Organ and Tissue Donor Registry

Missouri Department of Health and Senior Services
P.O. Box 570, Jefferson City, MO 65102-0570
Phone: 573-751-6400
F AX: 573-751-6010
RELAY MISSOURI for Hearing and Speech Impaired 1-800-735-2966 VOICE 1-800-735-2466
Gail Vasterling
Jeremiah W. (Jay) Nixon
Acting Director
Governor
Hoja de Inscripción de Información de Registro de Donante de Órgano y Tejido de Missouri
El Registro de Donante de Órganos y Tejidos de Missouri es una lista confidencial de órganos, tejidos y ojos de donantes que esta mantenido por el
Departamento de Salud y Servicios Acianos de Missouri. No es requisito a estar en el registro par ser un donante y pueden eliminar su nombre
a cualquier momento. Usted también pueden modificar o revocar su disección a cualquier momento. Incluir su nombre en el registro significa que el
consentimiento para que sus órgano y tejidos sean ofrecida a otros después de su muerte. Consentimiento de al familia nos es necesario y su decisión es
honrado. Autorizado de primera persona ase su decisión es definitivo menos que sea revocado por una manera previsto por la ley. Si usted quisiera estar
en el Registro de Donante de Órganos y Tejidos de Missouri, por favor completa el siguiente formulario y enviarlo a la dirección felicitada en el formulario.
Preguntas: Respuestas de preguntas generales de la donación se pueden encontrar en: www.missouriorgandonor.com. Si usted tiene preguntas acercas
de los procedimientos relacionados con los trasplantes o donaciones, por favor, póngase en contacto con las siguientes agencias:
Midwest Transplant Network (http://www.mwtn.org/)
Mid-America Transplant Services (http://www.mts-stl.org/
Heartland Lions Eye Banks (http://www.mlerf.org/
Revocación: Usted puede retirar o revocar su consentimiento para figurar en el registro. Esta acción no es negativo para a hacer un regalo anatómico. Otras
personas autorizadas, están facultados para hacer un regalo para usted a pesar de su revocación a menos que toman medidas para evitar que lo hagan. Si
usted quiere revocar o modificar su decisión, usted podrá hacerlo completando un nuevo formulario de inscripción por medio del Internet a
www.missouriorgandonor.com o completando otra copia y enviarlo a la dirección felicitada en el formulario. Su registro se actualizara para reflectar los
comidos hechos.
Denegación: Si usted quisiera negar a hacer un regalo de donación anatómico y negar que otros lo hagan a su nombre, usted tiene que ejecutar
denegación por completado uno de los pasos de abajo. Asegurase de proporcionar copias de sus documentos a la familia, amigos u otras personas
que pueden hacer las decisiones finales de la vida para usted. Esta información no esta incluido en el registro o mantenido por el Departamento
 Un registro o por escrito firmado por usted.
 Un testamento.
 Un registro o por escrito firmado por otra persona por su dirección, si usted no esta físicamente para firmar, y testigos por lo menos de dos adultos,
uno siendo testigo desinteresado.
 Una comunicación hecha por usted en cualquier forma, durante su enfermedad o herida terminales, dirigido a por lo menos dos adultos, uno de quien es un
testigo de disintrested.
Consentimiento Informado. Por Completando la forma de matriculación, Comprendo que:
1. Mi información será confidencial y solamente se usará para el registro oficial y para coordinar mi donación.
2. Mi donación es un regalo. La donación no me cuesta nada a mí, ni a mi familia ni a mi patrimonio. Mi familia o patrimonio no recibirá dinero por mi
donación. Es ilegal que cualquier persona venda órganos o tejidos por cualquier razón. Todos los costos y gastos que se contraigan después de mi muerte y
relacionados a mi donación para la recuperación de los órganos, ojos o tejidos serán responsabilidad de las agencias de donación. Los costos médicos que
no están directamente relacionados con la donación y los costos funerarios son responsabilidad de mi patrimonio, familia, u otra parte responsable.
3. Mi donación solamente es válida después de haber sido declarado muerto por un médico con licencia que no es parte de la recuperación o
proceso de trasplante.
4. El hospital y la agencia de donación evaluarán el potencial de mi donación en el momento de mi muerte para asegurarse que mi donación podrá ser
Pusada por otras personas. Doy consentimiento para que se libere mi expediente médico y se hagan los exámenes necesarios para ayudar durante el
proceso de donación. Yo entiendo y le permito a la agencia de donación que le notifique a mi familia acerca de mi decisión en el momento de mi
amuerte y que les pida participar en el proceso dándoles información acerca de mi historial médico y social. Yo entiendo que es importante
a mi familia mi decisión para que ellos puedan ayudar, respetar y honorar mi decisión.
5. Si los resultados de un examen de sangre son positivos de alguna condición o enfermedad que pudiese afectar a otros, los resultados serán
enviados al Departamento de Salud y Servicios para las Personas de la Tercera Edad como lo requiere la ley de Missouri.
6. Todos los donantes son tratados con mucho cuidado y respeto durante el proceso de donación incluyendo una cuidadosa reconstrucción
del cuerpo del donante. Como regla la donación no retrasará los arreglos funerarios.
7. Los tejidos recuperados podrían ser usados de diferentes formas para ayudar a más personas. Por ejemplo, la piel podría ser usada para crear
burn patients.
8. Órganos, ojos, y tejidos donados son dados a la gente que más lo necesita. Típicamente primero a nivel local, después a nivel regional, y finalmente a
todo el país. Bajo ciertas circunstancias, órganos, ojos y tejidos serán mandados fuera del país para ayudar a pacientes que los necesitan.
9. Mi donación puede ser limitada a ciertas partes de mi cuerpo y/o para ciertos propósitos (trasplante, terapia o investigación/educación).
10. Para cumplir con mi decisión descrita en esta inscripción. Por este medio libero a todas las partes incluyendo pero no limitado al hospital, a las
agencias de donación listadas anteriormente y sus respectivos directores, oficiales, empleados, agentes y designados y al Departamento
10. Para cumplir con mi decisión descrita en esta inscripción. Por este medio libero a todas las partes incluyendo pero no limitado al hospital, a las
agencias de donación listadas anteriormente y sus respectivos directores, oficiales, empleados, agentes y designados y al Departamento
de Salud y Servicios para las Personas de la Tercera Edad de toda responsabilidad de cualquier naturaleza en conexión con cualquier
procedimiento realizado en conjunto con mi donación.
www.missouriorgandonor.com
Healthy Missourians for life.
The Missouri Department of Health and Senior Services will be the leader in promoting, protecting and partnering for health.
AN EQUAL OPPORTUNITY / AFFIRMATIVE ACTION EMPLOYER: Services provided on a nondiscriminatory basis.
MISSOURI DEPARTMENT OF HEALTH AND SENIOR SERVICES
DIVISION OF COMMUNITY AND PUBLIC HEALTH
SOLICITUD DE INSCRIPCION DE REGISTRO DE ORGANOS Y TEJIDOS
Esto servirá como su documento de regalo. Mucho de esta información en este formulario es obligatorio, a si que por favor asegúrese de
que el formulario este completo. Usted recibirá confirmación por correo electrónico o carta de confirmación de su inscripción, o si en el
evento que la información es necesario de aclarar y/o verificar. Por correo electrónico puede ser utilizado para enviar nueva información
sobre donaciones de órganos y tejidos o el registro. Si usted tiene preguntas llame gratis al: 888-497-456
Completar lo siguiente informacion para ser agregado o enmendor un regalo
NOMBRE DEL PARTICIPANTE (APELLIDO)
DOMICILIO (CALLE)
(NOMBRE)
(SEGUNDO NOMBRE)
(CIUDAD)
(ESTADO)
CONDADO DE RESIDENCIA
(SUFIJO)
( CÓDIGO POSTAL)
GENERO
Masculino
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO
FECHA DE NACIMIENTO (mes/dia/ano)
/
Femenino
NUMERO DE SEGURO SOCIAL O NUMERO DE CONDUCIR
/
ESPECIFICACIÓN DE REGALOS (marca uno)
MIS DONACIONES SON PARA LOS SIGUIENTE PROPÓSITOS : (marca uno)
ME GUSTARA DONAR
SOLAMENTE TRASPLANTE/TERAPIA
SOLAMENTE INVESTIGACIÓN/EDUCACIÓN
TANTO DE TRANSPLANTE Y LA INVESTIGACIÓN
CUALQUIER ÓRGANOS Y TEJIDOS NECESITADO, SEGÚN LO PERMITIDO POR LA LEY
CUALQUIER ÓRGANOS Y TEJIDOS NECESITADO, SEGÚN LO PERMITIDO POR LA LEY, CON LOS
SIGUIENTE RESTRICCIONES
RESTRICCIONES:
RAZA (opcional)
Blanco
Negro/Afro Americano
Indio Americano o Nativo de Alaska
ETNIA (opcional)
Asiático
Otro
Hawaiano u Otro Isla Pacifica
No Hispano o Latin
Hispano o Latino
Otro
INICIAL LA CATEGORÍA APROPIADA
Yo afirmo que estoy bajo la edad de 18 años, un menor emancipado y capaz de dar consentimiento legal completo a la donación de órganos/tejido.
Yo afirmo que estoy bajo la edad de 18 años, pero por lo menos de 16 años, no estoy emancipado, por lo tanto proporciono información de contactos de
mis padres/tutores abajo.
Yo afirmo que estoy de 18 años o mas ye capaz de dar consentimiento legal suficiente para la donación de órganos/tejidos
Yo soy padre/tutoría del niño/a que esta inscrito en el registro. Mi relación del niño/a es:
.
Yo afirmo que soy la persona nombrada anteriormente y la información previsto es verdad y correcto.
FIRMA (Requisito de Solicitante o de los Padres de niño/a inscritos)
FECHA DE INSCRIPCIÓN
FIRMA DEL TESTIGO
FIRMA DE UN TESTIGO DESINTERESADO
(Requisito si el Adulto físicamente no puede firmar por una enfermedad terminal o herida)
(Requisito si el Adulto físicamente no puede firmar por una enfermedad terminal o herida)
NOMBRE Y INFORMACIÓN DE CONTACTO PARA LOS PADRES/TUTORES
Teléfono 888-497-4564
Programa de Donación de Órganos de Missouri
Departamento de Salud y Servicios de Acianos de Missouri
PO Box 570
Jefferson City, MO 65102-0570
Una confirmación será enviada a usted dentro de 30 días de la recepción en el Programa de Dónate de Órganos y Tejidos de Missouri
Faxear o enviar por correo el formulario completo a:
MO 580-2545 (9-08)