ANATOMÍA APLICADA El plexo lumbar está formado por las ramas

Capítulo 13: Bloqueo del plexo lumbar posterior 163
ANATOMÍA APLICADA
El plexo lumbar está formado por las ramas anteriores
de las primeras cuatro raíces nerviosas, y se encuentra
dentro de la matriz del músculo psoas mayor (1) (Fig.
13-1). Las ramas del plexo lumbar (excepto los nervios
iliohipogástrico e ilioinguinal, los cuales son el nervio
del primer segmento corporal lumbar y su rama colateral, respectivamente) inervan el miembro inferior, pero
en su paso a través de la pared abdominal posterior da
ramas al peritoneo parietal. Las ramas del plexo lumbar
incluyen los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (L1),
nervio genitofemoral (L1 y L2), nervio cutáneo lateral
del muslo (divisiones posteriores de L2 y L3), nervio femoral (divisiones posteriores de L2, L3 y L4) y nervio
obturador (divisiones anteriores de L2, L3 y L4) (1).
BLOQUEO CONTINUO DEL PLEXO LUMBAR
(COMPARTIMIENTO DEL PSOAS)
Introducción
Debido a que es un bloqueo relativamente fácil y exitoso de realizar, y los anestesiólogos están acostumbrados
a colocar agujas a este nivel cuando realizan bloqueos
epidurales lumbares, el bloqueo del compartimiento
del psoas es algunas veces realizado por indicaciones inapropiadas o discutibles (2). Si el bloqueo continuo del
nervio femoral es realizado con el catéter en el nervio
femoral y profundo a la fascia ilíaca, y el nervio cutáneo
lateral del muslo y el nervio obturador están incluidos
en este bloqueo (véase Fig. 12-5), existen muy pocas
buenas indicaciones para el bloqueo del compartimiento del psoas (2,3).
La cirugía de reemplazo de la cadera, por ejemplo,
debido a la destrucción quirúrgica de la cápsula articular y la consecuente denervación de la articulación, es
notablemente libre de dolor y por lo tanto probablemente no es una buena indicación para este bloqueo,
aunque la fractura acetabular puede ser una excelente
indicación. El bloqueo epidural lumbar puede ser una
mejor elección para la analgesia intraoperatoria y postoperatoria en el reemplazo total primario de la cadera
debido a que los pacientes pueden sentirse muy incómodos en la posición de decúbito intraoperatoria si la
pierna «hacia abajo» no está anestesiada y si el torso
del paciente no está bloqueado. Asimismo, el catéter
epidural puede ser removido el día después de la cirugía
debido a que el dolor severo rara vez persiste después
de las 24 horas y los pacientes a menudo han iniciado
la tromboprofilaxia; además, la articulación de la cadera
obtiene su inervación del plexo lumbosacro completo,
el cual no está cubierto completamente por un bloqueo
del plexo lumbar.
Similarmente, para la cirugía de la pierna baja, un
bloqueo del nervio safeno más distal combinado con un
bloqueo del nervio ciático es casi siempre una mejor elección que un bloqueo del plexo lumbar combinado con un
bloqueo del nervio ciático. Otra indicación común para
el bloqueo del plexo lumbar que debe ser cuestionada es
la reparación de la hernia inguinal (4). Un bloqueo del
nervios iliohipogástrico e ilioinguinal combinado con un
bloqueo de campo es probablemente una alternativa más
segura que un bloqueo lumbar paravertebral (5), pero esto está fuera del alcance de este atlas.
Consideraciones anatómicas específicas
El compartimiento del psoas es un compartimiento relativamente grande y vascular, y son necesarios grandes
volúmenes de anestésico local para llenarlo (6). Esto
trae el problema de la toxicidad del anestésico local en la
ecuación —tanto más cuanto que es un compartimiento vascular, lo cual también predispone la formación de
un hematoma retroperitoneal en caso de trauma vascular por la aguja o el catéter.
Grandes volúmenes de anestésico local en la cercanía del espacio epidural también son una problemática
potencial, y muchos casos de diseminación epidural amplia han sido reportados (3).
Otros problemas, tales como la colocación intraabdominal de agujas y catéteres, lesión de riñón y uréter, e
inyección subaracnoidea han sido reportadas (3).
Debido a que las raíces nerviosas están cubiertas
con duramadre, las agujas afiladas o delgadas no deben
ser usadas para este bloqueo (véase Capítulo 3). Incluso
las agujas bisel B, calibre 22 probablemente no deben
ser usadas debido al peligro de penetración dural o inyección intrarradicular y posterior bloqueo subaracnoideo de gran volumen. Como una regla general, las
agujas Tuohy de agujero grande (calibre 16 a 18) son la
mejor elección debido a que tienen la menor probabilidad de penetrar la duramadre o la raíz nerviosa (7).
164 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica
Nervios
1. Nervio subcostal (T12)
2. Nervio iliohipogástrico (L1)
3. Nervio ilioinguinal (L1)
4. Nervio cutáneo lateral femoral (L2,3)
5. Rama femoral del nervio genitofemoral (L1,2)
6. Rama genital del nervio genitofemoral (L1,2)
7. Nervio femoral (L2,3,4)
8. Nervio ciático
a)
Nervio peroneal común (L4,5 S1,2)
b) Nervio tibial (L4, 5, S1,2,3)
9. Nervio cutáneo femoral posterior (S, 1,2,3)
10. Nervio para el músculo sartorio (L2,3,4)
11. Rama safena del nervio femoral
12. Nervio obturador (L2,3,4)
13. Nervio pudendo (S,1,2,3)
14. Tronco simpático
15. Tronco lumbosacro
FIGURA 13-1 El plexo lumbosacro.
Capítulo 13: Bloqueo del plexo lumbar posterior 165
FIGURA 13-2 El paciente es colocado en una
posición decúbito lateral y las espinas dorsales de
las vértebras lumbares son marcadas.
FIGURA 13-3 La espina ilíaca posterior superior
es identificada y se dibuja una línea desde ella
paralela a las espinas dorsales.
FIGURA 13-4 La línea intercrestas (línea de Tuffier)
es dibujada.
Técnica
Con el paciente en la posición decúbito o sentado y
la columna lumbar flexionada, se dibuja una línea que
marca las espinas dorsales de las vértebras lumbares en
la línea media (3) (Fig. 13-2).
La espina ilíaca posterior superior es palpada y
marcada y se dibuja una línea paralela a la línea media
desde su punto medio (Fig. 13-3).
La línea intercrestal es ahora dibujada y la espina
dorsal de la vértebra palpable en esta línea es la espina
dorsal de la cuarta vértebra lumbar (Fig. 13-4).
La distancia entre las dos líneas paralelas es medida y
esta distancia es dividida en tercios. La entrada de la aguja
es dos tercios de la distancia desde la línea media en la
línea intercrestal, como está indicado en la Figura 13-5.
166 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica
FIGURA 13-5 La distancia entre las dos líneas
paralelas es medida, y la entrada de la aguja es dos
tercios de esta distancia desde la línea media.
FIGURA 13-6 Después de la preparación de la piel,
un apósito estéril fenestrado es colocado sobre la
columna lumbar.
FIGURA 13-7 La piel y el tejido subcutáneo son
anestesiados completamente, todo el camino
hacia el proceso transverso o la columna articular
de L4.
La piel es preparada con una solución antiséptica
apropiada y el área cubierta con un apósito plástico,
transparente, estéril y fenestrado (Fig. 13-6).
La piel y el tejido subcutáneo son anestesiados
completamente con una solución de lidocaína y adrenalina 1:200.000 (Fig. 13-7). La trayectoria prevista para
tunelizar el catéter es también anestesiada. Observe la
ligera angulación medial de la aguja, y que el tejido de
todo el camino hasta la pars ósea intervertebralis, columna articular o procesos transversos está anestesiado.
Para algunos pacientes puede ser necesario usar
una aguja más larga para alcanzar las partes óseas. Siempre es útil medir la profundidad a las partes óseas con
ultrasonografía antes de la entrada de la aguja. Sin em-