seguridad en resonancia magnética nuclear

SEGURIDAD EN RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
Autores:
Dr. Eduardo Parino, Dr. Gabriel Bouza, Dr. Aldo Pi, Dr. Horacio Díaz, Dr. Juan Molinos,
Dr. Hernán Quinteros. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo Swiss
Medical Group.
Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no
reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.
Uno de los más importantes aspectos en seguridad en RMN comprende la identificación de
implantes y dispositivos y una cuidadosa consideración de los riesgos asociados. Actualmente
más de 1800 objetos han sido testeados respecto a su uso en RMN y más de 600 evaluados
en campos de 3T o mayores. Nuevos implantes y dispositivos son desarrollados
continuamente lo que lleva a redoblar esfuerzos para obtener información respecto a esos
ítems antes de someter al paciente a un examen por RMN y a comprender la terminología
utilizada por los fabricantes de estos dispositivos respecto a su seguridad.
De acuerdo a esto la ASTM (MR Task Force of the Ameican Sociaty for Testing and Materials)
ha establecido 3 categorías:
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MRI safe: se aplica a un ítem que no conlleva ningún peligro en cualquier ambiente de
RMN, incluyen todos los elementos no conductivos, no metálicos, no magnéticos.

MRI conditional: se refiere a ítems que han demostrado no entrañar peligro en un
ambiente específico de RMN y en condiciones determinadas.

MRI unsafe: incluye ítems que se asocian a riesgos conocidos en cualquier ambiente
de RMN.
Por tanto, quienes estén incluidos en la última categoría no son elegibles para este tipo de
estudios.
Es importante que el paciente o el familiar responsable en caso que el primero no esté en
condiciones de hacerlo, complete el formulario de screening previo a ordenar el estudio y que
el médico a cargo interrogue al paciente respecto de condiciones que podrían entrañar algún
riesgo para su seguridad en caso de ser sometido a un examen por RNM.
El siguiente listado describe situaciones a las que más comúnmente se enfrentan los
profesionales, pero no es exhaustivo y solo debe ser tomado a modo de guía para orientar
una decisión al momento de solicitar un examen por RNM.
En caso de duda y que el profesional solicitante, ante situaciones no habituales en que el
paciente sea portador de un dispositivo cuyas características no pueda precisar y se ignore su
grado de seguridad, se podrán obtener radiografías de la zona para intentar identificarlo, o
acceder a la información referida por el fabricante respecto si el material ha sido testeado en
las condiciones al que será sometido el paciente. Se comunicará la situación al coordinador
de Imágenes. De persistir la duda deberá evaluarse sobre bases individuales riesgo vs
beneficio y la real necesidad de la información que se pretende obtener con el estudio y si no
puede accederse a la misma por métodos alternativos.
Información adicional al respecto puede ser obtenida en: www.RMNsafety.com
Antes de ingresar a la sala de RMN el paciente deberá retirarse:
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Cartera, billetera, monedero, tarjetas de crédito, tarjetas con tiras magnéticas
Dispositivos electrónicos como buscapersonas o teléfonos celulares
Audífonos
Alhajas de metal, relojes
Lápices, ganchos para papel, llaves, monedas
Pinzas y hebillas para el cabello
Toda prenda de vestir con cierre de cremallera de metal, botones, ganchos, alambres o
hilos metálicos
Zapatos, hebillas de cinturón, alfileres de gancho
Entre los objetos que podrían interferir con la calidad de la imagen si se encuentran cerca del
área examinada están:
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Barra vertebral de metal
Placas, pines, tornillos o malla de metal usados para reparar un hueso o una
articulación
Prótesis articulares
Joyas metálicas como las usadas en perforaciones del cuerpo
Algunos tatuajes y delineador de ojos permanente (afectan las imágenes, y existe la
posibilidad de irritación o inflamación de la piel; los pigmentos negros y azules son los
más problemáticos)
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Maquillaje pintura de uñas, u otro cosmético que contenga metal
Balas, metralla y otros tipos de fragmentos metálicos
Cuerpo extraño de metal en el ojo o cerca del ojo (estos objetos por lo general son
visibles en las radiografías; las personas que han trabajado con metal son las que más
probabilidades tienen de tener este problema)
Empastes dentales (en general no son afectados por el campo magnético, pero pueden
distorsionar las imágenes de la cara o el cerebro; lo mismo ocurre con los aparatos y
retenedores de ortodoncia)
Stent coronarios y periféricos: Los stents coronarios, incluso los liberadores de drogas, no son
ferromagnéticos y la evaluación por RMN igual o menor a 3 T puede hacerse en cualquier
momento después de su implantación.
Algunos stents periféricos pueden ser débilmente ferromagnéticos, en estos casos, se debe
valorar la necesidad de efectuar el estudio solicitado, si el beneficio es mayor al riesgo
proseguir con la indicación. Si se trata de un control en un paciente crónico, aguardar 6
semanas.
Prótesis aórticas endovasculares: Pueden ser débilmente ferromagnéticos, valorar la
necesidad de efectuar el estudio solicitado, si el beneficio es mayor al riesgo proseguir con la
indicación. Si se trata de un control en un paciente crónico, aguardar 6 semanas. Zenith AAA
(Cook) no es seguro. Endologix AAA y Lifepath AAA producen mucho artefacto y no se
recomiendan.
Válvulas cardíacas protésicas, anillos de anuloplastía y
alambres esternales: Son
habitualmente seguros y no constituyen una contraindicación para el estudio.
Filtros VCI: Si no son ferromagnéticos pueden ser escaneados en cualquier momento luego
de su implantación. Si son “débilmente” ferromagnéticos (Gianturco bird nest IVC Cook o
Greenfield vena cava filter Boston Scientific dejar pasar 6 semanas.
Catéteres para monitoreo hemodinámico y/o termodilución de la arteria pulmonar (tipo SwanzGanz o similares): no deben ser sometidos a RMN.
MCP epicárdicos temporales: Son seguros. Si conectados a generadores de pulso externos,
el generador no debe ser introducido al resonador.
Se debe evitar scannear los pacientes con cables marcapasos temporarios
transvenosos.
Clip de aneurismas intracraneanos: Si son de titanio no hay contraindicación. Si no son de
titanio pero su implantación es posterior a 1995 y compatibles para RMN según el fabricante
también pueden ser aceptados. En el resto de los casos abstenerse si no se cuenta con
información: de ser ferromagnéticos podrían desplazarse y causar daño severo.
Tener en cuenta que pueden provocar gran artefacto y alterar la calidad de las imágenes.
Shunts de derivación ventricular: campos magnéticos de hasta 3-Tesla no dañan el
mecanismo de la válvula pero sí pueden modificar el “seteo” o configuración de la misma, que
debería ser chequeado posterior al procedimiento. Dado que pueden generar gran artefacto
con 3-Tesla se recomienda scanners que generen un campo magnético menor a menos que
se requieran imágenes específicas de alta resolución. Evaluar riesgo vs beneficio. En la
mayoría de los casos la TC puede proporcionar la información que se requiere.
Los que actúan “por presión” no presentan estas dificultades. Consultar con el neurocirujano
del paciente.
Coils de embolización: Están compuestos de nitinol, platino o platino más iridium y son
considerados seguros.
Stent biliares: Si son plásticos no revisten inconvenientes. Si son metálicos autoexpansibles
actualmente se fabrican de nitinol (níquel / titanium) o elgiloy (cobalto / cromo +/níquel) y no
han demostrado ser riesgosos con 3T o menos.
Implantes ortopédicos: Son considerados seguros desde el momento de su implantación ya
que no son ferromagnéticos, a excepción de los sistemas de fijación externa.
Implantes dentales: Habitualmente están apropiadamente fijados en el tejido circundante
como para soportar las fuerzas magnéticas que se ejercen a 3 T o menos. Pueden ocasionar
artefactos y distorsionar la calidad de la imagen.
Endocápsulas del tubo digestivo: se debe verificar previo a la realización del estudio la
excreción de la cápsula por parte del paciente, caso contrario podría resultar en daños al tubo
digestivo.
Dispositivos intrauterinos: están construidos con plástico y un elemento de cobre por lo que
son considerados seguros.
Electrodos para ECG: deben ser removidos antes de entrar en RMN.
Parches transdérmicos (nicotina, fentanilo, etc.): pueden contener elementos metálicos y
ocasionar quemaduras. Deben ser removidos y reinstalados luego de abandonar RMN.
Suturas quirúrgicas metálicas: habitualmente son no ferromagnéticas y no son
contraindicación para RMN. Si están en la zona anatómica a examinar, advertir al paciente
que debe avisar si siente calor sobre los mismos y en ese caso colocar una compresa
húmeda o un pack hielo para evitar quemaduras.
Perdigones, balas u otra munición: en general las que no son de uso militar no son
ferromagnéticas, aunque pueden estar contaminadas con materiales ferromagnéticos. En
caso de requerir el paciente RMN se valorará el caso individualmente teniendo en cuenta la
cercanía del proyectil a alguna estructura anatómica vital.
Tatuajes “oscuros”: Se recomienda cubrir con apósitos húmedos.
Contraindicaciones:
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MCP definitivos o cardiodesfriladores espontáneos
Neuroestimuladores
Bombas de infusión implantables (morfina, insulina)
Cuerpos extraños metálicos intra oculares
Implantes cocleares
Implantes peneanos
Embarazo: Las pacientes gestantes pueden ser sometidas en cualquier momento del
embarazo a RMN. No hay datos que avalen que el riesgo sea mayor en alguno de los
trimestres con respecto a otros.
Deberá valorarse riesgo contra beneficio: ej. Si los datos a proporcionar por la RMN no
pueden ser obtenido por otro método no-ionizante (ej. ecografía), si los datos que se
obtendrían del estudio resultan esenciales para la salud de la madre y el feto, si no se puede
esperar para obtener esta información hasta el fin del embarazo, etc.
CONSENSUAR PROCEDIMIENTO CON EL OBSTETRA DE CABECERA.
Contraste con gadolinio no debería usarse rutinariamente en pacientes embarazadas. Debería
ser analizado caso por caso. Estudios han demostrado que el contraste pasa la circulación
placentaria y es excretado por el riñón fetal en el líquido amniótico donde pueden permanecer
por un tiempo indeterminado hasta su reabsorción y eliminación. Se desconoce en caso de
disociación iónica qué efectos podrían tener sobre el feto.
Lactancia: si se utiliza contraste tener en cuenta que puede pasar a la leche y su eliminación
tarda unas 24 hs.
Recién nacidos o infantes: pueden ser sometidos a evaluaciones de RNM teniendo en cuenta
las recomendaciones generales ya efectuadas. El nivel de ruido inducido por el sistema puede
ser suficientemente alto (90-100 dB) y los infantes pueden tener varios factores de riesgo para
el desarrollo de hipoacusia por lo que los oídos serán protegidos con la colocación apropiada
de tapones adaptados que logran disminuir el nivel de ruido en 10-30 dB cuando son
apropiadamente colocados. Los materiales usados para cierre de ductus arterioso persistente
o defectos septales ventriculares pueden ser débilmente ferromagnéticos y se consideran
seguros a partir de las 6-8 semanas de su implante.
El personal del Staff médico que acompaña a los infantes durante el procedimiento también
debe someterse a detección para descartar que sean portadores de implantes biomédicos o
cuerpos extraños metálicos que pudieran entrañar riesgos en proximidad del RNM magneto.
Es importante mantener la temperatura del recién nacido envolviéndolo en sábanas con el
doble propósito de evitar la pérdida de calor y limitar los movimientos.
Se debe asegurar el cuerpo sujetándolo con cintas ajustables y cubrir la cabeza para evitar
pérdidas térmicas. Se pueden utilizar packs térmicos a colocar entre las sábanas en los
infantes más pequeños para minimizar las pérdidas térmicas.
Las cunas convencionales usadas para el transporte y las incubadoras deben quedar fuera
del resonador. Los movimientos de los infantes durante el examen podrían crear artefactos y
distorsión llevando a la obtención de imágenes de pobre calidad por lo que suele ser
necesario realizar sedación durante el procedimiento que estará a cargo de un profesional del
Departamento de Anestesiología. Si el sistema no constara con oxígeno central NO deberán
ingresarse tubos de oxígeno al área del magneto a memos que sean de aluminio, deberán
colocarse fuera de dicha área y asegurar la provisión al paciente mediante un prolongador de
la línea de oxígeno.
Contraste: las reacciones anafilácticas son raras pero pueden ocurrir, en caso de reacción
severa la recomendación es aplicar adrenalina 0,5 mg de 1:1000 IM en el muslo: Aplicar una
dosis menor si el paciente pesa < 50 kg.
En 1997 se describió una entidad llamada fibrosis sistémica nefrogénica asociada a gadolinio
en pacientes con enfermedad renal severa, caracterizada por depósito de colágeno con
engrosamiento de la piel y disminución de la movilidad y/o rigidez de las articulaciones. Es
aconsejable que los pacientes con enfermedad renal estadio 4-5 (ClCr < 30 ml/min) no reciban
contraste con gadolinio. Si un paciente en hemodiálisis recibe gadolinio deberá el contraste
ser removido por diálisis, de preferencia en las 2 hs posteriores al estudio. Si el paciente se
encuentra en diálisis peritoneal no está aconsejado el uso de gadolinio.
ALERTA: en caso de paro cardiorrespiratorio u otra emergencia médica durante el estudio
iniciar maniobras de RCP por personal entrenado mientras se traslada al paciente fuera de la
llamada Zona IV de MR ( es decir la zona que ocupa el magneto) hasta un área
magnéticamente segura. La prioridad será estabilizar el paciente (vg soporte vital básico con
compresiones cardíacas y ventilación manual) y evacuarlo tan rápido como sea posible del
área magnéticamente activa que podría interferir con los esfuerzos de resucitación.
Recomendaciones médico-legales:

El profesional médico que indica el estudio deberá asegurarse mediante un
interrogatorio adecuado de que el paciente no tenga ningún dispositivo corporal o
alguna otra condición clínica que pueda llegar a ser incompatible o potencialmente
peligrosa con la realización de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) o con el uso de
gadolinio (ej. reacciones previas de intolerancia al contraste; insuficiencia renal; etc.). .

Si el médico prescriptor tuviese alguna duda respecto al punto anterior, deberá
comunicarse con el médico especialista en imágenes, o en su defecto con la empresa
fabricante del dispositivo, a los fines de verificar la compatibilidad del mismo con el
estudio. En estos casos particulares, es importante que el médico prescriptor deje
constancia en la historia clínica de las averiguaciones realizadas.

Previo a la realización del estudio el servicio de imágenes deberá solicitar al paciente
que complete y firme el formulario específico en el que se declara no tener en el cuerpo
o en su vestimenta algún implante o dispositivo que pueda ser incompatible con el
estudio de RMN.

Si el técnico de imágenes tuviese alguna duda al respecto, antes de proceder con el
estudio deberá comunicarse con el médico especialista en imágenes. Si este último lo
considerara necesario, se comunicará con el médico prescriptor y/o con la empresa
fabricante del implante o dispositivo. Se recuerda la importancia de consignar en la
documental médica las averiguaciones llevadas a cabo.

Si a pesar de todo lo mencionado anteriormente no se hubiese podido determinar con
seguridad si el implante o dispositivo que tiene el paciente es compatible o no con la
RMN, los profesionales médicos deberán evaluar -según la situación clínica del
paciente y la urgencia del caso particular- el riesgo / beneficio del procedimiento y las
otras alternativas diagnósticas. En caso de decidirse por realizar la RMN,
fundamentarlo en la historia clínica.
Lecturas sugeridas:

Safety of Magnetic Resonance Imaging in Patients With Cardiovascular Devices. AHA
Statement. Circulation 2007; 116: 2878-2891.

RMN Safety Update 2008: Part 2, Screening Patients for RMN. AJR 2008; 191: 11401149.

ACR Guidance Document for Safe MR Practices, AJR 2007; 188:1447–1474

Medicines and Healthcare Regulatory Agency (MHRA) (2007), Safety Guidelines for
Magnetic Resonance Imaging Equipment in Clinical Use, DB2007(03)

RMN safety, Guidelines for safe RMN practice. Catalyst Imaging Consortium. October
2009

RMN Safety. UCSF Department of Radiology
http://radiology.ucsf.edu/patient-care/patient-safety/mri
and
Biomedical
Image.