Proyecto Uno “Comunidad Terapéutica en adicciones y Salud Mental”

Primer análisis sobre el alcance de la “Comunidad Terapéutica
Integral” como método en Rehabilitación de la Patología Dual
Introducción
Durante los nueve años de trabajo en la asistencia de pacientes drogodependientes,
Proyecto U.N.O. ha desarrollado una metodología denominada “Comunidad
Terapéutica Integral” que asocia diferentes modelos de intervención y dispositivos de
tratamiento, en consonancia con la demanda social y las transformaciones
psicopatológicas en el área de las adicciones.
De esta manera, se desarrollo un programa de rehabilitación específico para pacientes
de doble diagnóstico, entendiendo por ello, la presencia de comorbilidad entre el
Trastorno por consumo de sustancias y Trastornos Psicóticos y Esquizofrenia (F19.2x y
F.20/29x según DSM-IV).
Este estudio intentara dar evidencia sobre los resultados obtenidos en dichos
tratamientos, mediante un análisis retrospectivo de los alcances del método asistencial
propuesto y las variables principales que de allí se desprenden.
Se entenderá por resultado eficaz máximo la remisión completa de los síntomas
asociados al consumo de sustancias toxicas y la continuidad del tratamiento
psiquiátrico, así como también, el alcance de un grado mínimo de inserción socio
laboral para cada paciente del programa.
Objetivos
I.
Analizar los índices de eficacia obtenidos en el tratamiento de rehabilitación en
Comunidad Terapéutica de pacientes comorbidos.
II.
Cuantificar mediante el uso de variables, las principales causas de deserción de
pacientes.
III.
Analizar los obstáculos concernientes a las causas de deserción y elaborar
propuestas para reducir su implicancia (Desarrollo de nuevos programas).
IV.
Realizar una lectura social sobre los datos obtenidos y una propuesta
institucional al respecto.
Características del programa
La planificación del tratamiento para pacientes de doble diagnóstico esta dividida en
tres etapas dentro del Dispositivo de Comunidad Terapéutica, cada una con objetivos
específicos a alcanzar por el paciente y por quienes acompañan su rehabilitación;
además del trabajo previo realizado en la admisión del consultante y de su grupo
familiar.
1. Etapa de Admisión:
 Evaluación diagnóstica integral: Área psicológica, psiquiátrica, clínica,
familiar y social.
 Motivación al tratamiento (Conciencia de Enfermedad y espacio de
estimulación de la demanda).
 En caso de presentar criterio de internación, derivación a Clínica
Psiquiátrica para compensación. Continuidad de la admisión durante la
internación. Motivación a tratamiento de rehabilitación en Comunidad
Terapéutica.
2. Dispositivo Residencial en Comunidad:
a) Fase de Compensación y estabilización.
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Adaptación a Comunidad Terapéutica.
Continuación de la evaluación diagnóstica integral.
Desintoxicación.
Instrumentación de un plan psicofarmacológico.
Estrategias de integración y adhesión al tratamiento.
Derivación / Trabajo interinstitucional (en caso de descompensación).
b) Fase de Conciencia de Enfermedad:
Incorporación al dispositivo de doble diagnóstico
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Participación en grupo psicoeducativo.
Pertenencia y contención.
Identificación.
Apertura Vivencial.
Lazo social de la problemática.
Participación en talleres específicos.
Rehabilitación Neurocognitiva.
Conciencia de Enfermedad
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Reconocimiento sintomatológico.
Trabajo sobre la resistencia y negación al diagnóstico.
Relación del consumo con los fenómenos psicóticos.
Critica al sistema patológico de pensamientos.
Conciencia del plan farmacológico.
Tramitación de la angustia.
c) Fase de Planificación:
Armado del Proyecto de inclusión psicosocial
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Equivalente a la etapa de pre reinserción social.
Mayor autonomía y responsabilidad.
Exploración de intereses, limitaciones y habilidades psicosociales.
Conciencia de enfermedad a nivel familiar.
Integración y rehabilitación familiar.
Sostenimiento de la abstinencia.
Mantenimiento de la estabilidad psiquiátrica.
Creación de nuevos lazos sociales.
Incorporación progresiva a las actividades de reinserción social.
3. Reinserción Social
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Reinserción Tradicional
Reinserción Alternativa
Reinserción Residencial Comunitaria
Características de la Investigación
Los población que constituye el estudio esta compuesta por todos los pacientes de
doble diagnostico (F19.2x y F.20/29x según DSM-IV) que han ingresado al programa de
rehabilitación propuesto por Proyecto UN.O.
Como característica de su admisión pueden tomarse los siguientes datos: Pacientes
caucásicos sin diagnostico anterior preciso, entre 16 y 50 años, que estando
compensados en su cuadro psiquiátrico de base han comenzado en la institución su
tratamiento de rehabilitación de adicciones.
Esta población fue sometida a examen psiquiátrico, psicológico y neuropsicológico.
Se confeccionó Historia Clínica especialmente diseñada para esta Investigación
enfatizando la determinación del diagnóstico, compensación psiquiátrica, desempeño
en funciones cognitivas críticas para la inserción social, adherencia a la medicación,
registro de trabajos grupales con el paciente y su red de contención.
Para la evaluación psicológica de personalidad los pacientes fueron evaluados a través
de H.T.P., Persona Bajo la Lluvia, Cuestionario Desiderativo, Laminas de relaciones
objetales de Phillipson, Dibujo Libre y entrevista diagnóstica.
Para la evaluación neuropsicológica se utilizaron los siguientes protocolos: minimental
test, Test de Toulouse, Test de Bender, 3 Subescalas del Test de Weschler.
Para la rehabilitación neurocognitiva se utilizaron métodos lúdicos preestablecidos
(Scrabel, Domino, Búsqueda de Palabras por Consonante, Juegos de Naipes) pautados
para incrementar la memoria de trabajo con dígitos, símbolos y palabras por 90 días y
por 90 días se incorporó la lectoescritura con producciones personales de análisis y
síntesis de textos breves.
Se realizó un informe diario de los pacientes en internación a través de Historias
Clínicas subdivididas por especialidades: clínica, Psiquiátrica, Psicológica,
Neurocognitiva, Psicosocial, Grupal y Familiar. Los registros fueron centralizados en la
Sede Central de Proyecto U.N.O. donde quedaron archivados.
Análisis de los Datos
Se han contabilizado dentro del estudio, el ingreso de 33 pacientes de Doble
Diagnóstico a la primera etapa de tratamiento, Fase de Compensación y Estabilización
(N=33).
Se tomaran como variables de deserción, tanto en esta como en las etapas
subsiguientes, cada uno de los objetivos específicos que las componen.
Los datos arrojados son los siguientes:
 Del total de los pacientes ingresados el 3% (N=1) ha sido derivado en esta fase
por descompensación en su cuadro psiquiátrico de base y no proseguido con el
programa, mientras que el 6% (N=2) ha abandonado el tratamiento por
dificultades en la adhesión e integración.
 Respecto a la primera variable (descompensación) la gravedad del cuadro y la
falta de acompañamiento familiar no ha permitido su reincorporación al
tratamiento, mientras que en otros casos pacientes derivados han retornado
luego de estabilizarse psiquiátricamente.
 El grafico que se desprende de tal situación representa los datos obtenidos en
primera fase. El 91% de los pacientes ingresados cumplieron esta primera
etapa.
Fase de Compensación y Estabilización
la
Et
...
Fase de
Compensacion y
Estabilizacion
Eg
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(F
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de
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gr
e
so
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
La segunda etapa de tratamiento denominada Fase de Conciencia de Enfermedad
enuncia la inclusión al dispositivo de Doble diagnóstico, donde la cifra desprendida
desde la etapa anterior es (N=30). El análisis de los datos y sus variables concluyeron
en la siguiente interpretación:
 N=7 que representa al 21 % de la muestra total no finalizaron la presente fase.
 La variable de deserción mas dominante se refirió a la negación al diagnóstico
en asociación con una postura familiar poco continente (N=6) que representa el
18 % de la muestra, quedando el 3% restante (N=1) relacionado a Otras causas
(Expulsión por faltas graves en la conducta).
El grafico que refleja estos datos es el siguiente:
Fase de Conciencia de la Enfermedad
3%
18%
Finalizaron 79%
Desercion por negacion
al diagnostico 18%
Desercion por otras
causas 3%
79%
Tal situación llevo a realizar algunas modificaciones en lo concerniente al trabajo con
padres:
 Se complementó la coordinación del grupo de padres por la participación de
varios miembros del equipo en forma constante dentro de esa instancia,
incluido el médico psiquiatra y el Director de Área. De esta manera el trabajo
terapéutico tuvo un mayor alcance, que se podría dividir en:
a. Trabajo sobre la vivencia de los padres frente a la comorbilidad.
b. Trabajo sobre las implicancias psicofarmacológicas de la comorbilidad.
c. Acompañamiento de lo acontecido cotidianamente por los pacientes y
su resonancia en el grupo de padres (emergentes semanales).
 Se incluyo la terapia familiar focalizada la cual tiene por objetivo analizar
aquellos mecanismos patológicos de relación y comunicación dentro de la
dinámica familiar intentando promover esquemas de vinculación más sanos
mediante el mejoramiento en los canales comunicación actual
y la
potencializacion de los recursos y habilidades familiares. Es un espacio
complementario al grupo de padres con frecuencia según planificación del
equipo (quincenal, mensual).
La tercera etapa de tratamiento denominada Fase de Planificación se centra en el
armado de un proyecto posible de inclusión social. Los datos que se desprenden de la
investigación propuesta indican que:
 El 70% de los pacientes que ingresaron al tratamiento llegaron a esta instancia
(N=23).
 De este porcentaje de pacientes solo el 6%, representado por N=2,
abandonaron el programa de rehabilitación en esta etapa.
El análisis de la variable de deserción más representativa nos ha indicado lo siguiente:
los pacientes que han abandonado su tratamiento por adicciones en esta etapa,
habían discontinuado previamente su tratamiento psicofarmacológico. Se asocia en
este caso, la variable descripta como familia poco continente.
El gráfico nos muestra la tendencia:
Fase de Planificación
8%
Finalizaron
Desercion / abandono.
Discontinuidad del
tratamiento medico
92%
De acuerdo a los datos arrojados sobre deserción por falta de continuidad en la
terapéutica farmacológica, el equipo de trabajo se vio obligado a desarrollar una nueva
intervención para reducir este riesgo.
Se implementaron los controles de medicación en sangre, pedidos en forma irregular
para un mayor control sobre el cumplimiento de las indicaciones medico psiquiátricas
en los pacientes con cierto grado de autonomía, además de reforzar el trabajo de
conciencia con sus padres y/o referentes del programa.
 Según el análisis de los datos obtenidos en esta instancia de tratamiento;
Dispositivo Residencial en Comunidad Terapéutica, concluimos lo siguiente:
1) De todos los pacientes de doble diagnostico que han ingresado al programa
de rehabilitación propuesto por Proyecto U.N.O. (N=33), el 63% ha
finalizado la instancia de internación (N=21) mientras que el 37% han
desertado antes de concluida esta etapa (N=12).
2) El 18% de los pacientes que no finalizaron (N=6); ha abandonado su
proceso debido a la negación – resistencia respecto del diagnostico,
acompañado por una situación familiar de similares características
(incontinente).
3) El 3% (N=1), lo ha hecho por faltas graves en la adaptación a la inclusión
grupal.
4) Otro 3% (N=1) lo ha hecho por derivación, y el 6% (N=2) por dificultades en
la adaptación e integración en primera etapa.
5) El 6% restante (N=6), ha desertado el programa por no cumplir con las
indicaciones medicas respectivas.
 De acuerdo al análisis de las variables obtenidas, se implementaron distintas
estrategias terapéuticas destinadas a reducir los índices de deserción.
 El siguiente grafico muestra los resultados totales obtenidos y las variables que
los representan:
Dispositivo Residencial en Comunidad
6%
3%
Finalizaron la etapa
6%
Desercion por negacion resistencia
3%
Desercion por falta de
adaptacion
18%
64%
Desercion por
contraindicacion medica
Desercion por dificultad en la
integracion - adhesion
Desercion por
descompensacion
Etapa de Reinserción Social

Del 63% (N=21) de los pacientes que cumplieron con todos los objetivos
propuestos por el programa y llegaron a la etapa de reinserción social, el 43%
(N=9) pudieron realizar una Reinserción Social Tradicional.
La reinserción social tradicional incluye a los pacientes que habiendo terminado
con la etapa de internación poseen como principal característica un contexto
familiar contenedor de su problemática y facilitador de inserción socio laboral.
De esta manera la persona vive con su familia, quien lo acompaña y ejerce el
control social, y además le brinda la posibilidad de un espacio de inclusión
laboral para que el paciente canalice allí sus habilidades. Es necesario
mencionar que en esta modalidad, lo pacientes deben poseer sus funciones
cognitivas conservadas para la tarea.
 Para el resto de los pacientes se observo que no tenían la posibilidad de
incluirse laboralmente con su familia, aunque si poseían un contexto familiar
receptivo y contenedor se desarrollo la Reinserción Social Alternativa. A su vez
coincidían estos datos con el hecho de que en estos pacientes las capacidades
cognitivas mostraban un mayor deterioro en el área de memoria de trabajo y
de planificación – ejecución. La población representada en esta tendencia es
N=2, que simboliza el 9,5% del total.
Esta modalidad de reinserción se caracteriza por la inclusión del paciente en
talleres protegidos de rehabilitación psiquiátrica, donde aprenden un oficio y
de acuerdo a las tareas que realizan perciben un incentivo económico.
 Del resto de los pacientes (N=10), que representa el 48,5% de la población
asistida se observo una tendencia creciente a la deserción pues presentaban
una amplia dificultad al momento de encarar la planificación de su reinserción
psicosocial. Dificultad que para el equipo terapéutico se constituía como
obstáculo pero también como desafío a la capacidad creadora y autogestora de
recursos.
Estos pacientes presentaban como característica un mayor deterioro cognitivo,
no solo en las áreas de memoria y ejecución, sino además en la atención y
lenguaje. Situación que podía ser acompañada por un deterioro progresivo
debido a la involución de la enfermedad, lo cual hace muy difícil la inclusión a
alguna actividad laboral sostenida en el tiempo. A su vez presentaban un
contexto familiar disfuncional, o ausencia del mismo, lo cual generaba la
pregunta acerca de donde iban a habitar.
Los datos que cuantifican el análisis de las variables descriptas reflejan una
realidad no menos que preocupante.
El 38% (N=8) de los pacientes de doble diagnóstico que llegaron a la instancia
de reinserción social abandonaron el proceso en esta fase debido a no
encontrar un contexto familiar y laboral de inclusión.
Proyecto U.N.O. diseño a partir del análisis de estos factores, la Reinserción
Residencial Comunitaria, donde los pacientes con las características descriptas
pueden vivir en una casa de reinserción, compartir sus actividades y encontrar
allí la guía y contención que no poseen a nivel familiar.
El programa de reinserción residencial, actualmente compuesto por el 9,5% de
los pacientes (N=2) se caracteriza por la presencia de varios talleres destinados
a potenciar las capacidades de los pacientes.
Estos participan de Talleres de Rehabilitación Neurocognitiva y de Habilidades
sociales, Talleres de arte (orfebrería), actividades sociales coordinadas por
Acompañantes terapéuticos (grupales e individuales).
Los pacientes poseen certificación que acredita su discapacidad, otorgada por
el Ministerio de Salud de la República Argentina.
Queda como desafío, sortear los obstáculos financieros actuales y del contexto
en el cual nos encontramos y extender redes sociales solidarias, para el armado
de talleres productivos de autogestión de recursos, en pos de que aquellos
pacientes que se encuentran en los márgenes de la inclusión socio laboral
puedan hacerlo sin mayores inconvenientes.
El total de pacientes que han realizado la etapa de Reinserción Social en sus
distintas modalidades, y aquellos que desertaron se encuentran representados
en este grafico:
Reinserción Social
Reinsercion Tradicional
38%
44%
Reinsecion Alternativa
Reinsercion Residencial
Comunitaria
Desercion
9%
9%
CONCLUSIONES
La presente investigación tuvo por objetivo realizar una primera interpretación
de los alcances del método de “Comunidad Terapéutica Integral” propuesto
por Proyecto U.N.O. en la rehabilitación de pacientes duales.
En el siguiente cuadro podemos observar los datos finales:
100
80
60
Inician
40
Deserción
20
Finalizan
0
Estabilización
Ccia de
enfermedad
Planificación
Reinserción
Del 100% de los pacientes ingresados (N=33), el 91% finalizó la etapa de
compensación y estabilización, el 70% completó la fase de conciencia de la
enfermedad y el 63% alcanzó los objetivos de rehabilitación finalizando la etapa
residencial del tratamiento. El 40% finalizaron su reinserción social y
continuaron su seguimiento, sin presentar recaídas en el consumo de
sustancias, ni descompensaciones psiquiátricas.
Los datos de deserción nos permiten determinar cuales son los momentos
claves del proceso, la etapa de conciencia de enfermedad y la reinserción social,
particularmente de aquellos que no poseen, un contexto familiar continente y
un proyecto posible de inclusión social. A partir de esta lectura, se pudo
desarrollar en la planificación terapéutica nuevas intervenciones como la
Reinserción Residencial Comunitaria, la cual se encuentra en pleno desarrollo.
Como conclusión resta decir que si bien los marcadores de efectividad en el
tratamiento de la patología dual son positivos, el esfuerzo estuvo sobre el
compromiso de nuestro equipo y la Comunidad. El aquí y ahora nos muestra
estudios de alta incidencia de este tipo de problemáticas psiquiátricas
asociadas al consumo de sustancias y viceversa. Recientes estudios de la
Asociación Española de Patología Dual nos hablan de una incidencia dentro de
los servicios de drogadependencias de Madrid de más del 60%.
La Comunidad Terapéutica Integral se plantea como una alternativa válida en la
recuperación de personas que padecen una discapacidad psíquica y/o mental.
Lic. Sebastián P. Rodríguez, Lic. Daniel De Angelis
Proyecto U.N.O “Una Nueva Oportunidad”, Bs. As. Argentina
www.proyectouno.org.ar
[email protected]
[email protected],ar