Med Int Mex 2013;29:436-441 Caso clínico Micetoma abdominal, manifestación inusual tratada con imipenem y amikacina Juan Basilio López-Zaldo,1 Ana Priscilla Hernández-Ortega,3 Jaime Arias-Amaral,4 Pedro González-Esqueda2 RESUMEN ABSTRACT El micetoma es la infección crónica de la piel y del tejido celular subcutáneo que se distingue por aumento de volumen y deformidad de la región, con fístulas que drenan material filante o seropurulento ocasionado por bacterias (actinomicetoma) de las que el género Nocardia es el más frecuente (86.5%) o por hongos (eumicetoma). El miembro inferior se afecta en 80% de los casos, la afección abdominal es atípica. En el micetoma abdominal existe riesgo de afección visceral. El ataque al estado general, la anemia y la pérdida de peso que frecuentemente ocurren en pacientes con micetoma se deben principalmente a infección bacteriana secundaria y a sepsis. En estos casos puede ser útil un doble esquema antibiótico de amikacina e imipenem. Se comunica el caso de un paciente con micetoma abdominal y la respuesta terapéutica con imipenem en combinación con amikacina. Mycetoma is a chronic infection of skin and subcutaneous cell tissue characterized by enhanced volume and sinnuses, which drain serum-purulent material caused by Nocardia sp. (actinomycetoma) as well as fungi (eumycetoma). Foot is affected in 80% and abdominal mycetoma is an atypical form of presentation. In abdominal mycetoma exists risk of visceral affection. Patients with abdominal mycetoma and sepsis could present general attack, anemia, weight loss, which are mainly due to bacterial infection and sepsis. In those cases it would be useful a double therapeutic scheme with amikacine and imipenem. This patient reports the case of a patient with abdominal mycetoma and therapeutic response to imipenem in combination with amikacine. Palabras clave: micetoma, Nocardia, amikacina, imipenem. Key words: mycetoma, Nocardia, amikacine, imipenem. 1 2 4 3 Residente de Dermatología. Médico dermatólogo. Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio, Secretaría de Salud de Jalisco. Residente de Medicina Interna. Médico internista, jefe de Posgrado de Medicina Interna. Hospital General de Occidente, Secretaría de Salud de Jalisco. Correspondencia: Dr. Juan Basilio López Zaldo. Servicio de Dermatología, Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio, Secretaría de Salud, Jalisco. Av. Federalismo Norte 3102, Atemajac del Valle, Zapopan 45190 Jalisco, México; [email protected] Recibido: 1 de abril 2013. Aceptado: mayo 2013. Este artículo debe citarse como: López-Zaldo JB, Hernández-Ortega AP, Arias-Amaral J, González-Esqueda P. Micetoma abdominal, manifestación inusual tratada con imipenem y amikacina. Med Int Mex 2013;29:436-441. 436 D esde el punto de vista clínico-patológico, el micetoma se define como la infección crónica de la piel y de tejido celular subcutáneo, frecuente en México (Morelos, Guerrero, Veracruz y Michoacán), que se distingue por aumento de volumen y deformidad de la región, con fístulas que drenan material filante o seropurulento; contiene granos que corresponden a microcolonias filamentosas de los agentes causales: aerobios (actinomicetomas 97.2%, de los que el género Nocardia es el más frecuente [86.5%]) y hongos (eumicetomas 2.8%). Es importante la distinción entre ambas porque la respuesta al tratamiento es diferente. Nocardia brasiliensis se ha encontrado en 86% de las infecciones.1-5 Los casos de micetoma ocurren con más frecuentecia entre la segunda y cuarta décadas de la vida, en hombres en edad productiva, con una proporción hombre: mujer de 3:1. Medicina Interna de México Volumen 29, núm. 4, julio-agosto, 2013 Micetoma abdominal La vía de entrada es cutánea, a través de traumatismos con espinas, astillas de madera, clavos, piedras, etcétera; es más frecuente en campesinos, pastores, granjeros y jornaleros por la costumbre de cargar sobre la espalda caña de azúcar, paja, madera o productos agrícolas derivados de su actividad laboral.3,4 La localización más frecuente es el miembro inferior (80%) y de éste el pie (44%).6 El diagnóstico es clínico y se corrobora mediante examen directo, cultivo e histopatología. En el examen directo el “grano” de Nocardia es pequeño, de 50-200 micras, blanco-amarillento, de forma arriñonada o vermiforme, con clavas periféricas.3 En el estudio radiológico se observa osteólisis (geodas). Se ha utilizado también el ultrasonido para detectar daño visceral.7 En la resonancia magnética y en la TAC puede observarse el daño óseo en estadios más tempranos, por lo que representan métodos más sensibles y específicos.3,8 Estos métodos también son de utilidad en el micetoma de localizaciones atípicas, como el tórax, el cráneo y el abdomen. En este último puede descartarse afección visceral.9 CASO CLÍNICO Paciente masculino de 32 años de edad, originario y residente de Villa Mar, estado de Michoacán, México, soltero, campesino (cargador de alimento para ganado), sin antecedentes heredofamiliares de importancia. Tenía retraso psicomotriz desde el nacimiento. Acudió a consulta por padecer dermatosis en el abdomen; de aspecto monomorfo, constituida por numerosos nódulos con aspecto de goma, de tamaño variable, de superficie eritemato-violácea de consistencia firme, alternados con áreas de reblandecimiento, de un año y medio de evolución (Figura 1). Recibió tratamiento periódico con múltiples medicamentos sin mejoría (entre ellos, antibióticos como dicloxacilina y clindamicina y pasta de óxido de cinc). Dos semanas previas al ingreso se agregó ataque al estado general, que se distinguía por astenia, adinamia, fiebre no cuantificada e intermitente sin predominio de horario; con aumento de las lesiones dérmicas y salida de material purulento y fétido. A la exploración física se observaron los siguiente signos vitales: presión arterial: 90/50, frecuencia cardiaca: 110/min, frecuencia respiratoria: 19/min, temperatura: 38.3ºC. Paciente consciente, con déficit cognitivo. Pali- Figura 1. Gomas y lesiones de aspecto granulomatoso en el hemiabdomen inferior y fístulas que drenan material seropurulento. dez de piel y tegumentos, buen estado hídrico, cuello sin adenopatías, tórax normal, abdomen con lesiones de tipo goma en diferente estadio de 5 a 10 mm de diámetro, eritematovioláceas, que dejaban un trayecto fistuloso y una cicatriz retráctil localizadas en el hipo y el mesogastrio, algunas lesiones con salida de secreción purulenta y fétida (Figura 2), peristalsis normal. Adenopatía inguinal izquierda de 3 cm, dolorosa a la palpación, las extremidades no mostraron datos patológicos. Medicina Interna de México Volumen 29, núm. 4, julio-agosto, 2013 437 López-Zaldo JB y col. Los exámenes de laboratorio reportaron: biometría hemática, leucocitos: 21,610, neutrófilos: 81.4% (18.44), linfocitos: 9% (1.95), monocitos: 4.9% (1.06), eosinófilos: 0.6% (0.14), basófilos: 0.1% (0.02). La química sanguínea y las pruebas de función hepática se reportaron con valores normales. En el estudio micológico directo se observaron granos blanco-amarillentos, arriñonados tipo Nocardia (Figura 2). Figura 3. Ultrasonido con proceso infiltrativo en la pared abdominal. Figura 2. Imagen al microscopio del examen micológico directo de los granos de Nocardia sp. Con la tinción de Gram se observaron numerosos polimorfonucleares y restos de fibrina. Con la tinción de Ziehl-Nielsen no se encontraron bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). El cultivo de secreción de fístulas fue positivo para Nocardia sp y el hemocultivo fue positivo para S. aureus. Debido al alto riesgo de afección visceral decidió realizarse ultrasonograma abdominal que reportó engrosamiento en los tejidos de la pared abdominal, peritoneo sin afección ni daño visceral (Figura 3). La TAC abdominal mostró un tumor abdominal localizado en la pared anterior en los músculos rectos con aumento irregular de la densidad en la fascia posterior y mesenterio, con características tomográficas de fibromatosis (Figura 4). DISCUSIÓN El micetoma es un problema de salud pública en países tropicales.10 En este caso el paciente provenía de una zona de latitudes que conforman el “cinturón del micetoma”.11 438 Figura 4. TAC con engrosamiento de la pared abdominal sin participación visceral. La infección generalmente se contrae a través de una herida punzante en el pie, especialmente en personas que caminan descalzas.12 En el caso que nos ocupa la vía de contagio fue a través de traumatismo en la pared abdominal relacionado con su ocupación.3,4 En algunos casos la transmisión del microrganismo es bastante cuestionable y difícil de predecir porque se han reportado casos como probable complicación transquirúrgica.13 Medicina Interna de México Volumen 29, núm. 4, julio-agosto, 2013 Micetoma abdominal El miembro inferior se afecta en 80% de los casos de micetoma.6 Se han reportado localizaciones atípicas: cráneocervical,14 intranasal,15 área mastoidea,16 mediastino y pared torácica17 que, incluso, llegan a afectar el tejido pulmonar,18 así como afección biliar que ocasiona el síndrome de colestasis19 y afección genital en la región vulvar.20 En la bibliografía médica son pocos los reportes de afección en la región abdominal, como el caso que se comunica.14,21-23 No se ha reportado micetoma visceral, aun en pacientes con micetoma extenso en la pared abdominal y retroperitoneal.21 Esto puede deberse al movimiento continuo de las vísceras y peristalsis, que previenen la entrada de organismos a estos órganos,21,24,25 a menos que se trate de una víscera inmóvil o relativamente móvil.26 La bibliografía muestra que el origen más común son los actinomicetos,27 lo que corresponde a lo encontrado en el estudio micológico de este caso: Nocardia sp., que en la bibliografía se reporta, incluso, en 86.5%.2 El diagnóstico en la mayoría de los casos es clínico, se encuentra la tríada que padeció el paciente de este caso: masa subcutánea indolora, fístulas con secreción y granos.28 El paciente acudió en un estadio tardío de la enfermedad debido a que el diagnóstico podría ser difícil en lesiones tempranas antes de la aparición de fístulas y gomas.28 El diagnóstico diferencial incluye una variedad de tumores de tejidos blandos y granulomas,28 así como tuberculosis, osteomielitis, coccidioidomicosis, esporotricosis, actinomicosis y botriomicosis.4 El examen micológico directo de la secreción de las lesiones en el actinomicetoma con hidróxido de potasio (KOH) al 10% revela los granos. La forma, tamaño y color, junto con la existencia de clavas, dan una pista para identificar el agente causal.4 El micetoma puede diagnosticarse con precisión mediante biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF).27 La técnica ultrasonográfica es especialmente útil en los centros donde los estudios micológicos y serológicos no están disponibles y puede determinar acertadamente el tamaño y extensión de las lesiones antes de la cirugía e, incluso, aspectos ultrasonográficos característicos que pueden diferenciar entre eumicetoma y actinomicetoma y entre micetoma y otras lesiones no micetomatosas.29 En el caso que se comunica se describe ecotextura heterogénea y algunas áreas hipoecogénicas, compatibles con actinomicetoma. La TC helicoidal puede resultar benéfica en los casos atípicos (tórax, cráneo y abdomen);9 sin embargo, este método es costoso y poco disponible. La TAC simple de abdomen muestra engrosamiento de la pared abdominal y del mesenterio y se descarta afección visceral. El ataque al estado general, la anemia y la pérdida de peso que frecuentemente ocurren en pacientes con micetoma se deben principalmente a la infección bacteriana secundaria. También pueden deberse a desnutrición, inmunosupresión y depresión mental. Los microrganismos más frecuentes encontrados en pacientes mexicanos son: S. aureus, Enterobacter y Pseudomonas.30,31 Generalmente, los pacientes acuden a la consulta en una etapa avanzada de la enfermedad. Esto puede deberse a la naturaleza indolora y a la lenta progresión de la enfermedad.26 El tratamiento antimicrobiano del actinomicetoma empezó en 1941 cuando la sulfonamida y sulfadiazina fueron los primeros agentes antimicrobianos utilizados exitosamente en el tratamiento del actinomicetoma.3 Puede administrarse trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) con dapsona durante varios meses e incluso años.32 En los casos resistentes a dichos esquemas se prescribe amikacina. Otras alternativas incluyen amoxicilina-clavulanato.33 Sin embargo, en el caso del actinomicetoma se prefiere el tratamiento combinado a la monoterapia con el fin de evitar resistencia al fármaco y de erradicar la infección residual.6 El imipenem, como otros β-lactámicos, inhibe la síntesis de la pared celular al unirse e inactivar a una familia de transpeptidasas conocidas como proteínas de unión a la penicilina (PBPs)34 y ha demostrado ser eficaz in vitro para inhibir el crecimiento de colonias de Nocardia sp.35 El imipenem, en combinación con amikacina, es efectivo y bien tolerado y debe considerarse en pacientes con riesgo o afección visceral. Sus ventajas con respecto a la combinación de amikacina con sulfonamidas incluyen menor riesgo de efectos adversos y reducción de días de hospitalización.36 Otros autores confirman que a un año de seguimiento la curación continúa siendo clínica y microbiológica con esta combinación terapéutica en casos graves. Sin embargo, la experiencia es aún insuficiente.37,38 En nuestro caso, con base en las metas de sepsis39 y esquemas terapéuticos propuestos,36,37 se administró un ciclo de 15 días de imipenem a dosis de 500 mg por vía Medicina Interna de México Volumen 29, núm. 4, julio-agosto, 2013 439 López-Zaldo JB y col. intravenosa cada 6 h en combinación con amikacina a dosis de 15 mg/kg por vía intramuscular cada 12 h durante 21 días, con adecuada respuesta, desaparición del proceso inflamatorio y evidente mejoría clínica. El paciente se dio de alta con función renal adecuada y continúa con régimen terapéutico de 15 mg/kg por vía intramuscular durante 15 días de cada mes y TMP-SMX a dosis de 8/40 mg/kg por vía oral continuo, por tres ciclos para posteriormente continuar con TMP-SMX y cita mensual para valorar la función renal y, al final, realizar cultivo de control. Se han reportado casos con enfermedad agresiva y septicemia secundaria a gramnegativos o tromboembolia pulmonar que finalmente tienen un desenlace fatal.26 Sin embargo, aunque el micetoma es una enfermedad incapacitante, raramente es mortal.31 CONCLUSIÓN El micetoma es una infección de tejidos blandos endémica de los países tropicales, el caso que se comunica demuestra que México es uno de los países con gran incidencia de la enfermedad, en especial el estado de Michoacán. Afecta a campesinos, porque la vía de entrada es mediante la inoculación del actinomiceto en la piel, por traumatismos con espinas o astillas de madera relacionados con la actividad laboral. Aunque la principal zona afectada son las extremidades inferiores, este caso demuestra que el abdomen también puede ser afectado. El género Nocardia sp es el agente etiológico más común de micetoma reportado en la bibliografía, lo que concuerda con este caso. El tratamiento administrado al paciente fue imipenem en combinación con amikacina que resultó efectivo y bien tolerado; sin embargo, aún falta más experiencia y estudios de casos y controles a gran escala que validen este tratamiento. REFERENCIAS 1. Lavalle P, Padilla MC. Micosis subcutáneas. Micetoma. Pac Derma-2. México: Intersistemas, 2005. 2. Padilla M, Vidal A, Micetoma en dorso por Nocardia brasiliensis. Rev Cent Dermatol Pascua 2004;13. 3. Welsh O. Current concepts in treatment of mycetoma. Int J Dermatol 1991;30:387-398. 4. Welsh O, Vera L, Salinas MC. Mycetoma. Clin Dermatol 2007;25:195-202. 5. González O. Mycetoma. In: Cañizares O, editor. Clin Trop Dermatol 1975;24-29. 440 6. Fahal AH. Mycetoma: A thorn in the flesh. T Roy Soc Trop Med H 2007;98:3-11. 7. Serrano J, Sandoval A. El micetoma. Rev Soc Ven Microbiol 2003;23. 8. Czechowski J, Nork M. MR and other imaging methods in the investigation of mycetomas. Acta Radiol 2001;42:2426. 9. 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