Tecnica para la colocacion de un taponamiento nasal anterior

Paso a paso...
Técnica para la colocación
de un taponamiento nasal anterior
Eva García García
Médica de familia.
EAP Sanllehy. SAP Dreta. Barcelona.
Palabras clave:
> Epistaxis
> Taponamiento nasal
> Nariz
Xavier González Compta
Otorrinolaringólogo.
Hospital Universitari de Bellvitge. L’ Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
La epistaxis es un motivo relativamente frecuente de consulta. La hemorragia puede deberse a causas locales, como la
epistaxis esencial, traumatismos, procesos inflamatorios o neoplásicos, o bien a causas generales, como vasculopatías, enfermedades hemorrágicas o infecciosas. Su tratamiento, por lo
tanto, está dirigido a la causa, pero sobre todo a ocluir el vaso
hemorrágico.
Indicaciones, contraindicaciones, riesgos y precauciones
para la colocación de un taponamiento nasal anterior
La mayoría de las epistaxis son autolimitadas o ceden
mediante la compresión externa y/o la colocación de algodón,
en ocasiones embebido en agua oxigenada o una solución
vasoconstrictora (Epistaxol®). Sin embargo, en ocasiones la
hemorragia persiste o recidiva con facilidad y entonces requiere una cauterización o un taponamiento.
Contraindicaciones Fractura de base de cráneo con fístula
de líquido cefalorraquídeo (riesgo
de meningitis por oclusión nasal)
La cauterización nasal, habitualmente mediante nitrato de
plata (Argenpal®), sólo es efectiva cuando se trata de un
pequeño punto hemorrágico fácilmente accesible. El tratamiento más común de las epistaxis anteriores persistentes es el
taponamiento nasal anterior, que puede realizarse con diversos
materiales. Cuando a pesar de un taponamiento anterior no se
cohibe la hemorragia, es necesaria la derivación a un centro
con otorrinolaringólogo de guardia.
Tabla 1
Indicaciones
Epistaxis anterior persistente
Epistaxis anterior recidivante
Epistaxis posterior (combinando
con taponamiento nasal posterior)
Riesgos
Lesión de la mucosa nasal
Infección local
Sinusitis
Shock tóxico
Obstrucción de las vías respiratorias
Hemorragia persistente
Precauciones
Buena técnica
Empapar el material con pomada antibiótica
Administrar antibióticos y antihistamínicos
por vía oral
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Pinzas de bayoneta
Las indicaciones y contraindicaciones del taponamiento
nasal anterior son muy concretas y se especifican en la tabla 1.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Material necesario (figura 1)
•
•
•
•
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Equipo de iluminación (luz frontal).
Espéculo nasal (rinoscopio).
Cánula de aspiración nasal.
Pinzas en bayoneta.
Espejo frontal
Cánula de aspiración
Rinoscopio
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• Tiras de algodón o de gasa.
• Vasoconstrictor y anestésico tópico (generalmente lidocaína
al 2 % con adrenalina; o tetracaína con epinefrina al 1 ‰).
• Pomada antibiótica.
• Material propio del taponamiento: tira de gasa continua,
gasas de tul, apósito de celulosa oxidada o esponja de gelatina hemostática.
Cuando no se identifica el origen de la epistaxis o la hemorragia es demasiado profusa, se insertan unas tiras de algodón
empapadas con solución de anestésico-vasoconstrictor y se
mantienen durante 10-15 min. Si persiste la hemorragia debe
colocarse un taponamiento anterior, pero si al explorar la orofaringe se ve que cae más sangre que la que sale por las fosas
nasales será necesario realizar un taponamiento nasal posterior.
Manejo previo
En la mayoría de ocasiones el taponamiento nasal anterior
debe realizarse de forma bilateral para ejercer presión en los
dos lados del tabique. La existencia de una desviación del tabique nasal puede dificultar la colocación del taponamiento en
una de las fosas nasales.
En las epistaxis, como en todos los cuadros hemorrágicos,
las medidas iniciales van dirigidas al control de las constantes
vitales y la estabilización del paciente.
Para el tratamiento de la hemorragia nasal conviene tranquilizar al paciente, sentarlo para disminuir la presión sanguínea cefálica y limpiar los cóagulos de la nariz. En este sentido,
es útil que el paciente se suene y/o hacerle lavados con suero
frío y agua oxigenada. Si la hemorragia persiste, el paciente
debe realizar compresión externa de su nariz en las alas nasales durante 10 min. Este tiempo se aprovecha para preparar el
material para el taponamiento.
Al soltar la compresión se inserta el espéculo nasal horizontalmente y se abre para visualizar el tabique nasal y la cabeza
del cornete inferior (figura 2). De nuevo conviene limpiar la
nariz de sangre y secreciones, mediante aspirador si es posible,
para identificar el punto sangrante.
Técnica
El taponamiento anterior puede realizarse mediante:
•
•
•
•
Tira de gasa continua.
Gasas de tul.
Esponja de gelatina hemostática.
Tiras de celulosa hemostática.
Taponamiento con tira de gasa
Con una mano se coloca el rinoscopio para dilatar la narina y
con la otra mano se toma la gasa a 2-3 cm del extremo con las
pinzas de bayoneta. La gasa debe estar impregnada de pomada
antibiótica y se inserta a lo largo y paralela al suelo de la cavidad
nasal, tan atrás como el paciente la tolere (figura 3).
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Si se localiza un punto único, con un débito pequeño de
sangre, se puede realizar una cauterización. Esta maniobra se
realiza de forma concéntrica alrededor del punto, nunca directamente sobre él, ya que esto abriría todavía más el vaso sangrante. Es preferible evitar la cauterización de áreas amplias en
ambos lados del tabique, dado que se podría necrosar el cartílago subyacente y causar una perforación septal.
Se continúa colocando múltiples capas para formar un
paquete en «acordeón» (figura 4), que se debe ir compactando
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en el suelo de la cavidad nasal. Pueden llegar a insertarse más
de 150 cm de gasa hasta completar el taponamiento.
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Las tiras se deshacen solas en unos días sin necesidad de
retirarlas, pero sólo son efectivas en epistaxis de intensidad
leve o moderada.
Taponamiento con gasa de tul
Se utilizan láminas de apósito de gasa de tul de algodón
enrolladas sobre sí mismas e impregnadas con vaselina y/o
pomada antibiótica. Se colocan de manera similar a la gasa
continua y suelen ser necesarias de 4-6 gasas para cada una de
las fosas nasales (figura 5).
Taponamiento con tiras de celulosa
Las tiras de celulosa (Merocel®) son unas esponjas prensadas
que se autoexpanden cuando se mojan con la sangre o se les
inyecta suero, adaptándose a las estructuras de la fosa nasal
(figura 7). Se inserta una en cada fosa nasal, con rinoscopio y
pinzas de bayoneta, pero la maniobra debe ser rápida, porque
si se expande con la sangre pierde rigidez y su introducción
resulta difícil.
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Taponamiento con esponja de gelatina
Las láminas de esponja de gelatina (Espongostan Film®) se
enrollan formando unas tiras similares a las de gasa de tul y
se introducen también mediante pinzas de bayoneta y espéculo nasal (figura 6). Pueden llegar a introducirse hasta 10 o 15 tiras de esponja.
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TIEMPO NECESARIO
El taponamiento anterior requiere un cierto entrenamiento,
sobre todo por el manejo de la luz frontal y de los materiales
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utilizados, pero su realización es rápida, de unos 15-20 min
incluyendo la valoración inicial de la epistaxis y el tiempo de
anestesia tópica.
INSTRUCCIONES POSTERIORES
PARA EL PACIENTE
Una vez colocado el taponamiento, se pegan unas tiras de
esparadrapo para hacer compresión externa y se coloca una
gasa «bigotera» delante de los orificios nasales externos
(figura 8).
RIESGOS (tabla 1)
Lesión de la mucosa nasal
Se debe a una mala visibilidad durante el taponamiento, por
la propia hemorragia o por iluminación deficiente.
Infección
La contaminación fisiológica de las fosas nasales, la presencia de sangre y secreciones estancadas y la oclusión del drenaje de los senos paranasales debidos al taponamiento facilitan la
infección en estas circunstancias. Puede tratarse de una infección local, normalmente en la piel del orificio nasal, una sinusitis o un shock tóxico por toxinas estafilocócicas.
Obstrucción de la vía respiratoria
Se debe a la caída hacia atrás del taponamiento, o de parte
de él, de manera que ocluye la entrada laríngea y
comporta un cuadro de disnea súbita. El tratamiento consiste
en retirar rápidamente el elemento que causa la obstrucción,
pero tan importante como esto es su prevención, que consiste
en realizar un taponamiento técnicamente bien hecho.
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Hemorragia persistente
Se prescribe un analgésico y un antibiótico antiestafilocócico por vía oral y a menudo también un antihistamínico para
reducir la secreción mucosa, el picor y los estornudos. En ocasiones se añaden fármacos hemostáticos o hierro.
Cuando a pesar de un taponamiento nasal anterior bien
realizado persiste la hemorragia, es necesario remitir al paciente a un centro con otorrinolaringólogo de guardia para su tratamiento.
Debe recomendarse al paciente que evite el decúbito supino y que cuando esté estirado mantenga la cabeza elevada
unos 30° para bajar la presión sanguínea cefálica. Igualmente,
debe evitar los esfuerzos físicos y los alimentos calientes. Es
aconsejable que se aplique vaselina o una pomada antibiótica
en los orificios nasales, beba abundante agua y utilice un
humidificador de aire para prevenir la sequedad faríngea excesiva.
BIBLIOGRAFÍA
El taponamiento debe retirarse a las 48-72 h, y se recomienda mojarlo con 5-10 ml de suero mediante una jeringa
para facilitar su despegamiento de la mucosa nasal.
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