CAD: Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor C r ó n i c o

ORIGINAL
13
R e v. Soc. Esp. Dolor
9: 13-22, 2002
CAD: Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor
Crónico
J. Soriano* y V. Monsalve**
Soriano J and Monsalve V. CAD: Questionnaire about
Facing Chronic Pain. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9:
13-22.
of diff e rent sources were included) managed to evaluate the
used coping strategies to pain, as well as an inventory of
emotions.
Results:
SUMMARY
I n t ro d u c t i o n :
T h e re are several instruments to evaluate coping strate­
gies. However, the analysis of the application of this tests
with diff e rent samples outlines its statistical inconsistency.
On the other hand it exists a deficit in the design of scales
or questionnaires that value the coping strategies in patient
with chronic pain in a Spanish sample. In this work, a
q u e s t i o n n a i re of coping strategies for chronic pain is pre­
sented, developed starting from several sources (other
q u e s t i o n n a i res, verbalizations of the own patients, clinical
experiences and theoretical positions), in which an entire l y
Spanish sample of patient with chronic pain has been used
for its construction.
From an original of 76 items, a questionnaire has been ob­
tained with an stable and reliable structure of 6 factors compo­
sed by 31 items, that explains 63.8% of the variance with an
internal consistency of each factor between 0.77 and 0.94.
Discussion:
The CAD (coping questionnaire to the chronic pain) is a
measure instrument carried out with a Spanish sample, of
easy application, and with a consistent and stable internal
structure; it can be valid for the evaluation one of more outstanding dimension in the environment of the chronic pain.
© 2002 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán
Ediciones, S.L.
Key word s : Coping. Chronic Pain. CAD. Assessment.
Material and method:
RESUMEN
229 patients from the Multidisciplinar Unit for Pain
Treatment in the Universitary General Hospital of Va l e n c i a
w e re evaluated; 25% (n=57) males and 75% (n=172) females, with a diagnosis of neuropatic pain in 36.2% of the
cases, and of somatic pain in 59%, being the rest diagno­
sed of visceral pain (3.9%) and psycogen pain (0.9%). All
the patients answered, in the first visit of psychological
evaluation, a questionnaire of 76 items (in one that items
I n t ro d u c c i ó n :
*Dep. de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Facultad de
Psicología. Universidad de Valencia.
**Psicólogo. Unidad Multidisciplinar para el Tratamiento del Dolor. Hospital General Universitario de Valencia.
Varios son los instrumentos de valoración de las estrate­
gias de afrontamiento utilizadas en la actualidad. Sin embar­
go, el análisis de la aplicación de dichas pruebas con diferen­
tes muestras plantean su inconsistencia estadística. Por otra
parte existe un déficit en el diseño de escalas o cuestionarios
que valoren las estrategias de afrontamiento en pacientes
con dolor crónico en muestra española. En este trabajo se
presenta un cuestionario de estrategias de afrontamiento an­
te el dolor crónico, desarrollado a partir de varias fuentes
(otros cuestionarios, verbalizaciones de los propios pacien­
tes, experiencias clínicas y planteamientos teóricos), en el
que se ha utilizado para su construcción una muestra entera­
mente española de pacientes con dolor crónico.
Material y método:
Recibido: 2 3 - 0 2 - 0 1 .
Aceptado: 1 9 - 0 7 - 0 1 .
27
Se evaluaron 229 pacientes de la Unidad Multidiscipli­
nar para el Tratamiento del Dolor del Hospital General
14
J. SORIANO y V. MONSALV E
Universitario de Valencia, el 25% (n=57) varones y el 75%
(n=172) mujeres, con un diagnóstico de dolor neuro p á t i c o
en el 36,2% de los casos, y de dolor somático en el 59%,
y el resto se diagnosticó de dolor visceral (3,9%) y dolor
psicógeno (0,9%). Todos los sujetos contestaron, en la pri­
mera visita de evaluación psicológica, un cuestionario de
76 ítems (en el que se incluyeron ítems de distintas fuen­
tes) dirigido a evaluar las estrategias de afrontamiento
utilizadas ante el dolor, así como un inventario de emocio­
nes.
Resultados:
Partiendo de un original de 76 ítems se ha obtenido un
cuestionario con una estructura estable y fiable de 6 facto­
res compuesto por 31 ítems, que explica el 63,8% de la
varianza con una consistencia interna de cada factor entre
0,77 y 0,94.
Discusión:
El CAD (cuestionario de afrontamiento ante el dolor
crónico) es un instrumento de medida realizado con mues­
tra española, de fácil aplicación, y con una estructura inter­
na consistente y estable, puede ser válido para la evalua­
ción de una dimensión cada vez más relevante en el ámbito
del dolor crónico. © 2002 Sociedad Española del Dolor.
Publicado por Arán Ediciones, S.L.
Palabras clave: Afrontamiento. Dolor Crónico. CAD.
Evaluación.
INTRODUCCIÓN
Las estrategias de afrontamiento han sido definidas como la forma en que el sujeto intenta manejar
las fuentes de estrés (1). Esta dimensión ha sido en
los últimos años ampliamente considerada en el ámbito del dolor crónico, lo que ha propiciado la necesidad de utilizar instrumentos de medida adeucados a
las características del paciente que padece un síndrome álgico.
La evaluación de las estrategias de afro n t a m i e n t o
al dolor
Para evaluar el afrontamiento al dolor se han utilizado dos tipos diferentes de aproximaciones (2). La
aproximación más tradicional ha sido evaluar el
afrontamiento utilizando cuestionarios que piden al
paciente que especifique y responda al estresor primario en su vida (sea o no el dolor) (3). Otra aproxi-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 1, Enero-Febrero 2002
mación ha sido desarrollar cuestionarios de afrontamiento específicos que preguntan al individuo sobre
su forma de afrontamiento ante el dolor crónico (4).
Ambos enfoques suelen coincidir en sus resultados
cuando los individuos consideran el dolor como la
fuente primaria de estrés en sus vidas, pero difieren
cuando no resulta así.
Por otra parte, las estrategias de afrontamiento ante el dolor crónico se han clasificado de diversas formas (3-5), que han dado lugar a un conjunto de problemas asociados con las definiciones empleadas
(añadir citas). Al respecto, Lazarus y Folkman consideran que la distinción establecida entre estrategias
centradas en el problema y las centradas en la emoción no resulta clara, además de que el éxito en una
estrategia conductual reduce el impacto emocional
(3). Por su parte, Fernández considera que mientras
hay autores que perfieren definir el afrontamiento en
términos conductuales, otros prefieren hacerlo en
términos cognitivos (6). El problema reside en la distinción entre el afrontamiento y sus resultados cuando se utilizan las definiciones conductuales.
Las estrategias de afrontamiento pueden clasificarse en adaptativas y desadaptativas. La consideración de una estrategia como adaptativa o desadaptativa depende de múltiples factores, interviniendo tanto
las diferencias intraindividuales como también las
interindividuales. Sin embargo, también es cierto que
diferentes estudios han encontrado relaciones entre
el uso de determinadas estrategias y su grado de
adaptación al dolor.
En general, se plantea una relación positiva entre
estrategias activas y los índices de funcionamiento físico y psicológico y una relación negativa entre la utilización de estrategias pasivas y ajuste (4,5,7,8). La
utilización de estrategias pasivas (rezo, esperanza,
pensamiento desiderativo) se ha asociado con incremento en el dolor, depresión, impotencia y peor ajuste
psicológico (9). Por el contrario las estrategias activas
(solución de problemas, búsqueda de información) se
encuentran correlacionadas negativamente con depresión e incapacidad física. Sin embargo, tampoco queda claro qué constituye un afrontamiento activo o pasivo, ya que determinadas estrategias clasificadas
como pasivas incluyen comportamientos activos (tomar medicación o avisar a la enfermera o al médico).
Así, el catastrofismo no constituye una estrategia
de afrontamiento en sí misma. Como indican algunos
autores (10,11) el catastrofismo se refiere a las valoraciones que realizan los pacientes sobre su capacidad
de afrontamiento más que sus intentos reales o aplicación de los mismos. Las estrategias etiquetadas como
evitación incluyen tanto procesos cognitivos pasivos
28
CAD: CUESTIONARIO DE AFRONTAMIENTO ANTE EL DOLOR CRÓNICO
como activos así como comportamientos dirigidos hacia la reducción del dolor y hacia su anticipación. Se
incluyen aquí la reducción en la frecuencia de las actividades físicas y el ejercicio que se considera que
aumentan el dolor, pero también se extienden hacia
aquellas conductas que no necesariamente predicen o
causan el dolor. Estas estrategias suelen conllevar una
retirada de las actividades sociales. Aunque las estrategias de evitación y de retirada suelen reducir el dolor prolongado en las fases iniciales de la enfermedad,
a largo plazo suelen reforzar la creencia de que estas
estrategias previenen el dolor futuro. El problema que
presenta este tipo de acciones es que se generalizan
hacia las actividades displacenteras, tales como realizar las actividades del hogar, o hacia la evitación de
las relaciones interpersonales cuando hay problemas,
quedando reforzadas negativamente.
Parece que ante el dolor agudo este tipo de estrategias tiene mayor efecto que en el caso del dolor crónico, encontrándose que lo individuos con dolor crónico que utilizan estrategias atencionales suelen ser
más activos socialmente, menos depresivos y menos
ansiosos que los que utilizan la evitación.
Probablemente las estrategias más eficaces en el dolor crónico sean aquéllas que eliminan la atención y
concentración del paciente sobre el dolor. La concentración en alguna actividad como la relajación disminuye la actividad del sistema nervioso simpático. Además, suele reducir el uso del catastrofismo y la
evitación. También la socialización puede reducir el
énfasis en la importancia del dolor. Las relaciones sociales actúan como un colchón y poseen un efecto contrario al estrés y a la enfermedad crónica. También se
ha investigado sobre el efecto de un condicionamiento
operante en el mantenimiento de las conductas de dolor (lamentos, suspiros, quejidos, cojeos, etc.), que
pueden reforzarse positiva (atención) o negativamente
(evitación o escape de actividades displacenteras) (12).
Ello hace que se encuentren relaciones entre la satisfacción con el apoyo social recibido y el incremento de
conductas de dolor. Por otra parte también se encuentran relaciones entre apoyo social y la manifestación
de un mejor humor y un mayor sentido de control, pese
a la limitación que supone en sus vidas el tener una pareja con dolor crónico. Esto hace que las relaciones entre el dolor y el apoyo social resulten complejas.
P roblemática de la evaluación de las estrategias
de afrontamiento al dolor
Tras revisar las bases de datos de Psyclit y Medline podemos considerar que para la evaluación del
29
15
afrontamiento en el ámbito del dolor crónico se han
utilizado fundamentalmente cuatro cuestionarios, el
Ways of Coping Checklist (WCC) y sus revisiones
(3,13,14), el Vanderbilt Pain Management Inventory
(VPMI) (5), el Pain-Related Self-Statements Scale
(PRSS) (15) y el Coping Strategies Questionnaire
(CSQ) (4). Sin lugar a dudas, de todos los anteriores,
el CSQ es el instrumento de evaluación más utilizado
y por ello el instrumento de referencia. Prueba de
ello son los datos obtenidos en los últimos 10 años
(mediante la revisión de la base de datos Medline) de
la utilización de dichos cuestionarios en el ámbito
del dolor, en donde el CSQ ha sido utilizado en más
de 360 trabajos, lo que representa más del 95% del
total.
El cuestionario CSQ, desarrollado a principios de
la década de los 80, está compuesto por 42 ítems
agrupados en 7 escalas de 6 ítems cada una, más 2
ítems referidos al control que se ejerce sobre el dolor
y a la capacidad para disminuirlo. Cada ítem se puntúa de acuerdo con una escala de 7 puntos (0= nunca,
3= a veces, 6= siempre). Las escalas son d e s v i a c i ó n
de la atención (pensamientos que sirven para distraer
la atención del dolor; α= 0,85), re i n t e r p retación de
las sensaciones de dolor (Imaginar algo que pueda resultar inconsistente con la experiencia de dolor; α= 0,85),
ignorar las sensaciones de dolor (negación del daño
causado por el dolor; α= 0,81), a f rontamiento autoa f i r m a t i v o (decirse a uno mismo que se puede hacer
frente al dolor; α= 0,72), rezo y esperanza ( m a n t e n e r
la esperanza y rezar para que el dolor mejore algún
día; α= 0,83), catastrofismo (pensamientos negativos
e ideas catastrofistas; α= 0,78) e i n c remento del ni vel de actividad (comprometerse en tareas activas
que le mantengan alejado del dolor; α= 0,71).
Sin embargo, desde su publicación han aparecido
diversos trabajos en los que se plantean diferentes estructuras factoriales. Lawson y cols. establecen 3
grandes factores: A f rontamiento Cognitivo Conscien te, Creencia en la Autoeficacia y Evitación del Dolor
(16). Gross también establece 3 factores pero diferentes a los encontrados por Lawson y cols.: p é rdida de
c o n t rol, afrontamiento activo y supresión y autocon f i a n z a (17). Por su parte Hagglund y cols. también
consideran 3 factores nuevamente distintos: c o g nicio nes optimistas, autocontrol y afrontamiento com p o rt a m e n t a l (18). Spinhowen y cols. encuentran 3
factores: a f rontamiento activo, control percibido y
d e s a m p a ro (19). Turner y Clancy, encuentran 3 factores: negación del dolor, distracción de la atención y
rezo y desamparo (20). Incluso los mismos Rosenstiel
y Keefe en su trabajo original de 1983, agrupan las 7
dimensiones en 3 factores: a f rontamiento cognitivo y
16
J. SORIANO y V. MONSALV E
supresión, desamparo y distracción de la atención y
rezo (4).
Keefe y cols. encuentran posteriormente 2 factores: intentos de afrontamiento y control del dolor y
pensamiento racional (21,22). Gil y cols. modificando el CSQ, encuentran 2 factores: intentos de afro n tamiento y pensamiento negativo y adherencia pasi va (23).
En un trabajo previo, utilizando una muestra española de pacientes con dolor crónico, también se obtuvieron 3 factores denominados: a f rontamiento cogni tivo, afrontamiento conductual y desesperanza q u e
dieron cuenta del 43% de la varianza aproximadamente (24).
Tras los aspectos que acabamos de indicar, se plantean dos tipos de problemática. Por un lado, el análisis de la aplicación de dichas pruebas con diferentes
muestras plantean su inconsistencia estadística. Por
otra parte, existe un déficit en el diseño de escalas o
cuestionarios que valoren las estrategias de afrontamiento en pacientes con dolor crónico en muestra española. En este trabajo se presenta un cuestionario de
estrategias de afrontamiento ante el dolor crónico, desarrollado a partir de varias fuentes (otros cuestionarios, verbalizaciones de los propios pacientes, experiencias clínicas y planteamientos teóricos), en el que
se ha utilizado para su construcción una muestra enteramente española de pacientes con dolor crónico.
MATERIAL Y M É TO D O
Se evaluaron 229 pacientes que acudieron a la
Unidad Multidisciplinar para el Tratamiento del Dolor del Hospital General Universitario de Valencia y
que fueron valorados en el Servicio de Psicología de
dicha Unidad, tras ser evaluados por el staff m é d i c o .
Previamente, y mediante la revisión de la Historia
Clínica del Hospital y la entrevista clínica se descartaron aquellos sujetos con un diagnóstico de trastorno mental activo.
En cuanto a los datos socio-demográficos, el 25%
(n= 57) eran varones y el 75% (n= 172) mujeres, con
una media de edad de 49,5 años y s= 12,9. El 56,6%
tenían estudios primarios, el 14,2% bachiller elemental, el 9,3% bachiller superior, el 9,7% estudios universitarios de grado medio, el 4,4% estudios universitarios de grado superior y casi el 6% no sabía leer
ni escribir. El 75,9% estaba casado/a, el 8,8% viudo/a, el 4,4% separado/a, el 1,3% divorciado/a y el
9,6% soltero/a.
Todos los sujetos fueron diagnosticados del un síndrome de dolor crónico, cumpliendo en todos los ca-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 1, Enero-Febrero 2002
sos el criterio de más de 6 meses de evolución, siendo
más del 55% con una evolución temporal de 4 o más
años, un poco más del 7% una evolución de un año o
menos (siempre cumpliendo el criterio de los 6 meses
como mínimo), y sobre el 9% de los sujetos padecen
un síndrome de dolor crónico con una evolución de
más de 10 años. En cuanto al diagnóstico, 83 pacientes fueron diagnosticados de dolor neuropático
(36,2%), 135 de dolor somático (59%), y el resto de
dolor visceral (3,9%) y dolor psicógeno (0,9%).
Todos los sujetos contestaron un protocolo en la
primera visita al servicio de psicología, consistente
en 76 ítems dirigidos a evaluar las estrategias de
afrontamiento utilizadas ante el dolor, así como a un
inventario de 22 emociones referidas a lo que sentían
en esos momentos, todos ellos evaluados sobre una
escala de acuerdo/desacuerdo de 5 puntos.
Los ítems analizados provienen tanto de otros
cuestionarios de afrontamiento como el de Rosenstiel
y Keefe (4), el de Vitaliano y cols. (14), el de Brown y
Nicassio (5) el de Amirkhan (25) y el de Flor, Behle y
Birbaumer (15), así como también de las estrategias
indicadas por los propios pacientes recogidos en un
inventario de ítems utilizado con una muestra previa
(n=58) (24), y de observaciones clínicas.
Las emociones valoradas fueron: a l e g re, irr i t a d o ,
satisfecho, pesimista, feliz, furioso, deprimido, ten so, animado, decepcionado, aliviado, culpable, opti mista, ansioso, seguro de sí mismo, preocupado, im paciente, entusiasmado, pacífico, contento, sociable
y enfadado.
RESULTADOS
Para el procedimiento estadístico se ha obtenido,
con la muestra analizada, un valor del índice de adecuación de la muestra Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) de
0,848, el cual resulta claramente satisfactorio. Este índice compara los valores de los coeficientes de correlación con los obtenidos en las correlaciones parciales.
Análisis factorial
Partiendo de un original de 76 ítems se ha obtenido
un cuestionario con una estructura estable y fiable de 6
factores compuesto por 31 ítems. El proceso ha consistido en eliminar aquellos ítems que no permitían distinguir entre factores, así como aquéllos que no saturaban de manera significativa en ninguno de los mismos.
Se ha realizado un análisis factorial (Tabla I), método de componentes principales con rotaciones or30
CAD: CUESTIONARIO DE A F R O N TA M I E N TO ANTE EL DOLOR CRÓNICO
TA B L A I. MATRIZ FA C TO R I A L C O M P O N E N TES PRINCIPALES, ROTACIÓN VARIMAX. SE
ELIMINARON LAS SATURACIONES INFERIORES
A 0,30
Ítem
25
8
3
17
22
16
13
9
29
7
28
18
1
23
10
15
24
4
19
12
20
30
11
14
5
26
27
31
6
2
21
V propio
%
I
II
III
IV
V
0,929
0,899
0,886
0,882
0,869
0,867
0,821
0,815
0,778
0,772
0,728
0,718
0,704
0,686
0,685
0,658
0,849
0,745
0,743
0,716
0,551
0,822
0,799
0,660
0,613
0,593
4,17 3,68
13,4 11,8
3,30
10,6
VI
h
2
0,535
0,545
0,796
0,634
0,465
0,513
0,643
0,822
0,718
0,595
0,567
0,604
0,705
0,565
0,559
0,786
0,813
0,655
0,636
0,435
0,537
0,806
0,524
0,756
0,884
0,452
0,636
0,698
0,596
0,714
0,605
0,762
0,697
0,693
0,689
0,667
2,99 2,87 2,76
9,6 9,2
8,9 63,87
17
Aunque en el listado original de ítems se incluyeron estrategias de solución de problemas o estrategias directas para disminuir el dolor, dada la variedad de la sintomatología que presentan los pacientes,
sólo aparecen en el cuestionario aquéllas que pueden
resultar comunes a una enfermedad o alteración crónica, tales como las de carácter cognitivo y emocional. De hecho, la fiabilidad que estas estrategias directas hacia el dolor mostraban fue muy baja (α= 0,5),
lo cual demostraba la heterogeneidad del uso de las
mismas, por lo que se ha optado por eliminarlas del
cuestionario.
Por otra parte, las estrategias dirigidas hacia el
problema resultan mucho más circunscritas a las características del problema, mientras que las estrategias de carácter emocional resultan mucho más transituacionales. Así, en nuestro caso, aquellas
estrategias que iban dirigidas hacia la manipulación
directa del problema no han resultado fiables, por
ejemplo en el caso del dolor crónico lumbar supone
unas estrategias directas distintas al dolor de cabeza
crónico.
Las fiabilidades obtenidas han resultado satisfactoriamente altas (Tabla III), y las puntuaciones promedio han sido las siguientes:
Para realizar una comparación entre las 6 estrategias utilizadas resulta necesario dividir cada puntuación por el número de ítems que compone cada escala, ya que la escala de distracción contiene 6 ítems,
mientras que las cinco escalas restantes contienen 5
cada una (Fig. 1). Tras calcular la prueba de χ2 l o s
resultados indican que dichas diferencias son altamente significativas (p<0,000). En este sentido,
atendiendo a las puntuaciones medias de cada estrategia, podemos ordenarlas de mayor a menor, según
su uso de la siguiente manera: a) autoafirmación;
b) búsqueda de Apoyo Social dirigido al problema;
c) religión; d) distracción; e) catarsis; y f) autocontrol Mental.
Relaciones entre afrontamiento y re s p u e s t a s
emocionales
togonales (varimax) y oblicuas (oblimin, delta=0),
no apareciendo diferencias apreciables entre ellas,
por lo que se ha utilizado la rotación ortogonal al ser
más parsimoniosa. Siguiendo el criterio de retención
de factores scree test se obtienen 6 factores interpretables que explican el 63,8% de la varianza (Tabla I).
Estos seis factores están configurados por un número de ítems similar, 6 para el factor III y 5 para el
resto. La interpretación de los factores se recoge en
la Tabla II.
31
Como ya se ha indicado anteriormente los sujetos
contestaron a 22 emociones referidas a cómo se
sentían con respecto a su dolor. Las relaciones existentes entre las 6 estrategias de afrontamiento y las
22 emociones se encuentran recogidas en la Tabla IV.
En la matriz de correlación anterior se han eliminado las correlaciones existentes entre las diversas
emociones por no ser objeto de este trabajo. En la
parte superior se encuentran las correlaciones exis-
18
J. SORIANO y V. MONSALV E
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 1, Enero-Febrero 2002
TA B L A I I. INTERPRETACIÓN DE LOS 6 FA C TORES DEL C A D
CAD
Sat.
Factor I: Religión
25
8
3
17
22
0,929
0,899
0,886
0,882
0,869
CAD
Sat.
16
13
0,867
0,821
9
29
7
0,815
0,778
0,772
Cuando tengo dolor intento hablar con alguien y contarle lo que me pasa. Esto me ayuda a soportarlo
Cuando tengo dolor les digo a los demás lo mucho que me duele, pues el compartir mis sentimientos
me hace encontrarme mejor
Cuento a la gente la situación porque ello me ayuda a encontrar soluciones
Hablo con la gente de mi dolor, porque el hablar me ayuda a sentirme mejor
Busco a algún amigo o allegado que me comprenda y me ayude a sentirme mejor con el dolor
CAD
28
18
1
23
10
15
Sat.
0,728
0,718
0,704
0,686
0,685
0,658
Factor III: Distracción
Cuando tengo dolor imagino situaciones placenteras
Busco algo en qué pensar para distraerme
Ignoro el dolor pensando en otra cosa
Intento recrear mentalmente un paisaje
Cuando tengo dolor pienso en otra cosa
Cuando tengo dolor me esfuerzo en distraerme con algún pasatiempo
CAD
24
4
19
12
20
Sat.
0,849
0,745
0,743
0,716
0,551
Factor IV: A u t o c o n t rol Mental
Me concentro en el punto en que más me duele intentando disminuir el dolor
Me olvido de todo y me concentro en mi dolor intentando que desaparezca
Cuando tengo dolor me concentro en su localización e intensidad para intentar controlarlo
Cuando tengo dolor me concentro en él e intento disminuirlo mentalmente
Trato de dejar la mente en blanco
CAD
30
11
14
5
26
Sat.
0,822
0,799
0,660
0,613
0,593
Factor V: A u t o a f i r m a c i ó n
Pienso que he de tener fuerzas y no desfallecer
Me doy ánimos para aguantar el dolor
Me digo a mi mismo que tengo que ser fuerte
Cuando tengo dolor no me rindo, peleo
Aunque me duele me contengo y procuro que no se me note
CAD
27
31
6
Sat.
0,762
0,697
0,693
2
21
0,689
0,667
Factor VI: Búsqueda de Información (Búsqueda de Apoyo Social Instr u m e n t a l )
Intento que me expliquen qué puedo hacer para disminuir el dolor
Busco a algún amigo, familiar o profesional para que me aconseje cómo superar la situación
Hablo con un profesional (médico, psicólogo, sacerdote, etc.) del problema para que me ayude a hacerle frente
Intento saber más sobre mi dolor para así poder hacerle frente
Hablo con alguien que puede hacer algo concreto sobre mi dolor
Rezo para que mis dolores desaparezcan
Rezo para conseguir fuerza y guía sobre el problema.
Rezo para curarme
Utilizo la fe para aliviar mis dolores
Pido a Dios que me alivie de mis dolores
Factor II: Catarsis (Búsqueda de Apoyo Social Emocional)
tentes entre las 6 estrategias de afrontamiento. A
continuación aparecen enmarcadas las correlaciones
entre las estrategias de afrontamiento y las 22 emociones evaluadas. Por último, aparecen las correlaciones entre las estrategias de afrontamiento y la va-
riable de e d a d, el nivel de estudios y la valoración
inicial del dolor (EVAINICI).
Atendiendo a las estrategias de afrontamiento puede observarse la alta intercorrelación que parece
existir entre la mayoría de estrategias, apareciendo
32
CAD: CUESTIONARIO DE A F R O N TA M I E N TO ANTE EL DOLOR CRÓNICO
TA B L A I I I. ÍNDICES DE CONSISTENCIA INTER Y
E S TADÍSTICOS BÁSICOS DE LOS FA C TORES DE
PRIMER ORDEN
Religión
Catarsis
Distracción
Autocontrol mental
Autoafirmación
BAS instrumental
0,944
0,886
0,826
0,817
0,791
0,777
Media
D e s v. Típica
13,56
12,34
15,22
11 , 4 1
18,73
16,38
7,02
5,33
5,70
5,00
4,07
4,81
Fig. 1— Comparación de las puntuaciones entre las estrategias de afrontamiento .
más independiente la estrategia de re l i g i ó n.
Con respecto a las emociones hay que destacar
que aparece un conjunto de emociones sin relaciones
significativas, por lo que han sido eliminadas del
análisis. Las emociones eliminadas son las siguientes: i rritado, satisfecho, deprimido, tenso, decepcio nado, culpable, ansioso y pacífico.
D i f e rencias en afrontamiento y emociones según el
tipo de dolor
Dada la distribución obtenida en el tipo de dolor,
se han buscado las posibles diferencias con significación estadística en las 6 estrategias de afrontamiento
y en las 22 emociones existentes, entre el grupo de
pacientes con dolor neuropático (83 pacientes) y el
grupo de sujetos con dolor somático (135 pacientes),
por ser los más importantes.
Únicamente se ha obtenido una variable que presenta diferencias entre los dos grupos con significación estadística que se refiere a la emoción a l i v i a d o
33
19
–
(p= 0,031), siendo el grupo neuropático (X = 1,75) el
que puntúa más bajo,
– frente al grupo de pacientes
con dolor somático (X= 1 , 9 8 ) .
Ello indica que, según los datos obtenidos, tanto
las estrategias de afrontamiento como las reacciones
emocionales, poco tienen que ver con el tipo de dolor.
DISCUSIÓN
El primer y último objetivo de este trabajo, ha sido elaborar un cuestionario de estrategias de afrontamiento para pacientes con dolor crónico derivado de
una muestra española. El primer paso consistió en la
realización de un análisis exhaustivo de los principales cuestionarios utilizados, así como recoger las
opiniones de los pacientes sobre lo que hacían para
hacer frente a su dolor. A partir de estos resultados se
consiguió una amplia batería de ítems que fueron
agrupados en 8 escalas teóricas. A continuación se
seleccionaron aquellos ítems que resultaban más representativos de la muestra analizada. Se elaboró así
un protocolo amplio con la idea de reducir y seleccionar aquellos ítems que fueran capaces de discriminar entre escalas. Tras eliminar los ítems que no
saturaban de manera significativa en ningún factor,
así como aquellos que lo hacían en más de un factor
se redujo el número de ítems a 31. Para buscar la estructura simple de la matriz se rotaron los ejes manteniendo la ortogonalidad de los mismos (varimax);
también se utilizaron rotaciones oblicuas, pero los
resultados no diferían de los anteriores, por lo que se
optó por mantener la independencia de los factores.
Por último, las comunalidades de las variables indican el buen ajuste existente entre los ítems, sin que
aparezca ninguno con una varianza común excesivamente baja.
El resultado es un cuestionario con 6 factores que
da cuenta del 64% aproximadamente de la varianza
explicada, porcentaje superior al conseguido por la
mayoría de los cuestionarios utilizados hasta la actualidad. La estructura simple se ha conseguido de
manera satisfactoria, encontrándose los factores bastante equilibrados entre sí, ya que la diferencia de
varianza explicada entre el mayor y el menor es de
4,5% de varianza. De esta manera todos los factores
explican una proporción de varianza muy semejante.
Además, se ha procurado equilibrar al máximo el número de ítems entre todas las escalas, de manera que
a excepción de una escala que consiste en 6 ítems, el
resto está compuesto por 5 cada una.
Los índices de consistencia interna calculados mediante el coeficiente alfa de Cronbach resultan satis-
20
J. SORIANO y V. MONSALV E
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 1, Enero-Febrero 2002
TABLA IV. CORRELACIONES ENTRE ESTRATEGIA DE AFROTAMIENTO Y EMOCIONES
Religión
Catarsis
Distracción
Aut. menta.
Aut. afirm.
BAS probl.
Alegre
Pesimista
Feliz
Furioso
Animado
Aliviado
Optimista
Seguro de sí mismo
Preocupado
Impaciente
Entusiasmado
Contento
Sociable
Enfadado
Edad
Estudios
E VA i n i c i .
Catarsis
Distracción
0,129*
0,302**
0,477**
0,256**
Aut. Mental
Aut. A f i r m .
B.A.S. Pro b l .
0,297**
0,262**
0,401**
0,386**
0,149*
0,141*
0,160*
-0,157*
0,202**
0,241**
0,264**
0,156*
-0,175**
0,142*
0,263**
0,180**
0,174**
0,201**
0,315**
0,144*
0,187**
0,175**
0,131*
0,218**
0,264**
0,250**
0,156*
0,148*
-0,233**
0,231**
0,180**
0,189**
-0,146*
0,235**
-0,169*
0,194**
-0,245**
0,209**
-0,163*
-0,190**
-0,295**
0,166*
*La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral). **La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
factorios, como puede observarse en la Tabla III, indicando que la fiabilidad de las escalas parece bastante asegurada.
Las escalas obtenidas: religión, catarsis, distracción, autocontrol mental, autoafirmación y búsqueda
de información, se encuentran dirigidas hacia el
afrontamiento centrado en la emoción, salvo la última, que se centra más en el problema, aunque no
desde la perspectiva de las acciones directas (3). El
afrontamiento religioso puede definirse como la uti lización de técnicas cognitivas o conductuales para
a f rontar situaciones estresantes que provienen de la
religión o espiriatualidad (26), estableciéndose como una estrategia efectiva para múltiples circunstancias estresantes (27). Sin embargo, aparecen claras
diferencias entre individuos practicantes de diferentes religiones, apareciendo los individuos protestantes más adaptados que los católicos, al resultar estos
últimos con un pobre ajuste ante las situaciones estresantes, frente a los protestantes, así como con un
menor control sobre la situación (26). En nuestro caso, aunque no se tienen datos sobre la práctica y/o
creencia religiosa de la muestra, podemos suponer
que la mayoría de sujetos pertenecen a la religión católica, por ser el resto de prácticas minoritarias en
nuestro país. Teniendo en cuenta esta consideración,
parte de estos resultados descritos anteriormente, se
confirman al relacionar el afrontamiento religioso
con emociones como “furioso” y “preocupado”, lo
cual apunta hacia una relación del uso de la religión
como estrategia de afrontamiento y el incremento en
el distrés emocional.
La estrategia de “distracción” se refiere a un conjunto de acciones que pretenden que el individuo no
se concentre en su dolor. La escala de “autocontrol
mental” se refiere a los esfuerzos cognitivos para intentar disminuir el dolor y la escala de “autoafirmación” contiene diversas formas de darse ánimos a
uno mismo para no desfallecer. Estas estrategias se
relacionan en algunos estudios con menor puntuaciones en la intensidad del dolor (28,29), aunque hay
otros que no encuentran dichas relaciones (4). En
nuestro caso no hemos obtenido relaciones significativas entre el uso de estas estrategias y la intensidad
de dolor inicial, sin embargo, sí que son estrategias
que pueden considerarse como adaptativas, en fun34
CAD: CUESTIONARIO DE AFRONTAMIENTO ANTE EL DOLOR CRÓNICO
ción de las relaciones obtenidas a nivel emocional,
encontrándose relacionadas positivamente con emociones positivas, tales como alegre, sociable, optimista o contento, mientras que aparecen relaciones
negativas con emociones tales como furioso e impaciente, aunque de manera desigual entre todas las estrategias de afrontamiento.
Por último, dados los problemas que puede conllevar evaluar la estrategia de búsqueda de apoyo social, en donde según Lazarus y Folkman (1984), se
encontraría relacionada tanto con las estrategias dirigidas hacia el problema como con las dirigidas hacia
la emoción (3), en nuestro caso se ha optado por diferenciar el componente dirigido hacia la emoción
(“catarsis”), del dirigido hacia el problema (“búsqueda de información”). Mientras que la “catarsis” contiene las verbalizaciones sobre el dolor por el alivio
que produce el hecho de comentar con otros el problema y buscar su comprensión, la “búsqueda de información” se refiere a las consultas que realiza el
individuo dirigidas hacia saber más sobre su problema con el fin de poder ponerle remedio. De esta manera puede considerarse esta última dirigida hacia el
problema, mientras que la primera (catarsis) está dirigida hacia la emoción.
La catarsis curiosamente no se relaciona con ninguna reacción emocional y parece que debería hacerlo con emociones que supongan liberación o descarg a
emocional. Al respecto de estos resultados algunos
autores no consideran la búsqueda de apoyo social
como una estrategia de afrontamiento en sí misma, sino como un predisponente (30). En cualquier caso, la
“búsqueda de información” se encuentra relacionada
con diversas emociones positivas, lo cual parece justificar el hecho de su separación de la “catarsis”.
En cuanto a las relaciones entre afrontamiento y
respuestas emocionales, hay que anotar que la estrategia de re l i g i ó n se relaciona con las emociones de
furioso y pre o c u p a d o. Resulta sorprendente que la
estrategia de catarsis no se relacione con ningún tipo
de respuesta emocional. El resto de estrategias (d i s tracción, autocontrol mental, autoafirmación y bús queda de información), obtienen unas relaciones mucho mayores, siendo más similares las estrategias de
distracción y a u t o a f i r m a c i ó n, las cuales se relacionan con lo que pueden denominarse como “emociones positivas”, mientras que las estrategias de a u t o c o n t rol mental y búsqueda de información t a m b i é n
tienden a lo mismo pero en menor grado.
La valoración inicial del dolor (EVAINICI) se relaciona únicamente con la estrategia de re l i g i ó n, mientras que las variables de e d a d y nivel de e s t u d i o s,
manifiestan unas relaciones interesantes: los pacien35
21
tes más mayores tienden a utilizar en mayor grado la
estrategia de re l i g i ó n, mientras que conforme avanza
la edad se observa una clara disminución en el uso de
estrategias como distracción, autocontrol mental,
autoafirmación y búsqueda de información. Por otra
parte, conforme aumenta el nivel de e s t u d i o s de los
pacientes disminuye el uso de la estrategia de afrontamiento de re l i g i ó n y aumenta el de las estrategias
de distracción y búsqueda de información.
Estos resultados resultan claramente congruentes
si tenemos en cuenta que la e d a d y el nivel de e s t u dios correlacionan negativamente (r=- 0,43; p= 0,000).
Es decir, conforme aumenta la edad de los sujetos
menor nivel de estudios se posee, tendiendo a utilizar en mayor grado la estrategia de re l i g i ó n y en menor las estrategias que resultan más adaptativas tales
como distracción y búsqueda de información, así como también se tiende a utilizar menos las estrategias
de a u t o c o n t rol mental y a u t o a f i r m a c i ó n.
Como resumen podemos indicar que mientras que
la estrategia de catarsis no tiene correlatos emocionales, la estrategia de religión los tiene negativos,
aunque escasos, mientras que el resto, distracción,
autocontrol mental, autoafirmación y búsqueda de
información, obtienen correlatos con emociones positivas, aunque en diversos grados.
Por último, indicar que la muestra de pacientes parece intentar “darse ánimos, buscar información sobre su dolor, confiar en la religión, distraerse, contar
su problema a otros y, por último, intentar reducir su
dolor mentalmente”. Éste puede ser el resumen de
los resultados obtenidos (Fig. 1), en función de las
puntuaciones obtenidas en las diferentes estrategias
de afrontamiento.
El CAD (Cuestionario de Afrontamiento ante el
Dolor Crónico), es un instrumento de medida de fácil
aplicación, con una estructura estable y altos índices
de consistencia interna, que, dado que para su creación ha sido utilizada una muestra de pacientes con
dolor crónico española e intentando corregir las deficiencias de otros instrumentos de medida utilizados
hasta ahora, puede ser válido para la evaluación de
una dimensión, la forma de afrontar el dolor, sin duda relevante para el control y manejo de la percepción álgica.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo se ha realizado en parte mediante subvención para la investigación de la Generalitat Valenciana, Consellería de Educación y Ciencia. Nº.
GR-0017.
22
J. SORIANO y V. MONSALV E
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N.º 1, Enero-Febrero 2002
14.
CORRESPONDENCIA:
J. Soriano Pastor
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tr a t a m i e n t o s
Psicológicos. Facultad de Psicología.
Universidad de Va l e n c i a .
Avda. Blasco Ibañez, 21
46021 Va l e n c i a
15.
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