Estallido intravesical durante resección transuretral de próstata

Estallido intravesical durante
resección transuretral de próstata
Reporte de casos
urol.colomb. Vol. XIX, No. 2: pp 59-64, 2010
David Ruiz Londoño1; Juan Carlos Valero2; Wilfredo Donoso Donoso3
MD, Residente de urología Universidad Nacional de Colombia.
Hospital Universitario Mayor. [email protected]
MD, Urólogo. Instructor asociado Universidad del Rosario.
Hospital Universitario Mayor. [email protected]
MD, Urólogo, Docente asociado Universidad Nacional, Instructor asociado Universidad del Rosario.
Hospital Universitario Mayor/Universidad Nacional de Colombia. [email protected]
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Recibido: 15 de junio de 2009.
Aceptado: 17 de marzo de 2010.
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Revista Urologia Colombiana
Objetivo del Estudio: Describir el caso de un paciente masculino a quien
se realiza resección transuretral de próstata durante la cual se produce un estallido vesical intra y extraperitoneal que requirió manejo quirúrgico con reparo
primario de la lesión y abdomen abierto. Diseño del estudio: Observacional
descriptivo, Reporte de un caso. Materiales y métodos: Descripción del caso,
con los aspectos relevantes del manejo quirúrgico y médico realizado, y se
realiza una revisión de la literatura médica de las reportes de caso encontrados y los aspectos fisiopatológicos que explican el evento. Resultados: En el
servicio de Urología del Hospital Universitario Mayor de la ciudad de Bogotá
en el mes de Abril de 2008, se presentó un estallido vesical como complicación durante una resección transuretral de próstata lo cual obligó a revisar la
literatura acerca de la presentación de esta complicación, y nos alerta acerca
de la posibilidad de aparición de este evento. Interpretación de los resultados: El estallido vesical es una complicación posible durante procedimientos
endourológicos, no encontramos en la literatura descripción de un estallido
vesical asociado a abdomen abierto. Conclusiones: El estallido vesical es
una complicación rara, posible durante cualquier procedimiento endourológico
que utilice energía diatérmica y resección de tejido. Tiene baja frecuencia de
aparición y escasos reportes en la literatura médica. El manejo del estallido
vesical se realiza con una exploración quirúrgica oportuna realizando un
manejo de la solución de continuidad de la pared vesical dependiendo de
su sito de aparición. Existen medidas de prevención que advierten sobre la
Ruiz, D.; Valero, J. C.; Donoso, Wilfredo
existencia de la complicación y cómo minimizar su aparición, las cuales se
limitan a procedimientos cautelares.
Palabras Clave: Resección transuretral de próstata, estallido vesical
Bladder Explosion during
Transurethral Resection of the Prostate
Abstract
Purpose: We report the case of a patient who suffered a intra and extraperitoneal bladder explosion during a transurethral resection of the prostate. A
laparotomy and primary closure were performed. Methods: An observational
descriptive study was performed. Case Report: A transurethral resection of
the prostate was performed in a 72 year old male. A 25.5 Fr resectoscope was
used. 45 minutes after beginning surgery a bladder explosion happened. A
laparotomy and primary bladder closure was performed. Conclusion: Bladder
explosion during TURP has been reported. However, it is an unusual complication. The recommended treatment is a laparotomy and primary closure.
Key words: Intravesical explosions – Transurethral resection of prostate
Objetivo
Describir el caso de un paciente masculino a quien se realiza resección transuretral de
próstata durante la cual se produce un estallido vesical intra y extraperitoneal que requirió
manejo quirúrgico con reparo primario de la
lesión y abdomen abierto.
Introducción
Sociedad Colombiana de Urología
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La resección transuretral de la próstata
permanece hoy día como la mejor alternativa
mínimamente invasiva del síndrome urinario
obstructivo bajo debido a hiperplasia prostática benigna1,2. Tanto así que puede mencionarse como el estándar de oro para el manejo
quirúrgico de esta entidad1.
La complicación severa más mencionada
de esta intervención es el síndrome post resección transuretral1-4 el cual se refiere a una
hemólisis intravascular asociado a una hiponatremia hipoosmolar hipervolémica (dilucional) debido al uso de soluciones hipo osmolares. Tiene una incidencia reportada del 1
al 15%3 y puede acarrear complicaciones tan
severas como la falla renal1,3,4.
Otras complicaciones más frecuentes son
el sangrado, lesión del cuello vesical y perforación de la cápsula prostática2.
En el servicio de Urología del Hospital
Universitario Mayor de la ciudad de Bogotá
en el mes de Abril de 2008, se presentó como
complicación durante una resección transuretral de próstata un estallido vesical, con
graves consecuencias para el paciente, lo cual
obligó a revisar la literatura acerca de la presentación de esta complicación.
Materiales y métodos
Se realiza un trabajo observacional descriptivo. Reporte del caso, con los aspectos
relevantes del manejo quirúrgico y médico
realizado, y se realiza una revisión de la literatura médica de las reportes de caso encontrados y los aspectos fisiopatológicos que
explican el evento.
Resultados
Se trata de un paciente masculino 72 años
sin antecedentes patológicos relevantes, con
historia de síntomas obstructivos urinarios
bajos secundario a hiperplasia prostática benigna, a quien el 19 de abril de 2007 le realizan
una resección transuretral de próstata la cual
fue fallida debido a disfunción en el equipo,
posterior a la cual se documenta una estrechez en la uretra bulbar que requirió cistoscopia y dilatación, y nuevamente se programó
Estallido intravesical durante resección transureteral de próstata
El 12 de junio de 2008 se realiza procedimiento programado con resectoscopio marca
Wolff de 25.5 Fr y usando glicina al 1.5% como
líquido de irrigación. Aproximadamente a los
45 minutos, finalizando el procedimiento y
mientras se realiza electrocoagulación del aspecto anterior de la zona de resección se escucha un estallido en el interior del paciente,
posterior a lo cual se encuentra marcada distensión abdominal; ante la sospecha de ruptura vesical se decide realizar una laparotomía exploradora, donde encuentran solución
de continuidad irregular estrellada en la pared vesical anterior (intra y extraperitoneal)
desde la cúpula hasta 4 centímetros proximal
a la unión vesicoprostática, la cual se sutura
sin problemas, dejando sonda transuretral de
22 Fr y sonda a través de cistostomía de 24Fr.
También se observan múltiples equimosis en
el meso intestinal para lo cual, en conjunto
con cirugía general, se acuerda un manejo
conservador, pero en el postoperatorio inmediato se encuentra distensión abdominal marcada que produce restricción respiratoria con
hipoxemia, se decide nueva laparotomía exploratoria por sospecha de síndrome compartimental abdominal, en la cual se encuentra
escaso hemoperitoneo, equimosis en el meso,
infiltración de retroperitoneo con glicina, y se
deja laparostomía con bolsa de Bogotá y ventana peritoneal bilateral (como la practicada
en casos de linfocele luego de linfadenectomía pélvica).
El paciente se traslada prontamente a la
Unidad de cuidado intensivo donde se instaura soporte cardiovascular y respiratorio.
Al segundo día postoperatorio, debido a la
anuria del paciente con elevación de azoados,
se diagnostica falla renal aguda, y se considera iniciar tempranamente terapia de reemplazo renal con hemodiálisis. El paciente requirió de 22 días en UCI, durante los cuales
necesitó tratamiento para falla ventilatoria y
hemodinámica, peritonitis, sepsis de origen
abdominal y varios lavados quirúrgicos.
El 4 de julio en la Unidad de cuidados intensivos analizan que el paciente tiene una
evolución favorable, con sepsis abdominal
en modulación de la respuesta inflamatoria,
sin evidencia de fístula intestinal sin requerir
soporte cardiovascular ni respiratorio. Se decide traslado a pisos donde evoluciona favorablemente, cumple tiempos de tratamiento
antibióticos. Se le inicia terapia física y terapia
respiratoria. Se retiró sonda de cistostomía y
sonda transuretral, con adecuada micción espontánea. Debido a la pérdida de continente
abdominal y la no posibilidad de cierre, se espera cierre de pared abdominal por segunda
intención.
Discusión
La presentación de esta complicación es
muy rara. Se menciona como complicación
poco frecuente en todos los procedimientos endoscópicos urológicos que incluyan
electrofulguración4,5. El primer reporte encontrado en la literatura data de 1926, donde
Cassuto6 comenta el caso de una explosión intravesical durante una resección transuretral
de próstata.
En 2007, Khan y colaboradores5 realizaron
una revisión de la literatura de las explosiones intravesicales durante procedimientos
endoscópicos transuretrales, encontrando
diez reportes de caso con 12 eventos, de los
cuales solo dos fueron completamente documentados4.
Los modelos experimentales existentes en
la literatura actual sólo mencionan la producción de los gases durante la electrofulguración de la próstata y de tumores vesicales4,7,8.
Durante la pirolisis del tejido animal se
producen altas concentraciones de hidrógeno9, generado por la hidrólisis del agua intracelular, y monóxido de carbono10. Ambos elementos por si mismos no son explosivos5,7,8.
También se han reportado pequeñas cantidades de otros elementos producidos, como el
nitrógeno y algunos hidrocarburos (tectileno,
metano, etileno, etano, propileno, propano,
butano)5,7.
El oxigeno proveniente de la atmósfera e
introducido a la vejiga durante el procedimiento, cuando se combina con el hidrogeno
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Revista Urologia Colombiana
resección transuretral de próstata debido a la
persistencia de la sintomatología obstructiva
urinaria baja.
Ruiz, D.; Valero, J. C.; Donoso, Wilfredo
producto de la pirolisis, se convierte en una
mezcla explosiva que se acumula en el domo
vesical simplemente por densidad liquido–
aire5,7. Esta mezcla requiere un detonante que
le genere ignición, lo cual pueden ser los mismos fragmentos del tejido recién resecado, o
la conducción de la energía diatérmica4.
Diferentes estudios han mostrado las altísimas temperaturas (770 a 1000°C) producidas
durante los procedimientos endoscópicos5,11.
Con estas temperaturas, en modelos experimentales, se muestra como el principal
elemento producido es el hidrogeno (30 a
65°vol%) el oxigeno solo se encuentra en pequeñas proporciones (3 a 19°vol%). El ingreso
de aire del ambiente quirúrgico, el cual contiene una concentración de oxigeno del 21%,
se produce durante la manipulación de los
elementos del resectoscopio, burbujas inadvertidas en el líquido de irrigación y a una
evacuación infrecuente o descuidada de la
vejiga5,7,11. Este aire ambiente parece ser una
condición necesaria para que se produzca el
estallido, por la combinación de gases antes
mencionada.
Sociedad Colombiana de Urología
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La magnitud de energía utilizada durante
el procedimiento se muestra como un posible
mecanismo de intervención para prevenir la
aparición del evento10. Desgraciadamente los
autores que hablan de energía utilizada son
realizados en modelos experimentales con
equipos específicos, y es bastante difícil encontrar en la literatura como homologarlos en
términos de energía producida según el poder
utilizado. Además en los reportes quirúrgicos
revisados en el departamento de urología del
Hospital Universitario Mayor, no se encontró
la energía utilizada para corte o coagulación
durante los procedimientos quirúrgicos, y en
los libros de texto más empleados en urología, no se encuentra una sugerencia específica
para este aspecto de la intervención1,2,4. Entonces es difícil concluir a qué valor de energía
diatérmica utilizada es más peligrosa la aparición del evento, pero se sigue promoviendo
el uso de una energía moderada durante la
coagulación.
Entonces, la generación de los gases ya explicado, unidos al oxigeno del aire ambiente,
con un material de ignición presente, desen-
cadena una explosión, generalmente audible,
contenida en el espacio intravesical generando una transmisión de energía que provoca la
ruptura de la pared vesical. En nuestra opinión la concentración de oxígeno en el ambiente de la sala quirúrgica se encuentra enriquecida con respecto al aire ambiente normal,
lo que aumentaría los niveles de comburente.
Otro factor que pudiera intervenir en el grado de la lesión es que los pacientes llevados
a este tipo de procedimiento son usualmente mayores y junto con su patología urinaria
obstructiva poseen tejidos con elasticidad
disminuida gracias al reemplazo del tejido
elástico por colágeno.
En los casos encontrados en la literatura, se encuentra que es común escuchar un
“pop” durante procedimientos endourológicos5, principalmente en resección transuretral
de tumores vesicales que se encuentran en el
domo. Estos sonidos no son reportados en las
descripciones quirúrgicas, y no se encuentra
una estadística que manifieste la incidencia
de este evento, lo cual reflejaría la presentación de la acumulación de gases explosivos
durante la realización de estos procedimientos.
Los hallazgos intraoperatorios del estallido vesical son similares a los observados
durante una perforación vesical4: liquido de
irrigación que no retorna, distensión abdominal (cuando el defecto vesical es intraperitoneal) y síntomas secundarios a absorción del
líquido usado para el procedimiento, igual a
un síndrome post RTU (hipertensión, bradicardia, náusea, emesis, alteración del estado
mental, que pueden hacerse progresivos hasta terminar en el coma y la muerte)3,4,9.
En ninguno de los casos encontrados se documentó la muerte por esta complicación, y la
nuestra es la primera donde se encuentra una
falla renal aguda que requirió hemodiálisis y
un síndrome del compartimiento abdominal
que requirió manejo con abdomen abierto7,12.
El tratamiento se realiza luego de realizar
un diagnóstico temprano, se inicia una exploración quirúrgica vía anterior, y según la localización del defecto vesical se realiza el reparo
como si se tratara de una perforación vesical
Estallido intravesical durante resección transureteral de próstata
Cada que se reporta en la literatura un
caso, se recomiendan una serie de actividades
con el objetivo de prevenir la reaparición de
este evento y alertar al personal médico sobre
la existencia de esta complicación5,9,11,13-25.
In: Campbell-Walsh UROLOGY, Ninth Edition ed Elsevier
Inc, chapt. 88, 2007.
2. Stolzenburg, J.-U., Ho, K., and Schwartzkopff, W.: Chapter
9 · Transurethral Resection of the Prostate. In: Manual
endourology. Training for residents Mainz, Germany:
Springer, pp 77-88, 2005.
3. Hahn, R. G.: Early detection of the TUR syndrome
by marking the irrigatin fluid with 1% ethanol. Acta
Anaesthesiol Scand, 146, 1989.
Las recomendaciones generales son4:
4. Zantl, N. and Hartung, R.: Chapter 17.3 TUR-Related
Complications. In: Emergencies in Urology. Edited by
Springer-Verlag: Berlin Heidelberg New York: Springer,
chapt. 17.1, pp 335-348, 2007.
l
Usar una intensidad de coagulación moderada.
5. Khan, A., Masood, J., Ghei, M., Kasmani, Z., Ball, A. J., and
Miller, R.: Intravesical explosions during transurethral
endoscopic procedures. Int Urol Nephrol, 39: 179, 2007.
l
Minimizar la penetración de aire en la vejiga teniendo un uso adecuado y cuidadoso
del proceso de irrigación.
6. Cassuto, A. J Urol, 263, 1926.
l
Evacuación cuidadosa de la vejiga (frecuente o continua) especialmente cuando
se está operando en el domo vesical.
8. Hambleton, B. F., Lackey, R. W., and Van Duzen, R. E.:
Explosive gases formed during electrotransurethral
resection. J Am Med Assoc, 1144, 1935.
Conclusiones
Existe poca literatura acerca del estallido
vesical durante procedimientos urológicos
endoscópicos, y es difícil encontrarla por la
falta en homogeneización en los términos empleados para describirla.
El estallido vesical es una complicación
posible durante cualquier procedimiento endourológico que utilice energía diatérmica y
resección de tejido.
El estallido vesical es una complicación de
aparición rara, de baja frecuencia y con escasa
aparición en la literatura médica, que todos
los urólogos debemos conocer para tratar de
evitarla y si llegase a aparecer, tratarla oportunamente.
7. Seitz, M., Soljanik, I., Stanislaus, P., Sroka, R., and Stief, C.:
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Existen medidas que advierten sobre la
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