Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 48.275 ORIGINALES Determinación de factores premórbidos y pronósticos en pacientes con un primer episodio psicótico tratados con risperidona R. Segarraa, M. Gutiérrezb y A. González-Pintoc aPsiquiatra. bJefe de Servicio de Psiquiatría. Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya. cPsiquiatra. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria. Asumiendo que toda psicosis no se puede tratar de la misma manera ni con las mismas estrategias farmacológicas y/o psicosociales, parece fundamental considerar en el inicio de dichos cuadros una serie de variables (ajuste premórbido, complicaciones obstétricas, déficit cognitivos, y variables clínicas, sociodemográficas, psicopatológicas y evolutivas) como posibles predictores de respuesta a la hora de decidir la correspondiente orientación terapéutica. En esta línea desarrollamos un estudio durante 2 años, multicéntrico, observacional, abierto y prospectivo, sobre 436 pacientes afectados por un primer episodio psicótico tratados de forma temprana con risperidona oral. El tratamiento temprano de los síntomas psicóticos, un inicio agudo de la enfermedad, un mejor ajuste premórbido y un mayor rendimiento en la subescala de información del test WAIS fueron predictores de una mejor respuesta al tratamiento con risperidona. Palabras clave: Primer episodio. Ajuste premórbido. Síntomas prodrómicos. Factores pronósticos. Risperidona. INTRODUCCIÓN Los trastornos psicóticos son enfermedades psiquiátricas graves que afectan en su conjunto al 2,5% de la población general1, y producen enormes costes personales, sociales, económicos y asistenciales. Su inicio habitualmente se produce en la adolescencia o en los primeros años de la vida adulta y se suele acompañar de la hospitalización de la persona afectada debido a la ruptura biográfica acontecida. Su curso se caracteriza por la aparición de episodios psicóticos agudos, en ocasiones únicos, con un posterior desarrollo fásico, tendente hacia la cronificación y el establecimiento ocasional de un dete- Correspondencia: Dr. R. Segarra. Servicio de Psiquiatría. Hospital de Cruces. Plaza de Cruces, s/n. 48903 Barakaldo. Vizcaya. Determination of premorbid and prognostic factors in patients with a first psychotic episode treated with risperidone Given that there is no standard form of treatment of psychosis, we believe it is essential to consider certain factors (premorbid adjustment, obstetric complications and cognitive dysfunction, as well as clinical sociodemographic and psychopathological parameters) as possible clinical predictors of treatment response. We carried aut an observational, multicenter, open, prospective study with a 2-year follow-up in 436 patients to evaluate acute response to early oral risperidone treatment. Factors predictive of a favorable response to risperidone treatment were pharmacologic treatment in the early phase of psychotic symptoms, acute onset of the illness, better premorbid adjustment and a better response in the WAIS information test. Key words: First episode. Premorbid adjustment. Clinical predictors. Prognostic factors. Risperidone. rioro neuropsicológico estable o progresivo, que afecta tanto al paciente como a sus relaciones con el entorno. Resulta sorprendente observar cómo hasta hace poco tiempo en la práctica clínica psiquiátrica ha existido un notable descuido a la hora de considerar la fase de evolución de la enfermedad psicótica de un individuo como una de las variables de mayor importancia a la hora de arbitrar un abordaje diagnóstico y terapéutico apropiado2. Más aun cuando en psiquiatría, al igual que en el resto de la medicina, el diagnóstico y la intervención tempranos parecen mejorar los resultados terapéuticos en prácticamente todas las enfermedades consideradas. En las últimas dos décadas hemos asistido al ascenso de un renovado interés por el estudio de los trastornos psicóticos y, más concretamente, de los denominados primeros episodios psicóticos, lo que ha permitido alcanzar importantes avances en la comprensión etiopatogénica, fisiopatológica, diagnóstica y terapéutica del conjunto de las psicosis y, en especial, de la esquizofrenia y el Psiq Biol 2002;9(4):143-53 143 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Segarra R, et al. Determinación de factores premórbidos y pronósticos en pacientes con un primer episodio psicótico tratados con risperidona trastorno bipolar. La búsqueda de la tan deseada prevención primaria (si tal opción resulta factible) ha conducido a diferentes autores a analizar el período premórbido y prodrómico de los trastornos psicóticos, buscando posibles marcadores de riesgo entre sus manifestaciones iniciales y/o sus posibles factores desencadenantes3. Se considera período premórbido el tiempo que antecede al inicio de la clínica psicótica propiamente dicha, y más concretamente al primer síntoma prodrómico de la enfermedad. Por otra parte, cuando procedemos a la exploración del “ajuste premórbido” de un individuo que posteriormente desarrolla una psicosis, evaluamos su capacidad para alcanzar con éxito durante el período premórbido distintos logros personales que resultan clave en su desarrollo como persona y que son necesarios para establecer un funcionamiento psicosocial saludable y acorde con su edad y grupo sociocultural4. La mayoría de autores considera que durante el período premórbido ya existen manifestaciones patológicas conocidas como “precursores” de las psicosis, tanto en el terreno psicomotor5 como en el funcionamiento psicosocial, relacional e interpersonal6, y en la personalidad7 de estos pacientes psicóticos. De hecho, en la actualidad existe un renovado auge en el debate sobre la etiopatogenia de las psicosis, y cobra una mayor fuerza si cabe la “hipótesis del neurodesarrollo” y de la “psicosis única”. Según la primera, la psicosis sería la consecuencia final de una agresión producida sobre el sistema nervioso central (SNC) del individuo durante el período pre/perinatal y que sólo se pondría clínicamente de manifiesto cuando el SNC completa definitivamente su maduración. Hasta ese momento, dicha agresión se presentaría en algunos casos durante el período premórbido en la forma de los “síntomas precursores” ya comentados 8. De hecho, para muchos autores el inicio de las psicosis y de sus síntomas prodrómicos no supondría sino un incremento cuantitativo de un grupo de alteraciones preexistentes durante el período premórbido de la enfermedad9-12. La teoría de la “psicosis única”, por su parte, apoyándose en estudios genéticos13, evolutivos14 y psicopatológicos (modelo dimensional frente a modelo categorial), cuestiona la validez de las divisiones nosológicas actuales, abogando por un continuum para todos los trastornos psicóticos en los que pudiera verse involucrado un sustrato fisiopatológico y etiopatogénico común. De hecho, y a modo de ejemplo, en todas las formas de psicosis parecen existir idénticas dimensiones psicopatológicas15 así como formas de presentación prodrómica similares. Contrastar las hipótesis del neurodesarrollo y de la psicosis única implica la necesidad de investigar a los pacientes psicóticos en el momento más próximo al ini144 Psiq Biol 2002;9(4):143-53 cio de su enfermedad, lo que lleva a centrar los estudios en los llamados primeros episodios psicóticos16. Se trata de pacientes libres aún de la confusión inducida por el sesgo fenomenológico que habitualmente acompaña a la institucionalización prolongada, a la cronificación del cuadro psicótico, con el riesgo añadido de desarrollar síntomas deficitarios (“defecto” psicótico), y al tratamiento farmacológico prolongado y no siempre inocuo (antipsicóticos, anticolinérgicos, etc.). En estos pacientes “primerizos” es más fácil que las alteraciones neuropsicológicas presentes reflejen con mayor nitidez y fidelidad los procesos fisiopatológicos subyacentes9. Por otra parte, se trata de un grupo clínico homogéneo, sobre todo si atendemos al tiempo de evolución de la enfermedad, en el que se reducen al máximo posible los sesgos de memoria a la hora de recoger información sobre los aspectos premórbidos de la misma. Además, en ellos es posible comparar los diferentes factores predictores y pronósticos en cuanto a su evolución, refiriéndonos siempre a episodios de una gravedad similar, al menos en su forma de presentación. Por último, se disminuye notablemente la probabilidad de error diagnóstico, hecho que es fundamental si se tiene en cuenta que en los estadios iniciales de las psicosis la inestabilidad y la precariedad diagnósticas han sido bien constatadas17 y la necesidad de un diagnóstico longitudinal y no sólo transversal resulta fundamental18. Un diagnóstico inicial certero es fundamental a la hora de establecer el abordaje terapéutico más apropiado y de inferir un pronóstico en cada caso particular. Los estudios sobre primeros episodios se centraron inicialmente en los pacientes esquizofrénicos, si bien y con posterioridad el interés se ha desplazado hacia todo tipo de primeros episodios psicóticos sea cual fuere el diagnóstico longitudinal final19-21. Entre los principales hallazgos entresacados de estos estudios destacan los siguientes: – Aquellos pacientes con un período de psicosis no tratada (o mal tratada) de mayor duración presentan, en términos generales, un peor pronóstico evolutivo22. De hecho la intervención tardía se asocia con una mayor prevalencia de síntomas negativos, así como con una peor respuesta de los síntomas positivos a los tratamientos antipsicóticos, con independencia de la edad y el ajuste premórbido23. – Parece observarse, en los pacientes con un primer episodio psicótico, un deterioro significativo en todas las áreas del ajuste premórbido a lo largo de su desarrollo, más significativo en el sexo masculino24-26, objetivable desde la infancia hasta la vida adulta27 y con una mayor relevancia en la adolescencia28. – Un mejor ajuste premórbido parece predecir una más temprana remisión de los síntomas psicóticos positivos29. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Segarra R, et al. Determinación de factores premórbidos y pronósticos en pacientes con un primer episodio psicótico tratados con risperidona – Parece existir una asociación directa entre una edad de inicio temprano del cuadro psicótico9 y una mayor gravedad tanto de la psicopatología general como de los síntomas negativos presentes desde el momento del inicio de las psicosis20,30,31. – Respecto de los factores de personalidad premórbida, parece existir una relación entre las dimensiones esquizoide, pasivo-dependiente y anancástica, y la gravedad de la psicopatología general y negativa en el momento de inicio de las psicosis. Aun así, la personalidad premórbida más frecuente entre los pacientes que desarrollan una psicosis es la normal32. – Aún no se ha demostrado de modo fehaciente que los programas de intervención temprana modifiquen el curso natural de la enfermedad psicótica. Pese a ello, parece que los pacientes con un primer episodio psicótico responden mejor al tratamiento farmacológico, ya que requieren dosis menores de antipsicóticos y presentan una mayor vulnerabilidad a los efectos secundarios (preferentemente neurológicos) de los mismos29. La marcada heterogeneidad en el curso evolutivo de los trastornos psicóticos ha suscitado el interés por conocer y establecer los factores y marcadores pronósticos específicos33 que podrían justificar una intervención más temprana y específica en cada caso, orientada a conseguir una evolución más favorable y una menor afectación en la calidad de vida del paciente y de su entorno34. De hecho, un programa de intervención temprana durante los primeros episodios psicóticos debería ser, en condiciones ideales, fácilmente accesible, rápido y capaz de identificar aquellos factores predictivos (si es que existen) que nos orienten hacia el tipo de intervención terapéutica más adecuada en cada caso. Bajo el supuesto de que todas las psicosis no se pueden tratar de la misma manera ni con las mismas estrategias farmacológicas y/o psicosociales y que, en este sentido, se debe considerar toda una diversidad de factores (ajuste premórbido, complicaciones obstétricas, déficit cognitivos, diagnóstico psicopatológico, variables evolutivas, posibles predictores de respuesta) a la hora de determinar la correspondiente orientación terapéutica, nos ha parecido interesante llevar a cabo un estudio sobre el tema en diversos centros españoles para conocer mejor la realidad asistencial actual sobre este grupo de enfermedades. Ello, sumado a la opinión contrastada de que los nuevos antipsicóticos atípicos son los fármacos de primera elección en los estadios iniciales de la enfermedad psicótica35-38, ha justificado nuestro interés por llevar a cabo un estudio naturalístico en este tipo de trastornos, seleccionando para su tratamiento uno de los nuevos antipsicóticos atípicos disponibles en el mercado, la risperidona, respaldada por su aparente eficacia antipsicótica en lo que respecta a mejoría de los síntomas positi- vos, negativos y cognitivos de las psicosis39,40. La risperidona es un bencisoxazol con una gran afinidad hacia los receptores serotoninérgicos 5HT2, dopaminérgicos D2, adrenérgicos alfa 1 y alfa 2 e histaminérgicos H1, y a las dosis habitualmente utilizadas (entre 3 y 6 mg/día) presenta una buena tolerancia y una baja incidencia de síntomas adversos. En el horizonte asoma la necesidad percibida de desarrollar una serie de programas específicos diagnosticoterapéuticos estandarizados de intervención temprana en las psicosis agudas con el objetivo de disminuir, en la medida de lo posible, los costes personales, sociales y sanitarios de este conjunto de enfermedades27. PACIENTES Y MÉTODO Se trata de un estudio de cohorte única con cohortes anidadas, multicéntrico, observacional, abierto y prospectivo. El objetivo consistía en evaluar durante 2 años la historia natural y determinar los posibles factores pronósticos (incluyendo los relacionados con el período premórbido) en la evolución de los primeros episodios psicóticos en los que se instauraba un tratamiento psicofarmacológico temprano con risperidona oral. Entre los criterios de inclusión se encontraban: pacientes de edades entre 15 y 65 años diagnosticados de un trastorno psicótico según los criterios DSM-IV, a los que se instauraba tratamiento antipsicótico por primera vez, susceptibles de ser tratados con risperidona y con una expectativa razonable de seguimiento y de colaboración. Quedaban excluidos del estudio los pacientes afectados por otras enfermedades graves comórbidas con el trastorno psicótico (neurológicas, orgánicas, psiquiátricas) o que hubieran recibido tratamiento con antipsicóticos durante más de 2 semanas antes de la instauración del tratamiento con risperidona. Se consideró como criterio de retirada del estudio cualquier motivo que implicase la suspensión del tratamiento con risperidona o la imposibilidad de seguir al paciente, incluyendo la ineficacia terapéutica, la intolerancia a la medicación, la pérdida de seguimiento o una modificación del diagnóstico basal que implicase la retirada del tratamiento antipsicótico. Respecto a la utilización de tratamientos concomitantes, éstos quedaban a criterio del investigador según el estado clínico de los pacientes. Dichos tratamientos debían ser recogidos en la hoja correspondiente del cuaderno de recogida de datos y no podían incluir un antipsicótico distinto de la risperidona oral. En la visita basal se comprobó el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión, y se procedió al diagnóstico de los pacientes mediante la aplicación de las escalas SCID para las psicosis, y para el uso y abuso de tóxicos. La detección y la evaluación de posibles factores pronósticos de la evolución de la enfermedad vendrían determinadas por la elaboración de una historia clínica detallada y por la recogida de datos demográficos y de los antecedentes personales y familiares, haciendo especial hincapié en el tiempo de presencia de síntomas psicóticos sin tratamiento y en el tipo de inicio de la enfermedad. También se procedería a la aplicación de la escala de complicaciones obstétricas (OCS), la escala PAS de Cannon-Spoor de evaluación del ajuste premórbido, las escalas del subtest de información del WAIS para obtener Psiq Biol 2002;9(4):143-53 145 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Segarra R, et al. Determinación de factores premórbidos y pronósticos en pacientes con un primer episodio psicótico tratados con risperidona una valoración orientativa del grado de deterioro cognitivo basal, la escala de estrés psicosocial del DSM III-R, la escala psicopatológica PANSS y la escala CGI de gravedad clínica de la enfermedad. Con estos criterios la muestra reunida para realizar el análisis final a los 24 meses, cuyos resultados se presentan en este estudio, quedó finalmente establecida en 482 pacientes, de los cuales 436 resultaron valorables. Se realizaron controles en la visita basal y en los meses 1, 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 y 24. Una vez tabulados los datos del estudio y practicado el control de calidad, los resultados se analizaron mediante el paquete estadístico SPSS versión 10.0 incluyendo: – Análisis descriptivo de los pacientes incluidos y su desglose si presentaron interrupción anticipada, así como el motivo de ésta. – Análisis descriptivo general de las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes, incluyendo edad, sexo, diagnóstico y evolución de la enfermedad. El análisis principal de efectividad estratificado, según cada uno de estos parámetros, se efectuó por intención de tratar, arrastrando el último valor disponible en caso de interrupción anticipada. Este análisis comprendió: a) análisis de comparación intragrupo entre las puntuaciones obtenidas en las distintas visitas respecto de la visita basal a modo de descripción de la evolución de la gravedad del trastorno psicótico (escalas PANSS y CGI) mediante el uso de la prueba de comparación de medidas repetidas de Wilcoxon; este mismo análisis se llevó a cabo en cada subgrupo de pacientes especificados según cada uno de los distintos parámetros explorados como posibles factores pronósticos, y b) análisis de comparación entre grupos de las puntuaciones obtenidas en las distintas escalas para cada visita entre los distintos subgrupos de pacientes (especificados según cada uno de los parámetros mencionados), empleando para ello la prueba de la U de Mann-Whitney. Para todos los análisis se usaron valores de p bilaterales y se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. RESULTADOS Se captó a 482 pacientes, de los que se excluyó a 46 (9,5%) por violaciones del protocolo; en total quedaron 436 pacientes valorables (el 90,5% de la muestra inicial), con una tasa de retención a lo largo del estudio del 67,5% al año y del 46,5% a los 2 años. Atendiendo al perfil sociodemográfico de los pacientes evaluados, el 63,5% (n = 273) de la muestra eran varones. La edad media (desviación estándar [DE]) fue de 29,3 (11,2) años (límites, 15-65 años), siendo el 74,4% de los pacientes menores de 35 años. La edad media (DE) de los varones fue de 27,6 (10,1) años, con un 70,9% por debajo de los 30 años. La edad media (DE) de las mujeres fue algo superior, de 32,4 (12,5) años, con un 52,9% por debajo de los 30 años. Evaluando conjuntamente ambos sexos, el 74,2% de los pacientes estaban solteros, un 69% de los casos (n = 292) vivía con la familia de origen y un 41,2% había completado 146 Psiq Biol 2002;9(4):143-53 estudios primarios. El 43,6% de los pacientes de la muestra se encontraba en situación laboral activa. Más de la mitad de los pacientes eran fumadores (55,7%). Entre las enfermedades concomitantes de los pacientes incluidos en el estudio destacaron como más frecuentes la artrosis (1,6%; n = 7), la hepatitis (0,9%; n = 4) y la diabetes (0,9%; n = 4). Un 64,9% de los pacientes contaba con antecedentes de enfermedad psiquiátrica en familiares de primer rango, incluyendo trastornos depresivos, manía, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, dependencia o abuso de sustancias y trastornos de la personalidad (antisocial, esquizoide). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas según el sexo en ninguna de las variables clínicas mencionadas, excepto en el índice de masa corporal (IMC), el consumo de tabaco y el diagnóstico (t de Student: p < 0,05; χ2: p < 0,05). Se encontró que la media (DE) del IMC fue mayor en varones (23,79 [2,83] kg/m2) que en mujeres (23,04 [4,22] kg/m2). Además, en el grupo de varones se observó un mayor porcentaje de pacientes fumadores (el 62,5% [n = 168] en varones frente al 43,6% [n = 68] en mujeres) y diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias (el 5,1% [n = 14] en varones frente al 0% [n = 0] en mujeres). En relación con las características del trastorno psicótico, el tiempo medio (DE) de presencia de síntomas psicóticos sin tratamiento fue de 9,2 (19,7) meses. El 65,2% había presentado síntomas psicóticos sin tratamiento durante los 6 meses previos al estudio y la mayoría de los casos fue de inicio agudo (63,9%). El diagnóstico mayoritario fue el de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos no inducidos por sustancias (90,6%). Se constataron cambios estadísticamente significativos entre la visita basal y a los 6 meses en la proporción de pacientes con distinto diagnóstico (prueba de la χ2: p < 0,0001); disminuyó el porcentaje de pacientes con diagnóstico de trastorno psicótico breve, trastorno esquizofreniforme y trastorno psicótico no especificado, y aumentó el porcentaje de pacientes diagnosticados de esquizofrenia (paranoide, indiferenciada y residual). En más de la mitad de los pacientes se refirió la presencia de síntomas prodrómicos, entre los que destacaron el aislamiento social (64,1%), el deterioro en las actividades cotidianas (64,3%), la conducta peculiar (66,8%), la afectividad embotada o inapropiada (51,1%), la ideación extraña o el pensamiento mágico (72,8%) y las experiencias perceptivas inhabituales (67,9%). Cabe destacar que la puntuación media obtenida en la escala de Cannon-Spoor es similar aunque algo inferior a la obtenida en muestras de pacientes esquizofrénicos en estudios como el realizado para la validación de dicha escala (que mide la importancia del ajuste premórbido como factor pronóstico asociado con la esquizofrenia) en su versión original inglesa4. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Segarra R, et al. Determinación de factores premórbidos y pronósticos en pacientes con un primer episodio psicótico tratados con risperidona 8,00 6,00 Puntuación total 5,12 5,03 4,00 3,86 3,22 3,03 2,82 2,74 2,04 2,04 3,39 2,55 2,00 0,00 Basal 2,26 2,65 1,99 2,65 2,59 2,51 2,01 1,99 2,00 Mes 1 Mes 3 Mes 6 Mes 9 Mes 12 Mes 15 Mes 18 Mes 21 Mes 24 Mal ajuste premórbido (n = 136) 5,12 3,86 3,22 3,03 2,82 2,74 2,65 2,65 2,59 2,51 Buen ajuste premórbido (n = 134) 5,03 3,39 2,55 2,26 2,04 2,04 1,99 2,01 1,99 2,00 Visitas Mal ajuste premórbido (n = 136) Buen ajuste premórbido (n = 134) Fig. 1. Evolución de la puntuación total en la escala CGI según escala Cannon-Spoor de ajuste premórbido (escala PAS). En los dos grupos de pacientes se halló un descenso estadísticamente significativo en la puntuación total en la escala ICG (Friedman: p < 0,0001). Se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la puntuación basal a partir del primer mes en los dos grupos (Wilcoxon: p < 0,0001). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación total de la ICG en todas las visitas excepto en la basal entre los dos grupos (U de Mann-Whitney: p < 0,05). 150,00 Puntuación total 125,00 100,00 75,00 96,20 85,53 50,00 68,86 56,12 53,24 51,06 44,27 42,06 42,15 Mes 24 53,99 25,00 0,00 Basal Mes 1 Mes 6 Mes 12 Mal ajuste premórbido (n = 136) 96,20 68,86 56,12 53,24 51,06 Buen ajuste premórbido (n = 135) 85,53 53,99 44,27 42,06 42,15 Visitas Mal ajuste premórbido (n = 136) Buen ajuste premórbido (n = 135) Fig. 2. Evolución de la escala PANSS según la escala Cannon-Spoor de ajuste premórbido (escala PAS). En los dos grupos de pacientes se halló un descenso estadísticamente significativo en la puntuación total en la escala PANSS (Friedman: p < 0,0001). Se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la puntuación basal a partir del primer mes en los dos grupos (Wilcoxon: p < 0,0001). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación total en todas las visitas entre los dos grupos (U de Mann-Whitney: p < 0,05). Psiq Biol 2002;9(4):143-53 147 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Segarra R, et al. Determinación de factores premórbidos y pronósticos en pacientes con un primer episodio psicótico tratados con risperidona 150,00 125,00 Puntuación total 100,00 75,00 95,57 88,87 69,38 55,51 50,00 52,33 50,10 58,87 49,70 48,45 46,49 25,00 0,00 Basal Mes 1 Mes 6 Mes 12 Mes 24 WAIS información ≤ 11 (n = 216) 95,57 69,38 55,51 52,33 50,10 WAIS información > 11 (n = 197) 88,87 58,87 49,70 48,45 46,49 Visitas WAIS información ≤ 11 (n = 216) WAIS información > 11 (n = 197) Fig. 3. Evolución de la puntuación total en la escala PANSS según el subtest de información en el test WAIS. En los dos grupos de pacientes se halló un descenso estadísticamente significativo en la puntuación total en la escala PANSS (Friedman: p < 0,0001). Se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la puntuación basal a partir del primer mes en los dos grupos (Wilcoxon: p < 0,0001). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación total en todas las visitas entre los dos grupos (U de Mann-Whitney: p < 0,05). 150,00 Puntuación total 125,00 100,00 75,00 94,81 91,24 50,00 70,21 57,06 55,78 52,91 49,68 47,16 45,06 61,15 25,00 0,00 Basal Mes 1 Mes 6 Mes 12 Mes 24 > 6 meses (n = 143) 94,81 70,21 57,06 55,78 52,91 ≤ 6 meses (n = 268) 91,24 61,15 49,68 47,16 45,06 Visitas > 6 meses (n = 143) ≤ 6 meses (n = 268) Fig. 4. Evolución de la puntuación total en la escala PANSS según el tiempo de presencia de síntomas psicóticos sin tratamiento. En los dos grupos de pacientes se halló un descenso estadísticamente significativo en la puntuación total en la escala PANSS (Friedman: p < 0,0001). Se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la puntuación basal a partir del primer mes en los dos grupos (Wilcoxon: p < 0,0001). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación total en todas las visitas excepto en la basal entre los dos grupos (U de MannWhitney: p < 0,05). 148 Psiq Biol 2002;9(4):143-53 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Segarra R, et al. Determinación de factores premórbidos y pronósticos en pacientes con un primer episodio psicótico tratados con risperidona 8,00 Puntuación total 6,00 5,12 4,04 4,00 5,07 3,36 3,14 2,99 2,92 2,83 2,82 2,84 2,78 2,55 2,33 2,32 2,24 2,24 2,18 2,12 3,48 2,83 2,00 0,00 > 6 meses (n = 143) ≤ 6 meses (n = 268) Basal Mes 1 Mes 3 Mes 6 Mes 9 Mes 12 Mes 15 Mes 18 Mes 21 Mes 24 5,12 4,04 3,36 3,14 2,99 2,92 2,83 2,82 2,84 2,78 2,55 2,33 2,32 2,24 2,24 2,18 2,12 5,07 3,48 2,83 Visitas > 6 meses (n = 143) ≤ 6 meses (n = 268) Fig. 5. Evolución de la escala ICG según el tiempo de presencia de síntomas psicóticos sin tratamiento. En los dos grupos de pacientes se halló un descenso estadísticamente significativo en la puntuación total en la escala ICG (Friedman: p < 0,0001). Se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la puntuación basal a partir del primer mes en los dos grupos (Wilcoxon: p < 0,0001). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación total de la ICG en todas las visitas excepto en la basal entre los dos grupos (U de Mann-Whitney: p < 0,05). 150,00 Puntuación total 125,00 100,00 75,00 94,42 91,70 70,07 56,72 50,00 55,80 53,66 47,31 45,30 61,20 49,89 25,00 0,00 Insidioso (n = 149) Agudo (n = 263) Basal Mes 1 Mes 6 Mes 12 Mes 24 94,42 70,07 56,72 55,80 53,66 91,70 61,20 49,89 47,31 45,30 Visitas Insidioso (n = 149) Agudo (n = 263) Fig. 6. Evolución de la puntuación total en la escala PANSS según el tipo de inicio de la enfermedad. En los dos grupos de pacientes se halló un descenso estadísticamente significativo en la puntuación total en la escala PANSS (Friedman: p < 0,0001). Se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la puntuación basal a partir del primer mes en los dos grupos (Wilcoxon: p < 0,0001). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación total de la ICG en todas las visitas excepto en la basal entre los dos grupos (U de Mann-Whitney: p < 0,05). Psiq Biol 2002;9(4):143-53 149 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Segarra R, et al. Determinación de factores premórbidos y pronósticos en pacientes con un primer episodio psicótico tratados con risperidona De las variables clínicas mencionadas recogidas como posibles factores pronósticos se encontraron diferencias estadísticamente significativas según el sexo en la presencia de algunos síntomas prodrómicos, en la escala de estrés psicosocial DSM-III-R y en las subescalas de la escala Cannon-Spoor de adolescencia tardía, edad adulta y general (t de Student: p < 0,05; χ 2: p < 0,05). El 54,4% de los pacientes había padecido un estresor picosocial según la escala correspondiente DSM III-R. En el grupo de varones se observó un mayor porcentaje de pacientes con estrés según la escala de estrés psicosocial DSM-III-R (el 37,1% [n = 99] en varones frente al 29,0% [n = 45] en mujeres). Se encontró también en el grupo de varones un mayor porcentaje de pacientes con historia de síntomas prodrómicos del tipo conducta peculiar (el 71,6% [n = 169] en varones frente al 58,3% [n = 84] en mujeres), deterioro en aseo o higiene (el 33,9% [n = 76] en varones frente al 20,9% [n = 28] en mujeres) y falta de iniciativa (el 50,9% [n = 118] en varones frente al 36,7% [n = 51] en mujeres). Además, en el grupo de varones se observaron mayores puntuaciones medias (DE) en las subescalas de la escala Cannon-Spoor de adolescencia tardía (0,42 [0,23] en varones frente a 0,34 [0,21] en mujeres), edad adulta (0,44 [0,28] en varones frente a 0,32 [0,24] en mujeres) y general (0,49 [0,21] en varones frente a 0,40 [0,19] en mujeres). Las puntuaciones medias que se obtuvieron en la escala de Cannon-Spoor de ajuste premórbido fueron en la infancia de 0,28; en la adolescencia temprana de 0,32; en la adolescencia tardía de 0,39; en la edad adulta de 0,39, y en general de 0,46. La puntuación media total fue de 0,36. Informaron de la existencia de factores desencadenantes en el año previo al cuadro psicótico el 59,5% de los pacientes. En relación con su intensidad, se consideraron leves el 15,2%, moderados 28,3%, graves el 13% y extremos y catastróficos el 0,4%. Estos desencadenantes fueron agudos en el 38,9% de los pacientes que presentaron síntomas antes del comienzo del tratamiento durante menos de 6 meses. En aquellos en que dicho período fue superior, los factores desencadenantes fueron crónicos en el 30% de los casos. La evolución de las puntuaciones en la escala de estrés psicosocial disminuyó de forma significativa en cuanto a su intensidad desde una puntuación de 1,48 en la línea base a 0,97 al término del estudio (p < 0,05), así como en el grupo que no llegó a ingresar (p < 0,0001). Los antecedentes de complicaciones obstétricas evaluados mediante la escala OCS incluyeron a un 30,1% de la muestra y estaban relacionados con el preparto en un 6,3%, con el parto en un 28,6% y con ambos en un 4,8%. La puntuación media (DE) de la escala WAIS fue de 11,10 (3,27). Se analizaron las puntuaciones en esta escala según presentasen o no sintomatología negativa con 150 Psiq Biol 2002;9(4):143-53 unas puntuaciones medias (DE) de 14,5 (6,6) y 13,5 (6,7), respectivamente, en cada caso. La dosis de risperidona total media (DE) a lo largo de todo el estudio fue de 5,12 (2,66) mg/día (dosis mínima: 0,00 mg/día; dosis máxima: 15 mg/día; dosis modal: 6 mg/día). Como tratamientos concomitantes utilizados con mayor frecuencia se emplearon ansiolíticos (n = 93; 21,3%), antiparkinsonianos (n = 51; 14,3%), antidepresivos (n = 48; 11,0%) e hipnóticos (n = 25; 5,7%), principalmente. Respecto a la aplicación concomitante de tratamientos no farmacológicos, un 21,3% recibió algún tipo de apoyo psicoeducativo, un 3,3%, terapia cognitivo-conductual y un 1,4%, terapia familiar. Se realizaron análisis de efectividad en función de los cambios en las escalas utilizadas (PANSS e ICG) según los grupos establecidos en función de los posibles factores pronósticos del trastorno, y se encontraron diferencias significativas en algunos de ellos: – Se realizó este análisis en pacientes con buen y mal ajuste premórbido (definido a partir del valor de la mediana obtenida en la escala Cannon-Spoor en el momento basal, que resultó ser de 0,33 puntos) y se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos respecto de la evolución de la PANSS e ICG (figs. 1 y 2). – Entre los dos grupos definidos a partir del valor 11 de la mediana en las puntuaciones obtenidas en el subtest de información del test WAIS (> 11 puntos mejor y < 11 puntos peor capacidad intelectual, respectivamente), se encontraron diferencias estadísticamente significativas en todas las visitas en ambas escalas (PANSS, ICG), excepto en la visita basal en la escala ICG (U de Mann-Whitney: p < 0,05) (fig. 3). – Atendiendo al grupo de pacientes que habían presentado síntomas prodrómicos durante más de 6 meses antes de iniciado el tratamiento respecto a quienes los presentaron durante menos tiempo, y aunque los cambios en los dos grupos para ambas escalas fueron significativos en todas las visitas durante los dos años del estudio, los pacientes que habían presentado síntomas durante un período menor obtenían puntuaciones inferiores en ambos instrumentos de medida (figs. 4 y 5). – También se observaron diferencias significativas en la PANSS e ICG entre los pacientes en función del tipo de comienzo de la enfermedad, agudo o insidioso. Ambos grupos mejoraron de forma significativa en todas las evaluaciones realizadas durante el seguimiento, aunque lo hicieron en mayor medida los que habían comenzado de forma aguda (fig. 6). – En el resto de análisis según sexo, escala complicaciones obstétricas y escala de estrés psicosocial en el año previo, no se alcanzaron diferencias significativas entre los diferentes grupos respecto de la PANSS e ICG. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Segarra R, et al. Determinación de factores premórbidos y pronósticos en pacientes con un primer episodio psicótico tratados con risperidona DISCUSIÓN De los resultados del presente estudio el perfil sociodemográfico del paciente afectado por un primer episodio psicótico es un varón, con edad media comprendida entre los 29 y los 30 años, soltero y residente dentro del núcleo familiar de origen. Cuenta con estudios primarios completos y presenta una situación laboral activa, a tiempo completo o parcial; fumador, con buena salud física y ausencia de enfermedad orgánica relevante. En un 64,2% de los casos hay antecedentes familiares entre los padres y hermanos de padecimiento de algún tipo de enfermedad mental. Sin embargo, en nuestro estudio dichos antecedentes no condicionaron de forma estadísticamente significativa la posterior evolución de las escalas psicopatológica PANSS y de impresión clínica global CGI. Atendiendo a la forma de presentación de la enfermedad, en un 63,9% de los casos la forma de inicio del trastorno psicótico fue aguda. Este hecho coincidió con una mejor evolución clínica y psicopatológica en cuanto a la evaluación obtenida de las escalas PANSS y CGI respecto a aquellos casos en los que la presentación fue crónica. Respecto del tiempo en el que se detectaron síntomas psicóticos en ausencia de un tratamiento apropiado éste fue, por término medio, superior a los 9 meses, si bien un 65,2% de los pacientes recibió tratamiento en un plazo igual o inferior a los primeros 6 meses de evolución de la enfermedad. En este sentido es destacable que se observara una mejor evolución en cuanto a las escalas PANSS y CGI en aquellos pacientes en los que el tiempo de demora a la hora de recibir tratamiento psicofarmacológico fue menor. En cerca de un 31% de los casos se encontraron diversas complicaciones durante el embarazo y parto. Merece la pena significar que la presencia o ausencia de complicaciones obstétricas en dicho período no pareció condicionar la evolución posterior de las escalas PANSS y CGI, siendo su valor predictivo en apariencia escaso. La pertenencia a uno u otro sexo no pareció condicionar la evolución de las escalas PANSS y CGI, y por tanto su valor predictivo en cuanto a la futura evolución de la enfermedad resulta, en apariencia, escaso. Sí conviene mencionar que el sexo masculino en este estudio, desde un punto de vista epidemiológico, se asoció con un mayor sobrepeso, un mayor consumo de tabaco y una mayor prevalencia de los trastornos psicóticos inducidos por sustancias (un 5,1% en la muestra de varones frente a un 0% en las mujeres). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas según el sexo en ciertas variables clínicas recogidas como posibles factores pronósticos, como la presencia de algunos síntomas prodrómicos particulares, en la escala de estrés psicosocial DSM-III-R y en las subescalas de la escala Cannon-Spoor de adolescencia tardía, edad adulta y general. En más de la mitad de los pacientes se refirió la presencia de síntomas prodrómicos previos al desarrollo de la enfermedad psicótica. Entre ellos destacaron el aislamiento social (64,1%), el deterioro en el desarrollo de las actividades cotidianas (64,3%), las conductas consideradas como peculiares (66,8%), la afectividad embotada o inapropiada (51,1%), la ideación extraña o el pensamiento mágico (72,8%) y las experiencias perceptivas inhabituales (67,9%). En el grupo de los varones frente al de mujeres destacó de forma significativa la presencia de algunos síntomas prodrómicos particulares, como la conducta peculiar (el 71,6 [n = 169] frente al 58,3% [n = 84]), un marcado deterioro en el aseo e higiene personal (el 33,9 [n = 76] frente al 20,9% [n = 28]) y una falta de iniciativa a la hora de tomar decisiones o de afrontar situaciones cotidianas (el 50,9 [n = 118] frente al 36,7% [n = 51]). Respecto de la escala de estrés psicosocial del DSMIII-R, el 54,4% de los pacientes había padecido algún tipo de estrés psicosocial en el año previo, y significativamente mayor el porcentaje de varones respecto al de mujeres (el 37,1 [n = 99] frente al 29,0% [n = 45]). Sin embargo, la presencia o ausencia de estrés psicosocial durante el año previo no se correspondió con una posterior evolución diferente en cuanto a las escalas PANSS y CGI. En el grupo de varones también se observaron mayores puntuaciones medias (DE) que en el de mujeres en las subescalas de ajuste premórbido de la escala Cannon-Spoor, concretamente en las que aluden a la adolescencia tardía (0,42 [0,23] frente a 0,34% [0,21]), edad adulta (0,44 [0,28] frente a 0,32% [0,24]) y general (0,49 [0,21] frente a 0,40% [0,19]). La evolución de los registros tanto de la PANSS como de la CGI se vio condicionada en ambos sexos por la puntuación obtenida en la escala de ajuste premórbido de Cannon-Spoor, de manera que a mejor ajuste premórbido mejor evolución de ambas escalas a lo largo del estudio. Por último, en lo que respecta a la correlación entre el subtest de información cognitiva del WAIS y la evolución longitudinal de la puntuación de las escalas PANSS y CGI, cabe decir que en aquellos pacientes en los que se objetivó una menor prevalencia de sintomatología deficitaria se apreció una mejor evolución (estadísticamente significativa) tanto de la escala psicopatológica PANSS como de la impresión clínica global CGI. En el presente estudio se llevó a cabo un estudio exploratorio de los posibles factores predictores determinantes de la efectividad de la risperidona, por lo que se analizó la evolución de las escalas PANSS e ICG según el sexo, el tiempo de presencia de síntomas psicóticos Psiq Biol 2002;9(4):143-53 151 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Segarra R, et al. Determinación de factores premórbidos y pronósticos en pacientes con un primer episodio psicótico tratados con risperidona sin tratamiento, el tipo de inicio de la enfermedad, el grado de estrés psicosocial en el año previo al estudio, la presencia de complicaciones obstétricas en la historia clínica previa del paciente según la escala OCS, el grado de ajuste premórbido según la escala Cannon-Spoor y la capacidad intelectual definida según el subtest de información del test WAIS. No se encontraron diferencias entre estos grupos de pacientes en las distintas visitas de seguimiento del estudio según el sexo, el grado de estrés psicosocial en el año previo y la escala OCS de complicaciones obstétricas, lo que lleva a descartar estas variables como factores predictores de respuesta. Por contra, sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos de pacientes atendiendo al tiempo de presencia de síntomas psicóticos sin tratamiento, el tipo de inicio de la enfermedad, el grado de ajuste premórbido definido según la escala Cannon-Spoor y la capacidad intelectual definida según el subtest de información del test WAIS, y se observó un mejor pronóstico entre aquellos pacientes que llevaban menor tiempo con síntomas psicóticos sin tratamiento, que habían presentado un inicio de la enfermedad de tipo agudo y que tenían mejor ajuste premórbido y un mayor rendimiento en la subescala de información del test WAIS. El presente estudio permite identificar estos factores como pronósticos en cuanto a la respuesta al tratamiento antipsicótico oral con risperidona, hecho que debería de ser tenido en cuenta tanto en la práctica clínica como en investigaciones futuras. BIBLIOGRAFÍA 1. Keith SJ, Matthews SM. The diagnosis of schizophrenia: a review of onset and duration issues. Schizophr Bull 1991;17:5167. 2. Birchwood M, Todd P, Jackson C. Early intervention in psychosis. The critical period hypothesis. Br J Psychiat 1998;172(Suppl 33):53-9. 3. Bromet EJ, Schwartz JE, Fenning S, Geller L, Jandorf L, Kovasznay B, et al. The epidemiology of psychoses: the Suffolk Country Mental Health Project. Schizophr Bull 1992;18:24355. 4. Cannon-Spoor HE, Potkin SG, Wyatt RJ. Measurement of premorbid adjustment in chronic schizophrenia. Schizophr Bull 1982;8:470-84. 5. Walker E, Lewine RJ. Prediction of adult-onset schizophrenia from childhood home movies of the patients. Am J Psychiatr 1990;147:1052-6. 6. 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