Conducta imagenológica ante la invaginación intestinal en la edad

MEDICIEGO 2010; 16(Supl. 1)
HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE
“DR.ANTONIO LUACES IRAOLA”
CIEGO DE ÁVILA
Conducta imagenológica ante la invaginación intestinal en la
edad pediátrica. Revisión bibliográfica.
Imagenological behaviour in view of intestinal invagination in paediatric
age. A bibliographic review.
Bárbara Evelyn Morffi González (1).
RESUMEN
La invaginación intestinal es la causa de obstrucción intestinal más frecuente en niños.
Aunque su cuadro clínico es un complejo sintomático fácilmente reconocible, en ocasiones
existen errores diagnósticos relacionados con la interpretación inicial de algunos síntomas.
En los últimos años los medios diagnósticos han jugado un papel importante en el
diagnóstico temprano de esta enfermedad y es una elección terapéutica con alto porcentaje
de certeza con crecientes resultados novedosos.
Palabras clave: INTUSUSCEPCIÓN, NIÑO.
1. Especialista de 1er Grado en Imagenología. Profesor Instructor.
INTRODUCCION
La invaginación es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en los niños pequeños.
La misma ocurre cuando un segmento de intestino se introduce dentro de otro
inmediatamente caudal a él. Esto provoca la compresión y angulación de los vasos
mesentéricos de la porción invaginada, con el subsiguiente edema de la pared intestinal,
obstrucción, isquemia y eventualmente necrosis. Algunas invaginaciones se reducen
espontáneamente o se auto amputan, pero en general si no se tratan, la mayoría ocasiona la
muerte (1-2). Su frecuencia es variable en los diferentes lugares del mundo, en Estados
Unidos se han reportado incidencias de 18-56 por 100.000 menores de 1 año y en
Inglaterra de 66 por 100.000 menores de 1 año (3). En Cuba la incidencia se relaciona con
la encontrada en los demás países de América latina, en la provincia de Camagüey en un
estudio realizado por un período de 5 años, se diagnosticaron 59 pacientes (4). Estudios
realizados en Ciego de Ávila demostraron una incidencia de 39 casos en un período de 10
años (5).
El 85% ocurren antes de los 2 años de edad y por lo general de causa idiopática, es común
en niños pequeños, entre seis meses y dos años de edad y sólo en 2 a 8% de los casos se
demuestra un factor anatómico causal (6-9). Su topografía es diversa, ocurre alrededor de
la válvula ileocecal en el 95% de los pacientes y es de tipo íleo cólica en más del 80% de
los casos. Es más frecuente en el sexo masculino en una relación cercana a 2:1 (7).
Generalmente ocurre en niños eutróficos con un complejo sintomático fácilmente
reconocible, basado en la presencia de síntomas y signos clásicos: crisis de dolor abdominal
con irritabilidad, vómitos, sangramiento rectal y la palpación de una masa abdominal (1011).
En el examen físico se encuentra, generalmente, un niño comprometido, postrado, frío,
sudoroso, a veces intranquilo (12). El abdomen es blando, indoloro y puede existir una
masa palpable en 55 a 66% de los casos (13).
El pronóstico de los pacientes con invaginación intestinal depende en gran medida de la
duración de la enfermedad antes del diagnóstico. La mayoría de los lactantes se recupera
sin complicaciones si la invaginación se reduce en las primeras 24 horas, pero la
morbimortalidad se eleva después del segundo día (7). No solo es importante el diagnóstico
precoz en la evolución de los pacientes, si no que influye mucho en la aplicación de ciertas
variantes terapéuticas de probada eficacia.
El tratamiento no quirúrgico de la invaginación no complicada en los niños es, en el
momento actual, la opción terapéutica de elección brindándole al imagenólogo un papel
vital en el diagnóstico y en el tratamiento de la patología (14).
MARCO TEÓRICO
La invaginación es una causa relativamente frecuente de obstrucción intestinal en lactantes.
Habitualmente es un cuadro clínico de diagnóstico rápido, con un complejo sintomático
fácilmente reconocible, basado en la presencia de síntomas y signos clásicos. Sin embargo,
los mismos se presentan de forma conjunta en menos de la mitad de los pacientes con esta
patología (2, 7). Los casos y manifestaciones atípicos constituyen un reto para el
diagnóstico (14). En nuestro país el tratamiento de esta patología se rige según la Guía
de Buenas Prácticas Clínicas para invaginación intestinal aplicándose en los hospitales
pediátricos del país (4).
Dentro de los procederes diagnósticos y terapéuticos utilizados por el radiólogo se incluyen
métodos de reducción hidrostática o neumática, con seguimiento fluoroscópico o
ecográfico, realizándose con ellos
un diagnóstico inicial que permite orientar
adecuadamente el estudio de la afección y evita la realización de otros métodos invasivos
para el paciente (4, 15).
Etiología
I- Ideopática (90% de los lactantes).
II- Secundaria. La presencia de lesiones anatómicas causantes de invaginación
incremente con la edad.
• Divertículo de Meckel.
• Ganglios mesentéricos hipertrofiados
• Linfomas Intestinales.
•
Pólipos.
•
•
•
•
•
Duplicidades digestivas.
Púrpura de Scholein-Henoch
Tejido pancreático heterotópico.
Hemangiomas.
Parásitos
Clasificación
•
•
•
Ileoileales. Se define por un asa ileal dentro de otra asa ileal
Ileocólicas. Se define por un asa ileal dentro del colon. La válvula ileocecal está en
su lugar.
Ileocecocólicas. Se define por un asa ileal dentro del ciego, y éste, con la válvula
ileocecal dentro del colon
III- Según su evolución
• Agudas.
• Crónicas.
• Recidivante.
Cuadro clínico.
Presentación típica
Solo se ve en el 30% de los pacientes. Lactante eutrófico, generalmente entre los 3 y 9
meses de edad, con aparición brusca de episodios de dolor abdominales forma de cólicos
durante las cuales el niño llora, se pone pálido y sudoroso y flexiona las extremidades
sobre el abdomen. Entre las crisis de dolor la apariencia del niño es normal. Pueden ocurrir
vómitos tempranamente primero de alimentos no digeridos y después de contenido
biliosos. Por último, presenta deposiciones con sangre oscura y flemas, denominadas en
jalea de grosella (2, 4, 16).
Examen físico.
1. Inspección: Abdomen excavado que
más tardíamente está distendido.
2. Palpación del abdomen: Masa alargada, en forma de embutido (85 % de los pacientes),
localizada generalmente en el cuadrante superior derecho por debajo del borde hepático. La
fosa ilíaca derecha puede parecer vacía a la palpación (Signo de Dance) (4).
3. Auscultación: Ruidos peristálticos aumentados durante episodios de cólicos.
4. Tacto rectal: Presencia de mucus, sangre y se tactará una masa en el recto, sí la
invaginación ha progresado en esa zona en raras ocasiones se observa la salida de la
invaginación a través del ano, lo cual debe de diferenciarse del prolapso rectal.
5. Pueden presentarse signos de deshidratación (4,17).
Estudios imagenológicos en el diagnóstico de la enfermedad.
1. Radiografías de abdomen simple en posiciones horizontal y vertical. Facilitan el
diagnóstico en menos del 50 % de los casos, pueden ser normales en las primeras horas de
la enfermedad.
Los signos sugestivos de invaginación son:
• Disminución del patrón gaseoso Intestinal.
• Asas delgadas distendidas con niveles hidroaereos.
• Imagen redondeada radio-opaca en el cuadrante superior derecho.
2. Radiografía del colon por enema con bario. Ha sido el estudio durante muchos años
para el diagnóstico de esta enfermedad. El signo típico es la detención de la columna
baritada en el intestino grueso definiendo las imágenes, de muela de cangrejo, espiral o
copa invertida que indican el nivel del segmento invaginado, con la limitación del
examen en topografías que abarcan intestino delgado (18).
3. La Ecografía es en la actualidad el estudio por excelencia tanto para el diagnóstico
como para la exclusión de la invaginación, los signos ecográficos son:
3.1 Visualización de una imagen compleja en anillos concéntricos o en diana en corte
transversal, de centro hiperecogénico e hipoecogénica en la periferia.
3.2 Signo del Pseudo riñón en la sección longitudinal.
3.3 Engrosamiento difuso de la pared del asa intestinal mayor de 2mm.
3.4 Presencia de líquido libre en cavidad peritoneal.
3.5 Ecografía doppler. Recientemente ha mostrado el estado de la vascularización y la
viabilidad del segmento invaginado.
Tratamiento mediante procederes imagenológicos.
El tratamiento no quirúrgico de la invaginación intestinal es posible en la mayoría de los
casos, el cirujano pediatra debe estar siempre presente durante la realización del
procedimiento (2, 19).
Su objetivo es lograr la reducción aplicando presión al vértice de la invaginación que no
debe de sobrepasar los 100 a 120 mm Hg. Sin producir perforación el elemento utilizado
para la reducción por enemas pueden ser.
• Bario
• Contaste Hidrosoluble
• Solución salina
• Neumáticos mediante la insuflación de aire
El seguimiento del procedimiento puede ser:
Guiado por fluoroscopía o radiografía.
Guiado por ecografía. Su objetivo es lograr la reducción aplicando presión al vértice de la
invaginación que no debe de sobrepasar los 100. 120 mm Hg, sin producir perforación.
Se está protocolizando mundialmente una nueva modalidad de tratamiento que combina
las ventajas del enema con aire y la guía ultrasonográfica (20).
Descripción de exámenes y procederes diagnósticos.
Estudio ecográfico
Cada paciente se estudia con un transductor sectorial de 3.7 MHz, descartando inicialmente
patología de abdomen superior. Se identifican las asas intestinales y en pacientes de sexo
femenino el fondo de saco de Douglas, útero, trompa y ovarios (4). Se realiza el examen,
evaluando desde el cuadrante superior derecho, desplazándose en forma lenta hacia el
cuadrante inferior derecho del abdomen; se evalúa de manera simultánea la compresibilidad
de las asas intestinales (21). Como criterio para el diagnóstico ecográfico de invaginación
intestinal se considera la visualización de una imagen compleja con centro ecogénico y
bordes hipoecogénicos en forma de diana en corte transversal y pseudo arriñonada, en
cortes longitudinales de localización topográfica variable, frecuentemente encontrada en el
hemiabdomen superior derecho (4). Se definen asas intestinales normales como estructuras
tubulares peristálticas de contornos redondeados, con pliegues mucosos y pared
hipoecógenica delgada (2 mm).El colon normal se visualizará como una estructura tubular,
con peristaltismo ocasional, haustraciones y un espesor de la pared entre 2 y 5 mm (22).
Estudio radiográfico
Se obtendrán radiografías de abdomen simple en posición de pie y acostado. Como criterio
diagnóstico radiográfico se toma la disminución del patrón gaseoso Intestinal, asas
delgadas distendidas con niveles hidroaereos, visualización de una imagen redondeada
radio-opaca en el cuadrante superior derecho (4, 23).
La radiografía de colon por enema con bario coloidal ,como examen diagnóstico se
realiza calculando la cantidad de sulfato de bario según la edad del paciente , se coloca una
sonda rectal Foley No 16 o 20 , y se pasa el medio de contraste a baja presión 100-120
mm Hg, el recipiente con bario se coloca a un máximo de 1 metros por encima de la
mesa, se considera el diagnóstico de Invaginación intestinal como la detención de la
columna baritada y la visualización de imagen de muela de cangrejo, espiral o copa
invertida que indican el extremo del intestino invaginado según su topografía (4, 24).
Una vez diagnosticados clínica e imagenológicamente los pacientes se definen los
procederes terapéuticos a realizar, definiéndose aquellos pacientes tributarios de técnicas de
reducción imagenológicas con los siguientes criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión a procederes de reducción imagenológicos
•
•
•
•
•
•
•
Niños portadores de invaginación intestinal confirmada preferiblemente por
ecografía y radiografía simple o enema baritado.
Disposición de los familiares a que el niño sea sometido a este método de tratamiento.
Edad: mayor de 3 meses y menor de 2 años.
Tiempo de evolución de los síntomas menor de 48 horas.
Ausencia de signos de peritonitis o Shock.
Ausencia de signos de perforación.
Si se trata de invaginación recurrente, hasta 2 recurrencias (6).
Casos de exclusión a procederes de reduccíon imagenológicos.
•
•
Familiares que no den su disposición para que el niño sea sometido al tratamiento.
Edad menor de 3 meses y mayor de 2 años.
•
•
•
•
•
Más de 48 horas de evolución de los síntomas.
Signos de shock o peritonitis en el examen inicial.
Sangrado rectal masivo.
Signos radiológicos de perforación.
Más de 2 recurrencias de la invaginación (4).
Procedimientos previos a la reducción por métodos imagenológicos.
1. El proceder se realizará en el hospital donde los cirujanos e imagenólogos tengan la
experiencia y el equipamiento necesario para realizar el procedimiento con seguridad,
así como para tratar las complicaciones que puedan producirse.
2. Se selecciona el procedimiento a utilizar de acuerdo a la guía del servicio.
3. Se obtendrá el consentimiento informado de los familiares.
4. Se canalizará una vena periférica para la reposición de pérdidas hidroelectrolíticas:
Solución salina fisiológica al 0,9 % a 20 ml Kg. de peso
5. Se considerará la suspensión de la vía oral y colocación de sonda naso gástrica .Si
emesis importante o distensión abdominal.
6. Administración de una dosis de cefotaxima (40mg) EV o gentamicina (5 mg/kg).
7. Sedación. Se considera la sedo analgesia con diazepám 0,2 mg sublingual.
8. La reducción hidrostática será realizada en el servicio de terapia intensiva pediátrica,
con la presencia siempre del cirujano.
9. Se coloca en el recto del niño una sonda de balón (Foley), que facilita su localización
por ecografía , del mayor calibre posible (16 a 20 francés), se insufla el balón con suero
fisiológico y se coloca el paciente en decúbito supino con los glúteos unidos
manualmente para lograr el sellaje anal efectivo. Puede utilizarse también una sonda
sin balón (4).
Reducción con enema de solución salina con seguimiento ecográfico (hidrocolon).
1. Se inicia el llenado de colon con solución salina fisiológica al 0,9 % tibia a
temperatura de 36 a 37 °C, contenida en un reservorio situado a 100 cm de altura por
encima de la mesa y la presión se incrementa progresivamente elevándolo hasta un
máximo de 160 cm de altura en el mayor número de casos, durante la reducción el
líquido instilado y el movimiento retrogrado de la invaginación serán seguidos
ecográficamente y la cavidad peritoneal se examinará intermitentemente para excluir
una perforación.
2. La ausencia de radiaciones ionizantes en este procedimiento no limita la duración del
procedimiento, ni el número de intentos de reducción, sino el estado clínico del paciente.
Como guía práctica se establece que si la invaginación no retrocede durante 3 a 5
minutos se realizaran 2 intentos más de 3 minutos cada uno, con intervalos de 10
minutos en cada uno. Si estos intentos resultan fallidos y el estado clínico del paciente
es favorable, se realizará un nuevo intento en 30 a 60 minutos.
3. En los casos en que la invaginación retroceda hasta la válvula, pero sin progresar el
líquido al intestino delgado y permanezca una imagen a nivel de la válvula, puede
corresponder tanto a una válvula edematosa como a un resto de cabeza invaginante, se
recomendará entonces optar por una conducta expectante y valorar la evolución clínica
del paciente, si se demuestra la persistencia de la invaginación, se procede a un nuevo
intento hasta conseguir la desinvaginación y se realizará tratamiento quirúrgico en caso
contrario (4).
Técnica de reducción con enema de bario y seguimiento radiográfico.
1. El recipiente con Bario se colocará a un máximo de 1 m por encima de la mesa.
2. Se utilizarán hasta tres intentos de reducción con una duración máxima de 3 minutos
cada uno de ellos.
3. El éxito en la reducción se definirá por el paso de Bario al íleon terminal, comprobado
por la imagen radiográfica y desaparición de signos clínicos de invaginación (4, 15).
Criterios para establecer éxito de la reducción con procederes imagenológicos.
1. Clínicos
1.1. Desaparición de los cólicos, los vómitos y la tumoración,
1.2. Expulsión de materia fecal por el recto.
2. Imagenológicos
2.1. Desaparición de la imagen de la invaginación. Debe tenerse presente que el edema
residual de la válvula puede simular la imagen de imagen de la invaginación.
2.2 Reflujo evidente de líquido a través de la válvula ileocecal con visualización del íleo
lleno de líquido comprobado por ecografía
2.3. Se define por el paso de bario al íleon terminal, comprobado por la imagen
radiográfica (4, 12).
Criterios para definir fracaso del proceder imagenológico:
1. Clínicos
1.1 Persistencia del cuadro de distensión abdominal, cólicos, vómitos y no expulsión de
materia fecal por el recto o deposiciones escasas y sanguinolentas.
2. Imagenológicos
Persistencia de imagen compleja en Diana o pseudo arriñonada comprobada por ecografía
sin avance de la columna líquida más allá de la misma.
Imposibilidad de avance de la columna de bario más allá de la cabeza invaginante o
imagen de stop sin llegar al íleon terminal después de 3 intentos de reducción (4, 11).
Se define como recurrencia de la invaginación intestinal, aquellos pacientes que presentan
un número de más de 2 episodios confirmados por cuadro clínico e imagenológico (4, 12).
CONCLUSIONES
Actualmente en el tratamiento de la invaginación intestinal infantil se considera la
realización de un enema salino con guía ecográfica lo cual aporta elevados índices de éxito
y evita la exposición a las radiaciones ionizantes. Aunque la ecografía es una técnica que
requiere una curva de aprendizaje más larga que la radioscopia, su uso extensivo en la edad
pediátrica hace que cada vez más exploraciones radiológicas partan de este punto y los
radiólogos estén más habituados a su uso. En relación a su empleo en la invaginación, es el
método diagnóstico de elección y la dificultad mayor para su empleo como guía terapéutica
radica en distinguir el paso final de gas o suero al íleon terminal como confirmación de la
reducción completa.
ABSTRACT
The intestinal invagination is the cause of more frequent intestinal obstruction in children.
Although its clinical picture is easily recognizable as a symptomatic complex, there are
sometimes diagnostic errors related to the initial interpretation of some symptoms. In the
last years the diagnostic tools have played an important role in the early diagnosis of this
disease and they are a therapeutic election with high percentage of certainty and increasing
innovative results.
Key words: INTUSSUSCEPTION, CHILD.
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