El Examen del Sistema Motor

El Examen del Sistema Motor
El Examen del
Sistema Motor
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C A P Í T U L O
“Charcot, que es uno de los más grandes médicos y
un hombre de una sensatez genial, está sencillamente
desbaratando todos mis objetivos y opiniones…”.
(Fragmento de una carta de Freud a su esposa, 1885)
P
ara realizar una adecuada evaluación del sistema motor es imprescindible conocer las bases
anatómicas y su organización funcional. Primero,
se expondrá la parte distal o periférica.
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La neurona motora inferior
El sistema motor posee una vía final común.
Es la encargada de inervar a los músculos estriados o voluntarios. Esta vía parte desde los
somas o cuerpos celulares de las neuronas motoras inferiores de las astas anteriores, en la sustancia gris de la médula espinal (Figura 3.1). La
neurona motora inferior, denominada también
como alfa o segunda neurona motora, recibe la
inervación de la neurona motora superior, la
primera neurona motora, o la vía piramidal o
corticoespinal.
La neurona motora inferior establece sinapsis con aferentes sensitivas que ingresan por
el asta posterior de la médula. Así, se establece
la base anatómica de un tipo de reflejo espinal
monosináptico: miotático, osteotendinoso o de
estiramiento (Figura 3.2 a y b).
Figura 3.1 La vía final común.
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Capítulo 3
1.1
El reflejo miotático, osteotendinoso o de estiramiento
El reflejo miotático, o de estiramiento, es segmentario medular.
En el músculo estriado hay fibras intrafusales de un menor diámetro y longitud que las fibras
comunes o extrafusales. En su centro están los mecanorreceptores anuloespirales. Desde ellos parten
fibras mielínicas tipo I-a y II que ingresan por el
asta posterior de la médula espinal. Al estar las fibras intrafusales en paralelo con las extrafusales, el
estiramiento del músculo deforma los receptores
y activa a la fibra I-a, la cual establece una sinapsis
excitatoria con la neurona motora alfa ubicada en
el asta anterior de la médula. Hay una contracción
del músculo y la consecuente reducción en la deformación del mecanorreceptor, lo que establece
un sistema de retroalimentación negativa. Es la
base del reflejo miotático monosináptico o el arco
reflejo espinal fásico.
La aferente neuronal I-a, a través de interneuronas espinales, inhibe la contracción de músculo antagonista. Por ejemplo, la percusión de tendón rotuliano y contracción de cuádriceps femoris
va asociada a una relajación del biceps femoris.
Esto se conoce como “la inervación recíproca”.
Las fibras intrafusales son inervadas por
pequeñas neuronas motoras o gamma. Esto es registrado tanto por las fibras I-a como II, y se mantiene un nivel de contracción tónica del músculo.
Hay un complejo sistema de regulación suprasegmentaria y es el responsable del “tono” muscular.
De esta manera, los músculos están bajo un control suprasegmentario y de un servomecanismo de
protección destinados a evitar la injuria por una
contracción desmedida.
El conocer el arco reflejo le permite entender
mejor los trastornos del tono y reflejos miotáticos.
El axón proveniente del asta anterior sale
de la médula como la raíz motora ventral y se une
a la raíz sensitiva dorsal, y forman la raíz espinal
(Figura 3.3).
Las raíces confluyen en tres grandes sistemas de plexos nerviosos: el cervical (Figura 3.4),
que inerva la cintura escapular y las extremidades
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superiores; el plexo lumbar y sacro (Figura 3.5),
que inervan a la cintura pelviana y las extremidades inferiores. Los segmentos del tórax y abdomen
siguen una sistematización mucho más sencilla.
Ejemplo de ello son los nervios intercostales (Figura 3.6).
De cada uno de los plexos se originan los
nervios periféricos que en su mayoría son mixtos:
motores, sensitivos y autonómicos (Figura 3.7).
Sin duda, la neuroanatomía no es fácil; cada
uno de los nervios tiene incorporadas neuronas
motoras de más de una raíz. En consecuencia, un
músculo específico recibe la inervación de las neuronas motoras inferiores de más de una raíz espinal.
Figura 3.2a El reflejo miotático.
1.2
La unidad motora
La unidad motora corresponde a cada neurona
motora inferior y las fibras musculares dependientes de ella (Figura 3.8).
Aquellos músculos voluminosos y cuya acción no
requiere de un fino control, por ejemplo el latissimus dorsi, las unidades motoras son grandes, con
una gran cantidad de fibras musculares dependientes de un axón. Por el contrario, en aquellos
músculos que requieren de una muy precisa coordinación la unidad motora es mucho más pequeña
restringiéndose a unas pocas fibras musculares.
Tal es el caso de la inervación de la mano, la laringe
y, particularmente, la musculatura ocular.
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Figura 3.2b El reflejo miotático.
Figura 3.4 El plexo braquial.
Figura 3.3 La raíz espinal.
Figura 3.5 El plexo lumbosacro.
1.3
La placa neuromuscular
Las ramificaciones terminales de cada axón de la
neurona motora inferior se ubican en una zona específica de la fibra muscular. Aquí, forman sinapsis químicas donde se libera un neurotransmisor
desde el terminal neural, la acetilcolina, la cual se
une a receptores nicotínicos del sarcolema o mem-
brana plasmática de la fibra muscular (Figura 3.9).
La unión al receptor desencadena el fenómeno de
excitación-contracción, que culmina con el acortamiento de la fibra muscular y la generación de
energía cinética expresada como un movimiento.
En todo este proceso hay complejas regulaciones
bioquímicas.
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Capítulo 3
Figura 3.6 Nervio intercostal.
Figura 3.8 La unidad motora.
Figura 3.7 Estructura de un nervio periférico.
Figura 3.9 La placa neuromuscular.
1.4
¿Qué efectos tiene la lesión de
la neurona motora inferior?
a)
La fuerza
a.1) Paresia y plejia
Hay una incapacidad en la contracción muscular
lo que se traduce en debilidad, paresia (pérdida
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parcial de la fuerza muscular) o plejia (pérdida
completa).
Si la lesión se limita a una sola neurona
motora, no tiene una traducción clínica.
Si el daño compromete a la raíz, al plexo o
al nervio periférico, la pérdida de fuerza sigue una
distribución determinada por la sistematización
anatómica.