Resultados de la exploración

Resultados de la exploración
1a - en el grupo de I.M.
En consulta mostraron signos positivos de aprensión anterior y,
excepto 7, también inferior. B.A., la prueba del surco fue positiva de 2 cm
en 12 casos; superior a 2 cm en 1 caso que, además, presentaba laxitud en
dirección posterior; en 35 fue de sólo 1 cm y en otros 19, era negativa o de
dudosa obtención. En 65 de los 67 hombros se pudo obtener un resalte de
dirección anterior y un resalte de dirección inferior en 60; la presencia de
laxitud pudo invalidar su obtención, pero fueron considerados como
multidireccionales por los demás datos de la anamnesis, la exploración y
por las características lesiones halladas en ellos. Así, todos los hombros
presentaron lesiones con importante afectación de la zona inferior y
ausencia de lesión típica de Bankart: desinserción capsulolabral junto a
fractura - avulsión inferior o importante defecto óseo (Yoneda tipo 4) 36,94
en 17 hombros; amplia desinserción del labrum con retracción medial,
ligamento glenohumeral inferior (LGHI) atenuado o roto y foramen inferior
(Adolfsson C) 95 en 25 y amplia distensión capsular inferior con LGHI no
definido o ausente (Yoneda tipo 5) en 26. La medición del DHI fue de
grado II en 47 hombros y de grado III en 16.
1b - en el grupo de I.U.A.
Estos pacientes mostraron únicamente signos positivos de aprensión
anterior, excepto uno. B.A., la prueba del surco fue positiva de 2 cm en un
caso; de 1 cm, en 12 casos e inferior a 1 cm o dudosa, en 19 casos. Se
obtuvo un resalte anterior en, únicamente, 19 casos; en los 13 restantes, su
obtención era dudosa y, en el diagnóstico, primaron la anamnesis y los
hallazgos patológicos. Se obtuvo un resalte inferior en un caso que se trató
como IUA basándonos en los mismos datos de anamnesis y patología.
Intraoperatoriamente, predominó la lesión anterior de tipo Bankart (en 5) o
la desinserción del labrum anterior con retracción medial (en 27) descrita
por Neviasser.96 En tres de estos casos, fracasó la intervención realizada
(reinserción capsular por artroscopia) y la recurrencia se acompañó de la
aparición de los síntomas y signos típicos de la IM; estos casos serán
analizados en el apartado de síntesis de resultados. La medición del DHI
XVII
(tras rotación externa) fue de grado I en 19 casos y de grado 0 en los 8
restantes. Sin embargo, en 4 de ellos, fracasó la intervención realizada
(plicatura capsular por artroscopia) y la recidiva se acompañó de la
aparición de los signos clínicos y patológicos característicos de la IM; por
ello, fueron considerados como “falsos negativos”.
2 - en el grupo B
Predominaron en este grupo las limitaciones de rotación y
presentaron sobre todo los signos típicos de dolor provocado de tipo
subacromial y acromioclavicular; mostraron signos de aprensión anterior
únicamente 2 casos. B.A., la prueba del surco fue positiva de 2 cm en 5
casos; de 1 cm, en 42 e inferior a 1 cm o dudosa, en los restantes 21. Se
obtuvo un resalte anterior de grado I en 2 casos e inferior de grado I, en
uno. La patología, tratada por artroscopia en 47 casos, fue la propia de
tendinitis, calcificación y/o ruptura parcial o leve del manguito rotador y,
en 21 tratados por artrotomía, se trataba de rupturas importantes o de
cirugía de revisión. Uno de los dos casos en los que se exploró un “falso
resalte anterior”, ya citado, presentaba una lesión típica de Bankart; por
ello, su cuadro doloroso se consideró como secundario a la inestabilidad y
se le realizó tratamiento quirúrgico de la misma. Un caso, ya mencionado,
presentaba lesión típica de Bankart con síndrome doloroso subacromial
secundario y signos preoperatorios de dolor subacromial y laxitud
moderada. La medición del DHI fue de grado 0 en 17 casos ó de grado I en
13 (tabla I). Los casos con laxitud articular mostraron inicialmente un DHI
de grado II; sin embargo este valor se redujo (grado I) al aumentar la
abducción del brazo por encima de 70º y realizar la maniobra de puesta en
tensión del LGHI por rotación externa.
3 – en el grupo C
Dos casos presentaron una leve (grado I) aprensión anterior y 3, un
“falso resalte” anterior, pero la anamnesis no recogió ningún síntoma de
inestabilidad. La prueba del surco fue solamente positiva de 2 cm en 4
casos; de 1 cm, en 19 y negativa o dudosa, en 35. En estos casos no se
realizó un balance de la articulación ni medición del DHI ya que la
patología no dependía directamente de la misma.
XVIII
Síntesis de los resultados
Los hombros del grupo B nos permitieron evaluar la presencia de las
pruebas de resalte dinámico y la especificidad comparativa de la prueba del
surco en pacientes que, presentando patología de su/s hombro/s, no referían
síntomas de inestabilidad. Los pacientes del grupo C ó “sanos” nos
permitieron evaluar la aparición de signos de resalte favorecida únicamente
por efecto de la anestesia.
La recurrencia con síntomas y signos típicos de IM que se dio en tres
casos, considerados y tratados (plicatura capsular por artroscopia) como
IUA, nos hizo considerarlos como “falsos negativos” de las pruebas de
aprensión inferior y resalte inferior.
En relación con la prueba del DHI medido por artroscopia, el hecho
conocido de que la cabeza humeral puede desplazarse normalmente entre 1
y 2 cm en cualquier dirección y en conjunción con el resto de los hallazgos
de la exploración, solamente los grados II y III de DHI se pudieron
considerar como claramente patológicos e indicativos de la presencia de
una lesión capsuloligamentosa inferior propia de las formas de
inestabilidad multidireccional, especialmente cuando la medición persistía
tras la puesta en tensión del LGHIA.
Del análisis estadístico que se realizó de forma comparativa entre los
tres grupos se pudieron inferir las siguientes características:
Ø Aprensión anterior. Sensibilidad, 97,97%; especificidad: 91,11%; valor
de predicción positivo (V.P.P.), 80,16%; valor de predicción negativo
(V.P.N.), 99,19%.(40 ppp)
Ø Aprensión inferior. Sensibilidad, 85,71%; especificidad: 98,17%;
V.P.P., 89,55%; V.P.N., 97,40%.
Ø “Sulcus” inferior B.A.. Sensibilidad, 45,71%; especificidad: 55,69%;
V.P.P., 25,53%; V.P.N., 75,53%.(41 ppp)
Ø Resalte dinámico anterior B.A.. Sensibilidad, 86,86%; especificidad:
97,95%; V.P.P., 92,47%; V.P.N., 96,26%.(42 ppp)
Ø Resalte dinámico inferior B.A.. Sensibilidad, 95,71%; especificidad:
95,41%; V.P.P., 81,70%; V.P.N., 99,04%.
Ø Desplazamiento humeral inferior por artroscopia. Sensibilidad, 98,50%;
especificidad: 96,20%; V.P.P., 95,65%; V.P.N., 98,70%.(43 ppp)
XIX
Resultados de la ligamentoplastia
Entre julio de 1991 y julio de 1998 fueron intervenidos 66 pacientes
(67 hombros) que presentaban una inestabilidad multidireccional Los
pacientes fueron evaluados según la prueba de Constant 97 con un
seguimiento de 24 a 84 meses (45 meses de promedio). (44 ppp)
Cuarenta de ellos (59,70 %) obtuvieron un resultado muy bueno con
desaparición de los signos de aprensión; sin dolor; sin restricciones
significativas de movilidad y con reincorporación a actividades deportivas.
Veinticuatro pacientes (35,82 %) alcanzaron un buen resultado;
presentaron alguna limitación de la movilidad, precisando entre 5 y 15º de
antepulsión para conseguir una abducción frontal de 90º, o refirieron algún
dolor ocasional; tres casos que presentaron un episodio aislado de
subluxación o luxación por traumatismo añadido, realizaron un programa
específico de potenciación muscular y los signos de aprensión volvieron a
ser negativos; por ello se consideraron igualmente como buenos resultados.
En 4 pacientes (5,97 %) se reprodujo la inestabilidad por un nuevo
traumatismo y una vez transcurridos más de 24 meses desde la
intervención; tres de ellos han sido reintervenidos con la misma técnica y
han vuelto a alcanzar un buen resultado; un cuarto fracasó nuevamente tras
practicarle una plicatura capsular como la descrita por Neer. (45 ppp)
Complicaciones (46 ppp)
Un caso de infección (absceso) por contaminación en el abordaje
quirúrgico asilar se controló con desbridamiento quirúrgico y antibioterapia
endovenosa.
Tres casos desarrollaron complicaciones de índole neurológica: una
paciente presentó un cuadro de meralgia dolorosa y parestesia que se trató
con analgésicos y que cedió espontáneamente a los dos meses de la
intervención; otros dos casos presentaron atrofia en el territorio del nervio
musculocutáneo que se atribuyó a la utilización de tracción durante el acto
quirúrgico y/o a la colocación de separadores; se recuperaron
XX
completamente precisando programas más prolongados de Rehabilitación.
No se presentó ninguna lesión en el trayecto del nervio supraescapular.
No se produjo ninguna reacción de rechazo al material implantado de
dacron, como se ha referido en alguna otra serie con utilización del mismo
material,98 posiblemente debido a su trayecto predominantemente
extraarticular.
Otros resultados (47 ppp)
Con carácter multicéntrico, tuve la ocasión de presentar una serie
más amplia que incluía los casos de la presente junto con los del Dr.
Sánchez en Vitoria y el Dr. Albillos de San Sebastián. En conjunto se
trataba de 147 pacientes (148 hombros) con un seguimiento evolutivo entre
1 y 6 años, un porcentaje de recidiva del 4,05% (6 pacientes) y en la que
otros 6 pacientes (4,05%) presentaron algún episodio aislado de
subluxación o luxación.99,100
XXI