HTA. La Rx tórax es
imprescindible para evaluar el estado del parénquima pulmonar y también para
comprobar la presencia o evolución de complicaciones frecuentes en pacientes críticos
ventilados como la neumonía. La ecografía abdominal permite evaluar la morfología y
estructura de hígado, riñones y páncreas así como nos puede permitir el despistaje de
patología tumoral abdominal. El ecocardiograma es imprescindible para valorar la
donación cardiaca así como para orientar el diagnóstico de enfermedades embólicas
causantes de infartos cerebrales como la endocarditis, mixomas auriculares, alteraciones
valvulares, o comunicaciones interauriculares (CIAS o foramen ovale permeable) o
ventriculares.
3.-ANALÍTICA
a) Extracción de antígenos
El grupo sanguíneo nos selecciona al potencial receptor. En caso de trasplante
renal se realizará la extracción de muestra sanguínea para el tipaje HLA, sin olvidar que
tras la extracción de los órganos habrá que enviar muestras de bazo y ganglio linfático
para la confirmación o comprobación de los datos.
b) Analítica de rutina
Se determinarán de forma rutinaria:
- Estudio hematológico: Hcto, Hb, volumen corpuscular, plaquetas y leucocitos con
fórmula.
- Estudio de coagulación. Tiempos de protrombina, APTT, y fibrinógeno. Es necesario
descartar la presencia de CID o coagulopatías de consumo que puede ocurrir en el
seno del TCE.
- Estudio de funcionamiento renal e ionograma. Urea, creatinina, sedimento urinario y
presencia y cuantificación de proteínas en orina. Na, K, Cl, bicarbonato, glucemia. La
proteinuria puede estar artefactada por el uso de expansores plasmáticos como las
gelatinas. La amilasa es necesaria cuando se valora el trasplante pancreático.
- Estudio de funcionamiento hepático. Habrá que determinar enzimas de citolisis y de
colestasis.
- Estudio de funcionamiento cardiaco y pulmonar. Como la CK y su isoenzima cardiaca
CK-MB, y principalmente la troponina, Gasometría y pH. Para la valoración de
donación pulmonar es necesario una gasometría tras 10 minutos de oxigenación con
FIO2 100% y PEEP de 5 cm. de H2O.
c) Estudios serológicos
En la actualidad se disponen de técnicas de cribado serológico de alta
sensibilidad, especificidad, y valores predictivos positivo y negativo, para descartar
infecciones que contraindican de forma absoluta la donación. Sin embargo, en todos los
casos habrá que valorar la posibilidad de encontrarnos en un periodo ventana y la
influencia de la hemodilución en aquellos pacientes que han evolucionado a muerte
encefálica y que han tenido importantes pérdidas hemáticas con necesidad de
politrasfusión en horas previas a las determinaciones. En el primer caso es importante
Selección del donante de órganos y tejidos
Carlos Chamorro
valorar la historia clínica y epidemiológica. En el segundo caso, si fuera posible, habría
que determinar la serología en muestras previas a la politrasfusión.
De forma rutinaria y urgente se realizaran las siguientes determinaciones, es
necesario conservar una muestra de la serología durante un mínimo de 10 años tal y
como regula el Real Decreto 411/1966.
VIH: Se determinaran anticuerpos específicos frente a VIH-1 y VIH-2. Su
positividad excluye la donación. Las técnicas de ELISA tienen una especificidad y
sensibilidad del 99%. Como la seropositividad a esta infección suele producirse entre las
3 y 8 semanas, la detección del antígeno p24 permite acortar el tiempo ventana. Los
nuevos test de detección de este antígeno, aunque encarecen la prueba, no resultan más
complicados que las pruebas rutinarias de detección. En casos muy concretos se puede
determinar la PCR viral reduciendo el periodo ventana a casi menos de una semana.
Virus de la Hepatitis B: Se determinará el antígeno de superficie. En España
existe una prevalencia del 2 al 7%. Su positividad excluye la donación salvo los riñones a
pacientes portadores de dicho marcador y una vez descartada la presencia de hepatitis
delta.
Así mismo se recomienda la determinación de la presencia de anticuerpos contra
el antígeno core (anti-Hbc). Su presencia (12% de portadores) esta asociada a la
transmisión del virus B en receptores hepáticos. Por tanto esta información es
imprescindible para los equipos de trasplante hepático que decidirán su exclusión o el
trasplante a portadores de dichos anticuerpos o tras instaurar una terapéutica preventiva.
La repercusión sobre otros trasplantes como el de riñón y corazón parece muy baja
aunque no se disponen de estudios suficientes como para una confirmación definitiva.
Recientemente se han publicado estudios que muestran una potencialidad de
transmisión del virus B a receptores de pulmón procedentes de donantes Anti-core
positivo.
Virus de la Hepatitis C: Se determinaran la presencia de anticuerpos
(prevalencia de entre el 2-3%). Su positividad excluye la donación salvo los riñones a
receptores con virus C positivo. En algunos casos puntuales se puede valorar el
trasplante cardiaco o hepático a pacientes que tengan ya seropositividad.
Otros virus y parásitos: También de forma rutinaria, aunque la información del
resultado pueda demorarse 24-48 horas, es necesario determinar la presencia de Ig G a
citomegalovirus y toxoplasmosis. Su información es útil para la toma de medidas
profilácticas en los receptores. En aquellos receptores seronegativos al virus Epstein-Barr
es útil la determinación de Ig G en el donante (95% de seropositividades). Actualmente
están en investigación la detección de otros virus que pueden tener trascendencia en la
incidencia de rechazo del injerto renal, como el virus BKV de la familia de Polyomavirus.
Treponema pallidum: Se determinará el VDRL o la reagina rápida en plasma
(RPR). Su positividad no descarta la donación (es necesario el tratamiento con penicilina
en el receptor) pero nos puede alertar sobre las conductas sexuales del donante.
d) Estudios microbiológicos
Es recomendable la extracción de hemocultivos, exudado traqueal y cultivo de
orina aún en donantes sin sospecha de infección. Si posteriormente llega información
positiva se notificará a los equipos trasplantadores.
e) Determinación de marcadores tumorales
Por motivos de urgencia en la mayoría de las ocasiones sólo se puede
determinar
la beta gonadotropina coriónica humana (HCG) en orina, o su confirmación
en sangre, lo
que nos permite despistar tumores germinales de testículo en varones y
coriocarcinomas.
Esta determinación es obligatoria sólo en las mujeres en edad fértil.
En casos seleccionados y sospechosos se pueden determinar el antígeno
carcinoembrionario, alfafetoproteina y el antígeno prostática específico
(PSA).
4.-EVALUACIÓN DURANTE LA EXTRACCIÓN
Es importante recordar que la evaluación del donante continúa hasta la
extracción
final de los órganos y tejidos. Durante este proceso los cirujanos deben
examinar los
órganos sólidos intratorácicos e intraabdominales para detectar posibles
tumores ocultos
o linfoadenopatías patológicas. Si esto ocurriera se realizará un examen
anatomopatológico mediante improntas citológicas y/o cortes de congelación antes de
que ningún
órgano sea trasplantado.
5.-BIBLIOGRAFÍA
1.-Lopez-Navidad A, Caballero F, Padro JM, Camprecios M, Alcaraz A,
Sola R. Citerios
de aceptación de donantes y órganos para trasplante. Estrategias para
conseguir la
seguridad de los óganos a trasplantar e incrementar el número de órganos
para
trasplante. Rev Esp Trasp 2004;13:1-7.
2.-Organización Nacional de Trasplantes. Documento de consenso.
Criterios para
prevenir la trasmisión de enfermedades neoplásicas en la donación de
órganos. Mayo
2006.
3.-DeAngelis LM. Brain tumors. N Engl J Med 2001;344:114-23.
4.-Cavaliere R, Schiff D. Donor transmission of primary brain tumors: A
neurooncologic
perspective. Transplantation Reviews 2004;18:204-13.
5.-Organización Nacional de Trasplantes. Documento de consenso.
Criterios de
selección del donante de órganos respecto a la transmisión de infecciones.
2ª Edición.
2004.
6.-Pumarola T, Moreno A, Blanes M. Criteria for selection of organ
donors with respect to
the transmission of infections. Organs and tissues 2000;2:79-85.
7.-Mylonakis E, Paliou M, Lally M,Flanigan TP, Rich JD. Laboratory
testing for infection
with the human immunodeficiency virus: Established and novel approaches.
Am J Med
2000;109:568-76.
8.-Sarmento A, Freitas F, Tavares AP. Viral screening in the
donation/transplant process
in Portugal: “state of the art in 2002”. Organs and tissues 2003;1:23-30.