Solicitud de PEIs

ANNEX / ANEXO
SOL·LICITUD DE PRESTACIÓ ECONÒMICA INDIVIDUALITZADA PER A
DESPESES DE MANUTENCIÓ DELS MENORS ACOLLITS
FULL
HOJA
SOLICITUD DE PRESTACIÓN ECONÓMICA INDIVIDUALIZADA PARA
GASTOS DE MANUTENCIÓN DE LOS MENORES ACOGIDOS
1 de 2
AJUDA SOL·LICITADA PER A L'EXERCICI ECONÒMIC 20
AYUDA SOLICITADA PARA EL EJERCICIO ECONÓMICO 20
A
DADES DE LES PERSONES SOL·LICITANTS/ACOLLIDORES
DATOS DE LAS PERSONAS SOLICITANTES/ACOGEDORAS
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DNI / NIE
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DNI / NIE
DOMICILI A L'EFECTE DE NOTIFICACIONS / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
CP
ADREÇA (CARRER / PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO)
PROVÍNCIA / PROVINCIA
B
TELÈFON / TELÉFONO
LOCALITAT / LOCALIDAD
FAX
ADREÇA ELECTRÒNICA / DIRECCIÓN ELECTRÓNICA
AJUDA SOL·LICITADA / AYUDA SOLICITADA
Prestació econòmica individualitzada per acolliment familiar temporal o permanent en família extensa
Prestación económica individualizada por acogimiento familiar temporal o permanente en familia extensa
Prestació econòmica individualitzada per acolliment familiar temporal o permanent en família educadora
Prestación económica individualizada por acogimiento familiar temporal o permanente en familia educadora
Prestació econòmica individualitzada per acolliment familiar temporal en família d'Urgència
Prestación económica individualizada por acogimiento familiar temporal en familia de Urgencia
C
MENORS ACOLLITS / MENORES ACOGIDOS
MENOR 1
COGNOMS / APELLIDOS
DATA NAIXEMENT / FECHA NACIMIENTO
NOM / NOMBRE
DATA D'INICI DE L'ACOLLIMENT
FECHA DE INICIO DEL ACOGIMIENTO
ACOLLIMENT / ACOGIMIENTO
Permanent
Permanente
Simple
Grau de discapacitat igual o superior al 33%
Grado de discapacidad igual o superior al 33%
En acolliment especialitzat
En acogimiento especializado
MENOR 2
COGNOMS / APELLIDOS
DATA NAIXEMENT / FECHA NACIMIENTO
NOM / NOMBRE
DATA D'INICI DE L'ACOLLIMENT
FECHA DE INICIO DEL ACOGIMIENTO
ACOLLIMENT / ACOGIMIENTO
Permanent
Permanente
Simple
En acolliment especialitzat
En acogimiento especializado
MENOR 3
COGNOMS / APELLIDOS
DATA D'INICI DE L'ACOLLIMENT
FECHA DE INICIO DEL ACOGIMIENTO
ACOLLIMENT / ACOGIMIENTO
Simple
Grau de discapacitat igual o superior al 33%
Grado de discapacidad igual o superior al 33%
Permanent
Permanente
En acolliment especialitzat
En acogimiento especializado
CHAP - IAC
DATA NAIXEMENT / FECHA NACIMIENTO
NOM / NOMBRE
CODI DE L'EXPEDIENT
CÓDIGO DEL EXPEDIENTE
DIN - A4
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per a ser tractades per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
27/04/16
IA - 22509 - 01 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
Grau de discapacitat igual o superior al 33%
Grado de discapacidad igual o superior al 33%
ANNEX / ANEXO
SOL·LICITUD DE PRESTACIÓ ECONÒMICA INDIVIDUALITZADA PER A
DESPESES DE MANUTENCIÓ DELS MENORS ACOLLITS
FULL
HOJA
SOLICITUD DE PRESTACIÓN ECONÓMICA INDIVIDUALIZADA PARA
GASTOS DE MANUTENCIÓN DE LOS MENORES ACOGIDOS
1 de 2
AJUDA SOL·LICITADA PER A L'EXERCICI ECONÒMIC 20
AYUDA SOLICITADA PARA EL EJERCICIO ECONÓMICO 20
A
DADES DE LES PERSONES SOL·LICITANTS/ACOLLIDORES
DATOS DE LAS PERSONAS SOLICITANTES/ACOGEDORAS
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DNI / NIE
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DNI / NIE
DOMICILI A L'EFECTE DE NOTIFICACIONS / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
CP
ADREÇA (CARRER / PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO)
PROVÍNCIA / PROVINCIA
B
TELÈFON / TELÉFONO
LOCALITAT / LOCALIDAD
FAX
ADREÇA ELECTRÒNICA / DIRECCIÓN ELECTRÓNICA
AJUDA SOL·LICITADA / AYUDA SOLICITADA
Prestació econòmica individualitzada per acolliment familiar temporal o permanent en família extensa
Prestación económica individualizada por acogimiento familiar temporal o permanente en familia extensa
Prestació econòmica individualitzada per acolliment familiar temporal o permanent en família educadora
Prestación económica individualizada por acogimiento familiar temporal o permanente en familia educadora
Prestació econòmica individualitzada per acolliment familiar temporal en família d'Urgència
Prestación económica individualizada por acogimiento familiar temporal en familia de Urgencia
C
MENORS ACOLLITS / MENORES ACOGIDOS
MENOR 1
COGNOMS / APELLIDOS
DATA NAIXEMENT / FECHA NACIMIENTO
NOM / NOMBRE
DATA D'INICI DE L'ACOLLIMENT
FECHA DE INICIO DEL ACOGIMIENTO
ACOLLIMENT / ACOGIMIENTO
Permanent
Permanente
Simple
Grau de discapacitat igual o superior al 33%
Grado de discapacidad igual o superior al 33%
En acolliment especialitzat
En acogimiento especializado
MENOR 2
COGNOMS / APELLIDOS
DATA D'INICI DE L'ACOLLIMENT
FECHA DE INICIO DEL ACOGIMIENTO
ACOLLIMENT / ACOGIMIENTO
Permanent
Permanente
Simple
Grau de discapacitat igual o superior al 33%
Grado de discapacidad igual o superior al 33%
En acolliment especialitzat
En acogimiento especializado
MENOR 3
COGNOMS / APELLIDOS
DATA D'INICI DE L'ACOLLIMENT
FECHA DE INICIO DEL ACOGIMIENTO
ACOLLIMENT / ACOGIMIENTO
Simple
Grau de discapacitat igual o superior al 33%
Grado de discapacidad igual o superior al 33%
Permanent
Permanente
En acolliment especialitzat
En acogimiento especializado
CHAP - IAC
DATA NAIXEMENT / FECHA NACIMIENTO
NOM / NOMBRE
CODI DE L'EXPEDIENT
CÓDIGO DEL EXPEDIENTE
DIN - A4
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per a ser tractades per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
27/04/16
IA - 22509 - 01 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
DATA NAIXEMENT / FECHA NACIMIENTO
NOM / NOMBRE
ANNEX / ANEXO
SOL·LICITUD DE PRESTACIÓ ECONÒMICA INDIVIDUALITZADA PER A
DESPESES DE MANUTENCIÓ DELS MENORS ACOLLITS
D
SOLICITUD DE PRESTACIÓN ECONÓMICA INDIVIDUALIZADA PARA
GASTOS DE MANUTENCIÓN DE LOS MENORES ACOGIDOS
AUTORITZACIÓ PER A LA VERIFICACIÓ DE DADES
AUTORIZACIÓN PARA LA VERIFICACIÓN DE DATOS
FULL
HOJA
2 de 2
D'acord amb l'articule 12 del present Decret pel qual es regula el procediment i les condicions per al reconeixement i la concessió de la
prestació econòmica per a despeses de manutenció dels menors acollits, autoritze a l'òrgan instructor al fet que comprove al fet que comprove les
meues dades personals obrantes en el fitxer de verificació de dades d'identitat i del sistema de verificació de residència, als únics efectes de
verificar el compliment dels requisits i condicions necessaris per a gaudir de les ajudes per a despeses de manutenció de menors acollits.
De acuerdo con el articulo 12 del presente Decreto por el que se regula el procedimiento y las condiciones para el reconocimiento y la
concesión de la prestación económica para gastos de manutención de los menores acogidos, autorizo al órgano instructor a que compruebe mis
datos personales obrantes en el fichero de verificación de datos de identidad i del sistema de verificación de residencia, a los únicos efectos de
verificar el cumplimiento de los requisitos y condiciones necesarios para disfrutar de las ayudas para gastos de manutención de menores
acogidos.
SÍ autoritze
SÍ autorizo
NO autoritze
NO autorizo
Firma:
E
Firma:
DOCUMENTACIÓ APORTADA (segons l'ajuda sol·licitada)
DOCUMENTACIÓN APORTADA (en función de la ayuda solicitada)
(Només en cas que es denegue expressament l'autorització de l'apartat anterior).
(Sólo en el caso de que se deniegue expresamente la autorización del apartado anterior).
DNI, passaport o NIE
DNI, pasaporte o NIE
Certificat empadronament
Certificado empadronamiento
F
DECLARACIÓ DADES BANCÀRIES / DECLARACION DATOS BANCARIOS
Declare que he rebut prestacions econòmiques de despeses de manutenció de menors acollits en l'exercici anterior, i les meues dades
bancàries no han patit variació alguna, no desitjant modificar el compte en la qual es venia abonant-me aquesta prestació i, per tant confirmant
aquest compte com valguda per a la percepció de les prestació sol·licitada.
Declaro que he recibido prestaciones económicas de gastos de manutención de menores acogidos en el ejercicio anterior, y mis datos
bancarios no han sufrido variación alguna, no deseando modificar la cuenta en la que se venía abonandome esta prestación y, por tanto
confirmando dicha cuenta como valida para la percepción de las prestación solicitada.
G
SOL·LICITUD I DECLARACIÓ / SOLICITUD Y DECLARACIÓN
Solicito la concesión de la prestación económica correspondiente, y declaro expresamente no estar incurso en ninguna prohibición para obtener
la condición de beneficiario, de las señaladas en el art. 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones (BOE nº 276, de
18/11/03) y del cumplimiento de obligaciones de reintegro de subvenciones que, en su caso, se me hubiesen exigido.
d
de
DIN - A4
,
CHAP - IAC
Sol·licite la concessió de la prestació econòmica corresponent, i declare expressament no estar incurs en cap prohibició per a obtindre la
condició de beneficiari, de les assenyalades en l'art. 13 de la Llei 38/2003, de 17 de novembre, General de Subvencions (BOE núm 276, de
18/11/03) i del compliment d'obligacions de reintegrament de subvencions que, si és el cas, se m'hagen exigit.
Firma:
IA - 22509 - 02 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
Firma del Solicitante:
Firma:
DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS
27/04/16
ANNEX / ANEXO
SOL·LICITUD DE PRESTACIÓ ECONÒMICA INDIVIDUALITZADA PER A
DESPESES DE MANUTENCIÓ DELS MENORS ACOLLITS
D
SOLICITUD DE PRESTACIÓN ECONÓMICA INDIVIDUALIZADA PARA
GASTOS DE MANUTENCIÓN DE LOS MENORES ACOGIDOS
AUTORITZACIÓ PER A LA VERIFICACIÓ DE DADES
AUTORIZACIÓN PARA LA VERIFICACIÓN DE DATOS
FULL
HOJA
2 de 2
D'acord amb l'articule 12 del present Decret pel qual es regula el procediment i les condicions per al reconeixement i la concessió de la
prestació econòmica per a despeses de manutenció dels menors acollits, autoritze a l'òrgan instructor al fet que comprove al fet que comprove les
meues dades personals obrantes en el fitxer de verificació de dades d'identitat i del sistema de verificació de residència, als únics efectes de
verificar el compliment dels requisits i condicions necessaris per a gaudir de les ajudes per a despeses de manutenció de menors acollits.
De acuerdo con el articulo 12 del presente Decreto por el que se regula el procedimiento y las condiciones para el reconocimiento y la
concesión de la prestación económica para gastos de manutención de los menores acogidos, autorizo al órgano instructor a que compruebe mis
datos personales obrantes en el fichero de verificación de datos de identidad i del sistema de verificación de residencia, a los únicos efectos de
verificar el cumplimiento de los requisitos y condiciones necesarios para disfrutar de las ayudas para gastos de manutención de menores
acogidos.
SÍ autoritze
SÍ autorizo
NO autoritze
NO autorizo
Firma:
E
Firma:
DOCUMENTACIÓ APORTADA (segons l'ajuda sol·licitada)
DOCUMENTACIÓN APORTADA (en función de la ayuda solicitada)
(Només en cas que es denegue expressament l'autorització de l'apartat anterior).
(Sólo en el caso de que se deniegue expresamente la autorización del apartado anterior).
DNI, passaport o NIE
DNI, pasaporte o NIE
Certificat empadronament
Certificado empadronamiento
DECLARACIÓ DADES BANCÀRIES / DECLARACION DATOS BANCARIOS
Declare que he rebut prestacions econòmiques de despeses de manutenció de menors acollits en l'exercici anterior, i les meues dades
bancàries no han patit variació alguna, no desitjant modificar el compte en la qual es venia abonant-me aquesta prestació i, per tant confirmant
aquest compte com valguda per a la percepció de les prestació sol·licitada.
Declaro que he recibido prestaciones económicas de gastos de manutención de menores acogidos en el ejercicio anterior, y mis datos
bancarios no han sufrido variación alguna, no deseando modificar la cuenta en la que se venía abonandome esta prestación y, por tanto
confirmando dicha cuenta como valida para la percepción de las prestación solicitada.
Firma del Solicitante:
G
SOL·LICITUD I DECLARACIÓ / SOLICITUD Y DECLARACIÓN
Solicito la concesión de la prestación económica correspondiente, y declaro expresamente no estar incurso en ninguna prohibición para obtener
la condición de beneficiario, de las señaladas en el art. 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones (BOE nº 276, de
18/11/03) y del cumplimiento de obligaciones de reintegro de subvenciones que, en su caso, se me hubiesen exigido.
d
de
DIN - A4
,
CHAP - IAC
Sol·licite la concessió de la prestació econòmica corresponent, i declare expressament no estar incurs en cap prohibició per a obtindre la
condició de beneficiari, de les assenyalades en l'art. 13 de la Llei 38/2003, de 17 de novembre, General de Subvencions (BOE núm 276, de
18/11/03) i del compliment d'obligacions de reintegrament de subvencions que, si és el cas, se m'hagen exigit.
Firma:
IA - 22509 - 02 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
F
Firma:
DIRECCIÓ TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLÍTIQUES INCLUSIVES
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS
27/04/16