Cap. 13 - Esputos - 1praclinicasem2011

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ESPUTOS
Prof. José María Ladero Quesada
El epitelio que reviste el árbol respiratorio segrega normalmente una sustancia mucosa que incluye leucocitos y células de las capas superficiales y fija las
partículas extrañas procedentes del exterior. Cuando por diversos procesos esta
secreción aumenta o contiene sustancias anormales, es eliminada por la tos, lo que
constituye la expectoración o esputo. De ahí que el estudio del esputo revista interés semiológico, del que a continuación se destacan sus facetas más importantes.
1. CARACTERES MACROSCOPICOS
1.1.
Cantidad
En las fases iniciales de un proceso inflamatorio la expectoración es escasa,
para aumentar en los períodos de estado y declive. La expectoración muy abundante suele indicar la existencia de cavidades que drenan a un bronquio.
1.2.
Color
Varía desde el incoloro o vítreo, propio del comienzo de las congestiones
pulmonares y del asma, hasta el rojizo verdoso, según las cantidades de sangre y
otros pigmentos. En ocasiones el color orienta al clínico sobre determinadas afecciones. El herrumbroso es propio del comienzo de la neumonía, aunque luego
adquiere aspecto de zumo de ciruela pasa. La expectoración fluida, espumosa y
rosada es casi patognomónica del edema de pulmón. Coloración como la jalea de
grosella en el cáncer. Color de arcilla, en las bronquitis subagudas y crónicas y en
los abscesos. Negruzcos, en las neumoconiosis y en ciertas necrosis. A veces, una
pigmentación especial se debe a un germen determinado (verde, B. virescens;
azul, el piociánico, etc.). En la aspergilosis puede ser de color marrón.
1.3.
Olor
Muchas veces inodoro, otras con olores peculiares. Son muy fétidos en la gangrena y su olor es tan penetrante que invade casi todas las habitaciones que rodean
al enfermo. En general, los esputos estancados en cavidades patológicas tienen olor
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más o menos marcadamente pútrido. Los esputos purulentos, ligeramente agrio. La
expectoración muco-purulenta de las bronquiectasias huele a yeso fresco.
1.4.
Aspecto
Hay esputos mucosos o vítreos, casi transparentes que se expulsan con dificultad y se adhieren al recipiente donde son recogidos. Suelen ser escasos en células y gérmenes y corresponden al comienzo de la inflamación, cuando el proceso
está limitado a las capas superficiales de la mucosa.
El purulento es de fluidez variable y su coloración es amarillo-verdosa.
Suele ser rico en células, leucocitos y, casi siempre, gérmenes. Significa que existe un proceso supurado, y su cantidad orientará algunas veces hacia el origen. Así,
la eliminación masiva (vómica) es claro indicio de que un absceso se ha abierto
paso a un bronquio.
El muco-purulento es opaco, amarillento o amarillo-verdoso y mal trabado.
Su mayor o menor fluidez o viscosidad depende de las proporciones en que pus,
moco y suero se hallen mezclados. Generalmente ofrece aspecto numular (discoideo) o globuloso, y flota entre la serosidad. Es también rico en células y gérmenes. Cuanto más serosidad contenga, mejor se estratifica, dejando debajo la capa
de pus y arriba la serosidad más o menos aireada. Este tipo de esputos es propio
del período final de las inflamaciones y del vaciamiento de cavidades patológicas.
Los esputos serosos o sero-albuminosos ofrecen aspecto de clara de huevo
o de solución de goma. En cantidad muy reducida se eliminan en los procesos
inflamatorios muy agudos; en grandes cantidades, en el edema de pulmón.
Los esputos sanguinolentos son muy diferentes según su origen. La sangre
puede formar estrías o estar más o menos mezclada. Ya se indicó al hablar del
color el diferente matiz que pueden ofrecer. Si el esputo está casi completamente
constituido por sangre recibe el nombre de hemoptoico.
2. CARACTERES MICROSCOPICOS
Aparte de la masa mucosa sin estructura, el examen microscópico investigará la existencia de cristales, productos orgánicos moldeados, fragmentos de tejidos, células, gérmenes y parásitos.
2.1.
Cristales
Pueden ser muy numerosos cuando los esputos estuvieron alojados durante
algún tiempo en cavidades patológicas. Cristales de ácido margárico, colesterina,
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leucina, tirosina, hematoidina, oxalato de calcio y fosfatos, son de frecuente
hallazgo, pero de escasa significación semiológica. Mayor atención merecen los
cristales de Charcot-Leyden, formados por finas agujas octaédricas, que proceden
de productos derivados de los eosinófilos, como la proteína catiónica eosinófila,
y que con estos leucocitos y las espirales de Curschmann constituyen la típica tríada del asma.
2.2.
Productos orgánicos moldeados
Se señalarán las formaciones reticulares constituidas por células broncoalveolares degeneradas, sin citoplasma, y que se disponen en retículo, albergando
entre sus mallas muchos leucocitos. Cuando estas formaciones entremezclan sus
fibras onduladas dan lugar a las espirales de Curschmann, que a simple vista parecen filamentos enrollados y miden alrededor de 1 cm. Estas formaciones son propias de las bronquitis exudativas y, como dijimos, si se hallan unidas a eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden, características del asma. Los grumos de
Dittrich son corpúsculos blanco-amarillentos del tamaño de un grano de mijo y
constituidos por un conglomerado de bacterias, leucocitos y cristales de ácidos
grasos. Se les encuentra en las afecciones pútridas.
2.3.
Fragmentos de tejidos
Son las fibras elásticas los fragmentos de mayor interés semiológico, junto
con la posibilidad de hallar fragmentos de tejido tumoral. Estando la trama parenquimatosa del pulmón constituida por estas fibras, su presencia en los esputos
indicará siempre un proceso destructivo.
2.4.
Células
Las pavimentosas de procedencia bucal, faríngea o laríngea carecen de interés. Entre las bronquiales deben distinguirse dos clases: las de la capa superficial,
cilindro-cónicas, que pueden conservar sus pestañas vibrátiles; rara vez aparecen
intactas, salvo en toses muy fuertes o cuando existe gran cantidad de exudado
capaz de impulsarlas, como puede ocurrir en el asma, edema de pulmón o tos ferina. Otras células bronquiales, de la segunda capa o de reemplazo, son redondeadas y netamente delimitadas. Su frecuencia en los esputos es mucho mayor que
las de la capa superficial; su significado, inflamación o lesión bronquial.
Las células alveolares son de dos clases: la célula alveolar pequeña, que se
observa en congestiones pulmonares, neumonías, período de reblandecimiento de
la tuberculosis, etc.. La otra célula alveolar es el macrófago endotelial, que presenta vacuolas que pueden albergar partículas procedentes del exterior, restos
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celulares y pigmentos. Su presencia es típica de la congestión pulmonar pasiva,
que tiene lugar en enfermedades cardíacas, renales, etc.. Los alemanes las denominan herztehlerzellen (células del corazón desfalleciente). También se las observa en el período de resolución de las inflamaciones.
2.5.
Hematíes
Son habituales en cantidad pequeña, pero su abundancia indica inflamación
alveolar. El esputo hemoptoico, con mayor cantidad de sangre, es resultado de una
lesión.
2.6.
Leucocitos
Los neutrófilos se hallan en todos los esputos. Su abundancia excesiva va
ligada a la supuración. Conviene señalar que en las neumonías se exige que el
esputo contenga abundantes leucocitos para generalizar que su procedencia es
bronquial y que por lo tanto es útil para cultivo. También ofrece interés el estado
en que se presentan dichos leucocitos; la degeneración metacromática mucoide es
propia de inflamación aguda; la picnótica, de los procesos de curso crónico. Ya
indicamos la relación de los eosinófilos con bronquitis alérgicas, asma y procesos
similares.
2.7.
Células tumorales
El examen citológico del esputo tiene interés en el diagnóstico de neoplasias
pulmonares, aunque actualmente se suelen realizar estos análisis en el líquido
obtenido por aspirado bronquial, cuyo rendimiento es mucho mayor. En efecto, la
tasa de falsos negativos alcanza el 50%. De todos modos puede utilizarse en
enfermos que no tolerarían una broncoscopia, examinando muestras repetidas.
2.8.
Otros hallazgos
Las partículas de carbón, de sílice, de hierro, etc., encontradas en los esputos, juegan un importante papel en el diagnóstico de muchas neumopatías profesionales.
3. EXAMEN MICROBIOLÓGICO
La técnica de toma de esputo y los criterios de validez de la muestra para
exámenes microbiológicos se explican en la Cuarta Parte de este Manual. Es necesario insistir en la importancia que puede tener un resultado precoz de una tinción
de Gram en un enfermo con una neumonía grave a la hora de tomar decisiones
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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
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terapéuticas y la enorme relevancia epidemiológica que tiene el que un tuberculoso sea o no bacilífero. En enfermos con SIDA, el examen del esputo inducido tras
inhalación de solución salina hipertónica ofrece un elevado índice de detección de
Pneumocystis carinii, evitando de este modo la práctica de exploraciones más
intervencionistas.
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