SOLICITUD SUSPENSION, DISOLUCIÓN O BAJA DE

CONSELLERÍA DE PRESIDENCIA,
ADMINISTRACIONES PÚBLICAS Y
JUSTICIA
CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
DOCUMENTO
PR311A
SUSPENSION, DISOLUCIÓN O BAJA DE ASOCIACIONES
SOLICITUD
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
DNI
DON / DOÑA
CÓDIGO POSTAL
MUNICIPIO
PROVINCIA
CON DOMICILIO EN LA CALLE
TELÉFONO
CARGO QUE OCUPA EN LA ASOCIACIÓN
ACTUANDO EN REPRESENTACIÓN DE LA ASOCIACIÓN
CIF
SOLICITA:
La inscripción de la
suspensión
disolución
Baja (se señale lo que proceda)
de la asociación denominada
DOCUMENTACIÓN QUE SE JUNTA
Certificación expedida ponerlo secretario con el visto bueno del presidente, del acuerdo adoptado polo órgano competente, o documento
xustificativo de la inscripción que se solicita
Justificante de la donación de los bienes resultantes de la liquidación a la entidades sin ánimo de lucro, en su caso.
Justificante del pagado de la tasa correspondiente
Autorizo a la consellería de conformidad con el artículo 2 del Decreto 255/2008, de 23 de octubre y la orden de la Consellería de Presidencia,
Administraciones Públicas y Justicia, de 7 de julio de 2009 que la desarrolla, para la consulta de mis datos de identidad en el Sistema de Verificación de
Datos de Identidad del Ministerio de la Presidencia.
SI
NO
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, se informa de que los datos
personales recogidos en esta solicitud se incorporarán a un fichero, para su tratamiento, con la finalidad de la gestión de este procedimiento. Usted puede
ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la ley, mediante un escrito dirigido a la Consellería de Presidencia,
Administraciones Públicas y Justicia como responsable del fichero.
LEGISLACIÓN APLICABLE
ESTATAL:
(A rellenar por la Administración)
Ley Orgánica 1/2002, de 22 de marzo.
Real decreto 1497/2003 del 28 de noviembre
NÚMERO DE
EXPEDIENTE
RECIBIDO
________________
AUTONÓMICA: Decreto 336/1996, de 13 de septiembre.
FECHA DE ENTRADA
Decreto 276/97, de 25 de septiembre.
____ /____/______
FECHA DE EFECTOS
REVISADO Y CONFORME
____ /____/______
FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE O PERSONA QUE LO REPRESENTA
FECHA DE SALIDA
____ /____/______
,
de
de
Jefe/a Territorial de la Consellería de Presidencia, Administraciones Públicas y Justicia de la Provincia de
Secretaria/o General de la Consellería de Presidencia Administraciones Públicas y Justicia.- Santiago de Compostela
(Marque lo que proceda)