Condiciones Generales de la Cobertura Adicional

FERROSA'-{'1fr
- -__--_t s ¡ P ¡ E-
ANEXO
CONDICIONESGENERALESDE LA COBERTURAADICIONAL
PARAENFERMEDADES
CATASTRÓFICAS
EN CHILE
actoe instrümento,
el afiliadDquesuscribepor si y en representación
Porel presente
los queseindividualiza¡encl FormularioÚnico
de susbeneliciarios,
de Nolilicación(FUN) del con¡ratode saludpro!isionalsuscriiocon la Isaprepactacon éstala CobenuraAdicioml paraEnfermedades
Catastróficas,
en
adela¡teCAEC,y la cobertumespecialGES-CAEC,quesedetall¡n¡ conrinuación.
y formulariosI y 2) y elA¡exo N" 2, relativoa los
ElAnexoN' 1, qLLe
serefie¡ea la peticifu del b€nelicioy derivacióna la RedCAEC (procedimiento
requisitospara accederal financiamientodel deduciblepor la isapre,se adjuotana las presentescondicio¡esgenerales.Los rest¿rtesanexos
en esteinstn¡mento
seencuen¡ran
a disDosición
del afiliadov beneficiarios
mencionados
en todaslasAsenciasde la IsaDre.
COBERTURA ADICIONAL
ARTICULO I
PARA ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS, CAEC
Estebeneficiotienepor finalidadaumentarla coberturaque otorgael afiliadoy susbeneñciarios
su PlanComplementario
de Salud,en el árnbitode las
prestacioDes
hospitalarias,asicomo e¡)el de lasambulatoriasqueexpresamente
se indicanen el presenteiosFumento,que seanotorgadasdentrodel territo¡io
n a c i o n a l . R e s p e c t od e a q u e l l a se n f e r m e d a d e sD. i a g n ó s t i c o s c, o n d i c i o n e sd e s a l u d y t r a t a m i e n i o sq u e e s t é n c o m p ¡ e n d i d o s
Explicitasen Salud,en adelante
GES,regirálo dispuesto
en el Régimende Garantias
en el Aficulo ll de eslasmismascondiciones.
de la CAEC, la lsapreponea disposiciónde los beneficia¡ios
por unaRedCerradadeAte¡cióny modalidad
Parael otorgamiento
un sistemaconformado
deatenciónmédicacerada,en adelante
antela eventualidad
depresentar
"REDCAEC",quetienecomofinalidadp{esta¡atencióndesaluda dichaspersonas
catastróficas
algunade lasenfermedades
cubieúaspor el presenlebeneficioadiciona!.Paraaccedera la RedCAEC,el be¡eficiariodeberásolicita¡previa
y exp¡esame¡le
a la Isapresu ingresoy éstaefectuará
la derivaciónal prestado¡
médicoy/o institucional
de acuerdocon lo indicadoen el A¡exo N' 1 de laspresentes
(FormulariosI y 2).
correspondiente,
Condiciones
Por roglageneral,estebeneñciono aumentala coberrurade las prestaciones
ambulato.ias,salvo aquellasque expresay explicitamentese indica¡r
y regulanen esteinslrumento.
Lasprestaciones
ambulalorias,
excepcionalr¡ente
cubienaspor estebeneficioadicional,sorllassiguientes:
a)
b)
c)
d)
lasdrogasinmunosupresoras
en casode trasplantes,
radioteraDias
p¿rae! tratamiento
drogasciiotóxicasaplicadas
en oidosde quimioterapia
del cáncer,y
los medicamentosdefinidos como co¡dyuvanteso biomoduladoresque se usan antes,duranteo despuésde ios ciclos de quimioterapia
queesténconsidendosen los programas
del minisleriode salud.
t.. DEFINTCIONDE CONC[PTOS YCOBER'I'UILA.S
RED CAEC:
¡)
de salud,individuales
e insrirucionales,
y tipo dc h¿bildcrón
que l¡ co¡ltbnrlan.
Co¡tjuntodc prestadores
La Isaprederivaráa cuaiquierade los prestadores
de la ReJ CAEC y, dentrode ésta,al o a los médicosqueexpresamente
l€ indiqueal beneficiario.Los
de la Reddeberánestarubicadosen el t€rilorio racionaly crunplircon los requisitosestab¡€cidos
establecjmi€¡tos
en el DecretoN" 161(Reg¡amento
d€
y ClinicasPrivadas)del CódigoSanita¡io,y lasnormassobreacr€dilación
Hospitales
hospitalaria
vigentes.
cualqu¡era
de losp¡$radoresde la RedCAEC,informandode ello,previamente
La Isaprepod¡áreemplazar
a la Superintendencia
de SaludcoÍ 30 díasde
antelación,a su incoryoraciónforma! a la Red CAEC, remiliéndolela informaciónde capacidadde camas,pabellonesquirurgicosy €specialidades
queseincorporea ia RedCAEC debe¡ámantenerlascondicioncs
del prestador
de calidadmédicae idoneidadtécnicadel prestador
reemplazado.
-estoes,los prestadores
La Red actualizada
individualese institucionales
y, dentrode estosúltimos,los prestado¡es
individüalesque formanpartedel
estarpemanentemente
a disposiciónde los afiliadosy beneflciarios
conveoio-deberá
en la páginalveby en lasagencias
de la lsapre.Es responsabilidad
queconformanla Redy lascondiciones
infomaNe sob¡elos prestadores
del beneficiario
del accesoa ella.
b)
COBERTLRAADICIONAL P4RA ENFERMEDAI)ES
CATASTROFICAS:
Es el financiamiento
dcl 100%de los copagosoriginadospor enfemledades
catastóficasquesuperenel deducible,calculadode acuerdoa lo establecido
a¡ticulo,sin perjuiciode lasexclusiones
e¡ la leFae) del presente
señaladas
e¡ el Aficulo I número6, delpresente
instn¡mento.
c)
COPAGO
queseproduceenl¡eel valorcobradopor lasprestaciones
por el plandesaludcomplementario
y la bonificación
Es la diferencia
cubiertas
efectivaqueotorga
por los beneficiarios,
por p¡eslaciones
y serviciosno cubiefospor c! plancomplementario
y pagosefectuados
dichoplan.Los pagosefecluados
fuerade
comocopagosparaefectosde la preseDte
la RED,no seconside¡arán
cobertu.ra,
ENFERMEDADESCAT4,STRÓFICAS:
d)
enfermedad
o palologiaquecünpia con lo indicadoen estearticu,oy querepresente
parael beneficjario
Tododiagnóstico,
al deducible
copagossuperiores
y en ios 2 y 3; :delpreseítear¡ículoy €s¡éexcluidaen ei numerando
en l8 letrae) de estenumemndo
est¿blecido
6 de esteartículo.
aquellosindicadosen el decretoqueestablezca
Sc e¡tenderápor diagnósticos
la GES,estosóloaplicab¡eparaefectosGES-CAECy por la Organización
(ClE-10)o la vigenteI la épocade la prestación.
Intemacional
de Enfermedadcs
MundialSaluden Ia clasificación
DEDUCIALEI
e)
paralenerderechoa es¡a
a un mismodiagnósticoquc habránde seraci¡mulados
Se deflnecomodeduciblea la su¡¡ade los copagosconespondientes
y que.en consecu¿ncia,
cobertr¡ra
ad¡cionalparacnfe¡med¡dcs
calaslróllcas
no sondc cargode estebeneiicio.Paraefectosdel computodel deducible,
¡ro
secontabilizará¡los copagosque tengansu origcnen prcstaciones
no cubiefaspor es¡ebenefic¡oo queestandocubienassebayanotorgadofuerade ¡a
RED.
2.-MONTO,ACUMULACIóN Y DUR{CIó\ DEL DEDIJCIBLE
a la canticlad
de trein{a\ecesla cotizaciónpactadae! e¡ plan de salud,por cadabgneiicia¡ioquelo utilice,co¡ un mí¡}imo
El deducibleesel equivalente
catastrófica
o d;agaóstico.
de 60 UF y un máximode 126Lr¡, paracadaenfe¡medad
El deduciblees anual,estoes,se acumuladuranleun año cont¿biliz¿do
desdela fechaen queel beneficiarioentereel copagopor ¡aprime¡aprestación
quetengasu origenen unaenfe¡medad
catastrófica
en los términosestablecidos
e¡ €l número3 del presente
articulo.Al cabode un añode esafecha,se
reiniciaráel cómputodel deduciblepo¡ otro añoy asísucesjvamente.
en el deduciblesonsóloaquellosquetienensuorigetren utr gastoincunidoen la RedCAEC,salvolo indicadoen elnúme¡o4,
Los copagosa contabiliza¡
y suscoi¡plicaciones,
por unamismae¡fennedadcatastrófica
por hospitalizaciones
queno revistanel carácterde catastrófica,
El deducibleno sepodráconfb¡marcon copagosefectuados
de¡ivadasde enfennedad€s
en los términosde eslacobe¡turaadicionalni por la acümulación
de copagoscoÍespondienles
a másdeun beneficiario
o quefuerar atendidas
fuerad€ la
Red.
calastróficassear¡tilizadapor másde un beneficiariodel contratode salud,o en másde una enlennedad
En casoque Ia cobemüaadicionalparaenfermedades
po! rm mismobeneficiario,
el deducibletotalseráde43 cotizaciones
pactadas
por cadaperiodoanual,€l queno podráexcederde 181unidades
catastrófica
dichodeducibl€total,y en la eventualidad
catastrófica
duranteeseperiodoanual,
de fomento.Una vez completado
de producirseunatercemenfemledad
y pagado,ya seadirectamente
en queya seh¿nacumulado
o financiado
conconfo͡idada lasreglasestablecidas
en el p¡esente
instrumento,
un equivalente
cor¡un mínimode 60 UF y un máximode 18I Uq no seránecesario
a 43 cotizaciones,
completa¡unonuevo,hastael próximoperiodoanr¡al,entendiendose
por tal aquólqueseiniciacon el copagod€ la primeraprestación
del beneficio.
3.-CALCULO DEL DEDUCIBLE
El d€duciblesedote¡minará
m]]ltiplicandoporf0 el montode la cotización!igenre.Paraefectosdel cálculodel deducibleseentende¡á
quela Unidadde
Fomentoa.utilizar,seráel valor que estau[rdad tengaal último dia del mesanreriora aquéleü que se efectúela pr€staciónque da o;igenal copago
corTesponolenle,
La determinación
de la cotizació¡vigenteserealizaráde acuerdoa lassiguientes
r€glas,segúncoÍespoi¡da:
a)
b)
c)
PLANES-INDIVIDUALESPACTADOSEN UNIDADES MONE'IARIASILa cotizaciónvigentecorresponderá
a la cotizacióntotalpactadade
acue¡doal pla¡ complemenlario
vigente.
PLANES INDIVIDUALES Y CRUPALESPACTADOSEN EL PORCENTAJEDE LA COTIZACIóN LECAL: T¡atá¡dosede planesde
porcentaje
saludpactados_en_el
de cotizacióolegnly solopareefectosde cálculo,la corizaciónvigen¡eserádetenninada
en baseal promc'dio
de las
colizaciones
declar¿das
o pagadas
en los últimos6 mesesy/o las cquivalentes
cn el castde pagode subsidiopor incap;cidadlaboral.
Dicho promediodebecalcularseretroactivamente
a patir de la cotizacióndeclaradao pagadade[mis inme¡liarame;le
anterior¿ la solicitud
del presente
beneficio.
Si en el referidopelodo se registr¿menosde 6 cotizacionesdeclaradaso pagadas,la cotizaciónvigenlese determinaráen baseal número
quefeg¡s¡ren
mlo¡fnaclon,
En el casode no existir i¡formaciónd€n¡rodel aludidoperiodode ó meses,se considerará
el ?% aplicadoal último dato de la rentaimponible
quehayasidodeclarada
o pagada.
PL-{NES INDMDUALES COMPEN$ADOS,CRUPALES O MATRIMONIALESi Para efectosde determinarla corizaciónvigenre a
utilizar para la deñnicióndel deducible,se calcularáeLmontoen funcróndel preciobasedel plan complementario
y los ¡áctores
contrataalo
de.riesgode los beneltcia¡iosvigentes,de acuerdoal procedimientoaplicadtpara Ia determinacióndá Ia cotizaciónparaun ¡lan de salud
individual.
4.-ATENCIONES DE URGENCIA
4I
Tratá¡dosede.una_hospitalización,
que requieraatención rruned
iatae i mpostergableen un prestado¡
ajenoa la Rcd CAEC,el otorganientode este
beneficio
adicional
estará
supeditado
en lbma copulativa
a las5igulenrei
condiciones:
a)
El beneñciarioo surep¡esentante
deberásolicitaren ingresoa la RedCAEC a la lsaprey
b)
El médjcotrata¡tedeberáautorizarel trasladoy
La Isapre.deberá
c)
d€rivaral pacientoa un prestadorde la Red CAEC, paralo cual dispondráde !n plazode 2 díashábil€scontadosdesdeIa
fomulaciónde la solicitudrespecliva;
y
d)
EI pacientedebeingresaral establecimiento
de la RedCAECqu9corresponda,
bajolascondiciones
indicadasen la ¿lerivaciónEntantono secumplan-las
condiciones
p¡ecedenteme¡le,
señaladas
gozarásólode losbeneficios
el paciente
desuplancomplementario
de salud,sinpeiuicio
y beneficiosrespecto
delos derechos
a lasurgenciasvialeso consec¡elafuncionalgmvequecontemplala Ley i 8.933e; su articulo22Sóloen casode urgenciascon ¡iesgovital o de-secuela
fi]ncionalgrave,el trasladodel pacienreserlpane dé la p¡ese¡tecoberturasegúnlas condiciones
y se¡ála Isaprela qoedesignara
¡nte¡iorm€ote
señaladas
el prestador
de la RcdqLrerealitaráel t¡aslad;.
Una vez cumplidaslas condiciones
y desdeIa fechaen queel pacicnteingreseal p¡estador
señaladas
de la RedCAEC,e¡ el tipo de habitaciónrlefinida
_derivados
por la Isapre,seiniciamla cobertura
y el cómputodel dedl¡cible.
Sóloen estecasolosiopagos
de la atenciónde urgenciá
conriesgovital o secuela
incional 8rave,en cl prestador
ajenoa la R€dCAEC,secomputarán
parael cálculode'ld¿ducib¡e
de eslebeneficio.
4'2 _ . Tratándose
de rurahospitalización
en un prestadorL.lela RED CAEC origincJapor unaurgenciacon un riesgovital o secuelañ¡ncionalgrave,el
beneficia¡ioo su reprcsentante
deberádar avisoa la lsapredcnFodc l¿spfimeras48 hórascontadasdesdeel ingreó al centroasistencial,
con ál ob¡éto
quc la instituciónpuedaadmin¡strar
el casoy corlrolarque lascondicione!dr arcncróndel pacientee0el prcstado;.
seajustena los término;paclados
pa¡a
de estacobertura,
el otorgamienlo
Practicado
el aviso,el beneñcioadic¡onalope¡a¡Ádesdeel ingresoa Ia Red,siemprey cuandoduúnte su csladia,el pacienlesehayamanrenido
en el tipo
de habitacióna la quefue derivadopor_laIsapreparaestacobenur¡salvoquepor su condiciónde saludhayarequeridounahabi{icióndiferer¡te
en algún
pe¡iodo,talescomo,habitació¡de Cuidadosintensivoso intermedios.
En Casocontraflo,y no obstantequiel esiablecimiento
pertenezca
a la red CAÉC,
esta
no.opeürií
cobertura.Excepcio¡alm€nte,en el eventoqueno sehayapodidoefectuarel avisopor razon¿sno imputablesal ben¿ficiarioo su¡epresentante,
el beneficioadicio¡aloperarádesdeel ingresoa la Red,y siemprey cuandodu¡antetodasu esúdiael pacienteséhayamantenidoen el tipo d¿habitación
por Ia Isaprep¿raestacobertu¡a,
contempl¿da
salvoquepor su coldición de saludhayarequeridounahabitacióndiferenteen algúl perí;do,talescorilo,
habitaciónde CuidadosIntensivoo Intermedios.
5.- CONDICIONES Df, ACCESO A LA COBERTURAADICIONAL
PARA ENFERMEDADES CATASTRóFICAS
o quie¡ ach¡een surcprese¡tación
El_beneficia¡io
en casode menoresde edado de pacientes
impedidosde efectuarel procedimiento
po1.simismos,debe¡á
solicila_r
el ingresoa la Éd de atenciónnédica,a partir del momentoen quepresumaque la enfermedad
queseha diagnosticado
púedeÍansfomarseen
paralo cualdebeñísolicitara la lsaprela designación
catashóñca,
una enfermedad
y derivaciónal prestadorco¡respondiente,
lo ánteriorde acue¡doa Io
descritoen elAnexoN" L
por pafe del beneficiario
la derivación
Unavezsoücitada
o surepresentante,
la Isapredispondrá
de2 diashábilesy 3 díashábilessegúnsehatedepacientes
d no, ¡espectivamente,
paradesignarel prestador
hospitalizados
En casodel pacientehospitalizado,el beneflciarioo ¡epresentante
deberácontar con la autorizacióndel médico tratantepara su t¡aslado.De no
parael tmsladopor partedel médicotratante,no podrágozarde los beneficiosde estacoberrura.
contÍüsecon la auto¡ización
Sólodesdeel momentoen queel beneficiario
hayasidoderivadoa la red,aceptado
¡ascondiciones
de de¡ivacióny hayaing¡esado,
comenz¿rá
el cómputo
de los copagosparaacumularei deducible.Una vezpagddoel deduciblecorrespo¡dieDte,
de acuerdoa lasnormasqueestablece
el presenteinstrum¿trto,
comenzará
a operarlr coberturaadicionalpacraJe
paraenfermedades
catdstró6cas.
seala enfe¡medad
Cualquiera
catastrófica,
el bcneficia¡ionu¡cave¡á¿lterada!a cobq¡turade estebeneficioDorno existücaDacidad
suficjentede atención.
en el prestadorque la Isapreba designado
parasu t¡¡tamietrto.En tal situación,el benefici¿¡ioo su repres¿ntante,
deberáinformara la Isapre.1acualse
tle derivar:l pacienlea otropresl¿dor
encargará
de caracteristic¿s
similaresal primcro,ubicadoen cl tenj¡orionacional,debrcndo
nrantcnerse
láscondrcrones
decalidadmédicae idoneidadtécoicade és!e.No seenteoderópor
iosuficrencra
en I¿Red,l¡ imposibilidad
de realiza¡et tratamiento
porpartede cualquier
prestador
ubicadosen el tenitorionacionalAsimismo,transcDrridos
n1ásde seismesesdesdela úhimafechade derivación,
la Isapreteod¡ála facultad.de
cambiaral prestador,
dándoleavisooportüDo
al ¡filiado, invocandopamello modificaciones
de la Red.
6.. PRES'TACIONES NO CUBIERlAS
POR LA COBERTURAADICIONAL
PARA ENFERMEDADES CA'TASTRÓFICAS
prestaciones
Lassiguientes
seexcluyende estaCobenuraAdicioúl parsEnfermedades
Catastsóñcas:
-'
-
Las presfacjones
derivadasde problemasde saludque ref¡D8olas condicionesexigidasparaser cubiertaspor el régimenGeneralde Catantías
en Salud-CES.
Lasexclusiones
establecidas
en el cont¡atode s¡lud.
Las patoloSíasderivadas de complicaoionesy secuelasde los t¡atamiedtoscosméticoso con fi¡es de e¡nbellecimiento.
Tratar¡ientos
hospitala¡ios
psiquiátricas,
.
depatologias
adicciones
a ¿l¡ogas
o alcoholismo
Tratamienlos
de iofortilidado este¡ilidad
quiru-rgico
Tratamiento
de la ObesidadMórbida,süscomplicacioDes
y secuelas,
salvoIo indicadoen el numeral9 de esteartículo.
CualquiertratamieDto
posieriora r¡n tsatamiento
de obesid¿d, tantoqnirurgicocomono quinlrgico,que tengael car¡icterde cosmético,tales
comoabdominoplastia
u otraco.recciónderivadade la bajade peso.
Traramienlosodonlológicos.
Prcstaciones
médicas,fámacos y técnicasque tenganel caracterde experimentalpa¡aIa patoligíaen tratamientoo que no esténavaladaspor
lassociedados
cientíñcaschilenas
corrospondientesLos rnedicamentos
queno esün registrados
por el lnst¡tutodc SaludPública(lSP),dc acuerdoa la no¡mativavigerteen el país.
e insr¡mos
La atencióndomiciliariaen todassusformas.
-
La hospitalización
domiciliada,salvolo indicadoen el numeral10de ésteafículo.
queno esténdefalladas
Todasaquellasprestaciones
en el aranceldel plancomplemenÉno.
Cirugíasprog¡amadas
realizadas
fuerade Ia redy suscomplicaciones,
mient i no seincoryorea Ia RedCAEC.
Pr$tacion€sotorgadas
en establecimientos
o instituciones
ubicadasfueradel territorionacionaly todasaquellasprestaciones
qr¡ereaiicenfu€ra
de Ia R€d.
y m¿dicamentos
Las prestaciones
de carácferambulatoriono codiflcadasen el aranceldel contratode salud,salvo lo señaladoen €l pánafo
¡ercerodelArticuloI de estedocumenlo,
Las prcstaciones
homologadas,
ente¡diendopo¡ homologaciónel ¡eemplazode prestaciones
por otrasno codificadasen el aranceldel contr¿to
de salud.
Estebeneflcioadicionalparaenfemedades
catastróficas
no seaplicadurantelos plazosseñalados
en losAficulos 33" ¡etrafpar¿ el casode enfermedades
preexistentes
y en el articulo33 bis respectod9 laspatologías
declaradas
preexist€ntes
no declamdas,
ambosde ¡a ley 18.933de Isapre,
7.- DEL TERMINO DE I,A COBERTURAADIC¡ONAL
RISPECTO DE UNA DETERN,IINADA ENFERMEDAD CATASTRÓFICA
La coberturaadicionalparaunadeterminada
enfeÍmedad
ca¡astrófica
termina:
a)
b)
c)
d)
e)
Cuandoel beneliciariocotnplelee¡ periodoanual,conlabilizadodesde€l mo¡nentoen que se empiezaa acu¡nularel deducible,estoes,desde
el primercopaSola ¡nstitucióndeberácomunicarpor coneocertificsdotal circunstancia.
En 1alcaso.el bereficiarioDodrásolicitarla renovación
del beneficiode¡tro de los 5 díashábilessiguientesa lá fechade envíode dichacomunrcac¡ón
y la lsapreevatuará,denrrodel plazode dos dias
hábil€s,contadodesdela solicitud,si corresponde
o ¡o ¡nodificaralgunacircunslanciaespecifica,como por ejemplo,el préstadordesignado.
Una vez emitidoel p¡onu¡ciamientode la Isaprey aceptada
la d€rivacióny suscondiciones
dentrode los siguientes
5 diashábiles,secoúenzará
a acumularel deducibleel que,considera¡á
los copagosgene¡ados
duranteel procesode renovación,En casode no observarse
estosplazospo¡
el beneficia¡io,
no habráIugara la acumulación
de deducibledu.anieesepeíodo_
Cuandou¡r módicode la Red olorgala ordende alla médjcaal pacie¡rle.En casode existircomplicaciones
posteriorcsderivadasde la patologia
tratadacomo catastrófica,el beneficiariopod¡áreincorporarse
nuevamente
a la Red en las mismascondicionesoriginales,dentrod¿l mismo
periodoanual.
Cuandoel beneficia¡iodecidavolu¡tariameDte
retirarsedel sistemade la red.
Clando el ben€ficiariono cumplala prescripción
médicaindicadapor losprestadores
de la Red.
Cu¡ndoel contratode saludprevisionaltemrinepor cua¡quier
causa.
8.-PAGO DEL DEDUCIBLE
E1deduciblequesemencionaen la letrae) del númeroI de eslearticulo,se¡ásiemprede cargodel afiliado.Po¡ lo tanto,ésteserá¡esponsable
de efectuar
el pagod6l mismoen folma directaal p¡estador
médicoo instit¡cionalcorrespondient€.
Sin perjuiciode lo anterior,el afiliadopodrárecunira la Isapre,previocumplinientode losrequisitosa quesealudeen el AnexoN" 2, o aun tercerotales
comoCajasde Compensacjón,
Bancose instituciones
¡inancieras,a fin de obtenerel financiamiento
del montoa pagarpo¡ concepto
del deducible.
La Isapretro sepodránegara oto¡garel financiamiento
solicitadosi el aiiliadocumplelos requisitosindicadosen el Anexorcferido.En todo caso,para
quela lsaprefinancieel deduciblequedebepagarel afiliado,,éstedeberásuscribir,previamente,
un psgaré(AnexoN' 4) a favorde la Isaprey un manáato
(AnexoN: 3) quefacultea estaúlti a a completardichodocumento
por el saldoadeudado,
a fin de garantizar
el reembolso
integrodedichofinanciamienfo.
ParalosgfectoJdel pagodel créditootorgado,laspa¡tessuscribirán
un convenio(AnexoNó 5) en el cualseconvendrán
lascondiciones
de otorgamiento
y
en el que€l afiliadosecompromet¿
a reembolsa¡
a la Isapreel mo¡to financiadopor ésta,ya seaüediantepagocontado,o el usodel saldoacumulado
en
su cuentacordentede excedentes
de cotizacióno a cr¡enta
de sr¡sexcesos,
descuento
en cuotaspor planillade su remuneraciólo pensiónmensual(A¡exo
N' ó), descu€nto
en cuotasde su cuentaconientebancariao ú¡e¡a de crédito(Ar¡cxoN' 7) o bienmediantecualquierotro mediodc pagoqueconstenra
la
lsapre.
Parael casoqueel afiliadoseneSarea suscúbirun conveniode pago,o si habiéndose
suscritodichoconvenio,¡alsap¡eno hubierepercibidopagodurante
o tresmesesen fomraaltemada,por causai¡rpuuble al cotizante,o biensi habiéndose
dosmesesconsecutivos
efectuado
todoslosdescuentós
;cordados
en el conveniode pagoaúnpersisticre
un saldoinsolutodel crédito,Ia Is¿p¡eeshráfacuhadaparaperseguirel cobrode dichosaldomediantela ejecución
delpagarémencion¿do.
9,- DEL TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
DE LA OBESIDAD MÓRBIDA
Se otorgarála coberturadel beüeficiodescriloen estedocumento,cuandoel diagnósticocorresponda
a obesidadmórbiday en casode un tratamieDto
quirurgicoexceptoinstalacióndebalóngásl¡ico,si secumplentodoslosrequisitosdescritosa co¡rtinuación:
I.
2.
3.
4.
5.
El beneficiariodebetene¡en la lsaprcLroav igeDciasuperiora I 8 meses.
El beneñciariodeberáregistrarun í¡dice de masacorporal(lMC) igualo sl¡periora 40.
Certifica¡el haberftacasado
en lrn tratamie[tomédicode la obesidad
ejecutado
por equipomultidisciplinario
por 1omenosun año.
Cont¡¡conunaaulorización
dadopor u¡ psiquiatradesignado
por la Isaprequeno contraindique
esletipo de cirugia.
Sólosi la ci¡ugiaserealizaen el establecimienio
hospi(alario
quela ISAPREdetermineen la RED.
10.- DE LA HOSPITALIZACIÓN
DOMICILIARIA
CAEC
rcspectode la Hospitalización
Estacoberturaprocederá
Domiciliaria,previasolicituda l¿ Isaprey derivaciónpor partede éstaa un prestadordesignado
por ella.Paraesteefectodebedar cumplimientoa fodaslaslsiguieates
condiciones:
.
.
.
.
.
.
.
.
S€debetratarde un pacientequeestehospitalizado,
sometidoa un t¡atamie4to
qüe¡eqüierap¡esencia
del médicotratante.
El médicoüatanledebesel distintodel médicosupervisor
queda el senicio de hospitalización
dela empfesa
domiciliaúaDebetra¡a¡se
de paciontes
sinAlla, sólosetratade trasladodesdeun prestado¡
de la Red,concoDtiruidadde prestaciones
comou¡a sustitución
de
una hospitalizaciónde nivel inte¡medioy/o intensivoy que Ia hospit¡lizaciónno se justifique exclusivamentepor la administraciónde
meolcamentos,
quejustifiquenla hospitalizació¡
Debetratarsedepa¡ologías
domiciliaria.
La indicaciónde la hospitalizacióndomicilia¡iay su duracióndebes€¡ efectuadapor el nrédicotratante.La lsaprederivaráa un serviciode
hospitalización
domiciliariaseñala¡dola duraciónde la mísara,y consideraodo
paraello la indicació¡del médicolra¡antede Ia RED.
La emptesaquepresteel serviciode hospitalización
domiciliaria,dcbe¡á€sts¡scredit¡day cumplircon lasdisposicioncs
legalesy reglamentarias
de ordensanitarioqueseanpclinentes,ademásde cout¡¡cotrdi¡ecciónmédicaresporiseble
y I¡evarfichaclinicadel paciente
La Isapreestáfaculladapara evaluarperiódicsmente
el cumplimien¡ode la6 condicionesqüe ameritanla HospitalizaciónDo¡niciliaria,para
efectosde reingrcsoal hospital,Alta o su térmiDopo¡ no revesrirya las condicionesque requierela llospitalizaciónDomiciliariaseñaladas
preceden¡emen¡e,
Seexcluyenlos tratami€¡tos
de enfemedades
cró casy [atsInientosde aEtibióticos.
11,.D8 LA VIGENCIA DE LA COBERTURA ADICIONAL
La presentecobertu¡aadicionalrcemplazaen rodassus.partes
las condicionesde €stebeneficiocontempladas
en la Circr¡larN' 59 del año2000,de la
Superintendencia
de lsapres.
tendránderechoa éstaCobertura
EiAfiliado y susbeneficiarios
AdjcionalparaE¡rl¡¡medades
Catastróficas-CAEc,
a contardel 1 dejulio de 2005o desde
el primerdia del messubsiguiente
a la l¿chade suscripción
del contratode saluden su caso.
el beneliciarioqueel30 dejunio de 2005,seencuentre
Eicapcionalmente,
acurnulado
el deducibleo gozandodel beneficiocontemplado
en la cobertura
contenid¿en la Circl¡larN" 39 citada,la mantendníhastael cumplimientode sü periodobienal v en adelanteresirá la cobertr¡¡aestablecidaen estedocumento.
ARTICULO II
COBERTURA ESPECIAL CATASTRÓFICA PARA LAS GARANTiAS EXPLÍCITAS EN SALUD, GES-CAEC
y diagnósticos
un lisiadoespecifico
d€prestaciones
taxativoparacadaproblemade salud,condiciones
Explícitasen Salud- GES,contemplan
LasGar¿ntías
en el Régimende garantíasExplicilas en Salud,qüeestaráa disposicióndel afiliado cuandoéstelos requiera.La garantiade cobert¡nafina¡ciera
comprendi¿los
en la Ley 19.966y susreglamentos
conespondientes,
rige sóloparael listadoantesreferido.
señalada
expresamente
en losprotocolospara
no contenidas
especialGES-CAECseaplicasóloparalasprestaciones
en el listadoantesreferido,peroconside¡ados
La cobertura
de saluddefinidospor el Ministeriode Salud.
la so¡uciónde los problemas
de la GESo d€ suPlan
podráoptarpor atenderse
bajolascondiciones
en dichaGES,el beneficiario
de Problemas
de Saludconiemplados
Tratándose
de salud,segúnseindicaa continuación.
Complementario
1) SI OPTA POR LAATENCIóN EN LA GES
¡) Cobertura
prestaciones
especialparaaquellas
no cubiertas
Si optapor la atenciónsegú¡lasCara¡tiasExplicilasen Salud- GESpodráaccederademása estacobertura
por el Ministeriode Saludy quecuentancon
por la GES,incluidasen la solucióndel problemade saludsegúnprotocolosmédicosdefinidosy publicados
de salud.Estosprotocolosseránpuestosa disposicióodel afiliadocualdoestelo requigra.La lsapreintegraraen sus
la cobertu¡adel plancompleme¡tario
a p¡otocolo,la Isapreotorga¡asólola
no ajustadas
de la r€d dichosprotocolos-En todo caso,respectode lasprestac¡ones
convenioscon los presladores
paclado.
cobefuraprevislaparaellasell el plancomplementario
parala CAEC, en lo que
denominadas
catastróflcas
CES-CAEC,rige con lasmismascondicio¡€sdefendidas
Estacobe¡turaespecialde e¡rf€medades
y queseestablece¡
en el ArticuloI de estedocumento
salvolo siguienle:
corresponda,
I)
Il)
III)
tV)
V)
en la GES.
catastrófich,
debeentenderse
rcferidaa ¡osdiagnósticos
comprendidos
Todareferenciaa enfermedad
Todarefe¡enciaa red CAEC debeentendersereferidaa Red GES-CAEC.
de accesoa estebeneficioseestablecen
a contin¡ración
en Ia letrab).
Lascondiciones
Explicitasen Salud,GES-CAEC,Io acumulado
detdeduciblede la CoberturaEspecialparalasgara¡rtías
Seabo¡arápala la acumul¿ción
y beneficiario.
comocopagoenlasateDcioDes
GES,por un mismodiagnóstico
La atencióndebehaberseiniciado en la cobeñ¡¡a GES.
b) Condicionesde ¡cceso¡l b€D€ficioGES-CAEC
GES,de acuerdoa Io
GES-CAECparaaquellascondicionesde saludy enfermedades
El beneficiariopodráaccedera Ia coberturaespecialcatastrófica
siguiente:
I)
II)
I)
IV)
Estarutilizandola modalidadde atenciónGESeü la Isapre.
en la ley 19.966,red quepuedeserdistintaa la de la
Lasp¡estacion€s
CES-CAECseenregarána travésde unared GES,conformea lo señalado
CAEC;
del Ministeriode Saludy formanpa¡iede
en los p¡otocolosreferenciales
Las prestaciones
cubiefaspor estebeneñciosonaquellasqueaparecen
losara celesde la Isapre;
y condiciones
por la Isapre.
estipulados
de ingresoa la RedGESde acuerdoa losprocedimientos
Habercumplidocon el procedimien¡o
2) SI NO OPTA POR LAATENCIÓN EN LA CES
queda¡rdo
excluidode las coberturasadicionaly especialdeñnidasen losArticulosI y lI de €ste
Sólo tend¡ála cobertua de su PIanComplementario,
oocumenlo,
3) VIGENCIA INTCIAL DE LA COBERTURAADICIONAL GES-CAEC
paralasGaranliasExplicitasen Salüd,GES-CAEC,a corlar de! I de
lend¡rí¡derechoa es¡aCoberturaEspecialCa¡astrófica
Et afiliadoy susbeneficiarios
en su caso.
del beneficiario,
julio de2005o desdeel p¡imerdia del messubsiguienle
a la fechade suscripción
del contratode saludo d€ l¡ incorporación
ARTICULOTII
DE LA PERMANENCIA DE LAS COBERTURASADICIONALES
integra¡rtes
del contratod€ sah¡dsemodifiquea futuropor mutuoacuerdode lasparteso media¡ltela facultad
Aú1rcuandocualquierad€ los documentos
adicionales
indicadasen los
de ¡evisiónde los mismosqueregulael artículo38" de la Ley N' 18.933,la lsapresecompror¡etea mantenerlas coberturas
ArticulosI y II en los términosdéñnidos,salvoquemediecambioen lasno¡mativasrefe¡idasa los be¡eliciosmínimoslegales,cambiosen la cotizació¡t
en saludy lasgarantías
explicitasen salud.
legaldosallrd,o cambiosel¡el régimende garan¿ía
ARTICULO IV
FISCALIZACION Y ARBITRAJE
paralasGarantiasExplicitasen SaludGES-CAEC
Catas[óficasCAEC y la cobertu¡aE$pecialCatastrófica
La CobefuraAdicionalparaEnfermedades
y arbiFajequeseestablecen
€a ls Ley N' 18.933y la Ley N' 19.937quedansometidas
a lasmismasnormasde fiscalización
(FIRMA SOLOPARAVENTA)
NO}IBRE RUT.{TILIADO Y FIRTIA
FIRMA HABILITADO ISAPRE