desgarros perineales de tercer grado. fístulas recto

Capítulo 25
DESGARROS PERINEALES DE
TERCER GRADO. FÍSTULAS
RECTO-VAGINALES: TRATAMIENTO
Fandiño MD, Rabanal A, Novo A
Desgarros perineales
El trauma obstétrico constituye la causa principal y
casi exclusiva de las lesiones a nivel de la musculatura
perineal con repercusión variable sobre la continencia
fecal.
La expulsión del feto ocasiona lesiones que pueden limitarse a la mucosa de la horquilla perineal, tegumentos,
tejido celular subcutáneo o extenderse a estructuras musculares que intervienen en los mecanismos de defecación
y continencia.
FISIOPATOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA FECAL
El mecanismo esfinteriano anal está constituído por dos
estructuras anatómicas:
– Esfínter interno: músculo liso en forma circular integrado en la pared rectal e inervado por el sistema
nervioso autónomo. Asegura la continencia de
forma involuntaria.
– Esfínter externo: constituído por tres fascículos:
uno profundo o músculo pubo-rectal, que surge de la
sínfisis púbica para rodear el canal anal en forma
de “U ”; uno intermedio que surge del coxis rodeando al canal anal en forma de “U ” pero en sentido
inverso al fascículo profundo, y uno superficial a
modo de anillo en íntima relación con la mucosa
rectal y la piel perianal.
A nivel medial, próximo al esfínter externo se encuentra
el músculo elevador del ano que funcionalmente se divide
en dos componentes, el músculo pubo-coccígeo y el iliococcígeo, constituyendo un mecanismo auxiliar de gran
importancia en la continencia fecal. A su vez, el tono de
esta estructura está reforzado por los músculos del diafragma urogenital, los músculos bulbocavernosos y
transversos superficiales y profundos, que poseen una inserción común en el cuerpo del periné o tendón perineal
central entre el ano y el introito.
En estado de relajación el mecanismo esfinteriano confiere al recto forma de “embudo” con una angulación anterior, por la contracción del esfínter interno y del
fascículo pubo-rectal del esfínter externo, y la relajación
del fascículo intermedio del esfínter externo y del elevador del ano. Durante la defecación o al incrementar la
presión intraabdominal de forma voluntaria, el elevador
del ano se contrae y el músculo pubo-rectal se relaja. El
esfínter interno se relaja de forma refleja al ser ocupada
la luz del recto.
La triple estructura del esfínter externo explica la variabilidad en la sintomatología tras la destrucción: si el
traumatismo conserva el fascículo profundo o pubo-rectal del esfínter externo, a pesar de la destrucción distal
del esfínter interno, existe cierta compensación a través
del control esfinteriano voluntario.
CLASIFICACIÓN
Según su extensión y el grado de afectación muscular, se
diferencian tres grados:
– Desgarro perineal de primer grado: Interesa piel,
tejido celular subcutáneo y músculos bulbocavernoso y transversos superficiales y profundo.
– Desgarro perineal de segundo grado: Si se afecta
el músculo elevador del ano.
– Desgarro perineal de tercer grado: Si se lesiona el
mecanismo esfinteriano anal (figura 1). Algunos
autores consideran un cuarto grado si la lesión es
completa lesionando en su totalidad el esfínter interno y la mucosa rectal (figura 2).
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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Figura 1: Desgarro perineal completo
TRATAMIENTO DE LOS DESGARROS DE TERCER GRADO
Figura 2: Desgarro cuarto grado
Entre las muchas técnicas propuestas comentaremos las
siguientes:
garrados (figura 4) y retraídos del esfínter externo (figura
5) y en una extensión que posibilite la sutura de la pared
rectal sin tensión. Se extirpa el tejido cicatricial y se reconstruye el conducto rectal. Se realiza una sutura con
material reabsorbible, preferiblemente de reabsorción
lenta tipo ácido poliglicólico o poliglactina de 3/0 o 4/0
en la fascia perirrectal de modo que los bordes de la mucosa sean invaginados en dirección al recto, en dos planos, sin que haya tensión alguna. A continuación se
aproximan los extremos desgarrados del esfínter externo
(figura 6) que son traccionados con pinzas de Allis, sin
liberarlos del tejido circundante, mediante dos puntos
en “U ” con material de reabsorción lenta Nº 2/0 ó 3/0,
aunque algunos recomiendan para suturar el esfínter material irreabsorbible monofilamento (figura 7) 2/0 o 3/0
tipo Prolene®. El siguiente paso es el fruncimiento de
los haces del músculo pubo-rectal, (figura 8) denominados habitualmente como “elevadores”, mediante uno o
dos puntos de sutura con material reabsorbible Nº 0 o
1. Finalmente se realiza la plastia perineal, suturando la
mucosa vaginal y piel perineal de forma contínua o entrecortada con material reabsorbible Nº 2/0 . Puede hacerse una pequeña incisi´´on de descarga del esfínter
superficial del ano para aliviar tensión a la sutura pero
no es obligatorio (figura 9).
Método de la reparación por capas clásico:
Método del colgajo de Warren:
Se sitúan tres pinzas de Allis o similares, dos lateralmente en el lugar donde se situará la comisura posterior,
cuidando de no estenosar excesivamente el introito, y la
tercera a algunos centímetros sobre el borde superior del
desgarro, en la línea media de la pared vaginal posterior.
Se realiza una incisión (figura 3) en el borde cicatricial
que delimita el desgarro y se diseca con tijera a través del
espacio rectovaginal hasta identificar los extremos des-
Esta intervención está indicada en caso de pequeños
desgarros. Consiste en la sustitución de la pared anterior
del recto ausente por medio de un colgajo de mucosa vaginal posterior. Se realiza una incisión en “V invertida”
en la mucosa vaginal posterior de forma que su punto
superior esté a -2 cm. del borde superior del desgarro y
lateralmente alcance los extremos retraídos del esfínter
externo. El colgajo se diseca cuidadosamente hacia abajo
El desgarro perineal de tercer grado puede ser reparado
inmediatamente tras el parto. Si la destrucción anatómica no es completa, los síntomas suelen aparecer tras
una semana. Si se conserva el fascículo profundo del esfínter externo, la sintomatología se limita a incontinencia
de gases. Si se destruye totalmente el esfínter aparece incontinencia fecal.
La reparación secundaria debe diferirse un mínimo de
4 a 6 meses, para reestablecer adecuadamente el aporte
vascular de los márgenes del defecto y optimizar la viabilidad de los tejidos perineales.
La cirugía reconstructiva debe reponer la angulación anterior del canal anal mediante la plicatura de los músculos pubo-rectales y la reparación de los fascículos
intermedio y superficial del esfínter externo.
En el preoperatorio es necesario eliminar el contenido
fecal, para ello se recomienda instaurar en las 48 horas
previas a la cirugía, dieta semilíquida y uso de laxantes
suaves, y en el día anterior, el uso de enemas de limpieza.
No es imprescindible el uso de antibióticos.
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DESGARROS PERINEALES DE TERCER GRADO. FÍSTULAS RECTO-VAGINALES. TRATAMIENTO
Figura 3: Reparacion desgarroperineal linea de incision
Figura 4: Reparacion desgarro perineal Movilizacion colgajo vaginal
procurando no perforarlo para no comprometer su
aporte vascular. A continuación se reúnen los extremos
desgarrados del esfínter y finalmente se aproximan los
“elevadores”. Se sutura la mucosa vaginal desde arriba y
los bordes del colgajo a la comisura posterior. Al final de
la intervención, la sutura de la pared vaginal posterior
con ambas ramas de la sutura perineal forma una “Y invertida”.
vilización del recto. Se tracciona hacia abajo de los bordes de la mucosa rectal, se recorta y se sutura a la piel
perianal reconstruyendo así el orificio anal. Para reconstruir el cuerpo del periné, se reaproximan los bordes de
los músculos transversos y bulbocavernosos. Los demás
pasos de la intervención son similares a las técnicas anteriores. Puede dejarse un taponamiento vaginal flojo por
un período de 24 horas.
Operacion de Noble - Mergent:
Difiere de la técnica clásica en que se realiza una incisión
longitudinal media que alcanza el tercio medio o superior de la mucosa vaginal, lo que permite una amplia mo-
En el postoperatorio es conveniente instaurar dieta líquida a las 24 horas e introducir progresivamente dieta
semilíquida y pobre en residuos a partir de las 48 horas.
El uso de laxantes debe postponerse hasta el 4º ó 5º día
del postoperatorio.
Figura 5: Ocalizacion extremos esfinteres
Figura 6: Se aislan los extremos del esfinter
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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Figura 7: Sutura de los cabos del musculo esfinteriano
Fístulas recto-vaginales
Podemos diferenciar fístulas rectovaginales propiamente
dichas, si el trayecto fistuloso se sitúa a unos 3 cm. del
orificio anal, y anovaginales, si es adyacente al esfínter
externo del ano.
ETIOLOGÍA
En conjunto son infrecuentes. Sus causas son múltiples,
siendo la principal el trauma obstétrico (60%), por reparación incompleta o fallida de un desgarro perineal total.
Figura 8: Sutura de la aponeurosis perianal
de endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica,
puede ocasionar fístulas rectovaginales “altas”. Así
mismo, la histerectomía vaginal o la colpoperineorrafia
pueden lesionar el recto. En conjunto supone un 24% de
las causas.
El carcinoma de cérvix es la neoplasia que se asocia con
más frecuencia a la aparición de fístulas, bien sean primarias por invasión tumoral, o secundarias a la extensa
necrosis tisular tras el tratamiento radioterápico.
La cirugía ginecológica abdominal con riesgo de lesión rectal por obliteración del fondo de saco de Douglas a causa
Las enfermedades primarias intestinales ocasionalmente
producen fístulas rectovaginales, entre ellas los abscesos perirrectales y la diverticulitis intestinal, que pueden drenar
espontáneamente a la vagina; las enfermedades inflama-
Figura 9: Incision esfinter cuadrante inferior aliviar tension sutura
Figura 10: Fístula recto vaginal
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DESGARROS PERINEALES DE TERCER GRADO. FÍSTULAS RECTO-VAGINALES. TRATAMIENTO
torias intestinales, fundamentalmente la enfermedad de
Crohn, o las manifestaciones locales de enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso, pueden también originar fístulas. Se han descrito fístulas rectovaginales como
manifestación precoz de la infección por VIH en niñas.
CLÍNICA
U na fístula rectovaginal mínima puede ser totalmente
asintomática. Si el trayecto es mayor, el escape de gases
puede ser el único síntoma, así como la percepción de
olor fecaloideo en las secreciones vaginales. Si la fístula
es lo suficientemente amplia, el contenido intestinal
puede evacuarse en gran cantidad a la vagina.
DIAGNÓSTICO
Generalmente es simple, requiere una cuidadosa exploración si se tiene la sospecha de su existencia. El orificio
vaginal puede ser mínimo, advirtiéndose en ocasiones la
presencia de una zona de coloración rojiza en contraste
con la coloración más pálida de la mucosa vaginal, y que
se correspondería al borde de la mucosa rectal de la fístula. El uso de un estilete romo ayuda a identificar el trayecto. Para localizar el orificio rectal puede emplearse el
colonoscopio flexible, y si es preciso , la inyección de azul
de metileno a través del orificio vaginal. Otras técnicas
como el estudio radiológico del intestino con contraste
o la toma de biopsias por vía endoscópica, pueden ser de
utilidad si se sospecha de una enfermedad primaria intestinal.
TRATAMIENTO
Las fístulas rectovaginales traumáticas de pequeño tamaño localizadas a distancia del esfínter externo del ano,
tienen gran tendencia a la resolución espontánea. En éste
tipo de fístulas puede realizarse un tratamiento no quirúrgico mediante la aplicación de pegamento de fibrina
humana (Tissucol Inmuno®), reavivando previamente
los bordes.
Clásicamente se considera que el tratamiento quirúrgico
debe diferirse al menos seis meses en el caso de fístulas
traumáticas, y hasta un año en las fístulas post-radioterapia. En éste caso el tratamiento sólo estará indicado si
el carcinoma está localmente curado.
Con la finalidad de disminuir el riesgo de infección y
fracaso de la reparación quirúrgica, es preciso hacer una
preparación del colon 48 a 72 horas previas a la intervención y emplear antibióticos. Algunos autores proponen el empleo de estrógenos tópicos vaginales para
mejorar el trofismo local.
Existen múltiples técnicas quirúrgicas según la amplitud
y localización de la fístula. En todos los casos es aconsejable una amplia movilización de tejidos para limitar la
Figura 11: Aislamiento del orifico rectal y sutura del mismo
tensión en las suturas y evitar la formación de espacios
muertos.
Fístulas rectovaginales pequeñas
Se realiza una incisión en la mucosa que rodea el orificio
vaginal de la fístula (figura 10). Se prolonga la incisión
mucosa de forma longitudinal, movilizando ampliamente el espacio rectovaginal. Se invagina el orificio fistuloso mediante una sutura de puntos entrecortados con
material de reabsorción lenta Nº 3/0 a nivel de la fascia
perirrectal, en sentido paralelo o perpendicular según el
caso (figura 11). A continuación se sutura la mucosa vaginal con material reabsorbible Nº 0.
Si la fístula es anovaginal, es preciso resecar el trayecto fistuloso incluyendo la zona del esfínter externo implicada,
es decir, creando un desgarro perineal total, cuya reparación
quirúrgica ya ha sido comentada en éste capítulo.
Fístulas rectovaginales grandes
Se recorta todo el tejido cicatricial periorificial reavivando
los bordes de la fístula. Se sutura por planos de forma invaginante, una primera línea en la pared rectal evertiendo
los bordes hacia la luz del recto, y una segunda línea en la
capa muscular del recto, empleando material de reabsorción lenta Nº 3/0 o 4/0. A continuación se sutura la fascia
perirrectal y por último la mucosa vaginal.
Fístulas rectovaginales de localización
alta posthisterectomía
Se emplea la colpocleisis de Latzko:
Se reseca la mucosa vaginal periorificial con una amplitud de 2-3 cm. en la pared que ocupa la fístula y la
opuesta. Se realiza una incisión en cruz partiendo del
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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
orificio fistuloso, para dividir en cuatro cuadrantes el
campo quirúrgico. Para la unión de las paredes vaginales
se emplean de 3 a 5 líneas de sutura con puntos entrecortados de material de reabsorción lenta Nº 3/0, invaginando los bordes de la fístula. Finalmente se sutura la
mucosa vaginal con material reabsorbible Nº 0.
Fístulas post-radioterapia:
Su reparación es compleja porque suelen ser lesiones
amplias y el tejido circundante posee poca viabilidad.
Cuando no son muy extensas caben las técnicas anteriores con tal que la disección alcance tejido sano no indurado alrededor de la fístula. En caso contrario se pueden
precisar operaciones complejas por vía abdominal o
combinada abdómino-vaginal. En las fístulas muy complejas puede ser conveniente la realización de una colostomía temporal difiriendo el cierre de las fístula hasta
que las condiciones locales mejoren y procediendo al cierre de la colostomía en un tercer tiempo.
En fístulas complejas, grandes, reoperaciones de fallos
previos y sobre todo tras radioterapia, es aconsejable el
empleo de procedimientos plásticos para interposición
de algún tejido bien vascularizado entre los planos de
cierre de la fístula. Entre ellos podríamos mencionar:
– Método de Martius modificado: interposición de
un colgajo pediculado creado con el músculo bulbocavernoso y la grasa que lo rodea tomado por
una incisión vertical en un labio mayor.
– Método de Ingelman - Sundberg: interposición
del músculo gracilis. Se desinserta a nivel de la rodilla y se introduce a través de un orificio creado
en la membrana obturatríz. Modificación de Hamlin y Nicholson, colocando el músculo bajo un
túnel subcutáneo.
– Método de Bastiaanse: interponiendo un colgajo
pediculado de epiplon mayor en casos de operaciones con abordaje abdominal.
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Lecturas recomendadas
- Abel ME. et al. Autologous fibrin glue in the treatment of rectovaginal and complex fistulas. Dis Colon Rectum. 36(5). pp
447-9. 1993.
- Ayhan A. et al. Results of treatment in 182 consecutive patients
with genital fistulas. Int J Gynaecol Obstet. 48(1). pp 43-7. 1995.
- Borgstein ES, Broadhead RL. Adquired rectovaginal fistula.
Arch Dis Child. Aug. 71(2). pp 165-6. 1994.
- Crafts RC, Krieger HP. Anatomía de Aparato Reproductor Femenino. Tratado de Obstetricia y Ginecología. D. N. Danforth.
Editorial Interamericana. 4ª Edición, Madrid. pp 69-73. 1986.
- Gleeson NC. et al. Pudendal thigh fasciocutaneous flaps for
reconstruction in gynecologic oncology. Gynecol Oncol. Sept.
54(3). pp 269-74. 1994.
- Jones HV, III, Colston A, Burnett LS. Chapter 17. Relaxations,
Malpositions, Fistulas and Incontinence. Novak’s Textbook of
Gynecology. Editorial William & Wilkins. 11th. Edition. pp 466468. 1988.
- Käser O, Iklé FA, Hirsch HA. Operaciones de las fístulas rectovaginales y tratamiento de desgarros perineales antíguos de
III (IV) grado. Atlas de Operaciones Ginecológicas. Ediciones
Toray, S.A. Barcelona. 4ª Edición. pp 22.1-22.8. 1986.
- Kodner IJ. et al. Endorectal advancement flap repair of rectovaginal and other complicated anorectal fistulas. Surgery.
Oct. 114(4). pp 682-9. 1993.
- Margolis T. et al. Full-thickness Martius grafts to preserve vaginal depth as an adjunct in the repair of large obstetric fistula.
Obstet Gynecol. Jul. 84(1). pp 148-52.
- Mattingly RF, Thompson JD. Anal Incontinence and Rectovaginal fistulas. Te Linde’s Operative Gynecology. Edited by
J.B. Lippincott Company. 6th. Edition. pp 669-686. 1985.
- Novak. Técnica Quirúrgica Vagino-abdominal. Técnicas Quirúrgicas Ginecológicas. Piccini Editare Padova. pp 380-384.
1977.
- Usandizaga JM. Fístulas genitales. Protocolos de la S.E.G.O.
Nº 55. 1993.