Evolución de las opciones terapéuticas en el tratamiento de la

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Hipertens riesgo vasc. 2013;30(Supl 2):2-12
Órgano oficial de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra
la Hipertensión Arterial y de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial
ISSN: 1889-1837
Hipertensión
y riesgo vascular
Volumen 30, Extraordinario 2, Marzo 2013
Evolución en el manejo de los fármacos
antihipertensivos: del diamante
al triángulo
Coordinadora: Nieves Martell Claros
Introducción
1
N. Martell Claros
Evolución de las opciones terapéuticas en el tratamiento de la hipertensión arterial
2
M. de la Figuera von Wichmann
Diferencias y similitudes entre diuréticos
13
F.J. Morales-Olivas
Diferencias y similitudes entre los bloqueadores de los receptores del calcio
(antagonistas del calcio)
20
D. Real de Asúa y C. Suárez
Diferencias y similitudes entre inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
y antagonistas de los receptores de la angiotensina II
30
J.A. García Donaire
Razones para iniciar el tratamiento antihipertensivo con doble terapia
39
N. Martell Claros
www.elsevier.es/hipertension
www.elsevier.es/hipertension
EVOLUCIÓN EN EL MANEJO DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS: DEL DIAMANTE AL TRIÁNGULO
Evolución de las opciones terapéuticas en el tratamiento
de la hipertensión arterial
M. de la Figuera von Wichmann
EAP Sardenya, Unidad Docente ACEBA, Barcelona, España
PALABRAS CLAVE
Hipertensión arterial;
Tratamiento;
Guías de práctica
clínica
KEYWORDS
Hypertension;
Treatment;
Clinical practice
guidelines
Resumen
Desde el año 1978 las recomendaciones sobre el tratamiento de la hipertensión arterial
han experimentado una serie de cambios sucesivos como consecuencia, en primer lugar,
de los resultados de los numerosos ensayos clínicos de morbimortalidad y metaanálisis
publicados en revistas de alto impacto y, en segundo lugar, por el esfuerzo de síntesis y
consenso realizado por los autores de las guías de práctica clínica. El tratamiento escalonado fue la primera propuesta de un comité de expertos de la Organización Mundial de
la Salud en la que los diuréticos y los bloqueadores beta configuraban el primer escalón.
Posteriormente se fueron incorporando el resto de clases terapéuticas hasta constituir el
complejo «diamante» de las guías conjuntas de la Sociedad Europea de Hipertensión y de
la Sociedad Europea de Cardiología del año 2003. Documentos posteriores han apostado
por una simplificación del esquema terapéutico cuyo máximo exponente es la polémica
Guía británica del National Institute for Clinical Excelence, si bien el «triángulo» formado por inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y antagonistas de
los receptores de la angiotensina II en un vértice y antagonistas del calcio y diuréticos
ocupando los otros 2, pueden ser una propuesta razonable con objeto de simplificar el
tratamiento y facilitar los objetivos de control de la hipertensión arterial.
© 2013 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Evolution of therapeutic options in the treatment of hypertension
Abstract
Since 1978, recommendations on the treatment of hypertension have undergone a series
of changes. These changes have been due firstly to the results of numerous clinical trials
on morbidity and mortality and meta-analyses published in high-impact journals and,
secondly, to the efforts of the authors of clinical practice guidelines to synthesis
information and reach consensus. Stepwise treatment was the first proposal of the expert
committee of the World Health Organization in which diuretics and beta-blockers are the
Correo electrónico: [email protected]
1889-1837/$ - see front matter © 2013 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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Evolución de las opciones terapéuticas en el tratamiento de la hipertensión arterial
3
first step. Subsequently, the remaining therapeutic classes were gradually incorporated
into the 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines
for the management of arterial hypertension, which recommended six drug groups.
Subsequent documents have proposed simplification of therapeutic regimens, principally
the controversial British guidelines of the National Institute for Clinical Excellence,
although the “triangle” composed of an angiotensin-converting enzyme inhibitor and an
angiotensin II receptor blocker on one side and calcium channel blockers and diuretics on
the remaining sides could be a reasonable proposal to simplify treatment and achieve
blood pressure targets.
© 2013 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Los resultados de los estudios epidemiológicos y, sobre
todo, los beneficios demostrados en los numerosos ensayos
clínicos realizados sobre diferentes patologías proporcionan
las principales evidencias que sustentan las recomendaciones de las guías de práctica clínica (GPC). En el caso de la
hipertensión arterial (HTA), desde la década de los ochenta
del pasado siglo, las GPC son actualizadas periódicamente y
adaptadas a las diferentes realidades y ámbitos asistenciales. Precisamente, y es el título de este capítulo, las recomendaciones y estrategias terapéuticas son, sin duda, una
de las secciones que suscita mayor interés en las GPC.
Desde la publicación de los primeros grandes ensayos clínicos en HTA, hace ya más de 40 años, nadie discute que el
tratamiento mediante fármacos capaces de reducir la presión arterial (PA) consigue reducir la incidencia de las complicaciones vasculares asociadas a la HTA. Por ello, el objetivo final de la terapia antihipertensiva consiste en reducir
la morbilidad y mortalidad cardiovascular de la población
hipertensa, mediante una estrategia basada, por una parte,
en el descenso de las cifras tensionales acompañada, de
forma simultánea, por el mejor control posible de los factores de riesgo asociados y susceptibles de modificación.
En 1990 la revisión de 14 ensayos clínicos aleatorizados
en los que diversas medicaciones —incluyendo diuréticos y
bloqueadores beta (BB)— solas o en combinación fueron
comparadas con placebo, demostró que un descenso modesto de la PA de 5-6 mmHg para la PA diastólica y de 10-12
mmHg para la sistólica se asociaba a una reducción del riesgo de ictus del 38% y de infarto de miocardio del 14%1. Con
relación al ictus, estos porcentajes coincidían con los datos
de estudios observacionales; pero no así en el segundo caso,
ya que la reducción esperada de infartos era de un 20-25%.
Estos resultados se obtuvieron con una elevada proporción
de pacientes tratados con combinaciones de fármacos, por
lo que el beneficio del tratamiento no podía atribuirse a una
determinada clase terapéutica.
Es importante resaltar que los estudios iniciales, y la mayoría de los posteriores, no fueron diseñados para comparar
monoterapias entre sí, sino para determinar si estas, o en
muchos casos su combinación con otros fármacos, diferían
del placebo en su capacidad de mejorar el pronóstico de los
pacientes hipertensos. Hasta hace pocos años, los estudios
que comparaban los fármacos «clásicos» (diuréticos y BB)
con los «nuevos» (antagonistas del calcio [AC] e inhibidores
de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA]) en
relación con la reducción de complicaciones cardiovascula-
res, no mostraban grandes diferencias2. En este sentido,
diversos metaanálisis han llegado a la conclusión general de
que la mayoría de los objetivos demostrados en los ensayos
clínicos son debidos a la reducción de la PA per se, aunque
sitúan a los AC y a los antagonistas de los receptores de
angiotensina II (ARA-II), especialmente a los primeros, como
2 grupos terapéuticos especialmente eficaces en la prevención del ictus y a los IECA y los ARA-II en la prevención de la
insuficiencia cardíaca3-6.
Guías de práctica clínica y esquemas
terapéuticos
Desde hace más de 30 años diversas organizaciones, comités multidisciplinarios y sociedades científicas han elaborado y publicado GPC sobre HTA cuyo objetivo fundamental es
facilitar al médico la asistencia de los pacientes hipertensos. Las recomendaciones de la GPC se basan en la mejor
evidencia disponible, si bien es un tema conocido que dicha
evidencia puede, en ciertos casos, ser interpretada de forma diferente y dar lugar a recomendaciones no siempre
coincidentes.
Uno de los elementos clave de las GPC sobre HTA es la
recomendación sobre los fármacos de elección en el inicio
del tratamiento y las posibles combinaciones entre ellos
para alcanzar los objetivos de control de la HTA.
El tratamiento escalonado de la Organización
Mundial de la Salud
En el año 1978 un comité de expertos de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) elaboró la primera GPC sobre HTA
(en realidad era un documento de consenso) donde se establecían una serie de recomendaciones terapéuticas basadas
en el escalonamiento del tratamiento farmacológico antihipertensivo7. En la figura 1 se muestra dicho esquema de
tratamiento escalonado.
En el primer escalón figuraban los diuréticos y los BB ya
que, hasta ese momento, eran los fármacos utilizados, en
monoterapia o en combinación, en los primeros ensayos clínicos diseñados para evaluar los beneficios del tratamiento
farmacológico de la HTA en términos de reducción de eventos vasculares. En el segundo escalón, ya en terapia combinada, se proponían los mismos fármacos del primer escalón
si no se habían utilizado en primera instancia y vasodilatadores (hidralazina), bloqueadores alfa (prazosina) o bloqueadores adrenérgicos centrales (reserpina y metildopa).
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M. de la Figuera von Wichmann
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Figura 1
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I
Tratamiento escalonado de la hipertensión arterial de la Organización Mundial de la Salud de 1978 7.
En el tercer escalón la recomendación era combinar los fármacos anteriores (p. ej., diurético + BB + hidralazina) y, finalmente, en un cuarto escalón la adición de otros fármacos como minoxidil o guanetidina. En la figura 2 se muestra
una tabla de posibles combinaciones de aquella GPC de la
OMS.
Fruto de estas recomendaciones, hace más de 20 años ya
existían en España combinaciones fijas de 3 antihipertensivos, en concreto diuréticos + BB + vasodilatadores o derivados de la rauwolfia, que posteriormente desaparecieron del
mercado de los antihipertensivos.
En un documento del año 1985, ya bajo el título de guía
de práctica clínica, se introdujeron algunas modificaciones,
entre ellas la introducción en el primer escalón terapéutico
de los AC (nifedipino) y de los IECA (captopril), además de
los citados bloqueadores alfa y bloqueadores adrenérgicos
centrales. Además, en relación con la combinación de antihipertensivos aparecía, por primera vez, la posibilidad de
combinar AC con IECA8.
El tratamiento escalonado de la OMS fue muy bien acogido y aún hoy en día el concepto en sí tiene cierta validez,
ya que una de las estrategias terapéuticas vigentes consiste
en combinar un segundo fármaco si el elegido en primer
lugar reduce la PA, pero no alcanza los objetivos terapéuticos.
Guías conjuntas de la Organización Mundial
de la Salud y de la Sociedad Internacional de
Hipertensión
Desde el año 1993 diferentes grupos de expertos y comités
de enlace fueron elaborando unas GPC conjuntas de la OMS
con la Sociedad Internacional de Hipertensión (SIH), en las
que se actualizaban las recomendaciones terapéuticas a la
luz de los resultados de los ensayos clínicos de morbimortalidad. En líneas generales se consideraba que todos los grupos de fármacos antihipertensivos deberían estar presentes
en la primera línea del tratamiento antihipertensivo9,10. En
relación con las estrategias de tratamiento en dichos documentos se establecían las siguientes directrices:
1. El inicio del tratamiento farmacológico consiste en administrar un solo fármaco con la suficiente duración de acción para poder ser administrado en dosis única diaria; aun-
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Evolución de las opciones terapéuticas en el tratamiento de la hipertensión arterial
5
Bloqueador
beta
Sí
Prazosina
Sí
Sí
Reserpina
Sí
No
?
Metildopa
Sí
(Sí)
Sí
No
Clonidina
Sí
No
No
No
No
Hidralazina
Sí
Sí
Posible
Sí
Sí
Sí
Minoxidil
Obligada
Obligada
?
Posible
Sí
Sí
No
Guanetidina
Sí
Posible
No
No
(Sí)
?
Sí
Sí
Captopril
Sí
Sí
Sí
Posible
Posible
?
Posible
Posible
?
Diurético
Bloqueador
beta
Prazosina
Reserpina
Metildopa
Clonidina
Hidralazina
Minoxidil
Guanetidina
Captopril
WHO 851109
Existen preparaciones combinadas (aunque no necesariamente en todos los países).
Figura 2
Combinaciones de fármacos antihipertensivos. Documento de la Organización Mundial de la Salud de 1978 7.
que también se plantea la posibilidad de iniciar el
tratamiento mediante una combinación de dosis bajas de 2
fármacos, especialmente en las formas más graves de HTA
(PA ≥ 160/100 mmHg).
En los casos de HTA ligera o de grado 1 (PA 140-159/90-99
mmHg) la recomendación general es iniciar el tratamiento
farmacológico con un solo fármaco (monoterapia) en las dosis mínimas efectivas.
2. Tras varias semanas de tratamiento, si el paciente no
ha conseguido alcanzar los objetivos de control de la PA,
pueden plantearse las siguientes alternativas terapéuticas:
Tabla 1 Indicaciones específicas de los fármacos
antihipertensivos11
Ancianos con hipertensión
sistólica aislada
Diuréticos
BCC dihidropiridínicos
Enfermedad renal
Nefropatía diabética tipo 1
IECA
Nefropatía diabética tipo 2
ARA-II
Nefropatía no diabética
IECA
Enfermedad cardíaca
A. Incremento de dosis: cuando ha habido respuesta al
tratamiento (p. ej., reducción de 10 mmHg y 5 mmHg para
la PA sistólica y/o diastólica, respectivamente) pero no se
ha alcanzado el objetivo de control y el paciente tolera
bien el fármaco inicial.
B. Monoterapia secuencial o sustitutiva: cuando la respuesta terapéutica ha sido nula y/o el paciente presenta
efectos adversos de la medicación intolerables.
C. Combinación de fármacos antihipertensivos ya sea de
forma libre o en comprimidos/cápsulas que asocian 2 principios activos (combinaciones fijas).
El último documento de la OMS/SIH data del año 200311 y
en él se consideraron los resultados de metaanálisis2 y de
ensayos clínicos como el ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial)12,
LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study)13 y un estudio australiano14, entre otros.
En consecuencia se establecieron una serie de indicaciones
específicas para cada uno de los grupos de fármacos antihipertensivos (tabla 1), si bien se mantenían los diuréticos
IM previo
IECA
Bloqueadores beta
Disfunción ventricular izquierda
IECA
IECA
ICC (diuréticos casi siempre
incluidos)
Bloqueadores beta
Espironolactona
Hipertrofia ventricular izquierda
ARA-II
Enfermedad cerebrovascular
IECA + diuréticos
Diuréticos
ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina
II; BCC: bloqueadores de los canales de calcio; ICC:
insuficiencia cardíaca congestiva; IECA: inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina; IM: infarto de
miocardio.
como fármacos de elección en la mayoría de pacientes con
HTA no complicada según los datos comparativos de los ensayos clínicos, su disponibilidad y su bajo coste. En relación
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M. de la Figuera von Wichmann
Tabla 2 Indicaciones específicas de los fármacos
antihipertensivos18
Daño orgánico subclínico
HVI
IECA, AC, ARA-II
Aterosclerosis asintomática
AC, IECA
Microalbuminuria
IECA, ARA-II
Disfunción renal
IECA, ARA-II
Evento clínico
Ictus previo
Cualquier agente reductor
de la PA
IM previo
BB, IECA, ARA-II
Angina de pecho
BB, AC
Insuficiencia cardíaca
Diuréticos, BB, IECA, ARA-II,
agentes antialdosterónicos
Fibrilación auricular
Recurrente
ARA-II, IECA
Permanente
BB, AC no dihidropiridínicos
IRT/proteinuria
IECA, ARA-II, diuréticos de
asa
Enfermedad arterial
periférica
AC
Estado
HSA (ancianos)
Diuréticos, AC
Síndrome metabólico
IECA, ARA-II, AC
Diabetes mellitus
IECA, ARA-II
Embarazo
AC, metildopa, BB
Raza negra
Diuréticos, AC
AC: antagonistas del calcio; ARA-II: antagonistas de los
receptores de la angiotensina II; BB: bloqueadores beta;
HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IECA: inhibidores
de la enzima de conversión de la angiotensina; IM:
infarto de miocardio; IRT: insuficiencia renal terminal;
HSA: hipertensión sistólica aislada; PA: presión arterial.
con el estudio ALLHAT—cuya rama del bloqueador alfa doxazosina fue interrumpida prematuramente— en la tabla 1 ya
no figura ninguna indicación especial para este grupo de
fármacos.
Guías norteamericanas y recomendaciones
terapéuticas
El Joint National Committee para la Prevención, Detección,
Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial ha publicado desde hace años diferentes GPC, siendo las más recientes las del año 200315. En el momento de esta publicación todavía no se ha emitido el esperado octavo informe.
En el sexto informe del año 199716 se establecieron una
serie de recomendaciones específicas para los diferentes
antihipertensivos (tabla 2) basadas en los resultados de los
ensayos clínicos publicados hasta aquella fecha. Además, se
proponía un algoritmo de tratamiento que también consideraba unas indicaciones específicas para cada fármaco, pero
con una preferencia hacia los diuréticos y los BB (fig. 3). En
dicha propuesta se establecía la monoterapia secuencial y
la terapia combinada con especial énfasis —una vez más—
en el diurético si no se había utilizado como primera elección.
En el séptimo informe del Joint National Committee del
año 2003 se propuso un algoritmo terapéutico (fig. 4) en el
que los diuréticos «tipo tiazidas» ocupan un lugar preferente en el tratamiento de los hipertensos en estadio 1 cuando
no hay indicaciones concluyentes para el resto de los grupos. En esta guía los resultados del citado ensayo ALLHAT12,
que incluyó una rama con clortalidona, fueron determinantes para mantener las recomendaciones terapéuticas en
relación con los diuréticos.
Guías conjuntas de la Sociedad Europea
de Hipertensión y de la Sociedad Europea
de Cardiología
Hasta el año 2003, la SIH y la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) respaldaban las recomendaciones de las GPC de
la OMS/SIH. Sin embargo, estas últimas iban dirigidas a países con situaciones socioeconómicas y sistemas sanitarios
muy dispares, por lo que se decidió elaborar unas GPC más
adaptadas a la realidad europea. La primera de estas GPC
fue publicada en el año 200317 y, por primera vez, se propuso el conocido como «diamante» de las combinaciones de
antihipertensivos (fig. 5) que si bien es una síntesis gráfica
muy atractiva y, sin duda, basada en los resultados de múltiples ensayos clínicos, puede resultar complejo a la hora
de implementarla en la práctica clínica. Es un hecho a destacar que, tras la publicación del ensayo ALLHAT12, los bloqueadores alfa, en concreto la doxazosina, quedaban excluidos definitivamente de la primera línea del tratamiento
de la HTA.
Además, en la GPC de 2003 se propuso un algoritmo de
tratamiento (revisado y mejorado en la edición del año
200718) que facilitaba la decisión del tratamiento inicial de
la HTA, bien con monoterapia o terapia combinada (fig. 6).
Tal como se muestra en la tabla 2, en la edición del año
2007 se ampliaron las indicaciones específicas de los diferentes grupos de antihipertensivos en función de la presencia de lesión subclínica de órganos diana, diabetes mellitus,
eventos previos, etc.
En la actualización del año 200919 se mantuvo la recomendación general de utilizar tanto los diuréticos como los
AC, los IECA, los ARA-II y los BB en el inicio; el mantenimiento del tratamiento, y atender a unos principios de individualización en función de la presencia de daño orgánico
subclínico, patologías asociadas, etc. En este sentido —a
diferencia de las guías británicas— su posición hacia los BB
es menos crítica, entre otras razones, por la presencia en el
arsenal terapéutico de fármacos de esta clase con efecto
vasodilatador, que producen menos bradicardia y tienen
menos efectos secundarios metabólicos. Por lo tanto, en
opinión de los autores del documento, la tradicional jerarquización de fármacos en primero, segundo y tercer escalón
tendría poca justificación científica y en la práctica clínica
debería evitarse un esquema rígido. En definitiva, se trata
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Evolución de las opciones terapéuticas en el tratamiento de la hipertensión arterial
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Inicio o continuación de las modiicaciones del estilo de vida
No consecución de la presión arterial objetivo (< 140/90 mm Hg)
Objetivos inferiores para los pacientes con diabetes o nefropatía
Elección del fármaco iniciala
Hipertensión no complicadab
Diuréticos
Bloqueadores beta
Indicaciones especíicas para los
siguientes fármacos (ver tabla 9)
IECA
ARA-II
Bloqueadores alfa
Bloqueadores alfa o beta
Bloqueadores beta
Calcioantagonistas
Diuréticos
Indicaciones justiicadasb
Diabetes mellitus (tipo 1) con proteinuria
• IECA
Insuficiencia cardíaca
• IECA
• Diuréticos
Hipertensión sistólica aislada (personas mayores)
• Diuréticos (preferidos)
• Dihidropiridinas de acción larga
• Antagonistas del calcio
Infarto de miocardio
• Bloqueadores beta
• IECA (con disfunción sistólica)
• Inicio con una dosis baja de un fármaco de acción prolongada diariamente y titular
la dosis
• Combinaciones a bajas dosis pueden ser apropiadas
No se consigue la presión arterial objetivo
Figura 3 Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión arterial16.
ARA-II: antagonistas de los receptores
de la angiotensina II; ASI: actividad
simpaticomimética intrínseca; IECA:
inhibidores de la enzima de conversión
de la angiotensina; aA menos que esté
contraindicado. bBasados en ensayos
clínicos aleatorizados.
No respuesta o efectos secundarios molestos
Respuesta inadecuada aunque bien tolerado
Sustituir por otro fármaco de una
clase diferente
Añadir un segundo agente de una clase
diferente (diurético si no se ha utilizado ya)
de mantener un principio educacional y no coercitivo en la
elección inicial de los fármacos antihipertensivos.
Por otra parte, en este mismo documento se revisaron las
combinaciones de fármacos de los que se disponía de mayor
información a partir de ensayos clínicos aleatorizados con
variables de morbimortalidad cardiovascular (fig. 7). Dichas
combinaciones son: IECA + diuréticos; IECA + AC; ARA-II +
diuréticos, ARA-II + AC y, finalmente, AC + diuréticos. Pese a
la evidencia de que la combinación BB + diurético reduce
los eventos vasculares, esta asociación también favorece el
desarrollo de diabetes, por lo que debe ser evitada en pacientes con factores de riesgo para dicha entidad, a menos
que esté indicada por otras razones. En relación con las alteraciones metabólicas de las combinaciones de antihipertensivos, en el documento se comenta el ensayo STAR20
(Study of Trandolapril-verapamil And insulin Resistance),
que demostró que, en hipertensos con intolerancia a la glu-
No se consigue la presión arterial objetivo
Continuar añadiendo agentes de otras clases
Considerar remitir a un especialista de hipertensión
cosa, la combinación de IECA + AC, en comparación con IECA
+ diurético, determinaba una menor incidencia de diabetes. Finalmente, tras los resultados del estudio ONTARGET21
(Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) el uso de la combinación IECA +
ARA-II no ofrece ventajas y, además, aumenta los efectos
secundarios, especialmente la hiperpotasemia y el aumento
de las cifras de creatinina. Todo ello simplificaría el «diamante» de las combinaciones, que podría ser sustituido por
una figura geométrica más sencilla como el trapecio que se
presenta en la figura 8.
Guías británicas y del National Institute for Clinical
Excelence
Desde el año 1989, la British Hypertension Society (BHS) ha
publicado unas GPC específicas para el Reino Unido enfoca-
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M. de la Figuera von Wichmann
Modiicación del estilo de vida
PA no objetivo (< 140/90 mmHg)
< 130/80 mmHg para pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica
Elección de fármaco de inicio
Sin indicaciones
obligatorias
Estadio 1 hipertensión
(PAS 140 o PAD 90-99 mmHg)
Para la mayoría diuréticos tipo tiazida
Se podrán considerar IECA, ARA-II, BB, CA
o combinaciones
Con indicaciones
obligatorias
Estadio 2 hipertensión
(PAS ≥ 160 o PAD ≥ 100 mmHg)
Combinación de 2 fármacos para la mayoría
(frecuentemente diuréticos tipo tiazida e
IECA, ARA-II, BB, CA)
Fármacos para indicaciones
obligatorias
Otros fármacos antihipertensivos
(diuréticos IECA, ARA-II, BB, CA)
según requerimiento
PA no objetivo
Optimizar las dosis o añadir fármacos hasta conseguir PA
objetivo
Considerar consulta con especialista
Figura 4 Algoritmo de tratamiento de la hipertensión arterial15. AC: antagonistas del calcio; ARA-II: antagonistas de los receptores
de la angiotensina II; BB: bloqueadores beta; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; PA: presión arterial;
PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
Diuréticos
tiazídicos
Antagonistas de los
receptores de la
angiotensina
Bloqueadores beta
Bloqueadores alfa
Antagonistas del calcio
IECA
Figura 5 Combinaciones posibles de fármacos antihipertensivos17. Las combinaciones con mayor efecto antihipertensivo se representan como líneas continuas. Con la excepción de los bloqueadores alfa, los fármacos enmarcados son los que han demostrado
beneficios en ensayos aleatorizados de morbimortalidad. IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
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Evolución de las opciones terapéuticas en el tratamiento de la hipertensión arterial
Figura 6
9
Algoritmo de tratamiento de la hipertensión arterial18. PA: presión arterial.
das, de forma explícita, hacia la atención primaria. La edición del año 2004 (BHS-IV)22 incluía un algoritmo de tratamiento inicial y de combinación de fármacos («algoritmo
AB/CD») basado en criterios de edad y de la posible activa-
ción, en mayor o menor grado, del sistema renina-angiotensina (fig. 9). Así, en los hipertensos menores de 55 años se
recomendaba utilizar, de forma preferente, fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina («A») o BB («B») y
IECA/AC
AC/BB
PROGRESS
Syst-Eur
HOT (segundo
ADVANCE
Syst-China
más utilizado)
HYVET
INVEST
IECA/D
ASCOT
HOT
ACCOMPLISH
ARA-II/D
BENEDICT
ARA-II/AC
AC/D
LIFE
RENAAL
SCOPE
(también con D)
RENAAL
FEVER
ELSA
VALUE
Figura 7 Combinaciones de antihipertensivos utilizadas en ensayos con variables cardiorrenales19. AC: antagonistas del calcio;
ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; BB: bloqueadores beta; D: diuréticos; IECA: inhibidores de la enzima
de conversión de la angiotensina.
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M. de la Figuera von Wichmann
Diuréticos tiazídicos
Diuréticos tiazídicos
BB
Bloqueadores alfa
ARA-II
ARA-II
AC
AC
IECA
IECA
Figura 8 Combinaciones de antihipertensivos: del diamante al trapecio. AC: antagonistas del calcio; ARA-II: antagonistas de los
receptores de la angiotensina; BB: bloqueadores beta; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
Más jóvenes (p. ej., < 55 años)
y que no sean de raza negra
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Hipertensión
refractaria
Más mayores (p. ej., ≥ 55 años)
o de raza negra
CoD
A (o B*)
+
A (o B*)
A (o B*)
+
C
CoD
+
D
Añadir: bloquedores alfa, espironolactona u otro diurético
A: IECA o ARA-II
C: antagonistas del calcio
B: bloquedores beta
D: diuréticos (tiazidas)
Figura 9 Algoritmo de tratamiento AB/CD de la Sociedad Británica de Hipertensión22. ARA-II: antagonistas de los receptores de la
angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. *La terapia de combinación que implica B y D
puede inducir mayor aparición de diabetes en comparación con otras terapias combinadas.
en los sujetos mayores de esta edad o de raza negra, AC
(«C») o diuréticos («D»).
En 2006, 2 años más tarde, la guía fue actualizada en
colaboración con el NICE (National Institute for Clinical Excelence) y la propia BHS y, tal como reconocieron sus autores, se tomó la «audaz pero acertada decisión» de eliminar
a los BB («B») del esquema anterior, en base a la revisión de
los ensayos clínicos realizados con estos fármacos23.
En su edición más reciente de 2011, el esquema se ha
simplificado todavía más. Los diuréticos «tipo tiazidas» (la
recomendación es clortalidona o indapamida) podrían ser
utilizados en mayores de 55 años cuando no se toleran los
AC o en casos de insuficiencia cardíaca o ya en un tercer
escalón del tratamiento combinado. Los BB figuran en última instancia24 (fig. 10).
¿Es posible simplificar aún más el esquema
del tratamiento de la hipertensión arterial?
A lo largo del artículo hemos comprobado la evolución de
las estrategias terapéuticas en HTA, desde el clásico trata-
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Evolución de las opciones terapéuticas en el tratamiento de la hipertensión arterial
Edad <
55 años
Edad > 55 años u
origen familiar
afroamericano o
caribeño a cualquier
edad
A
C
Paso 1
A+C
Paso 2
A+C+D
Paso 3
HTA resistente
A + C + D + considerar añadir otros
diuréticos o alfabloqueadores o
betabloqueadores
Considerar asesoramiento por
experto en HTA
Paso 4
Bibliografía
Resumen del
tratamiento
antihipertensivo
Claves
A - IECA o ARA-II de bajo
coste
C - Antagonistas del calcio
D - Diurético tiazídico
Figura 10 Algoritmo de tratamiento de la Sociedad Británica
de Hipertensión y del National Clinical Guideline Centre24.
ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II;
HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina.
IECA-ARA-II
Antagonistas
del calcio
11
DIU
Figura 11 Combinaciones farmacológicas del trapecio al
triángulo. ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; DIU: diuréticos; IECA: inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina.
miento escalonado hasta esquemas terapéuticos más abiertos que incluían a todos los grupos de antihipertensivos con
la posibilidad de establecer diversas combinaciones. El diamante de la GPC de la Sociedad Europea de Hipertensión y
la SEC (fig. 5), tan completo como complejo, ha evolucionado a un trapecio (fig. 8). La GPC de la BHS/NICE, al incluir
los IECA y los ARA-II en el mismo grupo (fig. 10) podría ser el
punto de partida de un esquema todavía más sencillo: el
triángulo (fig. 11).
Así como una de las mejores estrategias para mejorar el
cumplimiento terapéutico es la simplificación del tratamiento —mediante el uso de combinaciones fijas de antihipertensivos— sin duda, una buena estrategia para facilitar
la adherencia de los médicos a las recomendaciones de las
GPC es, a su vez, simplificar los esquemas terapéuticos.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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