tratamiento quirúrgico de la onicocriptosis
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS I TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS Autores FCO. JAVIER GARCÍA CARMONA Podólogo. Profesor titular de la Escuela Universitaria de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Jefe del Servicio de Cirugía de la Clínica Universitaria de Podología. Universidad Complutense de Madrid. DIANA FERNÁNDEZ MORATO Podólogo Interno Residente de la Clínica Universitaria de Podología. Universidad Complutense de Madrid. III Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el previo permiso escrito del editor. GRUPO Aula Médica, S.L. C. I. Venecia 2. Isabel Colbrand, 10. 28050 Madrid (España) Telf.: 91 358 86 57 - Fax: 91 736 21 51 ISBN: Depósito Legal: Impreso en España. IV ÍNDICE Introducción ................................................................................... 1 Generalidades ................................................................................. 3 Criterios quirúrgicos ....................................................................... 19 Manejo perioperatorio, protocolos o pautas de actuación ............... 31 Descripción de las técnicas quirúrgicas ........................................... 37 Conclusión ..................................................................................... 87 Bibliografía ..................................................................................... 89 V Agradecimientos A José Valero Salas (Podólogo) por las enseñanzas recibidas y su disponibilidad absoluta. A Manuel Moreno de Castro (Podólogo) por la colaboración desinteresada prestada, tanto a nivel quirúrgico como en la documentación y bibliografía que acompaña a este libro. Al personal que ha sido y es, del Servicio de Cirugía por la profesionalidad manifiesta y en especial a Minerva Díaz Alonso (Enfermera). A todos los Podólogos Internos Residentes que han sido y son de la Clínica Universitaria, por la gran labor asistencial que realizan. Por último a los compañeros docentes vinculados a la Clínica por su inestimable apoyo moral. VII 1 Introducción La onicocriptosis o «uña incarnada» es una de las afecciones más frecuentes que se presentan en el pie en la clínica diaria. El conocimiento de esta patología y sus implicaciones, será fundamental para el establecimiento de un correcto diagnóstico así como de un adecuado plan terapéutico. Tradicionalmente se le ha dado escasa importancia a esta alteración, no ya solamente por su posible repercusión clínica, sino a veces por propia ignorancia o desconocimiento del proceso patológico. Hoy en día podemos afirmar, que la onicocriptosis es una de las afecciones que mejor abordaje plantea desde el punto de vista quirúrgico, muy lejos de las técnicas habituales y radicales consistentes en la extracción o eliminación de la lámina ungueal. Esta práctica, muy utilizada a menudo como tratamiento de primera elección por ser el más «sencillo» para el profesional que la realiza, estará indicada solamente en casos muy concretos, siendo en la mayoría de las ocasiones que se lleva a cabo, una alternativa desproporcionada y excesiva con respecto a la posibilidad de realización de técnicas más específicas, las cuales pueden solucionar definitivamente el problema, sin necesidad de extirpar la totalidad de la uña. Esta lámina ungueal se debe de conservar intacta en la medida de lo posible, ya que en el pie cumple funciones tan importantes como, la de proteger el extremo digital de los posibles traumatismos, favorecer la superficie de contacto con el suelo aumentando la estabilidad digital y facilitar así la marcha, recibir los múltiples estímulos y sensaciones y finalmente, la de ser un importante elemento estético. Teniendo esta premisa como referencia válida, estaremos en condiciones de asegurar que la onicocriptosis puede ser tratada desde el punto de vista quirúrgico cuando así se indique, con total garantía de éxito, aplicando la técnica adecuada a cada caso concreto, tras una valoración concienzuda y un estudio previo, previniendo las posibles complicaciones y confirmando en un porcentaje muy alto de casos, la completa resolución de la afección y del proceso patológico sobreañadido. El objetivo de esta publicación es ofrecer a todos los profesionales implicados en el tratamiento de esta afección podológica, una guía sen1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS cilla, concisa, gráfica e ilustrativa, la cual pueda servir de orientación y referencia a la hora de plantear el abordaje quirúrgico de esta patología tan frecuente y habitual. PROF. FCO. JAVIER GARCÍA CARMONA 2 2 Generalidades 2.1. DEFINICIÓN Etimológicamente el término Onicocriptosis proviene de las raíces griegas «onyx-, onychos» que significa uña y «kryptein», que significa ocultara. La onicocriptosis es una afección podológica de la lámina ungueal relativamente frecuente, que cursa con dolor y / o inflamación del pliegue o pliegues laterales de la uña, en la que el extremo distal de ésta, interacciona anormalmente con los tejidos periungueales, concretamente con el surco ungueal lateral o medial, o con ambos, incrustándose y ocasionando a veces un cuadro infeccioso. 2.2. EPIDEMIOLOGÍA La onicocriptosis es prevalente en pacientes de todas las edades, aunque es más frecuente en pacientes jóvenes. En nuestra serie de 235 procedimientos practicados en 156 pacientes (enero 2000-diciembre 2002) la proporción de casos en cuanto a sexo es la siguiente: Proporción sexos Hombres 41% Mujeres 59% Mujeres Hombres a Dorland. Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. 28 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2001. 3 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS Con respecto a esta proporción de sexos, aunque publicaciones recientes37,78,148 indican un mayor porcentaje de aparición en el sexo masculino que en el femenino, en nuestro caso se invierte la relación, tal y como se pone de manifiesto en el gráfico anterior. Si representamos la distribución de la incidencia en función de las edades de los pacientes intervenidos, obtendremos el siguiente gráfico: Distribución edades 30 25 20 15 10 5 0 >8 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 < 83 Hombres 27 18 4 4 8 1 1 1 Mujeres 11 24 13 18 16 6 4 0 Curiosamente en casi todos los rangos de edad estudiados, existe un predominio del sexo femenino sobre el masculino, salvo en aquel que va desde los 9 a los 21 años (y anecdóticamente en los < 83 años), en el que el número de personas del sexo masculino duplica con creces al número de mujeres. También se puede apreciar, como indicábamos anteriormente, que la onicocriptosis puede afectar a personas de todas las edades, aunque es mayor la frecuencia en adolescentes y jóvenes hasta los 30 años. Este dato, sí coincide con la mayoría de los autores consultados82, que señalan la mayor incidencia de la afección, en hombres que en mujeres, en el periodo de edad que transcurre desde los 8 a los 21 años, en una proporción de 2:1. Quizás sea porque existe un patrón típico en cuanto a los pacientes hombres que presentan la onicocriptosis (principalmente en los estadios de absceso y granulación como posteriormente veremos en la clasificación clínica). Este patrón típico, incluye elementos como: • Adolescentes y jóvenes activos en edad escolar. • Realización de prácticas (deportivas, danza, etc.) que supongan microtraumatismos de repetición en los dedos. • Presencia de hiperhidrosis y a veces bromhidrosis. 4 2. Generalidades • Utilización habitual de calzado deportivo con mala transpiración. • Posibilidad de sobrepeso. • Inadecuados hábitos higiénicos. En pacientes mayores de 30 años, también nuestros datos discrepan de las afirmaciones de autores tales como Ikard 82, el cual sostiene que la incidencia a partir de esa edad es igual entre ambos sexos. Sí estamos de acuerdo, en el hecho de que a partir de la tercera década de la vida, la onicocriptosis se asociará más a otras afecciones ungueales, tales como la onicogrifosis y la onicomicosis. La onicocriptosis afecta principalmente al primer dedo del pie aunque puede aquejar al resto de los dedos. No es infrecuente encontrar onicocriptosis bilateral (en el primer dedo de ambos pies), así como la afectación de varios dedos e incluso de los dos pliegues de una misma uña. En nuestra casuística queda reflejada la relación entre uni y bilateralidad (afectación del primer dedo de un solo pie con respecto a la afectación del primer dedo de ambos pies), con un ligero incremento de la condición de unilateralidad. 5 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS Proporción uni o bilateralidad Unilaterales 52% Bilaterales 48% Bilaterales Unilaterales 2.3. ETIOLOGÍA Muchos factores pueden contribuir a la aparición y desarrollo de la onicocriptosis. Entre estas causas podemos señalar las siguientes, agrupadas en dos grandes bloques, de entre una larga lista, la cual no está necesariamente limitada: 6 Factores externos o extrínsecos Factores internos o intrínsecos – Corte inadecuado de las uñas o utilización de accesorios contraproducentes en las mismas. – Uso de calzado inapropiado. – Traumatismos o microtraumatismos de repetición. – Autotratamiento de la afección. – Higiene inadecuada. – Uso de medicamentos que favorecen la onicocriptosis. – Predisposición genética. – Distrofia o malformación de la lámina ungueal y/o hipertrofia de los pliegues o labios ungueales. – Disfunciones o alteraciones biomecánicas. – Anomalías congénitas. – Hiperhidrosis. – Presencia de patología ósea subyacente. – Deformidades digitales. – Procesos inflamatorios. – Secundarias al tratamiento con antifúngicos orales. – Enfermedades sistémicas asociadas: obesidad, diabetes, artritis reumatoidea, etc. – Alteraciones de la morfología ungueal propias del envejecimiento (onicogrifosis, onicocauxis, onicomicosis, etc.). 2. Generalidades Haciendo especial mención a algunos de estos agentes etiológicos, señalaremos que entre los factores externos o extrínsecos que pueden favorecer la aparición de la onicocriptosis, encontramos el uso de calzado inadecuado, especialmente el femenino estrecho y con tacón alto, además de la utilización de medias o calcetines que puedan ejercer demasiada compresión contra la lámina ungueal. Los pacientes que por motivos de trabajo u ocupación utilicen un calzado ceñido, serán más susceptibles de padecer esta patología. Del mismo modo, la realización de actividades tales como la práctica deportiva, danza, etc., en las que se producen microtraumatismos de repetición o una gran cantidad de fricciones en el dedo, combinadas, con un ambiente propicio o predisponente para el crecimiento bacteriano (por ejemplo: presencia de hiperhidrosis o un prolongado humedecimiento o maceración de la piel), puede conducir a la aparición de una onicocriptosis con muchas posibilidades de infección. También, actividades ocupacionales específicas, favorecen la realización de movimientos repetitivos del pie, bien por la utilización de herramientas, aparataje o maquinaria, o bien por el propio ejercicio realizado, pudiendo contribuir al desarrollo de la afección. Otros elementos que colaboran al desarrollo y progresión de la onicocriptosis, son el autotratamiento inadecuado de la afección cuando ésta ya se ha producido. En un porcentaje alto de los casos, la causa originaria de la uña incarnada se debe a un mal corte de la lámina ungueal. Un corte oblicuo en uñas incurvadas, produce el crecimiento de una espícula o «punta de flecha», la cual acaba interaccionando con los tejidos, incrustándose en ellos y originando el cuadro clínico asociado a la onicocriptosis. 7 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS También como citábamos con anterioridad, la administración de ciertos medicamentos puede favorecer el desarrollo de la onicocriptosis. El consumo de retinoides produce un adelgazamiento de la piel periungueal favoreciendo la aparición de la afección. Todos estos factores citados, pueden ser detectados precozmente si son reconocidos a tiempo y tratados adecuadamente. Entre los factores internos o intrínsecos, cabe destacar que determinadas disfunciones biomecánicas o estructurales, también son consideradas como factores etiológicos en el progreso de la onicocriptosis. Éstas son más frecuentes en niños y adolescentes. Así, la onicocriptosis del surco ungueal lateral del primer dedo, puede ser debida a la compresión entre éste y el segundo dedo. Estas fuerzas de compresión hacen que el tejido periungueal rebase la lámina en el borde lateral, produciendo dolor, inflamación e infección secundaria. De igual forma, una circunstancia similar ocurre en el borde medial del primer dedo, ante la presencia de un hallux abductus valgus, el cual puede ocasionar o favorecer el desarrollo de una onicocriptosis tanto en el primer como en el segundo dedo, debido al movimento rotacional del primero durante el despegue y al empuje que ejerce contra el segundo dedo. Por ello, la presencia de un primer radio hipermóvil, se cita como agente causal de la onicocriptosis. También un hallux extensus, puede dar lugar a dicha afección debido al microtraumatismo de repetición entre la lámina ungueal y el calzado produciendo un engrosamiento de la misma y el posterior desarrollo de la onicocriptosis. El control y tratamiento de dichas anomalías por métodos convencionales, puede disminuir la presión digital y contribuir al alivio o resolución de la afección. Las ortosis plantares pueden ser un elemento útil en este supuesto, aunque su eficacia no se haya documentado suficientemente en la literatura. También desde el punto de vista etiológico podemos señalar que determinadas patologías o enfermedades sistémicas, pueden influir en la incidencia, pronóstico y tratamiento de la afección. Los cambios en la morfología ungueal que acompañan a determinadas enfermedades sistémicas, son relativamente frecuentes. La manifestación dolorosa en los dedos, puede ser un indicador del diagnóstico de onicocriptosis o paroniquia, cuando dichas condiciones son secundarias al dolor isquémico producido por una enfermedad vascular. De esta manera, la presencia de enfermedad vascular periférica puede ser un factor agravante de la onicocriptosis y condicionar el tratamiento. Además, pacientes con un retraso en la curación de las heridas, pueden favorecer la aparición de complicaciones, por la propia patología de base que presentan. 8 2. Generalidades Del mismo modo, el cuadro clínico que acompaña a las neuropatías periféricas como la presencia de diabetes mellitus, alcoholismo, hipotiroidismo y otras enfermedades, podría ser causa de un diagnóstico tardío, así como de la instauración del tratamiento, debido a la disminución de la sensibilidad dolorosa. La coexistencia de infección fúngica en la lámina ungueal o en los tejidos periungueales, así como el diagnóstico de psoriasis, son elementos que se han asociado al desarrollo de la onicocriptosis. También se han detectado casos de onicocriptosis secundarias al tratamiento de onicomicosis34,165, como complicación potencial o efecto adverso de la terapia oral antifúngica. Es por ello por lo que habrá que extremar las precauciones a la hora de prescribir estos fármacos especialmente en pacientes de mayor riesgo, como diabéticos con complicaciones vasculares y neuropáticas y pacientes inmunocomprometidos. Autores como Dockery43 y Nzuzi114, señalan la incidencia de factores genéticos y hereditarios dentro de los desencadenantes etiopatogénicos, aunque refieren que no están claramente definidos. Hay pacientes que pueden tener una tendencia hereditaria a la onicocriptosis del primer dedo, la cual puede ser observada desde el nacimiento, pudiendo desencadenarse por una colocación de las extremidades en una posición favorecedora o predisponente dentro del útero. 2.4. CLÍNICA Los signos y síntomas clínicos que acompañan a la onicocriptosis, se manifestarán según el estadio en el cual nos encontremos la afección. Sobre la base de esta clínica podemos establecer la siguiente clasificación41,69, 82,114: a) Estadio I (Estadio inflamatorio) En esta fase, el dedo afectado se caracteriza por presentar dolor, eritema, tumefacción e hiperestesia leves a lo largo de los surcos ungueales. También puede existir hiperhidrosis de la zona afectada. En este estadio comienza a manifestarse dolor más o menos intenso, debido a la inflamación de los pliegues ungueales como respuesta a la agresión de la espícula ungueal. En el estadio inflamatorio, no hay presencia de exudado seropurulento ni formación de granuloma piógeno. 9 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS b) Estadio II (Estadio de absceso) En este período hay exacerbación del dolor y eritema, además de edema, hiperhidrosis severa e hiperestesia. El pliegue ungueal sobrepasa o rebasa la lámina ungueal pudiéndose producir un granuloma con presencia de exudado y drenaje, además de ulceración del propio pliegue. Al principio la secreción es serosa, clara y pegajosa. Debido al elevado número de microorganismos presentes en la piel, sobreviene la infección y la secreción se torna purulenta con olor fétido. El dolor se manifiesta al deambular, impidiendo la marcha normal e incluso el calzarse con normalidad. Además en muchos casos, el dolor ser agrava con el roce de la sábana al dormir. 10 2. Generalidades c) Estadio III (Estadio de granulación) En este estadio, existe una inflamación crónica. El tejido de granulación epitelizado e hipertrófico, cubre el surco ungueal impidiendo de esta manera el drenaje de la herida. La afección, puede progresar hacia una condición crónica, relativamente asintomática, la cual puede durar varias semanas, incluso meses, seguido habitualmente de episodios inflamatorios agudos recurrentes. Si la infección en los tejidos blandos progresa, se pueden llegar a producir osteomielitis. 2.5. DIAGNÓSTICO 2.5.1. Historia Clínica La realización de una completa historia clínica señalando y describiendo con especial énfasis los posibles factores predisponentes o etiológicos, puede condicionar el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la onicocriptosis. Por ello, la historia debería recoger una serie de datos fundamentales, los cuales no son necesariamente limitados: – Naturaleza o grado del dolor. – Historia de enfermedad sistémica previa que pueda influir en el diagnóstico y tratamiento de la lesión. – Posibilidad de recurrencia de la onicocriptosis. 11 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS – Historia de infección previa. – Tratamientos realizados con anterioridad. – Historia de traumatismos. – Antecedentes familiares. 2.5.2. Evaluación física El examen físico debería incluir un estudio concienzudo de la extremidad inferior con especial atención a aquellos elementos que puedan tener una influencia directa en el proceso terapéutico. Entre los aspectos a tener en cuenta, enumeramos: – Morfología de la lámina ungueal. – Morfología de los tejidos periungueales. – Signos de infección y su posible extensión. – Deformidades musculoesqueléticas asociadas. – Presencia de patología vascular o neurológica. – Presencia de otras dermatopatías u onicopatías asociadas. 2.6. TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS DE DIAGNÓSTICO La realización de determinadas pruebas diagnósticas puede ser indicativa de condiciones clínicas específicas. Estos procedimientos deberían ser utilizados siempre a juicio del profesional, cuando exista la probabilidad manifiesta de confirmar el diagnóstico y contribuyan a la planificación de la alternativa terapéutica. 2.6.1. Cultivo y antibiograma – Presencia de inflamación local y/o infección. – Signos de celulitis y/o linfangitis. 2.6.2. Analítica – Signos y/o síntomas de sepsis o enfermedad sistémica. 12 2. Generalidades 2.6.3. Radiología – El incurvamiento de la lámina ungueal podría indicar presencia de exóstosis subungueal u otra patología ósea subyacente. – Presencia y evidencia de lesión subcutánea. – Historia previa de traumatismos. – Infección crónica con sospecha de osteomielitis. La Radiología será fundamental para descartar patología ósea subyacente Exóstosis distal Exóstosis medial Reacción perióstica compatible con osteomielitis Osteocondroma 2.6.4. Estudios vasculares no-invasivos – Historia previa o presencia de signos y síntomas de enfermedad vascular periférica. 13 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS 2.6.5. Biopsia – Sospecha de lesión neoplásica. 2.6.6. Otras pruebas Entre éstas podríamos citar, la Gammagrafía ósea, la Tomografía Axial Computadorizada y la Resonancia Magnética. Estarían indicadas ante: – Infección crónica. – Hallazgos inciertos en la radiología convencional. – Sospecha de lesión neoplásica. 2.7. Clasificación clínica de la morfología ungueal Cuando realizamos una exploración ungueal, evidenciamos una unidad compuesta por la matriz, lecho, lámina ungueal, tejidos periungueales y la falange subyacente. La clasificación morfológica que a continuación presentamos, está adaptada de la realizada por el Colegio Americano de Cirujanos del Pie148 y categoriza los tipos más comunes de presentación clínica de la morfología ungueal según el aspecto de esa unidad ungueal: a) Morfología ungueal normal La lámina ungueal es firme, rígida, traslúcida y su espesor varía desde 0.3 mm a 0.65 mm, siendo más gruesa en su extremo distal. Esta se curva gradualmente en el plano frontal aplicando presión por igual al lecho ungueal, con un ligero acanalamiento y firmemente anclada. No hay presencia de hipertrofia de tejidos blandos ni de patología ósea subyacente. 14 2. Generalidades b) Morfología ungueal congénita tipo I La lámina ungueal se encuentra ensanchada, es flexible y delgada, con presencia de inflamación perigungueal. Suele presentarse en pacientes menores de dos años de edad. En la mayoría de las ocasiones la afección es reversible con tratamientos conservadores, sin necesidad de revisiones frecuentes de los pliegues ungueales. c) Morfología ungueal congénita tipo II La lámina ungueal es delgada y curvada, produciéndose un solapamiento de la piel sobre el extremo distal de la uña, inclusive una hipertrofia de tejidos blandos. La piel del extremo distal, podría encontrarse hipertrófica y/o hiperqueratósica. 15 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS d) Morfología ungueal adquirida tipo I La lámina ungueal presenta una morfología normal con inflamación de los tejidos blandos periungueales y/o supuración en el borde distal del surco o surcos ungueales. La inflamación de los tejidos blandos es secundaria al traumatismo que causa el extremo de la uña, el cual produce la tumefacción del tejido periungueal, incrustándose en la piel. A menudo es reversible con tratamientos conservadores sin necesidad de matricectomía, ni de técnicas quirúrgicas sobre los tejidos blandos periungueales. e) Morfología adquirida tipo II La lámina ungueal se encuentra incurvada o angulada a nivel del surco ungueal en el plano frontal, formando a veces un ángulo de 90º. Esta angulación produce una presión máxima sobre los pliegues ungueales, siendo necesaria una matricectomía para revertir dicha situación. 16 2. Generalidades f) Morfología adquirida tipo III Onicocriptosis secundaria a hipertrofia de los pliegues ungueales con solapamiento sobre la lámina ungueal. La patología se produce primariamente en los tejidos periungueales aunque también puede existir patología de la lámina ungueal. El tratamiento necesariamente pasa por la realización de matricectomías ungueales con resección de los pliegues o labios hipertrofiados. g) Morfología adquirida tipo IV La lámina ungueal se encuentra severamente incurvada en el plano frontal. A menudo se denomina uña en pinza o en tenaza. Clínicamente se puede presentar de dos formas: – Sin patología ósea subyacente. – Con patología ósea subyacente (exóstosis subungueal). 17 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS La evaluación radiológica es esencial para el diagnóstico y tratamiento de esta afección. Esta patología no es reversible sin matricectomía mecánica. También debería realizarse una adecuada corrección ósea (exostectomía) cuando esté indicada. Una resección de los pliegues ungueales podría ser necesaria en determinados casos. 18 3 Criterios quirúrgicos 3.1. PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO 3.1.1 Introducción La necesidad de instaurar un procedimiento quirúrgico para el tratamiento de la onicocriptosis, conlleva el análisis de los datos resultantes del examen y evaluación del paciente. El diagnóstico, la severidad del cuadro clínico, el pronóstico y las alternativas de tratamiento deben ser objeto de información para el paciente, con el fin de valorar los beneficios, posibles riesgos y complicaciones potenciales, contando así con el consentimiento y autorización de éste para la realización de la cirugía. 3.1.2. Avulsión versus desbridamiento Uno de los elementos que aporta más discusión y debate es el hecho diferencial entre el concepto de avulsión (parcial o total) de la lámina ungueal y desbridamiento. Existe controversia a la hora de definir estos términos, ya que se utilizan indistintamente y a veces de una forma errónea. Es por ello por lo que pretendemos su aclaración: a) Avulsión de la lámina ungueal (total o parcial) Este procedimiento conlleva la extirpación parcial o total de la lámina ungueal requiriendo en la mayoría de los casos el uso de anestesia. La uña es extirpada a todo lo largo del lecho ungueal y por debajo del eponiquio. La avulsión es considerada como un procedimiento quirúrgico y como tal requiere de una correcta evaluación y manejo perioperatorio. En la mayoría de los casos de onicocriptosis, se combina con la realización de una matricectomía, como veremos posteriormente. El proceso comporta la instauración de unas curas o revisiones postoperatorias hasta el alta del paciente. 19 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS b) Desbridamiento de la lámina ungueal Este procedimiento conlleva la extirpación de un trozo de lámina ungueal, generalmente realizado mediante un corte angulado oblicuamente. El eponiquio no es abordado y queda intacto. El desbridamiento no se considera un procedimiento quirúrgico y generalmente no requiere anestesia, aunque a veces las demandas y necesidades del paciente hacen necesaria la actuación mediante anestesia. También, al igual que en el caso de la avulsión, el proceso podría comportar la realización de revisiones posteriores. 3.1.3. Infección La presencia de infección en la onicocriptosis puede dificultar el diagnóstico diferencial, en el caso de que exista inflamación, especialmente en los estadios crónicos. Si los signos y síntomas clínicos evidencian la existencia de un proceso infeccioso, estaría indicado, además 20 3. Criterios quirúrgicos de las pruebas diagnósticas anteriormente descritas (para valorar el alcance de la infección), la realización de un cultivo, previa toma de muestra, con el fin de aislar el microorganismo causante de la infección. En algunos casos, siendo éste también objeto de discusión, está indicada la terapia antibiótica sistémica (amplio espectro) a expensas del resultado del antibiograma, además del desbridamiento de la lámina ungueal (que actúa como cuerpo extraño) y el drenaje del exudado purulento. Es necesario señalar, que la antibioterapia sistémica instaurada como única alternativa, no resuelve en la mayoría de los casos la inflamación crónica y/o la infección, si previamente no se realiza el desbridamiento y posterior drenaje de la herida. Las medidas complementarias como los vendajes, y las curas tópicas oclusivas, también estarían indicadas. Se han descrito casos en la literatura35, de aparición de osteomielitis secundarias a onicocriptosis en pacientes jóvenes, los cuales presentaban los signos y síntomas clásicos de esta afección (tumefacción, inflamación, aumento de sensibilidad dolorosa, presencia de tejido de granulación y supuración) sumado a la cronicidad o persistencia del cuadro clínico (meses e incluso años). Radiológicamente se evidenciaban reacciones periósticas, con pérdida localizada de densidad ósea, zonas de osteolisis y reacción inflamatoria de partes blandas. Es por ello, por lo que el profesional, debe estar alerta ante la posibilidad de encontrar casos de osteomielitis ósea subyacente, asociados a onicocriptosis con infecciones crónicas prolongadas en el tiempo o descuidadas y maltratadas. 21 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS 3.1.4. Matricectomía en presencia de infección y/o inflamación No existen unos criterios claros y definidos acerca de la práctica de un procedimiento consistente en la matricectomía ungueal en presencia de un cuadro infeccioso. Como señalábamos anteriormente, la existencia o no de infección podría dificultar el diagnóstico clínico. Será el juicio del profesional, así como la valoración de determinados parámetros, tales como la presencia o ausencia de microorganismos patógenos, la extensión anatómica de la respuesta inflamatoria, la situación o condición del paciente, los que puedan condicionar la práctica quirúrgica. A nuestro juicio, la presencia de infección desaconseja la realización de cualquier procedimiento, a expensas de la instauración de las medidas referidas anteriormente (cultivo, desbridamiento, antibiograma, terapia antibiótica, curas tópicas y finalmente cirugía). 22 3. Criterios quirúrgicos 3.2. INDICACIONES PARA LA CIRUGÍA Las indicaciones quirúrgicas para el tratamiento de la onicocriptosis, se fundamentan en primer lugar, en el diagnóstico o evidencia de esta patología. Además, si éste diagnóstico se acompaña de los signos y síntomas que a continuación relacionamos, dicha afección sería candidata a la corrección quirúrgica: – Dolor. – Incapacidad funcional. – Imposibilidad de utilizar un calzado normal. – Nula respuesta a los tratamientos conservadores. – Cronicidad de la afección. – Recurrencia de la infección y presencia de oniquia o paroniquia. – Existencia de pliegues o labios ungueales hipertróficos. – Presencia de patología ósea subyacente. – Recidiva de la afección tras un procedimiento quirúrgico. 3.3. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Los fines que perseguimos con la realización del tratamiento quirúrgico, son: – Aliviar o paliar la sintomatología dolorosa. – Controlar o prevenir la infección. – Realizar la técnica apropiada según las indicaciones quirúrgicas. – Retorno del paciente a su modo de vida habitual en el menor tiempo posible. – Prevenir las posibles recurrencias o complicaciones. – Educar al paciente con respecto a los cuidados podológicos y a la prevención. 3.4. CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La selección del abordaje terapéutico dependerá de una gran variedad de factores entre los que podemos incluir los siguientes, sin ser limitados: 23 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS – Morfología de la unidad ungueal. – Presencia o ausencia de infección. – Frecuencia u ocurrencia. – Estado vascular. – Presencia de enfermedad sistémica con riesgo potencial. – Grado de incapacidad funcional. – Conformidad del paciente. – Nivel de actividad u ocupación del paciente. – Edad del paciente. 3.5. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA Una vez que hemos aclarado la diferencia conceptual entre avulsión y desbridamiento, deberemos reseñar que la avulsión parcial o total de la lámina ungueal, deberá combinarse con la realización de un procedimiento denominado matricectomía, es decir la extracción o resección del tejido responsable del crecimiento de la lámina ungueal. Puede ser total o parcial dependiendo del tipo de avulsión que se realice. Es por ello por lo que según nuestro criterio, establecemos la siguiente clasificación en función del tipo de procedimiento quirúrgico y de las técnicas más utilizadas en la Clínica Universitaria de Podología de la Universidad Complutense de Madrid: 24 3. Criterios quirúrgicos 3.5.1. Criterios de selección: avulsión parcial versus avulsión total En el siguiente cuadro realizamos una descripción de las indicaciones clínicas que condicionarán las diferentes opciones quirúrgicas ante un procedimiento de avulsión más matricectomía parcial y avulsión más matricectomía total. Esta clasificación no está limitada a estos criterios pudiendo sumarse más: Matricectomía parcial Matricectomía total – Onicocriptosis ocurrente – Nula respuesta a los tratamientos conservadores – Ausencia de infección – Onicocriptosis congénita y adquirida – Coexistencia de patología ósea subyacente (combinada con otras técnicas sobre hueso) –Onicocriptosis recurrente – Recidiva quirúrgica de la onicocriptosis – Ausencia de infección – Onicocriptosis adquirida – Presencia de onicopatías asociadas (onicogrifosis, onicomicosis, onicocauxis, etc.), produciendo uñas severamente deformadas. – Coexistencia de patología ósea subyacente – Historia de traumatismos previos – Falanges distales prominentes Ejemplos de indicaciones quirúrgicas (según criterio profesional): 25 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS Matricectomías parciales 26 Matricectomías totales 3. Criterios quirúrgicos 3.5.2. Criterios de selección: técnicas incisionales versus técnicas no incisionales En los casos en los cuales esté indicada la realización de una avulsión más matricectomía parcial, los criterios de selección a la hora de planificar u orientar el tipo de tratamiento quirúrgico, vienen referenciados en el siguiente cuadro, el cual no es limitado ni exclusivo y podrían tener cabida más criterios: Técnicas incisionales (Matricectomías mecánicas) Técnicas no incisionales (Matricectomías químicas) – Onicocriptosis ocurrente o recurrente – Nula respuesta a los tratamientos conservadores – Ausencia de infección – Recidiva quirúrgica tras matricectomía química – Hipertrofia crónica de los pliegues ungueales – Lámina ungueal con morfología congénita (tipo 2, combinada con otras técnicas) – Lámina ungueal con morfología adquirida (tipos 1, 2, 3 y 4 sin patología ósea) – Presencia de patología ósea subyacente (morfología adquirida tipo 4) combinada con otras técnicas – Contraindicación de matricectomías químicas (hipersensibilidad a cualquiera de los agentes químicos; pacientes inmunocomprometidos) – Onicocriptosis ocurrente o recurrente – Nula respuesta a los tratamientos conservadores – Ausencia de infección (no estaría contraindicada en presencia de infección; Ej. fenol-alcohol) – Lámina ungueal con morfología normal (indicación primaria) – Lámina ungueal con morfología adquirida (tipo 1 y 2; dependerá del estadio clínico en el que se encuentre y de la presencia de pliegues ungueales hipertróficos) – Ausencia de patología ósea subyacente Con respecto a las indicaciones a la hora de plantear un procedimiento consistente en una avulsión más matricectomía total, entre las técnicas incisionales y no incisionales, éstas se basan más en criterios profesionales, que en criterios puramente clínicos. Según nuestra forma de actuar, somos más partidarios, en los casos en los que esté plenamente justificada la avulsión total, de las técnicas incisionales (matricectomías mecánicas), sobre las no incisionales (matricectomías químicas) en el primer dedo. En primer lugar, desaconsejamos la realización de matricectomías químicas ya 27 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS que originan unos períodos postoperatorios más largos, debido a la propia evolución de la quemadura; en segundo lugar, justificamos esta decisión en base a la peor exposición de la matriz que ofrecen las técnicas no incisionales sobre las incisionales y en tercer y último lugar, al menor grado de control del tejido matricial destruido, que las matricectomías químicas brindan con respecto a las mecánicas. Aún así, las matricectomías químicas (avulsión total), según nuestro criterio, podrían estar indicadas en el resto de los dedos (2.º a 5.º) cuando la onicocriptosis se asocia a otras afecciones ungueales, dermatológicas u óseas. Ejemplos de indicaciones quirúrgicas para avulsiones más matricectomías parciales (según criterio profesional): Técnicas no incisionales 28 Técnicas incisionales 3. Criterios quirúrgicos Técnicas no incisionales Técnicas incisionales 29 4 Manejo perioperatorio. Protocolos o pautas de actuación 4.1. LUGAR DE REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA La cirugía de la onicocriptosis puede ser realizada en los gabinetes o consultas siempre que se cumplan las normas de asepsia que garanticen un perfecto manejo y cuidado del paciente. Según nuestro proceder, las avulsiones parciales más matricectomías químicas, se llevan a cabo en los gabinetes, siempre y cuando no existan condicionantes médicos o psicológicos que indiquen la realización de la cirugía en el quirófano. El resto de técnicas quirúrgicas (avulsiones parciales más matricectomías mecánicas y avulsiones totales) las realizamos en el quirófano, garantizando la misma técnica aséptica requerida para cualquier tipo de cirugía ósea. 4.2. ANESTESIA La anestesia local es generalmente la técnica de elección en todos los procedimientos que se llevan a cabo para el tratamiento de la onicocriptosis. Preferentemente como técnica de bloqueo digital, utilizamos la Técnica en «H» descrita por Frost43, la cual nos parece más cómoda, práctica y fácil de ejecutar. Como agentes anestésicos los que más se uti- 31 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS lizan en la cirugía ungueal son la lidocaína, bupivacaína y mepicavaína, de la familia de las amidas, ya que son menos alergénicos, menos tóxicos y con menor reactividad cruzada que los anestésicos del grupo éster. 4.3. HEMOSTASIA La hemostasia es esencial para la realización de una correcta matricectomía. Nosotros aconsejamos su uso por la necesidad de trabajar en un campo exangüe, facilitando el manejo de los tejidos, produciendo un menor traumatismo y disminuyendo el tiempo del acto quirúrgico. En las avulsiones parciales más matricectomías químicas, utilizamos preferentemente la cinta de goma a modo de torniquete en el primer dedo del pie. En el resto de técnicas quirúrgicas, recomendamos la utilización del torniquete neumático a nivel de la pantorrilla previa exanguinación del miembro con la cinta de Esmarch, ya que el torniquete digital a veces impide, debido a su colocación, una buena disección y manejo de los tejidos en la zona del eponiquio y del pliegue ungueal proximal del dedo intervenido. Hemostasia digital 32 Hemostasia podal 4. Manejo perioperatorio. Protocolos o pautas de actuación Hemostasia digital Hemostasia podal 4.4. PREPARACIÓN QUIRÚRGICA Las precauciones propias para garantizar la asepsia del proceso quirúrgico serán llevadas a cabo con las debidas pautas de actuación. Nuestra proceder se basa en las orientaciones recogidas en el Protocolo del Servicio de Cirugía de la Clínica Universitaria de Podología56, asegurando en la medida de lo posible, un adecuado manejo perioperatorio del paciente que es sometido a una intervención quirúrgica. 4.4.1. Preparación del paciente Como medidas previas a la intervención quirúrgica, recomendamos cortar la uña que va a ser intervenida a nivel del hiponiquio. Si además, el grosor de la uña es considerable, creemos conveniente el fresado de la lámina ungueal, con el fin de facilitar el corte y posterior incisión de ésta. Este procedimiento deberá ser realizado con la debida antelación o si no es posible, en una localización diferente al lugar de realización de la técnica. El día de la intervención se recomienda al paciente que se lave con especial atención la región a intervenir, con el fin de prepararla adecuadamente para la cirugía. 4.4.2. Preparación del campo operatorio Después de la limpieza del pie con solución jabonosa antiséptica y del conveniente rasurado, se pincela el campo operatorio con tintura 33 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS yodada en solución alcohólica, de distal a proximal poniendo especial cuidado en los espacios interdigitales. Posteriormente se procede a la infiltración o bloqueo anestésico digital. Por último se realiza una segunda antisepsia de la piel con tintura yodada en solución alcohólica. En el caso de realizar la intervención con torniquete neumático, previamente a la preparación del campo, habremos de disponerlo (sin hacer uso todavía) en la pantorrilla del miembro a intervenir. El torniquete se insuflará una vez realizada la exanguinación del pie con la cinta de Esmarch y la elevación del miembro inferior durante 2 minutos. 4.5. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Una vez que ha finalizado el procedimiento y valorada el alta postoperatoria, se informa al paciente tanto de forma oral como por escrito, de las pautas postoperatorias a seguir. Se recomienda la elevación del miembro intervenido durante el postoperatorio inmediato. Además se informa de las pautas farmacológicas que tiene que llevar a cabo, en el caso de que éstas sean instauradas. También se le comenta la posibilidad del sangrado moderado de la herida a través del vendaje. Por último se le facilitan los teléfonos a los cuales acudir en caso de producirse alguna situación imprevista o realizar cualquier consulta. Las curas o revisiones postquirúrgicas, se practicarán según juicio y criterio del propio profesional, aunque es conveniente realizar la primera cura, transcurridas 48 horas de la cirugía, con el objeto de evidenciar o descartar los posibles signos de la infección postquirúrgica 34 4. Manejo perioperatorio. Protocolos o pautas de actuación debida a la intervención. Las revisiones posteriores, dependerán del tipo de técnica quirúrgica o procedimiento empleado (difiere la evolución según se practiquen matricectomías químicas o quirúrgicas), del pronóstico del propio proceso y del riesgo potencial de complicaciones. Una vez que el curso postoperatorio haya sido el esperado, será también el propio profesional, el que considere el alta postquirúrgica definitiva del paciente. 35 5 Descripción de las técnicas quirúrgicas 5.1. AVULSIONES MÁS MATRICECTOMÍAS PARCIALES 5.1.1. Técnicas no incisionales (matricectomías químicas) La clasificación que hemos realizado establece una diferencia entre las técnicas no incisionales y las incisionales. Las primeras como su propio nombre indica, engloban procedimientos en las cuales no se lleva a cabo ninguna incisión sobre el eponiquio y el pliegue ungueal proximal, por lo que reciben esa denominación. Al mismo tiempo, estas técnicas no incisionales llevan implícita siempre, la realización de una matricectomía química que acompaña a la avulsión parcial de la lámina ungueal. Además estos procedimientos no van a requerir la aproximación de los bordes mediante sutura convencional, permitiendo la cicatrización de la herida por segunda intención, lo cual hace pensar a priori que su ejecución o praxis, será más sencilla que las técnicas incisionales. Uno de los aspectos que cabe reseñar a la hora de practicar estos procedimientos es que se deben realizar en campos totalmente exangües, es decir, requieren una perfecta hemostasia, ya que el sangrado diluye el agente químico utilizado, además de disminuir la potencia de dicho agente al ser alterado su pH por el efecto de la hemorragia. Entre las técnicas no incisionales, pasaremos a describir las siguientes: 5.1.1.1. Técnica de Fenol-Alcohol a) Introducción La técnica de Fenol-Alcohol para el tratamiento de la onicocriptosis es quizás una de los procedimientos más populares y con mayor índice de resultados satisfactorios de todo el arsenal quirúrgico con que contamos. Además es el procedimiento que presenta el mayor número 37 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS de referencias bibliográficas en la literatura, de ahí su éxito y amplia divulgación. El uso de este agente químico para la terapéutica de la onicocriptosis, fue descrito en 1945 por Boll b,114, el cual hizo una clasificación morfológica de los distintos tipos de uñas. Asimismo, describió las indicaciones específicas de este procedimiento, el cual era realizado mediante curetaje de la matriz ungueal y posterior aplicación del fenol. Desde ese momento y hasta nuestros días, esta técnica ha sufrido diversas modificaciones, siendo una de las más difundidas y de uso más generalizado en el ámbito podólogico. Incluso este procedimiento ha sido utilizado con éxito en pacientes diabéticos a pesar de la creencia de que estos pacientes no pueden tolerar una quemadura química. Los estudios de Giacalone61 y Felton y Weaver50, así lo confirman. A modo de referencia, diremos que el fenol es un compuesto químico que aplicado localmente, ejerce una acción a cuatro niveles68: – Acción cáustica sobre la piel y mucosas. – Acción germicida, ya que el fenol es un agente antiséptico activo contra microorganismos Gram + y Gram – a concentraciones del 2-5 ‰, siendo menos activo frente a hongos, esporas y virus. – Acción anestésica, ya que al penetrar en la piel ejerce produce un efecto anestésico local actuando sobre las terminaciones nerviosas sensitivas (en soluciones al 2-5 ‰), precedida de una sensación de calor y hormigueo. – Acción antipruriginosa, la cual no está perfectamente definida. Puede ser debida a la liberación de mediadores analgésicos como mecanismo de defensa del organismo o al propio efecto anestésico del fenol. Quizás sea por estos motivos y por la simplificación de la técnica por lo que su uso esté más extendido, contando con más ventajas que los procedimientos incisionales, cuando así esté indicada. b) Indicaciones Además de las indicaciones ya expuestas con anterioridad, consideramos la posibilidad de usar esta técnica en presencia de infección, por la acción germicida del fenol, pero desaconsejamos esta alternativa justificando el tratamiento de la infección previo a la cirugía. Es por ello b 38 Boll OF. Surgical correction for ingrowing nails. J Natl Assoc Chiropodist 1945; 35: 8-9. 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas por lo que proponemos siempre el mismo protocolo o pauta de actuación: toma de muestra para cultivo, desbridamiento de la uña, terapia antibiótica y la ulterior realización de la cirugía, en ausencia de infección. Según nuestro criterio, somos partidarios de tratar la siempre la infección, antes de llevar a cabo cualquier procedimiento quirúrgico. c) Descripción de la técnica La técnica fundamentalmente se lleva a cabo en tres fases diferentes, que incluyen la avulsión ungueal, el legrado y la matricectomía química con fenol. 1.ª Fase: Avulsión ungueal – Despegamiento parcial de la lámina ungueal sobre el lecho, con un avulsor, despegador o elevador de periostio. – Corte lo más regular posible y siempre paralelo al surco ungueal, practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), mediante un alicate inglés dejando el eponiquio intacto. [técnica no incisional] 39 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS – Incisión (ligeramente angulada) realizada mediante la gubia por debajo de la cutícula y del eponiquio avanzando en dirección proximal hasta escindir la matriz. Esta escisión (no visualizada) se aprecia por la disminución de la resistencia al avance de la gubia, seguida de una resistencia final al topar con el cóndilo dorsal proximal de la falange subyacente. – Liberación de adherencias de la lámina ungueal, realizada con la gubia, tanto a nivel medial o lateral como plantar y por debajo del eponiquio. – Avulsión parcial de la lámina ungueal practicada con un mosquito curvo o una pinza de Stieglitz, realizando un movimiento de rotación hacia la línea media de la uña, al mismo tiempo que traccionando de la misma. Es importante liberar bien todas las adherencias de la uña, antes de practicar la avulsión, con el objeto de que no se rompa la espícula y salga ésta, con todo el recubrimiento matricial (tejido blanco, perlado y brillante adherido a la lámina ungueal por debajo del eponiquio). 40 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas 2.ª Fase: Legrado – Se realiza un curetaje o raspado de la matriz, lecho y surcos ungueales, practicado con una cucharilla de Martini (cureta) o una lima de hueso. Es conveniente ser meticulosos en el legrado, sobre todo en la zona de la matriz ungueal, raspando inclusive el periostio de la falange con el instrumento quirúrgico. – Lavado con suero fisiológico de toda la zona legrada. Secado posterior. 3.ª Fase: Matricectomía química La fenolización deberá realizarse cuando la zona que queramos cauterizar se encuentre seca y libre de sangre. Según las diferentes referencias bibliográficas halladas en la literatura, existe una gran variedad de opiniones y formas de proceder en cuanto a los criterios de aplicación del fenol (concentración a la que se utiliza el fenol, tiempo de aplicación y número de aplicaciones). De igual manera, también se aprecian criterios dispares en cuanto a la utilización del alcohol. Nosotros expondremos aquí nuestras pautas de actuación, que son las que hasta el momento realizamos, con un porcentaje satisfactorio de resolución de los casos intervenidos mediante esta técnica. – Aplicación de fenol (100% puro), licuado previamente al «baño María», mediante hisopos estériles, durante 45 segundos en la matriz, lecho y surcos ungueales. Es importante tener en cuenta una serie de factores a la hora de aplicar el fenol: – • Después de mojar el hisopo con el fenol, es conveniente eliminar el exceso del mismo empapándolo con una gasa, con el fin 41 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS de prevenir que el fenol alcance los tejidos circundantes y pueda provocar una quemadura aún mayor. – • Es preferible utilizar una solución de fenol relativamente reciente e incolora (se debería cambiar esta solución cada 6 meses). – • Una vez introducido el hisopo en el surco ungueal, es pertinente rotarlo y trasladarlo por todo el surco, el lecho y la matriz, durante el tiempo que dura la aplicación, para aprovechar así su aplicación. – Aplicación o irrigación con alcohol (etílico de 96º) del surco, lecho y matriz ungueal durante 45 segundos. d) Postoperatorio La cura postquirúrgica la realizamos aplicando varias gotas de una solución ótica (Hidrocortisona, neomicina sulfato y polimixina B sulfato) de uso tópico en cada surco ungueal. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes sobre el dedo para tratar los primeros efectos 42 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas de la quemadura y para que no se adhieran los apósitos a la herida tras el sangrado. Después colocamos varios apósitos absorbentes no adhesivos, con la finalidad de absorber la hemorragia. Disponemos varias gasas estériles protegiendo al dedo; vendamos con venda de malla y por último utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo. El vendaje siempre será no-compresivo. Las revisiones posteriores se practicarán según juicio y criterio del profesional, aunque es fundamental la realización de la primera cura, transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependerán de la extensión de la técnica quirúrgica, de la evolución de la propia cirugía y del potencial riesgo de complicaciones. e) Ventajas – Bajo índice de recidivas. – Postoperatorio indoloro. – Rápida incorporación a la actividad diaria. – Buenos resultados estéticos y funcionales. – Fácil ejecución de la técnica. – No precisa equipamiento especial. f ) Inconvenientes – Aumento del tiempo de curación debido a la quemadura química producida por el fenol, dando lugar a una reacción inflamatoria en la zona eponiquial y un drenaje seroso prolongado. – El paciente puede presentar una reacción aguda al fenol como resultado de la propia quemadura. Es frecuente la aparición de un absceso a nivel del eponiquio, después del procedimiento quirúrgico. Si se produce una escara sobre la herida quirúrgica, dicho absceso no podrá drenar, requiriendo desbridamiento y vaciado 43 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS del líquido seroso acumulado. La presencia de este absceso, puede producir un dolor leve a moderado en la zona eponiquial, debido al aumento de la presión en esta zona, favorecido por el cierre prematuro de la herida y la imposibilidad de que se produzca un drenaje de la misma. Este proceso, puede simular un cuadro infeccioso debido al incremento de la inflamación, al dolor y al drenaje de exudado seroso. En las quemaduras químicas, la intensidad de la respuesta inflamatoria y la duración del drenaje son directamente proporcionales a la extensión del tejido dañado o lesionado. Se han descrito casos en la literatura, en los que ha sido necesaria la amputación del dedo como resultado de la quemadura producida por el procedimiento del fenol150. – Dificultad en el control del tejido destruido. Pueden ser manejados o controlados elementos tales como el tiempo de aplicación y el número de éstas, pero es difícil ejercer un control sobre la potencia o el efecto del fenol una vez que ha sido aplicado, por tanto es complicado saber la extensión de la zona químicamente lesionada. g) Complicaciones – Hipersensibilidad al fenol en personas predispuestas, con la consecuente respuesta inflamatoria y el drenaje prolongado de la herida. – Lateralización o desviación de la uña al realizar el procedimiento en un borde debido a la lesión de los ligamentos matricio-falángicos, los cuales son ligamentos especializados que anclan la base de la uña y la matriz al hueso subyacente. Es por ello por lo que somos partidarios de realizar el procedimiento en ambos bordes de la uña, aunque sea sólo uno el que de lugar a la onicocriptosis. – Pérdida de toda la uña del dedo. Se puede producir una onicolisis total o parcial o un desprendimiento de la lámina ungueal, debido al empleo excesivo e indiscriminado del elevador de periostio, a la práctica de una avulsión parcial muy generosa de la uña, a la realización de un corte de la lámina ungueal muy irregular o finalmente al tiempo excesivo en la aplicación de fenol al practicar la matricectomía. – Lesiones producidas por quemaduras en los tejidos circundantes al área intervenida. En el eponiquio, si se realiza una aplicación descuidada con exceso de fenol, puede conducir a la formación de 44 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas líneas de Beau en la uña (líneas transversales en forma de surcos). Asimismo, la aplicación de fenol en el borde lateral o medial puede ocasionar una quemadura innecesaria en la epidermis expuesta. Por último, al realizar la avulsión de la uña, podemos lesionar y levantar la lámina ungueal contigua que se encuentra sana, y, al aplicar el fenol, dañar el lecho ungueal sano, lo cual puede conducir a una onicolisis y a un desprendimiento posterior de la lámina ungueal. – Aparición de periostitis derivada del uso directo o indirecto del fenol, especialmente en aquellos casos en los que manifiestan un dolor postoperatorio desproporcionado y un aumento del tiempo de cicatrización. La radiología a veces muestra una ligera reacción perióstica en la base de la falange distal. A menudo el dolor es el único signo de la infección. También puede haber drenaje de exudado seroso, extendiéndose desde el tejido blando al periostio y pudiendo tener una apariencia clínica similar a la quemadura química por fenol. – Aparición de procesos infecciosos debido a unas malas condiciones asépticas. El microorganismo aislado con mayor frecuencia es el Estafilococo dorado. En la mayoría de los casos la aparición de infección postoperatoria puede verse favorecida por la autocontaminación del paciente durante la higiene diaria y cotidiana. Complicaciones Técnica de Fenol-Alcohol Aparición de espículas, debido a un mal legrado, fenolización pobre o al atrapamiento de un trozo de lámina ungueal o matriz en el surco ungueal o bajo del eponiquio. 45 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS – Aparición de quistes de inclusión debido a una realización anómala de la matricectomía química, pudiendo quedar espículas o restos de matriz. – Aparición de espículas o recidivas debido a la realización de un corte incorrecto (oblicuo), un mal legrado o como respuesta a una fenolización pobre. 5.1.1.2. Técnica del hidróxido sódico a) Introducción La finalidad de este procedimiento quirúrgico es similar a la conseguida mediante la técnica del fenol-alcohol. En este caso, en vez de aplicar un ácido como agente caústico, empleamos una base como es el hidróxido sódico, neutralizada a su vez con un ácido, el cual es el ácido acético. Esta técnica fue descrita recientemente por Travers y Ammon (1980)c,43, como una modificación del procedimiento de fenol-alcohol. Aunque en relación con esta técnica, hay menos referencias bibliográficas en la literatura, los autores consultados describen las mismas ventajas de la matricectomía con fenol, además de un curso postoperatorio menos doloroso e insidioso, un menor drenaje seroso y una más pronta recuperación y alta postoperatoria y un menor índice de recidivas que las producidas por el uso del fenol49. Las indicaciones para la realización de esta técnica ya han sido descritas con anterioridad por lo que no vamos a redundar en ellas, siendo similares a las indicaciones de la matricectomía con fenol. Según los autores anteriormente descritos, la técnica era realizada de manera análoga al procedimiento del fenol, excepto en la utilización de una solución de hidróxido sódico al 10% como agente químico. El hidróxido era aplicado de forma continuada desde un tiempo de 3 segundos hasta 3 minutos, dependiendo del paciente, en función de la coagulación total de los capilares del lecho ungueal. Posteriormente el hidróxido sódico era neutralizado con ácido acético al 5%. Estos autores referían un elevado índice de éxitos, una baja recurrencia con un menor drenaje y una curación más rápida que con la técnica de fenol. c Travers GR, Ammon RG. The sodium hydroxide chemical matricectomy procedure. J Am Podiatr Assoc 1980; 70: 476-478. 46 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas Otros autores como Greenwald y Robbins (1981)43, describieron el empleo de vinagre como agente neutralizador de la base, reseñando una menor inflamación postoperatoria que la producida por la combinación fenol-alcohol. Éstos realizaban un curetaje del eponiquio (previo secado) entre dos aplicaciones consecutivas de hidróxido sódico durante 15 segundos, para extraer el tejido necrótico y producir la precipitación de las proteínas, favoreciendo así una superficie fresca para la segunda aplicación del ácido. b) Descripción de la técnica El procedimiento se realiza de forma similar al descrito anteriormente, en tres fases diferentes, que incluyen la avulsión ungueal, el legrado y la matricectomía química con hidróxido sódico. 1.ª Fase: Avulsión ungueal – Despegamiento parcial de la lámina ungueal sobre el lecho, con un avulsor, despegador o elevador de periostio. – Corte lo más regular posible y siempre paralelo al surco ungueal, practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), mediante un alicate inglés dejando el eponiquio intacto. [técnica no incisional] – Incisión (ligeramente angulada) realizada mediante la gubia por debajo de la cutícula y del eponiquio avanzando en dirección proximal hasta escindir la matriz. Esta escisión (no visualizada) se aprecia por la disminución de la resistencia al avance de la gubia, seguida de una resistencia final al topar con el cóndilo dorsal proximal de la falange subyacente. – Liberación de adherencias de la lámina ungueal, realizada con la gubia, tanto a nivel medial o lateral y plantar, como por debajo del eponiquio. – Avulsión parcial de la lámina ungueal practicada con un mosquito curvo o una pinza de Stieglitz, realizando un movimiento de rotación hacia la línea media de la uña, al mismo tiempo que traccionando de la misma. Es importante liberar bien todas las adherencias de la uña, antes de practicar la avulsión, con el objeto de que no se rompa la espícula y salga ésta, con todo el recubrimiento matricial (tejido blanco, perlado y brillante adherido a la lámina ungueal por debajo del eponiquio). 47 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS 2.ª Fase: Legrado – Se realiza un curetaje o raspado de la matriz, lecho y surcos ungueales, practicado con una cucharilla de Martini (cureta) o una lima de hueso. Es conveniente ser meticulosos en el legrado, sobre todo en la zona de la matriz ungueal, raspando inclusive el periostio de la falange con el instrumento quirúrgico. – Lavado con suero fisiológico de toda la zona legrada. Secado posterior. 3.ª Fase: Matricectomía química La matricectomía deberá realizarse cuando la zona que queramos cauterizar se encuentre seca y sin presencia de sangre. – Aplicación de una solución de hidróxido sódico al 10%, mediante hisopos estériles, durante 15 segundos en la matriz, lecho y surcos ungueales. Una vez aplicado el hidróxido sódico observaremos la coagulación de los capilares del lecho ungueal. También es importante tener en cuenta una serie de elementos a la hora de aplicar la base: – • Después de mojar el hisopo con el hidróxido sódico, es conveniente eliminar el exceso del mismo empapándolo con una gasa, con el fin de prevenir que la base alcance los tejidos circundantes y pueda provocar una quemadura aún mayor. 48 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas – • Una vez introducido el hisopo en el surco ungueal, es pertinente rotarlo y trasladarlo por todo el surco, el lecho y la matriz, durante el tiempo que dura la aplicación, para aprovechar así su aplicación. – Curetaje o raspado de la matriz, lecho y surco ungueal. – Nueva aplicación de hidróxido sódico al 10% mediante hisopos estériles durante otros 15 segundos. – Aplicación de ácido acético al 5% mediante hisopos estériles, del surco, lecho y matriz ungueal durante 30 segundos. 49 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS c) Postoperatorio El proceso postoperatorio se realiza siguiendo las mismas pautas descritas con anterioridad para la técnica del fenol-alcohol. Autores como Glatzer (1984)43, referían la relevancia de los cuidados postoperatorios. Este autor recomendaba la elevación del miembro intervenido durante 5 horas. Posteriormente indicaba la realización de pediluvios con suero fisiológico o ácido acético diluido durante 20-25 minutos, tres veces al día. Esta recomendación debía continuarse durante 7-10 días dependiendo de la cantidad de drenaje. Glatzer describió una reducción del tiempo de recuperación en un porcentaje del 50%, respecto a los postoperatorios llevados a cabo con curas oclusivas. De igual forma que señalábamos con anterioridad, las revisiones posteriores se practicarán según juicio y criterio del profesional dependiendo de la extensión de la cirugía, de la evolución del propio procedimiento y del potencial riesgo de complicaciones. d) Ventajas e inconvenientes Entre las ventajas e inconvenientes de dicha técnica, habrá que añadir a las anteriormente descritas para la técnica de fenol, la disminución del tiempo de recuperación postoperatoria así como la reducción de las molestias postoperatorias con que cursa el fenol. Además se produce una menor respuesta inflamatoria y una reducción del drenaje seroso producido por el efecto de la quemadura. Los inconvenientes de la técnica además de los citados en el procedimiento anterior, incluyen la aparición de abcesos, debido al cierre prematuro de la herida con formación de escaras; presencia de exudado seroso y dificultad para controlar el tejido destruido por la matricectomía. e) Complicaciones Las posibles complicaciones que presenta esta técnica incluyen las anteriormente citadas en el procedimiento de fenol-alcohol. 5.1.2. Técnicas incisionales (Matricectomías mecánicas) Tal y como señalábamos anteriormente, la clasificación realizada establecía una diferenciación entre las técnicas no incisionales y las inci50 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas sionales. Los procedimientos incisionales, implican la realización de incisiones sobre el eponiquio y el pliegue ungueal proximal, por lo que reciben esa denominación. Por el mismo motivo, estas técnicas llevan implícita siempre, la realización de una matricectomía mecánica [denominadas así para diferenciarlas de las químicas] que acompaña a la avulsión parcial de la lámina ungueal. Estos procedimientos sí requerirán (en la mayoría de los casos) la aproximación de los bordes mediante sutura convencional, por lo que en estos casos su ejecución o praxis, será a priori más complicada que las técnicas no incisionales. Entre las técnicas incisionales más practicadas, pasaremos a describir las siguientes: 5.1.2.1. Técnica de Winograd a) Introducción La técnica de Winograd, supone de entre los procedimientos incisionales, una de las alternativas quirúrgicas más utilizadas para la corrección y el tratamiento de las onicocriptosis. De la misma manera que la técnica de Fenol-Alcohol en las matricectomías químicas, el procedimiento de Winograd, es uno de los más extendidos y difundidos por las ventajas que presenta, sobre otras alternativas terapéuticas, cuando así está indicado. Según los diferentes autores consultados en la bibliografía, esta técnica presenta índices muy bajos de recurrencia, una curación relativamente rápida y buenos resultados estéticos postoperatorios, aunque su praxis sea más difícil de llevar a cabo que las matricectomías químicas. Haciendo una breve reseña histórica, habremos de decir que la técnica descrita por Winograd, es uno de los procedimientos quirúrgicos ungueales más antiguos. Ésta fue expuesta por el Dr. Alvin Winograd en 1929d,43, como alternativa a las técnicas quirúrgicas ya existentes, a las que describió como inadecuadas y contraindicadas en «el estado habitualmente inflamado y frecuentemente infectado del tejido». Este autor fue el primero en describir la realización de una incisión lineal sobre el pliegue ungueal proximal con escisión y curetaje del tejido matricial. La técnica que hoy conocemos, es una modificación de la d Winograd AM. A modification in the technic of operation for ingrown toenail. JAMA 1929; 91:229-230. 51 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS original, ya que Winograd inicialmente no indicó la necesidad de resecar el mamelón hipertrófico (incisión semielíptica), presuponiendo la remisión del pliegue ungueal hipertrofiado hasta su estado normal, una vez realizada la avulsión parcial de la lámina ungueal y recomendando el cierre por segunda intención de los pliegues o bordes de la herida. Fue otro autor, Keyes en 193430, quien describió la técnica de cierre por primera intención aplicada al procedimiento primitivo propuesto por Winograd. b) Indicaciones Además de las indicaciones descritas para las técnicas incisionales, hemos de añadir aquellos casos que cursen con hipertrofia crónica de las partes blandas, bien por exceso de tejido de granulación o por un aumento del tamaño del pliegue ungueal ya que el diseño de la técnica permitirá la resección del rodete hipertrófico además de la avulsión parcial y la realización de la matricectomía. También habremos de incluir los casos en los que exista necesidad de practicar una escisión y biopsia de la uña, lecho ungueal y tejido matricial. Por último añadiremos los casos en los que exista presencia de cóndilo o exóstosis medial o lateral de la falange distal doloroso y/o prominente, sumado a una distrofia de la uña. La técnica de Winograd puede ser realizada en combinación con otras técnicas óseas (como posteriormente veremos) para el tratamiento de una onicocriptosis causada por la existencia de patología ósea subyacente. c) Descripción de la técnica La técnica tal y como nosotros la realizamos, se lleva a cabo en tres fases diferentes, que incluyen la exéresis [avulsión ungueal, resección del pliegue ungueal hipertrófico y matricectomía mecánica], legrado y síntesis mediante sutura. 1.ª Fase: Exéresis Esta fase está compuesta a su vez por varias subfases entre las que destacan la avulsión parcial de la lámina ungueal, la resección del pliegue ungueal hipertrofiado y la matricectomía mecánica. Si secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguiente pauta de actuación: 52 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas – Diseño del procedimiento a realizar con el lápiz dermográfico. – Despegamiento parcial de la lámina ungueal sobre el lecho, con un avulsor, despegador o elevador de periostio (solamente del trozo de uña a extraer). – Corte lo más regular posible y siempre paralelo al borde periungueal, practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), mediante un alicate inglés dejando el eponiquio intacto. 53 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS – Primera incisión (ligeramente angulada a 45º) realizada mediante el bisturí (n.º 3) con hoja del número 15, comenzando a nivel proximal, siendo practicada en el pliegue ungueal proximal y eponiquio a 1 cm aproximadamente de la cutícula (distal a la articulación interfalángica) y profundizando el corte hasta notar el tope óseo de la falange distal. Esta primera incisión se continúa (sobre el diseño inicial) distalmente, teniendo en cuenta que notaremos una mayor resistencia al incidir sobre la cutícula a nivel del pliegue proximal y abordar la uña. Una vez vencida esa resistencia, continuaremos la incisión a través del corte realizado previamente sobre la uña con el alicate, profundizando de igual forma y notando la superficie ósea. Esta incisión terminará a 0,5 cm distal al borde libre de la uña, sobre el hiponiquio. – Segunda incisión (angulada con respecto a la primera menos de 45º para permitir el posterior cierre por primera intención) semielíptica, la cual comienza a nivel proximal, en el eponiquio, donde se iniciaba la primera incisión y alcanza distalmente de nuevo esta incisión, realizada a 0,5 cm distal al borde libre de la uña. En esta segunda incisión que realizamos, es importante utilizar un movimiento de sierra (arriba y abajo) cuando se corten los tejidos hipertróficos, con el fin de asegurar una incisión uniforme y regular. También es importante reseñar que al realizar esta segunda incisión, debemos profundizar el corte hasta notar la superficie ósea de la falange. Este gajo de naranja o cuña que resecamos, permite la escisión de la lámina, lecho y matriz ungueal, además de los tejidos periungueales hipertrofiados o el granuloma piógeno que se produce en el último estadio de la onicocriptosis. En este último 54 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas supuesto, nuestro proceder, es remitir la cuña resecada al laboratorio de anatomía patológica para su posterior análisis histológico. – Por último, el pliegue ungueal hipertrófico es entonces remodelado con el fin de crear un surco ungueal normal. Para ello realizamos una ligera presión del pliegue ungueal contra la lámina con la punta de los dedos y resecamos el tejido sobrante con el bisturí. 2.ª Fase: Legrado – Se realiza un curetaje o raspado de la matriz, lecho y surcos ungueales, practicado con una cucharilla de Martini o una lima de hueso, aunque nosotros preferimos esta última por ser un mejor instrumento de arrastre. Es conveniente ser minuciosos en el legrado, principalmente en la zona de la matriz ungueal y los surcos ungueales, raspando el periostio de la falange con el instrumento quirúrgico y dejándolo limpio de todo tejido. 55 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS – Lavado con suero fisiológico de toda la zona legrada. Secado posterior. – En el caso de que se asocie a la onicocriptosis la presencia de un cóndilo medial y/o lateral sintomático o hipertrófico o una exóstosis localizada a ese nivel, podría ser realizada una condilectomía o exostectomía con el instrumental adecuado, las cuales facilitarían el cierre de la herida por primera intención. 3.ª Fase: Síntesis mediante sutura – Para el cierre de la herida por primera intención, se utiliza nylon de 4/0 o 5/0, practicando los puntos simples que se requieran tanto a nivel proximal en el eponiquio y pliegue ungueal como a nivel distal en el hiponiquio. En el caso de que sean dos los bordes los intervenidos, la misma sutura se aplicará en el otro borde. – También se utilizan tiras adhesivas de aproximación, afrontando la lámina ungueal al borde periungueal, manteniéndose éstas durante unos 5 días. 56 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas – Si al practicar la sutura, notamos mucha tensión en los bordes de la herida, será preferible la cicatrización por segunda intención, acercando éstos con tiras adhesivas de aproximación. La justificación de esta maniobra es prevenir el estrangulamiento de los bordes de la herida y la necrosis tisular. – Si utilizamos tiras adhesivas de aproximación, tendremos cuidado en no cubrir completamente la lámina ungueal y la herida con el fin de prevenir la maceración y permitir el drenaje de ésta. d) Postoperatorio La cura postquirúrgica la realizamos aplicando un antiséptico empapado en unas gasas sobre la herida consistente en tintura yodada en solución alcohólica. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes, sobre el dedo con el fin de que el sangrado posterior no impregne excesivamente el vendaje y no de lugar a un emplasto seco, que dificulte después la retirada del vendaje pudiendo despegar accidentalmente las tiras de aproximación. Después colocamos varios apósitos absorbentes no adhesivos, con la finalidad de impregnar el sangrado. A continuación disponemos varias gasas estériles protegiendo al dedo, vendamos con venda de malla y por último utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo. Las revisiones posteriores se practicarán según juicio y criterio del profesional, aunque es fundamental la realización de la primera cura, transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependerán de la extensión de la técnica quirúrgica, de la evolución de la propia cirugía y del potencial riesgo de complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno a los 10-12 días. e) Ventajas – Bajo índice de recidivas o recurrencia. – Control de la cantidad de tejido destruido. – Postoperatorio indoloro. – Disminución del tiempo de cicatrización con respecto a las matricectomías químicas. – Buenos resultados estéticos y funcionales. f ) Inconvenientes – Difícil ejecución con respecto a las matricectomías químicas. – Precisa de un equipamiento más específico para la realización del procedimiento. 57 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS – Requiere el cierre por primera intención de la herida. – La incorporación a la actividad diaria es más tardía que en las matricectomías químicas, debido al cierre por primera intención de la herida. g) Complicaciones – Posibilidad de infección de la herida. El carácter aséptico de la técnica disminuye este riesgo, aunque la aparición de infección podría deberse a unas pobres condiciones en cuanto a la esterilización. La aparición de paroniquia o perionixis (infección de los pliegues ungueales) u oniquia u onixis (inflamación e infección de la matriz ungueal) puede deberse a la contaminación de la herida postoperatoria, al estrangulamiento de los tejidos por la sutura o la aparición de necrosis o dehiscencia por un mal cierre de la herida. Es relativamente frecuente que la infección postoperatoria se deba a la maceración de la herida producida por una hiperhidrosis asociada, la cual favorece la contaminación. La existencia de factores predisponentes como la hiperhidrosis, favorece la aparición de infección e incluso la dehiscencia de los bordes de la herida una vez retirados los puntos de sutura. En estos casos es conveniente recomendar unas pautas higiénicas e incluso farmacológicas para regular el exceso de sudoración. – Lateralización o desviación de la uña al realizar el procedimiento en un borde. Es por ello por lo que somos partidarios de realizar el procedimiento en ambos bordes de la uña, aunque sea sólo uno el que de lugar a la onicocriptosis. – Pérdida de toda la uña del dedo. Se puede producir una onicolisis parcial o total o un desprendimiento de la lámina ungueal, debido al empleo excesivo e indiscriminado del avulsor o despegador ungueal, a practicar una avulsión parcial muy generosa de la uña o un corte de la lámina ungueal muy irregular. – Recurrencia de la onicocriptosis. Es posible la aparición de una espícula en el plazo de 2-3 meses posteriores a la cirugía debido a una mala praxis en la realización de la matricectomía, pudiendo haber quedado restos de uña o matriz. – Aparición de quistes de inclusión, como lesiones sobreelevadas, fluctuantes, a modo de vesículas, en la zona proximal de la intervención, en el eponiquio o en los pliegues ungueales. Estas lesiones han sido descritas como inclusiones quísticas epidermoides (introducción de 58 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas tejido epidérmico dentro de la dermis), quistes matriciales o incluso abscesos de tejido. Pueden estar causados por la invaginación de los bordes de la herida hacia dentro (dermis) durante el cierre por primera intención. También podrían deberse a un trauma de la zona, merced al calzado postquirúrgico o al excesivo movimiento o fricción entre la lámina ungueal y el eponiquio al cual se sutura. Estos quistes, suelen aparecer dentro de las 6-8 semanas posteriores a la cirugía. El quiste contiene un exudado bien consolidado, de consistencia viscosa y sin signos de infección aparentes. En este caso, el quiste debe ser resecado quirúrgicamente previa anestesia local, mediante curetaje, siendo recomendable practicar un cultivo del contenido y si es posible, una biopsia del tejido lesional. – Aparición de periostitis asociada a un dolor postoperatorio desproporcionado en relación a la lesión y un aumento del tiempo de cicatrización. Complicaciones Técnica de Winograd Quiste de inclusión (7 semanas posteriores a la cirugía). Aparición de lesión sobreelevada dolorosa. Curetaje de la lesión previa anestesia y hemostasia. Quiste de inclusión y onicolisis proximal Infección postoperatoria 59 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS 5.1.2.2. Técnica de Frost a) Introducción La técnica de Frost, supone de entre los procedimientos incisionales, otra de las alternativas quirúrgicas utilizadas para la corrección y el tratamiento de la onicocriptosis, aunque quizás en menor medida que la técnica de Winograd o que las matricectomías químicas, puesto que éstas podrían dar respuesta en muchos casos al abanico de indicaciones quirúrgicas del procedimiento descrito por Frost. Como indica su nombre, fue el Dr. Lawrence Frost en 1950e,43, el que desarrolló una modificación de la técnica de Winograd, describiendo la realización de una incisión transversal a la primera incisión descrita por éste (en forma de «L» a nivel del eponiquio), con el fin de que el colgajo realizado, pudiera permitir una adecuada exposición de la matriz subyacente. En el procedimiento original descrito por Frost, no recomendaba la sutura de los bordes de la herida, sino la aproximación de los mismos mediante un vendaje compresivo, afirmando que las suturas tenían tendencia a interferir en el aporte sanguíneo del colgajo produciendo escaras. Posteriormente, describió el uso de tiras adhesivas de aproximación para favorecer una mejor cicatrización o cierre de la herida. La mayoría de los autores consultados, coinciden en la necesidad de reponer el colgajo en su posición original y suturarse. Además también opinan, que no hay necesidad de realizar este colgajo en ángulo recto (90º) a nivel del eponiquio, para evitar así el riesgo de necrosis o de retraso en la cicatrización. b) Indicaciones Además de las indicaciones descritas para las técnicas incisionales, el procedimiento de Frost, se utiliza para la corrección de la onicocriptosis cuando la etiología es una uña incurvada hacia los surcos ungueales (onicocriptosis adquirida tipo II), sin que haya excesiva inflamación de los pliegues ungueales (mamelón hipertrofiado). También hemos de añadir aquellos casos en los que exista necesidad e 60 Frost LA. Root resection for incurvated nail. J Am Podiatr Assoc 1950; 40: 19. 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas de practicar una escisión y biopsia de la uña, lecho ungueal y tejido matricial y los casos en los que exista presencia de cóndilo medial o lateral de la falange distal doloroso y/o prominente, sumado a una distrofia de la uña. Al igual que la técnica de Winograd, esta técnica también se puede combinar con procedimientos sobre hueso cuando existe patología ósea subyacente. Según nuestro criterio, la técnica de Frost cubre prácticamente todas las indicaciones válidas para la aplicación de matricectomías químicas. Sin embargo, preferimos la realización de esta técnica en pacientes adultos, en los cuales la respuesta a la quemadura química y la posterior cicatrización es más imprevisible, lo cual aumentaría la recuperación postoperatoria. c) Descripción de la técnica La técnica al igual que el procedimiento de Winograd, se lleva a cabo en tres fases diferentes, que incluyen la exéresis [avulsión ungueal y matricectomía mecánica], legrado y síntesis mediante sutura. 1.ª Fase: Exéresis Esta fase está compuesta a su vez por varias subfases entre las que destacan la avulsión parcial de la lámina ungueal y la matricectomía mecánica. Se han descrito modificaciones del procedimiento propuesto por Frost, en las que la incisión en forma de «L», se transforma en una incisión realizada en diagonal o ligeramente curvada. Nosotros proponemos una modificación de la incisión originaria diseñada por Frost y practicamos una sola incisión en forma de L abierta (con un ángulo mayor a 90º) a nivel del eponiquio y el pliegue ungueal proximal, en vez de las dos incisiones diseñadas por el autor, lo cual nos permite una mejor exposición de la matriz subyacente, la mejor realización de una condilectomía lateral o medial cuando esté indicada, el salvaguardar la vascularización del dedo al no realizar incisiones en ángulo recto y prolongadas hacia los lados y por último evitar el posible riesgo de necrosis que con este tipo de incisiones (90º) se puedan producir. Si secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguiente pauta de actuación: – Diseño del procedimiento a realizar con el lápiz dermográfico. 61 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS – Despegamiento parcial de la lámina ungueal sobre el lecho, con un avulsor, despegador o elevador de periostio. – Corte lo más regular posible y siempre paralelo al surco ungueal, practicado de distal a proximal (3-4 mm de anchura), mediante un alicate inglés dejando el eponiquio intacto. 62 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas – Primera incisión (ligeramente angulada a 45º) realizada mediante el bisturí (n.º 3) con hoja del número 15, comenzando a nivel proximal, siendo practicada en el eponiquio y pliegue ungueal a 1 cm aproximadamente de la cutícula y profundizando el corte hasta notar el tope óseo de la falange distal. Esta primera incisión se inicia distal a la articulación interfalángica, más próxima al borde medial y/o lateral del dedo y se continúa (sobre el diseño inicial) distalmente, angulándose (ángulo mayor de 90º) a 0,5 cm del eponiquio. Después se continúa la incisión, teniendo en cuenta que notaremos una mayor resistencia al incidir sobre la cutícula a nivel del pliegue proximal y abordar la uña. Una vez vencida esa resistencia, continuaremos la incisión a través del corte realizado previamente sobre la uña con el alicate, profundizando de igual forma y notando la superficie ósea. Esta incisión terminará a 0,5 cm distal al borde libre de la uña, sobre el hiponiquio. – El colgajo que se ha formado es cuidadosamente disecado y retraído con unos separadores. Una vez retraído el colgajo, se realizan dos incisiones en forma de cuña profundizando hasta el hueso, para extraer la lámina, el lecho y la matriz ungueal. La primera incisión longitudinal, aprovechará el corte previo sobre la lámina ungueal y el lecho. La segunda en forma de cuña y paralela a la primera, comenzará debajo del colgajo continuando distalmente adyacente al surco ungueal. Por medio de esta cuña, se resecará la matriz, el lecho y la lámina ungueal. Una vez extraída la cuña, se extirpará todo el tejido fibroso adherido al periostio de la falange. 63 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS 2.ª Fase: Legrado – Se realiza un curetaje o raspado de la matriz, lecho y surcos ungueales, practicado con una cucharilla de Martini o una lima de hueso, aunque nosotros preferimos esta última por ser un mejor instrumento de arrastre. Es conveniente ser minuciosos en el legrado, principalmente en la zona de la matriz ungueal y los surcos ungueales, raspando el periostio de la falange con el instrumento quirúrgico y dejándolo limpio de todo tejido. – Lavado con suero fisiológico de toda la zona legrada. Secado posterior. 3.ª Fase: Síntesis mediante sutura – Para el cierre de la herida por primera intención se utiliza nylon de 4/0 o 5/0, practicando los puntos simples necesarios normalmente a nivel proximal sobre el pliegue ungueal. En el caso de que sean dos los bordes los intervenidos, la misma sutura se aplicará en el otro borde. 64 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas – También se utilizan tiras adhesivas de aproximación, afrontando la lámina ungueal al borde periungueal, manteniéndose éstas durante unos 5 días. – Si al practicar la sutura, notamos mucha tensión en los bordes de la herida, será preferible la cicatrización por segunda intención, aproximando éstos con tiras adhesivas de aproximación. d) Postoperatorio Las consideraciones postoperatorias son las mismas que para la técnica de Winograd. e) Ventajas – Bajo índice de recidivas o recurrencia. – Buena exposición del tejido matricial al practicar el colgajo. – Control de la cantidad de tejido destruido. – Poca tensión de los bordes de la herida. – Postoperatorio indoloro. – Disminución del tiempo de cicatrización con respecto a las matricectomías químicas. – Buenos resultados estéticos y funcionales. 65 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS f ) Inconvenientes – Difícil ejecución con respecto a las matricectomías químicas. – Requiere el cierre por primera intención de la herida. – En ocasiones es difícil aproximar los bordes de la herida. – Precisa un equipamiento más específico para la realización del procedimiento. – La incorporación a la actividad diaria es más tardía que en las matricectomías químicas, debido al cierre por primera intención de la herida. g) Complicaciones Las complicaciones potenciales o riesgos que conlleva la técnica se relacionan a continuación: – Posibilidad de infección de la herida. El carácter aséptico de la técnica disminuye este riesgo. – Necrosis del colgajo eponiquial, debido al estrangulamiento de la sutura por la tensión de la misma, a la realización de incisiones en ángulo recto o a continuar la incisión sobre el eponiquio demasiado plantarmente, pudiendo provocar una isquemia en los tejidos. – Lateralización o desviación de la uña al realizar el procedimiento en un borde. Es por ello por lo que somos partidarios de realizar el procedimiento en ambos bordes de la uña, aunque sea sólo uno el que de lugar a la onicocriptosis. – Pérdida de toda la uña del dedo. Se puede producir una onicolisis o desprendimiento de la lámina ungueal, debido al empleo excesivo e indiscriminado del avulsor o despegador ungueal, a practicar una avulsión parcial muy generosa de la uña o un corte de la lámina ungueal muy irregular. – Recurrencia de la onicocriptosis. Es posible la aparición de una espícula en el plazo de 2-3 meses posteriores a la cirugía debido a una mala praxis en la realización de la matricectomía, pudiendo haber quedado restos de uña o matriz. – Aparición de quistes de inclusión, como lesiones sobreelevadas, fluctuantes en la zona proximal de la intervención, en el eponiquio o en los pliegues ungueales. – Aparición de periostitis asociada a un dolor postoperatorio desproporcionado en relación a la lesión y un aumento del tiempo de cicatrización. 66 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas Complicaciones Técnica de Frost Quiste de inclusión posterior a la cirugía. Aparición de lesión sobreelevada dolorosa. Drenaje de la lesión. Exudado blanquecino de consistencia viscosa. Aparición de espícula ungueal a los dos meses de la intervención Infección postoperatoria 5.1.2.3. Técnicas incisionales combinadas con otros procedimientos sobre hueso Como anteriormente hemos comentado, tanto la técnica de Winograd como la de Frost, pueden ser realizadas en combinación con otras técnicas óseas, para el tratamiento de una onicocriptosis causada por la existencia de patología ósea subyacente. En aquellos casos en los que la onicocriptosis se asocie a patología ósea, intentaremos en la medida de lo posible y según criterios clínicos, realizar procedimientos como los ya descritos, conjuntamente con otros procedimientos sobre hueso, que a su vez incluyan la resección de la exóstosis, respetando así la integridad de la unidad ungueal y tratando de conservar intacta la lámina ungueal. La técnica quirúrgica que empleamos en estos casos, 67 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS es la exostectomía descrita por Orlando Mercado107. Este autor propone la extirpación de la exóstosis subungueal, mediante su abordaje a través de una incisión en «boca de pez», practicada en el pulpejo del dedo. Posteriormente se diseca cuidadosamente la exóstosis, con el objeto de no lesionar el lecho y lámina ungueal que hay sobre ella. Una vez la exóstosis es expuesta, se resecciona, enviando la muestra para su análisis al laboratorio de anatomía patológica, con el objeto de confirmar el diagnóstico radiológico previo. Posteriormente la falange distal es remodelada, suturándose finalmente la herida con sutura simple discontinua o sutura de colchonero. Las ventajas de esta técnica con respecto a las avulsiones totales, como veremos a continuación, son evidentes. La principal utilidad de este procedimiento es que permite la conservación de la lámina ungueal puesto que no hay que extraerla. Es por ello, por lo que su indicación primaria se centra en aquellas onicocriptosis en las que la lámina ungueal sea relativamente normal (no se asocie a otras onicopatías) y estén producidas por la existencia de patología ósea subyacente. Como desventaja de este procedimiento, citaremos la mayor dificultad en su realización por el difícil abordaje de la exóstosis, la disección de la misma sin lesionar el lecho ni la lámina ungueal y el aumento del periodo de cicatrización por el mayor compromiso vascular en el pulpejo de los dedos. Las complicaciones potenciales de este procedimiento, son similares a las de cualquier técnica realizada sobre hueso. Técnicas incisionales (Frost y Winograd) y Exostectomía 68 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas 5.2. AVULSIONES MÁS MATRICECTOMÍAS TOTALES Según nuestro criterio, la realización de una avulsión total de la lámina ungueal es un procedimiento muy cruento y agresivo. A la hora de aplicar estas técnicas hay que valorar la posibilidad de solucionar la afección ungueal con otros procedimientos menos cruentos como las matricectomías parciales. Por ello, la mejor decisión, es ser siempre lo más conservadores posibles a la hora de practicar cualquier cirugía sobre la uña. En la mayoría de los casos las indicaciones quirúrgicas para la realización de estas técnicas, reúnen una serie de criterios los cuales hemos definido con anterioridad. También al inicio, nos hemos manifestado favorables a la realización de matricectomías mecánicas sobre las químicas. Aún así, en los casos que esté plenamente indicado, somos más partidarios de realizar las primeras, principalmente en las afecciones ungueales del primer dedo y las segun69 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS das en el resto de los dedos, aunque también en éstos, tengan su indicación las matricectomías mecánicas (véase Técnica de Mini-Kaplan). 5.2.1. Técnicas no incisionales (matricectomías químicas) Aunque describamos la realización de estas técnicas para el tratamiento de la onicocriptosis asociadas principalmente a otras patologías, hemos de decir que estos procedimientos, siempre conllevarán un postoperatorio más largo, debido a la evolución propia de la quemadura realizada y a la cantidad de drenaje seroso producido. También consideramos la peor exposición de la matriz ungueal que ofrecen las técnicas no incisionales con respecto a las incisionales y finalmente, el poco control del tejido matricial destruido que brindan las matricectomías químicas sobre las mecánicas. Es por ello, por lo siempre sopesamos la necesidad de aplicar estas técnicas. Aún así, podemos juzgar su empleo en las afecciones ungueales de los dedos menores (2.º a 5.º), cuando la onicocriptosis, como decíamos al principio, se asocia a otras afecciones ungueales, dermatológicas u óseas. En la descripción de la técnica utilizada, bien sea por el procedimiento del fenol-alcohol o del hidróxido sódico, la pauta de realización es similar a la descrita para estos procesos, con la salvedad de que la avulsión ungueal es total, mientras que el legrado y la matricectomía química (con fenol o con hidróxido sódico), se practican de la misma forma. Por ello, sólo desarrollaremos la primera fase del procedimiento: 1.ª Fase: Avulsión ungueal – Despegamiento total de la lámina ungueal sobre el lecho, con un avulsor, despegador o elevador de periostio. – Separación y despegamiento de la lámina ungueal sobre el eponiquio a nivel de la cutícula con el extremo cortante del despegador o elevador de periostio. – Cuando la lámina ungueal se encuentra completamente desprendida y libre de adherencias, con un mosquito o una pinza de Stieglitz, asimos el borde libre de la uña con el instrumento y realizamos la avulsión total de la lámina ungueal. – Posteriormente procederemos al empleo bien del fenol o bien del hidróxido sódico a nivel de toda la matriz ungueal (por debajo del eponiquio), lecho y surcos ungueales, siguiendo las mismas pautas de actuación descritas con anterioridad para cada una de las técnicas y concluyendo la intervención según éstas. 70 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas Matricectomía química de la uña del 2.o dedo ‘ Aspecto preoperatorio 1.ª Cura (48 horas) Aspecto 6 meses Con respecto a las ventajas, desventajas y complicaciones de estos procedimientos son similares a los referidos con anterioridad en la descripción de las matricectomías químicas, aunque dependerán lógicamente, del tipo agente químico empleado (fenol o hidróxido sódico). 5.2.2. Técnicas incisionales (Matricectomías mecánicas) Las matricectomías mecánicas, principalmente están indicadas en casos de recidiva quirúrgica de la onicocriptosis, donde se han practicado previamente avulsiones totales de la lámina ungueal sin llegar a realizar una matricectomía completa. En estos casos el paciente suele presentar una onicodistrofia ungueal, la cual puede asociarse a una onicocriptosis, que en un principio pudo ser el motivo de la práctica quirúrgica. También la indicación primaria de la matricectomía total, es la presencia de onicocriptosis asociada a otras patologías ungueales como onicogrifosis, onicocauxis u onicomicosis. Además, cuando la onicocriptosis se asocia a patología ósea subyacente (exóstosis subungueal, osteocondroma) o a la presencia de una falange distal prominente, la avulsión total podría ser la técnica de elección, combinándose el procedimiento de matricectomía total con otros procedimientos sobre hueso. Por último, estaría indicada la técnica, en los casos de que exista historia previa de traumatismos en los que el resultado sea una onicolisis o una onicodistrofia ungueal. Las técnicas incisionales más utilizadas son los procedimientos descritos por Zadik y por Kaplan, los cuales van a presentar muy pocas 71 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS diferencias en cuanto a la praxis quirúrgica, aunque sí difieran en el modo de cierre de la herida quirúrgica. Si bien ambos procedimientos se pueden combinar en función del caso clínico y de criterios puramente quirúrgicos, nuestro pauta consiste en realizar la técnica de Zadik en los casos en los que la afección ungueal no sea debida a patología ósea subyacente, mientras que la técnica de Kaplan se indicará en aquellos casos en los cuales se presente esta patología asociada. La única diferencia, radica en la realización del procedimiento quirúrgico, como a continuación describiremos. 5.2.2.1 Técnica de Zadik a) Introducción La técnica de Zadik incluye la avulsión total de la lámina ungueal, la realización de una matricectomía completa y la sutura del colgajo eponiquial al lecho ungueal. La diferencia, en cuanto a ejecución, que existe con respecto a la técnica de Kaplan, es que el procedimiento originario de Zadik refería el cierre por primera intención de la herida quirúrgica, creando un colgajo de piel que se suturaba al lecho ungueal, evitando con ello la exposición postoperatoria del hueso. Kaplan, al contrario que Zadik, propugnó el cierre por segunda intención de la herida quirúrgica, ya que dejaba la falange expuesta tras la avulsión ungueal y la resección del lecho y matriz, lo cual aumentaba el período de cicatrización postoperatoria. Haciendo una breve referencia histórica, el procedimiento descrito originalmente, no se debe a Zadik, sino que el primer autor que lo refirió fue Quenu en 1887f,43. Después fue otro autor, Wilson en 1944g, quien publicó los resultados de 36 casos tratados mediante esta técnica sin ninguna recidiva. Posteriormente, fue Zadik en 1950h, quien también publicó 16 casos de pacientes tratados mediante el procedimiento original de Quenu con buenos resultados estéticos y ninguna recidiva. El verdadero procedimiento descrito por Zadik91, incluía la creación de f Quenu M. Applications au traittement de l’ongle incarné. Bull Soc Chir Paris 1887; 13: 252-255. Wilson TE. The treatment of ingrowing toenails. Med J Aust 1944; 2:33. h Zadik FR. Obliteration of the nail bed to the great toe without shortening of the terminal fhalanx. J Bone Joint Surg Br; 1950:32-66. g 72 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas un colgajo eponiquial, la avulsión de la lámina ungueal, la resección de la matriz y la sutura del colgajo al lecho ungueal sin tensión. La técnica descrita por este autor, se basaba en la premisa de que la escisión del lecho ungueal no era necesaria para prevenir la posible recidiva o crecimiento de una nueva lámina ungueal30. A pesar de las variaciones y modificaciones propuestas a lo largo del tiempo para esta técnica, creemos que el propósito de su realización es extirpar completamente la matriz germinal situada debajo del eponiquio, sin necesidad de producir acortamiento de la falange distal y permitiendo un cierre primario de la herida quirúrgica, lo cual disminuirá el período de cicatrización postoperatoria. b) Indicaciones Las indicaciones para la realización de esta técnica, ya han sido comentadas con anterioridad. c) Descripción de la técnica Este procedimiento se lleva a cabo en tres fases diferentes, que incluyen la exéresis [avulsión total ungueal y matricectomía mecánica], legrado y/u osteotripsia y síntesis mediante sutura. 1.ª Fase: Exéresis Esta fase está compuesta a su vez por varias subfases entre las que destacan la avulsión total de la lámina ungueal y la matricectomía mecánica. Si secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguiente pauta de actuación: 73 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS – Diseño del procedimiento a realizar con el lápiz dermográfico. – Despegamiento total de la lámina ungueal sobre el lecho, con un avulsor, despegador o elevador de periostio. Además realizaremos la separación de la uña del eponiquio a través de la cutícula, utilizando para ello el borde o extremo cortante del elevador de periostio con el fin de liberarla dorsalmente. – Realización de dos incisiones (borde medial y lateral), que comienzan a 1 cm de la cutícula, en el eponiquio (igual que en la técnica de Winograd) y continúan hasta los surcos ungueales. Estas incisiones comenzarán distales a la articulación interfalángica, salvando la inserción del tendón extensor largo del primer dedo. 74 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas – Disección del colgajo eponiquial hacia proximal con el fin de visualizar y exponer la matriz para su mejor resección. – Cuando la lámina ungueal se encuentra completamente desprendida y libre de adherencias, con un mosquito o una pinza de Stieglitz, asimos el borde libre de la uña y realizamos la avulsión total de la lámina ungueal. Nosotros preferimos realizar la avulsión después de la disección del colgajo eponiquial, con el fin de liberar suavemente la lámina del lecho ungueal y facilitar así la extracción de la uña conjuntamente con la vaina fibrosa que proviene de la matriz ungueal. – Posteriormente se realizará una tercera incisión transversal a las dos anteriores a nivel del lecho (la línea topográfica que separa el tejido matricial, perlado, brillante, del lecho ungueal, estriado y mate), proximal a la base de la uña sobre la matriz, completando 75 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS un diseño incisional en forma de «H». Esta última incisión se practica con el bisturí profundizando hasta notar la falange subyacente. Por último se diseca proximalmente la matriz hasta su total resección, siendo escindida mediante disección cortante y separada de su unión íntima con el periostio. 2.ª Fase: Legrado-Osteotripsia – Una vez extirpada la matriz, se realiza un procedimiento de legrado, raspado u osteotripsia a nivel del periostio de la falange distal en su cara dorsal, con la lima de hueso, con la finalidad de eliminar todas las células germinativas matriciales. 76 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas – Lavado con suero fisiológico y secado posterior. 3.ª Fase: Síntesis mediante sutura Para el cierre de la herida se utiliza nylon de 4/0 o 5/0, mediante puntos simples aproximando el colgajo eponiquial al extremo proximal del lecho ungueal, aplicando sutura sin tensión y creando una solapa de tejido que recubre por completo la falange, permitiendo así el cierre por primera intención de la herida quirúrgica. d) Postoperatorio La cura postquirúrgica la realizamos aplicando un antiséptico empapado en unas gasas sobre la herida consistente en tintura yodada en solución alcohólica. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes sobre el dedo con el fin de que el sangrado posterior no impregne excesivamente el vendaje. Después colocamos varios apósitos absorbentes no adhesivos, con la finalidad de absorber el sangrado. A continuación, disponemos varias gasas estériles protegiendo al dedo; vendamos con venda de malla y por último utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo. Las revisiones posteriores se practicarán según juicio y criterio del profesional, aunque es fundamental la realización de la primera cura, transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependerán de la extensión de la técnica quirúrgica, de la evolución de la propia cirugía y del potencial riesgo de complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno a los 10-12 días. 77 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS e) Ventajas – Gran exposición de la matriz ungueal. – Control de la cantidad de tejido destruido. – Disminución del tiempo de cicatrización con respecto a las matricectomías químicas y con respecto a la técnica de Kaplan, debido al cierre por primera intención de la herida. – Constituye una técnica radical para el tratamiento de la onicocriptosis (recidivantes o recurrentes). – Útil para el tratamiento de otras onicopatías asociadas a la onicocriptosis. f ) Inconvenientes – Postoperatorio doloroso. – Posibilidad de recidiva o recurrencia. – Difícil ejecución con respecto al resto de procedimientos. – Precisa un equipamiento específico para la realización del procedimiento. – Requiere el cierre por primera intención de la herida. – Retraso en la incorporación a la actividad diaria. g) Complicaciones Las complicaciones potenciales o riesgos que conlleva la técnica se relacionan a continuación: – Posibilidad de infección de la herida. El carácter aséptico de la técnica disminuye este riesgo aunque la mayor exposición ósea y el tratamiento inadecuado de los tejidos puede facilitar la infección. En algunos casos, la aparición de infección postoperatoria, puede verse favorecida por la autocontaminación del paciente durante la higiene diaria y cotidiana. Ante la presencia de infección postoperatoria, se debe asumir la existencia de una osteomielitis. – Recurrencia de la onicocriptosis. Aunque es difícil que se produzca si se ha erradicado por completo la matriz ungueal, es posible la aparición de espículas en el plazo de 2-3 meses posteriores a la cirugía, debido a una mala praxis en la realización de la matricectomía, pudiendo haber quedado restos de matriz. 78 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas – Aparición de quistes de inclusión en el eponiquio o en los pliegues ungueales, aunque de más rara aparición que en las avulsiones parciales, puesto que la mayor exposición permite un mejor control del tejido matricial escindido. – Lesión en la articulación interfalángica o en la inserción del tendón del extensor propio del primer dedo debido a la realización de un colgado eponiquial extenso, una disección proximal exagerada o un daño provocado por el mecanismo del legrado, curetaje u osteotripsia del periostio, el cual provoque una lesión de la inserción tendinosa pudiendo dar lugar a una tendinitis con dolor a la deambulación en el postoperatorio. – Aparición de periostitis especialmente en aquellos casos en los que manifiestan un dolor postoperatorio desproporcionado y un aumento del tiempo de cicatrización. La radiología a veces muestra una ligera reacción perióstica en la base de la falange distal. A menudo el dolor es el único signo de la infección. La piel a nivel del eponiquio puede aparecer tumefacta, sensible y dolorosa a la palpación. También puede haber drenaje de exudado seroso, con cultivo positivo a Estafiloco dorado (en la mayoría de los casos), extendiéndose desde el tejido blando al periostio. 5.2.2.2. Técnica de Kaplan a) Introducción La técnica de Kaplan, incluye la avulsión total de la lámina ungueal, la realización de matricectomía y la resección de exóstosis subyacente en el caso de que exista. Como citábamos con anterioridad, la diferencia en cuanto a la praxis con respecto a la técnica de Zadik, es que Kaplan propugnó el cierre por segunda intención de la herida quirúrgica (aunque también suturara el colgajo eponiquial), permitiendo la exposición de la falange distal. Esta técnica fue descrita por el Dr. Earl Kaplan en 1960i,30, siendo uno de los procedimientos propuestos y descritos por Mercado107 para el tratamiento de la distrofia ungueal. Según este autor, la técnica es i Kaplan EG. Elimination of onychauxis by surgery. J Am Podiatr Assoc 1960; 50: 111. 79 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS simple, segura y el tiempo de cicatrización es similar al de cualquier procedimiento óseo. El procedimiento originario propuesto por Kaplan, establecía la necesidad de resecar tanto el lecho ungueal como la matriz. La incisión realizada en forma de «H», incluía en su mitad proximal la extirpación de la matriz ungueal al tiempo que se preservaba el tejido perióstico. La mitad distal de la incisión, incluía la resección del lecho ungueal y la exposición de la falange distal. b) Indicaciones Las indicaciones para la realización de esta técnica, ya han sido comentadas con anterioridad. c) Descripción de la técnica El procedimiento se lleva a cabo de igual forma que la técnica de Zadik, en tres fases diferentes, que incluyen la exéresis [avulsión total ungueal y matricectomía mecánica], exostectomía y osteotripsia y síntesis mediante sutura (pliegue ungueal proximal). 1.ª Fase: Exéresis Esta fase está compuesta a su vez por varias subfases entre las que destacan la avulsión total de la lámina ungueal y la matricectomía mecánica. Si secuenciamos estos procedimientos tendremos la siguiente pauta de actuación: – Diseño del procedimiento a realizar con el lápiz dermográfico. ‘ 80 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas – Despegamiento total de la lámina ungueal sobre el lecho, con un avulsor, despegador o elevador de periostio. Además realizaremos la separación de la uña del eponiquio a través de la cutícula, utilizando para ello el borde o extremo cortante del elevador de periostio con el fin de liberarla dorsalmente. ‘ – Realización de dos incisiones paralelas (borde medial y lateral), que comienzan a 1 cm de la cutícula, en el eponiquio y continúan adyacentes a los surcos ungueales hasta llegar al hiponiquio. Al igual que en la técnica de Zadik, estas incisiones comenzarán distales a la articulación interfalángica, salvando la inserción del tendón extensor largo del primer dedo. Para ello, realizaremos una flexo-extensión del dedo con el objeto de localizar la línea articular. ‘ – Disección del colgajo eponiquial hacia proximal con el fin de visualizar y exponer la matriz para su mejor resección. 81 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS ‘ – Cuando la lámina ungueal se encuentra completamente desprendida y libre de adherencias, con un mosquito o una pinza de Stieglitz, asimos el borde libre de la uña y realizamos la avulsión total de la lámina ungueal. ‘ – La variante con respecto a la técnica que proponía Zadik, consiste en la disección del lecho ungueal y de la matriz, comenzando a nivel distal (hiponiquio), separándolo del periostio y reseccionándolo completamente hasta su unión con la matriz ungueal. ‘ 82 ‘ 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas – Mercado107 propone una modificación de la técnica de Kaplan en la que reseca en forma de cuña el tejido matricial adyacente a los cóndilos (medial y lateral) de la falange subyacente. 2.ª Fase: Exostectomía y Osteotripsia – Una vez resecado el lecho ungueal y la matriz, si hay presencia de patología ósea subyacente, se procederá al abordaje de la misma mediante una sierra quirúrgica con la finalidad de enviar la pieza resecada al laboratorio de anatomía patológica confirmando así el diagnóstico clínico y radiológico. Posteriormente se realiza un legrado, raspado u osteotripsia a nivel del periostio de la falange distal en su cara dorsal, con el fin de eliminar completamente las células germinativas matriciales. Finalmente se lava con suero fisiológico. 83 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS 3.ª Fase: Síntesis mediante sutura (pliegue ungueal proximal) – Para el cierre de la herida por primera intención se utiliza nylon de 4/0 o 5/0, practicando dos puntos simples a nivel proximal en el eponiquio. La falange quedará expuesta, dejando que cicatrice por segunda intención. También Mercado107, propone una modificación en la técnica de sutura, la cual consiste en reducir el tamaño de la herida utilizando para ello sutura de nylon de 4/0, practicando dos puntos sueltos que van de un lado a otro de los pliegues ungueales, ocluyendo de esta manera el área de la herida sobre la falange expuesta. Nosotros preferimos utilizar tiras adhesivas de aproximación con idéntica finalidad. d) Postoperatorio La cura postquirúrgica la realizamos aplicando un antiséptico empapado en unas gasas consistente en tintura yodada en solución alcohólica, únicamente sobre el eponiquio. Posteriormente aplicamos compresas de gasa cicatrizantes sobre la herida quirúrgica introduciéndola incluso debajo del pliegue ungueal proximal, con el fin de que el sangrado posterior no impregne excesivamente el vendaje y luego no sea dolorosa la retirada del mismo, al tiempo que no destruyamos el tejido de granulación sobre la falange expuesta. Después colocamos varios apósitos absorbentes no adhesivos, con la finalidad de absorber 84 5. Descripción de las técnicas quirúrgicas el sangrado. Acto seguido, disponemos varias gasas estériles protegiendo al dedo; vendamos con venda de malla y por último utilizamos venda cohesiva envolviendo todo el dedo. Las revisiones posteriores se practicarán según juicio y criterio del profesional, aunque es fundamental la realización de la primera cura, transcurridas 48 horas. Estas revisiones, dependerán de la extensión de la técnica quirúrgica, de la evolución de la propia cirugía y del potencial riesgo de complicaciones. Los puntos de sutura se retiran en torno a los 10-12 días. e) Ventajas – Gran exposición del campo quirúrgico. – Control de la cantidad de tejido destruido. – Constituye una técnica radical para el tratamiento de la onicocriptosis. – Útil para el tratamiento de otras onicopatías asociadas a la onicocriptosis. – Válida para el tratamiento de patología ósea subyacente. f ) Inconvenientes – Postoperatorio doloroso. – Posibilidad de recidiva o recurrencia. – Aumento del tiempo de cicatrización con respecto a la técnica de Zadik, debido al cierre por segunda intención de la herida ya que se deja el hueso expuesto (aproximadamente 6-8 semanas). – Difícil ejecución con respecto al resto de procedimientos. – Precisa un equipamiento específico para la realización del procedimiento. – Retraso en la incorporación a la actividad diaria. g) Complicaciones Las complicaciones potenciales o riesgos que conlleva la técnica son similares a los descritos en la técnica de Zadik, teniendo en cuenta que el postoperatorio será mucho más largo y la posibilidad de infección postoperatoria aumenta. 85 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ONICOCRIPTOSIS 5.2.2.3. Técnica de Mini-Kaplan Existe una variante de la técnica descrita por Kaplan, que es el procedimiento propuesto por Orlando Mercado107, en el cual se realiza una avulsión total de la lámina ungueal con matricectomía, sin resección del lecho ungueal. Esta técnica está indicada en dedos menores, cuando se asocian varias patologías ungueales como onicocriptosis, onicomicosis, onicogrifosis, etc. También es un procedimiento de elección en pacientes geriátricos cuando presentan dichas afecciones ungueales. La praxis quirúrgica se realiza de igual manera que el procedimiento original descrito por Kaplan, con la salvedad de que no se realiza la resección del lecho ungueal. Mercado, recomienda la colocación de una pequeña pieza de gel-foam, cubriendo el hueso expuesto por debajo del eponiquio. 86 6 Conclusión La onicocriptosis es una de las afecciones más frecuentes que se presentan en la consulta diaria. La labor de los distintos profesionales es dar respuesta a dicha afección, garantizando siempre la mejor alternativa terapéutica. En muchos casos, los tratamientos conservadores pueden resultar efectivos y deberían ser considerados como los de primera elección. Hay muchos otros casos en los que la clínica, indica la elección de la cirugía como única alternativa. Es por ello por lo que habrán de evaluarse una serie de factores y criterios como la edad del paciente, la etiología de la afección, los factores predisponentes, el cuadro clínico asociado, etc., con el objeto de planificar la mejor opción terapéutica. Nuestro criterio supone, en la medida de lo posible, ser lo más conservadores en cuanto a la decisión quirúrgica a adoptar. Es por ello, por lo que en los casos en los que exista una indicación clara, siempre consideramos las distintas alternativas, antes de proceder a su ejecución. Ahora bien, después de una evaluación preliminar y considerando la opción quirúrgica como válida, será necesario aplicar la técnica que mejor se adapte a las indicaciones quirúrgicas, intentando abarcar el mayor número de procedimientos para ofrecer la mejor solución. Es un hecho manifiesto, que una amplia mayoría de profesionales, entre los que nos incluimos, utilizamos las técnicas que mayor comodidad nos suponen o las que nos ofrecen más confianza y menor índice de recidivas. Si bien esta circunstancia es cierta, también supone un reto profesional el conocer, estudiar y aplicar otras posibilidades que puedan ofrecer las mismas o mejores garantías de resolución de la afección podológica. En los tiempos actuales en los que se impone la medicina basada en la evidencia, es responsabilidad de los profesionales podólogos y en mayor medida de los docentes, el dar respuesta con publicaciones científicas a todos los interrogantes que surgen de la práctica diaria y en el caso concreto que nos ocupa, el ofrecer evidencias de las mejores opciones terapéuticas. 87 7 Bibliografía 1. ADAME PASCUAL A. Cirugía ungueal. En: Federación Española de Podólogos y Asociación Vasco-Navarra de Podólogos. Cirugía en podología. XXI Congreso Nacional. San Sebastián: La Federación y la Asociación; 1990. p. 61-74. 2. ALAMILLA JR. Manual de quiropodia. Males de los pies. Madrid: Paraninfo; 1970. p. 139-151. 3. ALBALÁ VALLE M. Técnica quirúrgica de las onicocriptosis con trépanos. En: ASOCIACIÓN ARAGONESA DE PODÓLOGOS. Monografías Podológicas Aragonesas II. Zaragoza: La Asociación; 1978. p. 197-204. 4. ALBALÁ VALLE M. Técnica quirúrgica de las onicocriptosis por la mínima incisión. 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