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Tratamiento, ¿es posible?
Una vez establecido el diagnóstico, se indica el tratamiento correspondiente. Las
técnicas de reproducción asistida se clasifican en técnicas de alta y baja complejidad.
Cada una de estas técnicas tiene indicaciones precisas. La selección de la técnica se
hará en base al diagnóstico alcanzado a través de la historia clínica y los
resultados de los estudios.
Baja complejidad
Estimulación ovárica + relaciones programadas
Inseminación intrauterina (IUI) en ciclo espontáneo
Estimulación ovárica + IUI
Alta complejidad
FIV
ICSI
Otras: GIFT, TET
Inducción de ovulación - Estimulación ovárica
Normalmente la mujer libera un óvulo (ovocito) cada ciclo 14 días antes de su
siguiente menstruación. En los procedimientos de Reproducción Asistida se realiza
una estimulación ovárica controlada con el objetivo de provocar el desarrollo de un
folículo ovárico si la mujer no ovula espontánemente o, en las mujeres que
habitualmente ovulan, estimular el desarrollo de varios folículos para obtener mayor
cantidad de óvulos maduros, aumentando así las posibilidades de éxito. El folículo es
el lugar del ovario donde se desarrolla el ovocito; es una especie de quiste que al
llegar a la madurez puede alcanzar un tamaño > a 18 mm lo cual permite que sea
visible ecográficamente. Habitualmente se intenta que desarrollen hasta la madurez
completa 1 a 3 folículos, dependiendo de la edad de la paciente y del número de ciclo
en que se encuentre.
¿Cómo se realiza la inducción de ovulación?
La inducción de ovulación se realiza con hormonas similares a las que la mujer
produce, a dosis por arriba de lo normal. Hay muchos tipos de esquemas de
medicamentos: se puede utilizar medicación por vía oral, por vía inyectable o una
combinación de ambas. La selección del esquema apropiado se basa en los
antecedentes médicos de la pareja y el tipo de procedimiento de Reproducción
Asistida de que se trate. La estimulación ovárica suele durar unos 8 a 12 días. Con
ecografía vaginal se observan cuántos folículos se están desarrollando en los ovarios
y qué tamaño tienen. Cuando los folículos han alcanzado un tamaño superior a 18
mm. de diámetro se indica la inyección de HCG. Esta hormona induce los últimos
cambios madurativos y la ovulación. La inducción de ovulación puede combinarse
con relaciones programadas o con inseminación intrauterina
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Inseminación artificial (IUI) Intrauterine insemination
La inseminación artificial es una técnica de baja complejidad donde el semen del
varón (previamente tratado en el laboratorio para enriquecerlo) es inoculado
directamente en el cuerpo del útero con una cánula. Constituye la primera
alternativa en el manejo de las parejas estériles con al menos una trompa uterina
permeable que no hayan logrado un embarazo tras haber intentado la corrección de
los factores causales de esterilidad.
Previamente se estimula la ovulación para incrementar las posibilidades de éxito y
se realiza una capacitación espermática.
La inseminación artificial se realiza en aquellas parejas que no se han podido
embarazar debido a que:
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la mujer tiene algún problema a nivel del cuello del útero como: alteración
en el moco cervical, presencia de anticuerpos antiesperma, estenosis
(estrechez) del cuello del útero (por secuelas de conización, tratamiento
con láser o criocirugía, etc).
el hombre muestra alteraciones en el semen (disminución del número de
espermatozoides y/o de su movilidad), malformaciones anatómicas de su
aparato reproductor o alteraciones funcionales de la eyaculación.
la pareja presenta una esterilidad inexplicable (aquella en que todos los
estudios demuestran normalidad pero no se logra la fecundación)
El semen se prepara antes de la inseminación empleando una serie de
técnicas de lavado con soluciones especiales o con gradientes de
diferentes densidades que seleccionar y concentrar la población de
espermatozoides más fértiles. Las técnicas más empleadas son el "swimup" y los gradientes de Percoll. La muestra de semen se obtiene por
masturbación el mismo día en que se va a realizar la inseminación. Se
recomienda a la pareja una abstinencia sexual en los 3 días previos con el
objeto de maximizar la calidad de la muestra seminal en número y calidad
de los espermatozoides.
La capacitación espermática tiene una duración hasta de 2 horas y debe iniciarse
como máximo a los 60 minutos después de obtenida la muestra.
Cuando la muestra está lista para la inseminación se deposita en un catéter especial
conectado a una jeringa; la paciente se coloca en posición ginecológica, se coloca el
espéculo vaginal para localizar el cervix (similar a la toma de papa Nicolao) y por su
orificio se introduce el catéter hacia el interior del útero y se deposita el semen
capacitado. El procedimiento no es molesto, dura unos minutos y no se necesita
hacer reposo posterior.
Se recomienda administrar algún medicamento progestágeno para ayudar a la
implantación del embrión. A los 14 días de la inseminación, si no hay menstruación,
se realiza un test de embarazo. Si el test es positivo, a los 10 a 12 días de la prueba
de embarazo se hace una ecografía vaginal; en este momento ya se puede observar
el saco gestacional dentro de la cavidad uterina.
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Si se logra la fecundación, el desarrollo del embarazo es normal; el riesgo en una
inseminación intrauterina de presentar un aborto, parto prematuro o un bebé con
una malformación congénita es el mismo que en un embarazo obtenido por coito
vaginal.
La inseminación puede hacerse en ciclo espontáneo, sin estimulación ovárica, pero
la probabilidad de embarazo es inferior.
La inseminación artificial presenta un índice muy bajo de complicaciones. Algunas
de ellas son leves y en general transitorias: dolor cólico, sangrado escaso que
cede espontáneamente horas después de la inseminación, náuseas y vómitos y
muy raramente infección pélvica. Luego de la inseminación hasta la prueba de
embarazo, puede hacerse vida completamente normal.
Las complicaciones más serias son:
1-embarazo múltiple. Hay aproximadamente un 25% de embarazos gemelares, el
riesgo de trillizos es muy bajo si el ciclo fue adecuadamente monitorizado.
2- El embarazo ectópico; es decir que el embrión se implante fuera de la cavidad
uterina. Su incidencia es del 2-3% tras inseminación.
3- El síndrome de hiperestimulación ovárica. Se produce un aumento excesivo del
tamaño de los ovarios, trasudan líquido y el abdomen se distiende.
La probabilidad de éxito con inseminación intrauterina oscila entre el 15 y el 20%
por ciclo, de acuerdo a las características del caso. Se recomienda intentar entre 3 y
5 ciclos consecutivos, según la situación de la pareja.
FIV
Se trata de una técnica de reproducción asistida de alta complejidad. Esta técnica
requiere de gran estructura tecnológica.
Se realiza una estimulación ovárica para obtener el desarrollo de varios óvulos.
Esta estimulación tiene una duración promedio de 9 a 11 días. La medicación se
aplica diariamente y habitualmente es inyectable por vía subcutánea. No existe un
esquema de tratamiento standard: la dosis y el tipo de medicación se adecua a
cada paciente, según su edad, la morfología de los ovarios, los estudios hormonales,
su ritmo menstrual, la masa corporal y la respuesta a la estimulación en ciclos
previos, si los ha habido. Durante el periodo de estimulación se realizan controles
ecográficos y hormonales para determinar la respuesta ovárica. Una vez que se ha
completado el desarrollo folicular, se aplica una inyección de HCG, y se programa
la punción tranvaginal 34 a 35 hs más tarde.
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La punción puede realizarse bajo anestesia local o general, y se efectúa bajo
control ecográfico.
Los óvulos aspirados del ovario son enfrentados a espermatozoides en el laboratorio.
A las primeras 24 hs puede observarse la aparición de los 2 pronucleos, lo cual
indica que ha habido fecundación. A las 48 hs . si el embrión evoluciona
favorablemente, aparece dividido en 4 células , a las 72hs, en 8 células. El embrión
resultante puede ser transferido al útero de la mujer a las 48 o alas 72 hs. En
algunas ocasiones (especialmente en aquellos casos que hay un número importante
de embriones), puede mantenerese a los embriones en cultivo por 2 a 3 dìas y
transferirlos a la madre en un estadìo más avanzado llamado blastocisto.
Indicación
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mujeres con lesión tubaria irreversible
varones con cuentas espermáticas muy bajas.
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