"El envejecimiento: los servicios de salud y la seguridad social

"El envejecimiento: los servicios de salud y la seguridad social"
Politics, not demography, now determines
the size of the elderly population and the
materials conditions of its existence.
(Myles, 1983)
En años recientes una problemática ligada en primera instancia a la
transformación de las estructuras demográficas ha hecho coincidir los intereses
de especialistas en diversas disciplinas para estudiarla y proponer soluciones
viables a sus manifestaciones concretas en cada país. Esta problemática que ha
sido identificada con el término inclusivo de "envejecimiento", vuelve a poner en
primer plano la discusión planteada por economistas y demógrafos hace casi
cuatro décadas respecto a la relación entre dinámica demográfica y distribución
del ingreso. En aquel momento, el interés estaba centrado en identificar el
crecimiento natural de la población como freno al crecimiento económico,
apreciables a nivel macro y microeconómico. Sobre el primero, una parte
importante de los recursos generados por la sociedad tenía que dedicarse a
satisfacer una demanda creciente de servicios de salud y educación para los
individuos que año con año nacían, en lugar de dedicar estos recursos a la
inversión productiva. A nivel microeconómico, el ingreso familiar tenía que
repartirse entre mayor número de miembros, lo que hacia aparecer como
imperativo actuar sobre el nivel de natalidad para reducirlo. Hoy en día, una vez
alcanzadas las metas demográficas en una proporción importante de las naciones
del mundo al abatir tanto la elevada natalidad como la mortalidad, el resultado ha
sido una disminución significativa en la tasa global de fecundidad y un
incremento de la esperanza de vida, indicadores que, por cierto, no están
afectados por la estructura por edad de la población. Esta situación ha traído
como consecuencia un crecimiento en la participación del grupo de 65 años o
más en el total de la población, lo que hace necesario dedicar recursos a su
atención y garantizar su sobrevivencia en condiciones adecuadas.
Con el razonamiento originalmente aplicado al caso de la natalidad, resulta que
ahora hay que dedicar recursos a la población envejecida en un monto creciente,
sin que la sociedad en general y los individuos en particular hayan acumulado lo
suficiente para responder a estas necesidades.
En este trabajo se hacen explícitas una serie de situaciones que en la actualidad y
en el mediano y largo plazo constituirán el escenario social en el que se deberá
responder a las demandas de la población vieja y que deben ser tomadas en
cuenta en la definición de políticas sociales y acciones sectoriales dedicadas a
ésta.
Algunas situaciones que aparecen cada vez con mayor claridad tienen que ver
con: a) el incremento de los pobres entre la población de la tercera edad; b) el
incremento cuantitativo de la demanda de servicios de salud y c) la declinación
de un sistema de soporte familiar de los ancianos originado entre otros factores
por una disminución de la fecundidad y con ello el tamaño de la familia.
Una premisa fundamental para los autores es que a nivel de política social para
los viejos, en el campo de la salud o el sistema de pensiones, las acciones
constituyen políticas de distribución de la riqueza, cuyo éxito depende de que el
reparto se origine en un proceso de acumulación que trascienda a las
generaciones productivas.
Este trabajo es una visión sociodemográfica acerca del envejecimiento, la
conformación de las demandas en salud y seguridad social que origina, así como
la oferta para satisfacerlas desde diferentes niveles de la sociedad, para lo cual se
debe considerar relevante la heterogeneidad de la población a partir de su básica
diferenciación según clase social y sexo.
1.
El
contexto
general.
La progresiva transformación del comportamiento demográfico de la especie
humana ha sido un factor fundamental para el actual paradigma dominante sobre
el desarrollo mundial. La disminución de los nacimientos, el combate contra la
enfermedad y la muerte, así como la mayor extensión en el tiempo de vida, han
sido elementos de profunda transformación en el sentido que adquiere la
existencia humana.
A pesar del alto nivel de vida alcanzado, la transición demográfica de los países
desarrollados ha generado, entre otras situaciones, un histórico envejecimiento de
su población que refleja relaciones de dependencia generacional poco
equilibradas, un déficit de población en edad de trabajar y una demanda social
insatisfecha por parte de los grupos de edad avanzada --en su mayoría femenina--
situación que parece amenazar la hegemonía económica y tecnológica de algunos
países a nivel global.
En los países en desarrollo, con un historial demográfico diferente, se observa
todavía un crecimiento de los grupos etarios jóvenes y adultos, aunque creciente
desempleo y problemas de pobreza, junto con un paulatino envejecimiento
demográfico que añade nuevas demandas sociales a las rezagadas necesidades de
su población. Tendencia que se agravará en estos países, durante el primer cuarto
del siglo siguiente, ya que se espera que el 72 por ciento de la población
envejecida resida en países en desarrollo (United Nations, 1993).
Bajo esa lógica, es necesario ver al envejecimiento demográfico como un
fenómeno creciente que apunta sobre la nuevas demandas sociales por parte de
población en la tercera y cuarta edad. Aunque también permite considerar el
impacto que tiene la estructura y composición de las poblaciones sobre la
organización social, el papel de las instituciones, y la organización política y
económica, en cuyo contexto orientado a la globalización resulta crucial el grado
de desarrollo social y económico alcanzado previamente en cada país. Es
sugerente, entonces a partir de la discusión sobre el envejecimiento, integrar
nuevas demandas al quehacer de las políticas sociales y deslindar la visión
competitiva de las prioridades sociales.
Durante este periodo, a la ciencia y técnica se les ha concedido el poder social y
político para modificar la vida social, en gran medida orientando a actuar sobre el
ritmo de crecimiento natural. Sin embargo, los efectos sociales y económicos de
la transición epidemiológica a fin de siglo, son uno de los principales intereses de
los científicos sociales ligados con el estudio de la dinámica demográfica y la
salud. La situación ha justificado la preocupación mundial sobre la calidad de
vida de grupos envejecidos sobre todo en lo concerniente a la salud. Se ha
planteado una transformación del significado de enfermedad, pues se vuelve una
condición permanente que trastoca el sentido del sufrimiento humano, pero que
transforma profundamente nuestra percepción de la vejez. Dimensión cultural
que se puede redefinir dependiendo de la organización económica e institucional
de la formación social.
En muchas partes del mundo, la combinación de estos factores advierten sobre la
insuficiencia de los criterios homogeneizadores para entender la relación entre
envejecimiento y sociedad. No obstante, una gran cantidad de investigaciones
concluyen que existe una profunda desigualdad de oportunidades entre
individuos una vez alcanzada determinada edad cronológica y social, aún en
naciones económicamente poderosas. Desigualdad que está definida por
diferenciales étnicos, de clase social, género y cohorte, así como por el grado de
urbanización, lo que condiciona el acceso real a servicios de salud y que se
intensifica a partir de las conformación cultural y estructural de la sociedad en
cuestión.
Entonces la presencia de grupos sociales con altos grados de vulnerabilidad
social, patologías emergentes, fragilidad al medio ambiente, multimorbilidad y
pobreza --aún en sociedades muy modernizadas-- sugiere que la situación social
de la población anciana está estrechamente ligada al modelo de desarrollo
adoptado, por lo cual engañosamente se han sobreenfatizado las consecuencias
económicas de este proceso sociodemográfico (Treas y Logue, 1986; Richter,
1992, Ogawa, 1990), debilitando la visión sobre las consecuencias sociales de las
estrategias económicas (Stahl, 1994; Vilas, 1996; Stahl, 1996a).
El contexto demográfico mundial y la recesión económica de los ochenta han
sido los acontecimientos que tratan de justificar la reforma del Estado en la
configuración del bienestar entre la población mundial. El debate si bien ha
surgido entre los intelectuales de los países desarrollados no ha sido ajeno a los
políticos y académicos de otros países. La confrontación de perspectivas teóricas,
ideologías y experiencias nacionales concretas se ha dado en diferentes niveles
girando en la mayoría de los casos sobre la reorientación de la "política social".
Los argumentos financieros buscan adelgazar al Estado y corregir el déficit
público, a través de una apertura de las instancias privadas en la atención y
satisfacción de la demanda social (con estas acciones como parte de los
denominados programas de ajuste estructural en las economías emergentes y en
transición). No obstante, las experiencias de la privatización en países
desarrollados, muestran desventajas y algunos beneficios a nivel del bienestar
social.
En éste debate el quehacer de las ciencias sociales ha sido fundamental para
esclarecer el impacto diferencial de la reforma del Estado sobre las condiciones
de vida de la población y en especial de aquellos grupos considerados
particularmente vulnerables (pobres nuevos y estructurales). Pero también ha
resultado crucial para entender el desarrollo sectorial directamente vinculado a
las comunidades, con el fin de evitar el retroceso de logros sociales en detrimento
de la calidad de vida. El caso de la educación y la salud son los principales ejes
de reflexión sobre el nuevo papel del Estado .
La información demográfica y epidemiológica, la reforma del Estado y la nueva
configuración de las políticas sociales permiten reflexionar sobre los nuevos
escenarios de las instituciones de atención a la salud. La oleada de reformas a la
seguridad social es un antecedente obligado para entender los contextos globales
en los que se asienta el bienestar social de la población en el futuro.
2. La reforma del estado y la seguridad social en la región latinoamericana:
un
referente
obligado
La seguridad social, como área estratégica en el modelo de desarrollo
hegemónico, ha significado para los planeadores económicos un nicho
sumamente poderoso para incentivar la productividad económica general y el
crecimiento a través de un mecanismo de ahorro obligatorio. Para otros, la
seguridad social también representa uno de las mecanismos institucionales más
relevantes en la distribución de la riqueza generada por la sociedad. Forma parte
de la política social del Estado y en ella se sostiene gran parte de la oferta de
satisfactores de las necesidades elementales para sectores importantes de la
población, tanto porque la organización institucional es en sí misma generadora
de empleos, como por la cadena de prestaciones y servicios orientados al
mantenimiento de la salud (maternidad, planificación familiar, salud
reproductiva, atención general, guarderías, cuidados prolongados, etc…).
Lo cierto es que en el debate sobre la reforma a la seguridad social se desprende
una gran preocupación sobre la reorganización que tendrán las instituciones
encargadas de la salud de la población como resultado de este proceso. La mala
calidad de los servicios públicos, la falta de cobertura entre la población, la
limitada infraestructura en áreas rurales, el escaso personal capacitado y la
deficiente administración de los recursos, junto con la desconfianza hacia la
"privatización", al papel de las instituciones lucrativas y el temor a reproducir de
una manera más costosa las mismas deficiencias del servicio público, son parte
de las percepciones entre la población usuaria de los servicios de salud. Todo
advierte la existencia de un terreno, confuso y complejo, en el cual se deben
fincar los nuevos retos de las instituciones de salud.
Las características de la estructura por edad de la población en el presente y en el
futuro, así como su perfil epidemiológico sugieren que la inversión en la salud
debería ser un área estratégica en la redistribución del ingreso de la población
latinoamericana, así como un freno a la reproducción generacional de la pobreza
en futuras poblaciones.
En Latinoamérica las reformas a la seguridad social comenzaron con el gobierno
militar de Chile, esta reforma consistió en la eliminación del impuesto patronal y
la administración privada del sistema de pensiones, todo ello bajo la doctrina
conservadora del neoliberalismo. Posteriormente se modificó la organización de
los servicios de salud a través de regresar la atención a la salud hacia las
administraciones municipales, desconcentrar el Servicio Nacional de Servicios en
Salud (SNSS) en 26 servicios y crear las Instituciones de Salud Previsional
(ISAPRES) como un subsistema de salud privado, compuesta por 22 empresas
abiertas a la comunidad y 14 empresas cerradas para atención especial a
cotizantes de determinadas compañías, algunas estatales y otras privadas. Su
tarea ha consistido en cubrir los gastos de atención médica de sus afiliados y
dependientes. Este subsistema cubría en 1993, al 24 por ciento de la población y
administró fondos por apróximadamente US $434 millones (Giaconi, 1994).
Toda la reforma se fincó en una serie de privatizaciones de las empresas de
servicios públicos junto con un proceso de atomización social y un reforzamiento
de la economía de mercado. Los críticos a la nueva organización del sistema de
seguridad social argumentaron que mientras el modelo chileno se adaptaba a las
realidades locales, los costos sociales recayeron sobre los grupos sociales más
vulnerables. Al incentivar el papel del sector privado en el área de salud, se
propiciaba una reducción del papel del Estado como actor fundamental en
política social. Para los analistas, el sistema de salud chileno "aseguró un mínimo
nivel de atención a la salud de la población pobre y la clase trabajadora, mientras
se invirtió en alta tecnología para los grupos sociales que tuvieran mayor poder
adquisitivo" (Scarpaci, 1988).
Los especialistas, hoy en día, a pesar del "milagro chileno", sugieren una revisión
del funcionamiento del sistema nacional de salud, particularmente por la
insatisfacción de la población con respecto a la atención recibida, pero también
por el perfil epidemiológico de su población actual. Así, se proponen centros de
diagnóstico ambulatorio con alto nivel tecnológico, cambios en el financiamiento
en donde las facturas se expidan no por las acciones prestadas sino por las
enfermedades resueltas; también mayores compromisos de gestión entre el
Ministerio de Salud, los Servicios y los hospitales; y por último, se plantea
conocer con cierta periodicidad los costos de los principales prestadores de
servicios de salud, entre otros (Giaconi, 1994).
Durante el gobierno militar en Chile, la evidencia mostró que la población estaba
pagando más por los servicios de salud en comparación con los anteriores
regímenes. De hecho, la población más pobre ha contribuido en una mayor
proporción al presupuesto del Sistema Nacional de Salud, sin obtener los
beneficios suficientes (Borzutzky, 1993; Scarpaci, 1988). Al observar estos
antecedentes, uno podría pensar que la limitada expansión del servicio público,
en las dos últimas décadas en muchos países latinoamericanos, ha propiciado la
condición que permite avanzar la alternativa del cuidado médico privado.
El argumento demográfico que sirve de justificación a los economistas para
establecer la funcionalidad del modelo chileno es la estructura joven de la
población, la cual puede afrontar el costo del financiamiento en el período de
transición. Chile actualmente tiene el 7 por ciento de su población con 65 años y
más, lo que equivale a un millón de personas.
Para los economistas la estructura joven de países como Argentina, Perú, Bolivia
y México, facilita la implementación del modelo chileno en seguridad social,
particularmente porque todos estos países tienen una proporción suficiente de
fuerza laboral joven para sostener a los jubilados durante la transición, además de
que todos los países necesitan ahorro interno con el cual estabilizar la economía
(Passell, 1996). El ofrecimiento de los reformistas en Chile, Brasil, México y
Argentina, consistió en contar con una serie de dividendos sociales producto de
la privatización para reforzar los servicios básicos de educación y salud pública.
No obstante, la experiencia de Chile al respecto ha sido un incremento en la
inversión pública en estas áreas casi diez años después de iniciada la reforma en
1981, con sus consecuentes efectos sobre la pobreza (Boeker, 1995). La pregunta
que surge al respecto es cómo y cuándo se distribuirán esos dividendos, porque
en la contabilidad del costo social de las políticas económicas el tiempo resulta
un factor de desventaja generacional.
Gran parte del gasto social destinado a compensar los ajustes económicos, se han
ejercido a través de programas selectivos con financiamiento externo,
principalmente del Banco Mundial y del Banco Interamericano de Desarrollo,
que si bien se han canalizado por medio de instituciones públicas y
descentralizadas, se ha criticado que contribuyen muy poco a aminorar la pobreza
y sobre todo permiten el repliegue del Estado para atender sus responsabilidades
sociales. Queda mucho por conocer sobre el papel de las agencias internacionales
en la configuración del sector salud. El Banco Mundial en Bolivia por ejemplo,
promovió una mayor cantidad de programas preventivos en lugar de programas
curativos. En parte porque éstos son menos costosos. Este tipo de políticas tienen
un efecto muy importante en el desarrollo de la investigación en salud y en lo que
representa el proceso salud-enfermedad entre la población latinoamericana
(Arellano y Petras, 1994).
Debe decirse que estas reformas han tenido gran impacto en la sociedad
latinoamericana sobre todo por los nuevos patrones de política social, éstos
tienden a evadir la responsabilidad colectiva mientras las necesidades de la
población -producto del modelo económico- se perciben como problemáticas de
carácter individual. Lo muestran las reformas a la seguridad social, en Uruguay,
Colombia, Brasil, México y Nicaragua, por mencionar sólo algunos países. Para
los analistas, la transformación de las políticas sociales en el modelo neoliberal
ha experimentado tres procesos básicos: privatización, focalización y
descentralización. Cada uno de ellos ha sido puesto en práctica con ciertas
modalidades, observándose una contribución limitada al bienestar social,
mientras se ha logrado entorpecer el funcionamiento de los servicios sociales más
importantes en el desarrollo de las comunidades (Vilas, 1996b).
Este contexto de reformas permite reflexionar sobre el carácter que adquiere la
nueva configuración de la seguridad social en un contexto demográfico y
epidemiológico, en el cual surgen nuevas demandas y se incrementan aquéllas
que históricamente no se han podido trascender. El caso de la población
envejecida ha sido abordado desde una perspectiva neoliberal como un gasto y
carga social, cuando su situación ha sido un efecto también de la estrategia de
ajuste, pero sobre todo de la paradoja que surge de la confrontación entre
modernidad como proceso y modernización como resultado. Misma que se
manifiesta en lo demográfico a través de un incremento de la esperanza de vida,
como logro de la modernidad, pero en condiciones de vulnerabilidad y
marginación como efecto de la misma modernización.
El envejecimiento de la población aparece como un fenómeno social que debe
renovar energías en la configuración de programas de apoyo a la seguridad
social. Aunque muchos países son considerados de estructura joven, la visión
prospectiva advierte de situaciones pre y post transicionales incluso en aquellos
países que iniciaron el descenso de la fecundidad de manera tardía. De ahí que el
envejecimiento demográfico, desde una perspectiva interdisciplinaria, permite
reflexionar sobre la relación existente entre política económica, política social y
estructura demográfica, misma que advierte la necesidad de reorganizar e
incrementar los recursos dirigidos a la satisfacción de una mayor demanda de
servicios de salud tanto en poblaciones atrasadas económicamente, con
padecimientos transmisibles, como en aquéllas donde los padecimientos crónicodegenerativos tienden a deteriorar también la calidad de vida de la población
adulta y envejecida. La fragilidad social y física de esta población, el peligro de
combinar varios padecimientos crónicos con aquéllos de tipo infeccioso, hace
relevante el estudio que relaciona el proceso de envejecimiento con la
reorganización de la seguridad social, la configuración de la política social y el
modelo de desarrollo actual.
Si bien en las discusiones sobre el envejecimiento y la seguridad social se deben
observar las consecuencias del modelo de política social sobre la población
envejecida, no es posible ignorar a nivel macroeconómico la transformación de
las estructuras demográficas sobre la conformación de la demanda, el consumo y
el gasto social. Sobre la demanda, es claro que se derivan preferencias y
necesidades en el consumo de la población joven que contrastan con las de la
población envejecida. Existen varios estudios en los cuales se han logrado
identificar modificaciones en la estructura del consumo y del gasto debido a los
cambios en la estructura por edad de la población. El envejecimiento de la
población generará un incremento en el consumo público de productos
farmacéuticos, de servicios primarios de salud; en cambio la demanda para
libros, servicios de transportación escolar, personal vinculado a la educación,
entre otros, experimentará un descenso. La estructura del gasto público también
se modificará. Por su parte, la inversión pública tendrá que proveer una
infraestructura adecuada para garantizar las actividades cotidianas de la
población. Los lugares o sitios públicos, escuelas, hospitales, viviendas,
transportación, constantemente tienen que ser adaptados de acuerdo con las
necesidades de la sociedad (Richter, 1992). Sin embargo, mientras este
diagnóstico puede encajar con la realidad de países desarrollados, lo cierto es que
en los países latinoamericanos mientras continúa el crecimiento de la demanda de
población en edad escolar tanto en servicios educativos como en salud, se
comienzan a perfilar nuevas demandas sociales provenientes de grupos de
población con edades muy avanzadas, cuyos requerimientos en materia de salud
física y mental alertan sobre la tónica de las políticas sociales que reforzarán el
desarrollo social de la región. De tal manera que existirá población con
padecimientos transmisibles por sus condiciones de pobreza y juventud, pero
también habrá población con padecimientos crónico-degenerativos, que sufra una
combinación de ambos, agravada por sus condiciones de pobreza, la cual
envejece experimentando una situación de deterioro de la calidad de vida por
razones fisiológicas y estructurales.
Las reformas económicas más significativas han planteado la reformulación
financiera y organizativa de las instituciones encargadas de la seguridad social.
Estas reformas han tenido un heterogéneo impacto en la población
latinoamericana, y puesto que la hegemonía del discurso económico está dejando
en segundo plano la discusión sobre las condiciones sociales y políticas de cada
país, su entendimiento requiere combinar disciplinas que incorporen lo
distintivamente económico, sociológico, demográfico y político. Es decir, la
definición de los escenarios que parten de los aspectos económicos y financieros
requieren tomar en cuenta aspectos que son el objeto de otras disciplinas como la
demografía y la sociología, para vislumbrar el impacto de una medida de carácter
económico sobre el comportamiento de la población. En ese sentido, las actuales
reformas a la seguridad social, la reorganización del sistema de pensiones y
salud, junto con el progresivo envejecimiento de la estructura por edad de la
población, ameritan una discusión que recupere la experiencia de la región y que
contenga una reflexión integral sobre los procesos que están transformando la
atmósfera social de la región y de México, en particular.
La discusión en política económica y social, junto con el cambio demográfico
son aspectos que se han abordado de manera poco enlazada, sólo algunos
trabajos han tratado de recuperar el impacto de la reorganización socioeconómica
de la seguridad social con la problemática de la población. La importancia de la
planificación familiar como tema central en las políticas de población
gubernamentales, refleja una clara desvinculación de la demanda social actual y
futura de los individuos concretos, lo que permite pensar sobre la adaptación de
los diferentes sistemas de salud en relación con la dinámica demográfica. La
calidad de los servicios, la demanda en salud de la población en proceso de
envejecimiento, la supervisión de los programas institucionales dirigidos al
bienestar de la población, la poca actualización de los recursos humanos,
infraestructura y procesos administrativos de las instituciones encargadas de la
atención directa a la población anciana, son temas que no se han incorporado o se
han incorporado sólo muy recientemente en el discurso de la salud pública y la
reforma a la seguridad social.
3. Seguridad
social, salud y envejecimiento en México: situación actual
México, como otros países latinoamericanos, ha experimentado en las dos
últimas décadas una reducción de su gasto social, como resultado de una
profunda crisis económica que ha deteriorado el bienestar de la población desde
diferentes ángulos. En el sexenio de 1982-88, el gasto social real cayó 9.8 por
ciento en promedio anual, y aunque creció con el gobierno salinista, volvió a caer
21 por ciento durante el primer año del actual sexenio. Aunque aparentemente se
ha recuperado el gasto social, con un monto del 53 por ciento, hay que observar
cuidadosamente los supuestos técnicos con que fue calculado dicho indicador.
Fuente: Chávez, 1996
Adicionalmente se debilitó la capacidad del sistema económico para generar
empleos, los sindicatos vieron limitados sus espacios de negociación, así como el
control salarial hizo que los trabajadores perdieran su poder adquisitivo. Como la
población en edad productiva crecía con rapidez, las empresas y el mismo
gobierno optaron por recortar personal y acelerar la jubilación de los trabajadores
con cierta antigüedad. Las necesidades de la población se incrementaron mientras
el desempleo, la reconversión tecnológica, la jubilación temprana y el recorte de
personal provocaron que las ocupaciones no asalariadas se incrementaran
(Oliveira y García, 1993).
Desde 1982, la distribución del ingreso disponible se ha inclinado a favor de la
proporción sobre el capital, dando desventaja cada vez mayor a la proporción del
ingreso sobre el trabajo, la pérdida del poder adquisitivo ha estado precedida por
pactos corporativos que desde el punto de vista de la política económica y las
medidas de ajuste, han limitado cualquier posibilidad de lograr condiciones de
bienestar a través del trabajo asalariado para la población mexicana. El decil en el
que están ubicados los hogares mexicanos más ricos, incrementó su participación
en el ingreso de 32.77 por ciento en 1982 a 38.16 por ciento en 1992, mientras
que el decil más pobre bajo del 1.72 por ciento a 1.55 por ciento en el mismo
periodo (Laurell, 1994). Para algunos analistas si el ingreso per cápita del decil
más pobre creciera a la misma tasa que en épocas de postguerra, estos hogares
tardarían 16 años en recuperar el ingreso equivalente al de la línea de extrema
pobreza. Si creciera al ritmo de 1 por ciento, la población pobre tendría que
esperar 47 años -entre una y dos generaciones- para lograr un ingreso suficiente
para comprar la canasta básica (Lustig, 1994). La capacidad de ahorro interno de
la población prácticamente es nula, una vez que la mayoría de la PEA percibe
tres salarios mínimos o menos, de ellos el 21.6 por ciento gana un salario mínimo
o menos, mientras que los que ganan entre 4 y 6 veces un salario mínimo, apenas
y tienen una capacidad marginal de ahorro (Chávez, 1996).
El sector salud, por su parte, ha sufrido una baja en la calidad de los servicios
como consecuencia de la disminución de sus recursos disponibles, es decir, las
unidades médicas, las camas, el número de médicos por millar de población
cubierta en el Instituto Mexicano del Seguro Social e ISSSTE cayeron entre 1980
y 1991, y aunque no se cuenta con información sobre la distribución y monto de
los recursos de la Secretaría de Salud se presume que los recursos per cápita
tuvieron que haber aumentado toda vez que sus servicios atienden principalmente
a población no afiliada a otras instituciones y no ligada al sector formal de la
economía (Lustig, 1994).
En ese contexto de franco deterioro para el sector salud, se planteó en 1994 una
reforma a la Ley del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que sugirió
modificar la estructura de financiamiento del sistema de pensiones y la atención a
la salud. Los ramos reformados son: enfermedad y maternidad, pensiones, vejez
y cesantía en edad avanzada y para la invalidez y muerte. La idea de fondo es
contrarrestar la crisis financiera del IMSS modificando la contribución de los
trabajadores, los patrones y el Estado, reduciendo el impuesto sobre la nómina
pero aumentando los fondos fiscales generales. Con éstos se busca garantizar la
viabilidad financiera de la seguridad social médica, pero adoptando una
estrategia que proporcione servicios esenciales de salud que sería "virtualmente
universal" para la población urbana y con una importante penetración en zonas
rurales relativamente densas en población. Se trata de garantizar que no se
afectará adversamente a ningún trabajador, en especial, los de menores ingresos,
pero se intenta reducir la subdeclaración y coadyuvar al crecimiento del empleo y
el salario (Martínez, 1996).
Los trabajadores asalariados por disposición constitucional estarán afiliados al
régimen obligatorio, sin embargo, la reforma a los servicios de salud del IMSS
contempla la afiliación voluntaria al régimen obligatorio, para captar a población
insertada en actividades no asalariadas (campesinos, comerciantes,
profesionistas, patrones, personas físicas, trabajadores al servicio doméstico y
trabajadores al servicio de los estados). También se crea el Seguro de Salud para
la Familia, el cual es una tercera forma de afiliación que no incluye prestaciones
económicas ni seguros de pensiones. Aparentemente los trabajadores asalariados
y no asalariados serán captados con la Nueva Ley, lo cierto es que pueden ser
incorporados sólo aquéllos con capacidad de pago y fundamentalmente
residentes en zonas urbanas. Pero además, si bien se reduce el impuesto sobre la
nómina, ahora los trabajadores de las próximas generaciones (aquéllos con
menos de 40 años) tendrán que cotizar alrededor de 1250 semanas, -el doble de
tiempo que en la Ley anterior,- para poder garantizar una pensión mínima en la
vejez, lo cual implica que se cumplan una serie de condiciones como son:
estabilidad en el mercado laboral, bajas tasas de desempleo y una recuperación
del poder adquisitivo. En particular, los analistas consideran que la Nueva Ley no
mezclará los recursos del sistema de pensiones y del servicio médico, lo cual
contribuye a una mejor transparencia sobre los estados financieros del IMSS.
La atención de los analistas sociales se ha concentrado en la estimación de las
consecuencias que puede tener esta reforma sobre las diferentes generaciones de
la población, por la forma que adopte la reorganización de los sistemas de
seguridad social en un contexto de recuperación económica. Preocupación que se
incrementa cuando las proyecciones demográficas y el perfil epidemiológico de
la población sugiere el aumento de la demanda del sector salud para atender
enfermedades tanto de tipo infeccioso como crónico-degenerativo en las
comunidades más pobres del país sobretodo para la población infantil y
envejecida que aumentará en los próximos 15 años como parte de la inercia
demográfica. Con tasas de crecimiento superiores al 3.5 por ciento anual, la
población con 60 años y más llegaría a 10 millones en el 2010 (Gómez de León,
Partida y Solís, 1996). Este fenómeno modificará ampliamente las relaciones de
dependencia generacional, así como la mayor demanda en servicios de salud,
principalmente.
El descenso de la mortalidad en México se ve claramente reflejado en el
incremento de la probabilidad de sobrevivencia a través de las edades, lo que
gráficamente se manifiesta como la rectangularización de la curva de vida, en la
medida en que los determinantes y la estructura por edad de las muertes son tales
que la probabilidad de sobrevivir hasta edades avanzadas es cada vez mayor
hasta un límite representado por la edad máxima en la cual la muerte no puede
evitarse.
En las gráficas que siguen, se percibe tanto en hombres como en mujeres la
ganancia en la sobrevivencia que en el período de 1960 a 1993, se manifiesta en
el hecho concreto de que en las cohortes sintéticas representadas en cada
perspectiva transversal con el patrón de mortalidad de 1960, apenas poco más de
la mitad de los habitantes de este país sobrevivían a los 65 años mientras que en
1993 el porcentaje de sobrevivientes a esta edad es del 68 y 70 por ciento para
hombres y mujeres respectivamente.
El proceso que lleva a la muerte visto biomédicamente permite identificar tres
etapas: adquirir la susceptibilidad a una enfermedad, enfermarse y morir de esa
enfermedad. La vacunación y una vida saludable inciden sobre la susceptibilidad
y la morbilidad; mientras que la medicina curativa disminuye el período de
enfermedad En la práctica, las acciones en salud impulsadas por el Estado han
sido el principal elemento de influencia sobre algunos de estos factores y por lo
tanto han actuado para posponer la edad de inicio de un periodo de morbilidad
que lleve a la muerte alargando la esperanza de vida de los mexicanos, sin
embargo los quince años de vida que en promedio le quedan al mexicano que
llega a los 65 años de edad, los vive en condiciones físicas deterioradas y
económicamente insuficientes para poder afirmar que su esperanza de vida
saludable (EVS) también se incrementa. Esta sobrevivencia demanda servicios de
salud especializados, recursos económicos monetarios para enfrentar la vida
cotidiana y acciones preventivas que desde las edades jóvenes reduzcan las
limitaciones físicas que las enfermedades crónico degenerativas imponen a los
individuos.
Fuente: Datos de 1960-1980: Camposortega, S. Análisis demográfico de la Mortalidad en México, 19401980.
El Colegio de México, 1992. Datos de 1993: García, V., s/f. (documento inédito).
Las diferentes esperanzas de vida y el hecho de que son las mujeres la mayoría
de la población, sugiere la necesidad de implementar medidas médicas
específicas para prevenir padecimientos crónicos sobre esta población con el fin
de que no pierdan autonomía física y mental. Para las mujeres las dos principales
causas de muerte son las enfermedades isquémicas del corazón y las
enfermedades y padecimientos del aparato digestivo, mientras que para los
hombres son principalmente las enfermedades de las glándulas endocrinas y
afecciones pulmonares. La prevalencia de enfermedades crónicas entre la
población envejecida es mayor entre las mujeres (hipertensión arterial y artritis),
mientras que en ambos sexos cerca del 90 por ciento tienen limitaciones en las
actividades básicas de la vida diaria. La incidencia de accidentes entre los
ancianos, muestra que son aquellos con edades muy avanzadas los que tienen
mayor riesgo de sufrirlo, sobre todo las caídas, accidentes con herramienta y
atropellamientos, este tipo de percances llaman la atención por su impacto en la
vida familiar y cotidiana de esta población (Bronfman, et al.1994).
Los registros sobre egresos hospitalarios muestran que la población envejecida es
atendida en su mayoría por enfermedades no transmisibles, pero también por
enfermedades infecto-contagiosas como la neumonía o las enfermedades
intestinales. El perfil de la salud de esta población apunta hacia una situación
donde la combinación de varias enfermedades crónicas y algunas infecciosas
parecen condicionar la fragilidad de la población envejecida actual.
Aunque no se tiene un buen registro nacional de padecimientos mentales, la
tendencia de otros países sugiere la existencia de un conjunto cada vez mayor de
población con este tipo de enfermedades, problema de salud pública difícil del
abordar. El equilibrio en el estado de salud (memoria, conciencia, orientación,
lenguaje, juicio, entre otros aspectos claves) puede constituir un reto tanto para
las instituciones de salud como para aquéllas de carácter político y social
encargadas de diseñar estrategias que respondan a las demandas de esta
población. Dentro de las enfermedades mentales más comunes en los ancianos se
encuentra la depresión, las demencias y los problemas relacionados con el
consumo en exceso de medicamentos y alcohol. En el Instituto Nacional de la
Nutrición, la frecuencia de falla cerebral en la consulta de geriatría rebasa el 20
por ciento y la depresión el 30 por ciento , con el 15 por ciento sufriendo de
depresión mayor (DDF, 1996).
El complejo panorama actual de la población con 65 años y más refleja grandes
retos para el Estado y para los científicos en su búsqueda por aminorar la
desigualdad social y mejorar las condiciones de sobrevivencia de la población.
De hecho la formulación de los nuevos escenarios debe considerar la distribución
de los recursos disponibles. Recursos que contemplan la infraestructura
hospitalaria, la cobertura entre la población, los recursos humanos y la
accesibilidad, como bien lo han anotado algunas investigaciones (Gutiérrez, 1995
y 1996).
En México, la atención especializada para la población en edad avanzada recae
en los médicos generales. Existen en la actualidad pocos hospitales con personal
especializado en geriatría y gerontología, acceder a ellos implica pasar por una
serie de requerimientos burocráticos que sólo es posible tramitar si el anciano
tiene condiciones funcionales aceptables o recursos familiares disponibles que lo
apoyen. Además, la mayoría de los hospitales se encuentran ubicados en el
Distrito Federal, resaltando con ello la enorme necesidad de promover
infraestructura en las entidades federativas donde el proceso de envejecimiento
regional es más pronunciado.
La ausencia de personal capacitado para atender a la población y la orientación
en clínicas con medicina general, en el caso de que existan regionalmente, puede
propiciar problemas contradictorios con la intencionalidad de la salud pública.
Como se ha señalado, en muchos casos se dan egresos prematuros o estancias
prolongadas, tratamientos tecnificados y agresivos, limitación en el acceso a los
servicios de salud o una alta prescripción de medicamentos que en ocasiones
hace que el paciente empeore (Pichardo, 1993; citado en Bronfman, et al, 1994).
Estas situaciones generan complicaciones, reingresos y alta probabilidad de
morbimortalidad junto con estados físicos y psicológicos que no es posible
menospreciar, en el caso de que los pacientes conserven la vida.
Desde el punto de vista de la sociodemografía, un escenario que gire alrededor
del envejecimiento para estimar sus implicaciones sobre los servicios de salud,
no puede limitarse a utilizar la esperanza de vida como indicador de cambios en
la situación de la población. Al análisis de la tabla de vida se hace indispensable
incorporar los indicadores de mortalidad e indicadores de salud para estimar años
de vida libres de incapacidades. La propuesta de este tipo de análisis hecha hace
ya algunas décadas y puesta en práctica por autores como Crimmins (1989) en
países desarrollados, o por Lozano, Frenk y González Block (1996) en México,
resulta fundamental como elemento de estimación de los nuevos escenarios para
la seguridad social y los servicios de salud en nuestros países.
4.
Salud
y
envejecimiento:
nuevos
escenarios
Los problemas de salud en México están fundamentalmente relacionados con la
interacción que producen dos transiciones: la demográfica y la epidemiológica;
observables en sus resultados en la estructura por edad de la población y en la
estructura de las enfermedades y causas de muerte, donde se enfrenta una grave
contradicción ya que seguimos arrastrando problemáticas de salud de países
jóvenes con tasas de mortalidad infantil altas y grandes diferencias entre
entidades federativas, con presencia significativa de enfermedades de tipo
infeccioso, pero comenzamos a experimentar en la vida cotidiana padecimientos
crónicos que afectan fundamentalmente a las generaciones viejas y que tienen
mayor presencia en algunas zonas del país. Esta situación pone en competencia la
asignación de recursos para la atención de enfermedades e influencia claramente
la definición de políticas en esta materia.
Entre los nuevos escenarios hay que hacer referencia al mercado laboral en donde
es posible esperar que se dé una mayor exclusión de la seguridad social de
población adulta y envejecida tanto por situaciones estructurales ligadas a una
actividad económica que demanda casi exclusivamente una mano de obra joven,
como por el hecho de que la contratación de personal se restrinja como resultado
de una posible elevación de los costos de producción, una vez que los
empresarios están mayormente sujetos al pago de las cuotas que por obligación
tienen que hacer al IMSS, y por lo tanto se limite el gasto en salarios. Además, el
incremento del sector informal de la economía, va a significar que esta masa de
trabajadores quede sin seguridad social y tenga que vincularse a las instituciones
que atienden población abierta.
Por otra parte, el alargamiento de la vida productiva tanto por la ampliación de la
esperanza de vida como por la imposibilidad de retirarse ante la insuficiencia de
los recursos que se obtienen por retiro o pensión, hace necesario fortalecer los
estudios sobre medicina laboral y campañas contra los accidentes de trabajo, ello
debe estar sostenido en una legislación laboral y una campaña contra la
discriminación de los viejos en el mercado de trabajo. De la misma manera el
área de salud pública debe enfatizar la investigación sobre los riesgos de trabajo,
porque mantener el cuerpo en buena forma permitirá la autonomía física que se
requiere para continuar como fuerza de trabajo disponible en el mercado. Tal vez,
los cambios positivos de las reformas de la seguridad social y las adicionales,
sean apreciables en el mediano plazo, en estricto sentido para los viejos del
próximo siglo.
La postergación de la jubilación incrementa obligatoriamente el tiempo dedicado
a las actividades laborales por parte de las cohortes adultas y jóvenes tanto
femeninas como masculinas, ello pone en evidencia la necesidad de rescatar las
investigaciones sobre el mercado de trabajo y la salud, los riesgos de trabajo, y
sobre todo en términos de salud pública se debería incentivar una mayor cultura
del cuerpo que reduzca o retarde la incidencia de enfermedades crónicodegenerativas para que la población cotizante pueda continuar desarrollando sus
actividades laborales y alcanzar una pensión en la vejez.
A nivel de la estructura de los hogares y las familias, es posible esperar un
crecimiento en los porcentajes de hogares jefaturados por individuos de 65 o más
años de edad y de hogares en los que éstos viven solos. Si en 1990 existían 1.9
millones de hogares jefaturados por ancianos y el treinta por ciento vivía solo o
con su cónyuge (López e Izazola, 1995), en los próximos años probablemente
estos porcentajes se incrementen como resultado de la disminución de la
fecundidad y el incremento en la sobrevivencia de los viejos. Según los datos del
censo de población más reciente "en alrededor de 2.7 millones de hogares se
registró algún anciano residiendo en el hogar, lo cual representa el 17.6 por
ciento del total de hogares censados. Aun cuando el tamaño de los hogares en
nuestro país desciende, la presencia de ancianos en los hogares va en constante
aumento". Lo verdaderamente dramático es que sólo el 16 por ciento de esta
población de viejos recibe una pensión (López e Izazola, op.cit. p. 54.).
La educación tiene un papel muy importante en la instrumentación y el cambio
en los arreglos para asegurar la vejez, tópicos como la nutrición, la disminución
de accidentes, los cuidados hacia el cuerpo desde un punto de vista menos
dependiente de la industria farmacológica, una cultura de vigilancia de las
instituciones de cuidados prolongados, así como instancias de supervisión son
fundamentales para apoyar a la población en la transición a los nuevos modelos
de seguridad social.
Además, es necesaria una legislación que defienda explícitamente los derechos
humanos de la población anciana, las pocas leyes que existen son ambiguas y no
detienen el posible maltrato tanto institucional como por parte de los mismos
familiares de la población envejecida.
Conclusiones
El presente documento tuvo como objetivo realizar una reflexión sobre los
futuros escenarios en materia de seguridad social y salud para la población
mexicana, a partir de la experiencia en la región latinoamericana y la situación
mexicana.. El trabajo contempla la reforma del Estado mexicano, la reorientación
de la política social, la nueva Ley del Seguro Social y el progresivo incremento
de población envejecida con padecimientos crónico-degenerativos, accidentes y
desordenes mentales.
Los escenarios que se vinculan con la salud de la población anciana pertenecen al
ámbito público y privado. Sobre el primero, creemos que las instituciones de
atención a la salud pública en México enfrentarán a una población con
padecimientos pre y post transicionales en las que se mezclan situaciones de
aparente competencia en política social. La tarea central para la salud pública
consiste en reducir y postergar la incidencia de patologías crónico-degenerativas
(lo que en la literatura especializada se denomina "compression morbility"), así
como la multimorbilidad entre la población adulta y envejecida, con el objetivo
de no limitar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
Los insuficientes recursos económicos entre la población, su perfil
epidemiológico y los altos costos por padecimiento, conforman las condiciones
para estimar que habrá una creciente demanda de servicios por parte tanto de
población joven como envejecida, misma que se encontrará incorporada a
procesos de recuperación económica poco alentadoras a corto plazo.
Las instituciones públicas tendrán un papel fundamental en la configuración de la
salud en el país, en particular aquellas que atienden a población abierta. A corto
plazo, la atención a la salud recaerá en las clínicas y hospitales de la Secretaría de
Salud que atiende a población sin afiliación institucional y que carece de
prestaciones en materia de salud. En general, se espera que los viejos tengan
dificultad para acceder a las instituciones públicas junto con una deficiente
asignación de los recursos financieros lo que provocará la persistencia de la mala
calidad en los servicios, situación que se intensifica en las localidades más pobres
y los grupos marginados.
La mayor demanda en los servicios de la Secretaría de Salud es un resultado de la
vinculación de la Nueva Ley del Instituto Mexicano del Seguro Social con un
mercado de trabajo en recuperación, donde la parte patronal y el crecimiento del
trabajo asalariado resultan sustanciales en la nueva estrategia de financiamiento
del IMSS. La más importante institución de seguridad social en el país, perderá
cobertura a mediano plazo como reacción ante el reacomodo del sector
empresarial y la nueva organización de la seguridad social. Sin embargo, la
población envejecida afiliada al IMSS demandará cada vez más atención
especializada en la salud, específicamente para abordar los padecimientos
crónicos e infecciosos. Es conocido el envejecimiento de la población
derechohabiente del IMSS, la cual en su mayoría es jubilada y pensionada con
gran número de factores de riesgo que inciden sobre su salud.
En el ámbito privado, la insuficiencia de los recursos y el deterioro en la calidad
de los servicios públicos orientarán a la población envejecida con mayor poder
adquisitivo a ser atendida en instituciones privadas de tipo lucrativo, cuyo
diagnóstico y tratamiento médico puede estar mediado por la ganancia como ha
sucedido en otros países. Mientras que la población más empobrecida con
similares padecimientos crónicos, recurrirá a su familia, o a otras instancias
cercanas, en el cuidado de su salud. La familia como núcleo de detección,
orientación y cuidado estará intensificando sus recursos humanos y financieros.
Dentro de ella, serán las mujeres jóvenes y adultas quienes más frecuentemente
asumirán las tareas de cuidado, con lo cual podrían limitarse sus oportunidades
laborales y capacidad de ahorro, situación que reproduce generacionalmente la
vulnerabilidad de la población anciana del futuro. A nivel de la estructura y
composición de los hogares se espera una marcada transformación provocada por
el descenso de la fecundidad y el incremento en la esperanza de vida, una menor
descendencia y una mayor cantidad de parientes ascendentes serán los miembros
de los hogares futuros, y si las condiciones económicas no mejoran, la familia
reforzará su incierto papel como seguro de vejez.
Por otro lado, existe la posibilidad de que las instituciones privadas de naturaleza
no lucrativa tengan una mayor demanda de servicios médicos y de atención a
población envejecida, particularmente para población que necesite de cuidados
prolongados, por lo que surge la necesidad de supervisar la creación y
funcionamiento de este tipo de instituciones, sean de naturaleza lucrativa o no. La
impresión de que las instituciones públicas atienden al anciano funcional y las de
asistencia privada al anciano inválido que puede pagar su atención, plantea la
necesidad de crear una mayor cantidad de instituciones de cuidado prolongado
particularmente para ancianos pobres con el fin de evitar el maltrato social o
familiar.
La conclusión sobre este proceso es que el papel del Estado en la atención a la
salud parece replegarse, planteando dos aspectos: el primero, es que la salud
adopta una connotación de privilegio para los que tienen recursos económicos,
puesto que se asoma la intención de dejar en manos privadas el diagnóstico,
tratamiento y cuidado de población altamente vulnerable; el segundo, es que se
abandona paulatinamente el derecho a la salud con calidad, y son los más pobres
y marginados regionalmente los que asumirán el costo social de la reorganización
en el sector salud. Ambas son estrategias que pueden entorpecer el desarrollo
social de México.
Por último, el papel de la investigación en esta materia debe ser tal que genere
resultados que hagan evidente la necesidad de reorientar la política social y,
específicamente, los servicios de salud, pero ésta debe tomar en cuenta el entorno
desde una perspectiva basada no sólo en el análisis económico sino en el ético a
cuya definición otras disciplinas sociales pueden contribuir. Esta actividad debe
incorporar el análisis del papel de las ONG’s, las instituciones lucrativas y no
lucrativas, y en particular poner énfasis en el análisis de la reorientación
privatizadora, subsidiaria y asistencialista que está adquiriendo la política social
en México. Este tipo de análisis debe tomar en consideración los efectos macro y
microeconómicos de la reforma a la seguridad social, así como el impacto de ésta
en el comportamiento laboral y demográfico de la sociedad mexicana.
El surgimiento de enfermedades crónico-degenerativas entre la población
envejecida, es un tema que ha adquirido gran relevancia en el discurso de la salud
pública de la región. Sin embargo, no se han planteado metas de disminución del
estado de postración de los individuos senescentes, así como campañas a nivel
masivo sobre la conducta nutricional. Algunos países desarrollados como Japón
se han propuesto algunas metas relacionadas. Además de valorar el papel de la
educación entre la población femenina como factor de arranque, hay que tener
presente la visión de las feministas, y la evidencia sobre el recargo de actividades
hacia este segmento de la población. Para ello también son necesarias campañas
educativas que involucren a la población masculina en el cuidado y apoyo de sus
padres y abuelos.
La capacitación de los recursos humanos directamente relacionados con la
atención a la salud de la población anciana es una medida de urgente
instrumentación.
Es necesario cuidar el tono individualista de las relaciones generacionales
dándole a la dimensión social un carácter de complementación con las diferentes
formas de apoyo social, tanto por parte de las organizaciones no gubernamentales
como a través de las formas de apoyo familiar.
Los demógrafos solemos utilizar la esperanza de vida como indicador de las
condiciones sociales de una población que se reflejan en su sobrevivencia, sin
embargo, es una situación cada vez más generalizada el que la esperanza de vida
se incremente, pero para la sociedad en su conjunto no es suficiente alargar la
vida de la población, adicionalmente es indispensable asegurar la sobrevivencia
de los ancianos en condiciones adecuadas.
En México, como en la mayoría de los países de la región, la esperanza de vida
se ha incrementado significativamente en las décadas recientes, es claro que
aunque las mayores ganancias se han dado en las primeras edades, para los viejos
también se han ampliado las expectativas de vida, de tal manera que a los 65 años
de edad es posible esperar una sobrevivencia de 15 años más, en promedio, por lo
que se hace indispensable tomar las medidas de política social que posibiliten que
estos quince años transcurran en un ambiente favorable.
Quisiéramos para terminar, incluir un par de propuestas simples y que pueden ser
impulsadas por la sociedad civil y asumidas por el Estado a través de los
mecanismos legales correspondientes.
Ha sido mostrada reiteradamente la estrecha relación entre el consumo per cápita
de cigarros y bebidas alcohólicas, y la mayor morbilidad y mortalidad masculina
en las edades avanzadas, por lo tanto, resultaría plenamente justificado el
establecimiento de un impuesto a la producción y consumo de estos productos
directamente nocivos a la salud -más allá de los que actualmente existen en
nuestros países-, cuyo monto sea dirigido EXCLUSIVAMENTE a la atención de
los pacientes geriátricos a través de los institutos nacionales de salud.
Como se mencionó con anterioridad, la mayor sobrevivencia de las mujeres y la
falta de ingresos durante su vejez permiten suponer que para una proporción
importante de la población femenina su sobrevivencia depende básicamente del
apoyo familiar y concretamente de los hijos(as). Los cambios en la familia, que
incluyen la disminución de la fecundidad (y por tanto el número de hijos), y la
inestabilidad de las uniones, hacen que sea impostergable considerar la creación
de un fondo social para las mujeres solas sin hijos y carentes de recursos que les
garantice una vejez en condiciones al menos mínimamente aceptables. En una
etapa en la cual se hacen esfuerzos para disminuir la fecundidad y en una
sobresimplificación de la ecuación social que relaciona acumulación e ingresos
per cápita, la aportación de las mujeres al ahorro social que significaría no tener
hijos debería ser retribuido por la misma sociedad.
Es claro que la oferta de servicios de salud y seguridad social para la población
de 65 años o más, plantea idealmente cubrir al total de esta población, al mismo
tiempo que aumentar la calidad de los servicios y contar con un esquema de
aseguramiento que permita que los viejos tengan acceso a los servicios durante
todos los años que les quedan de vida, pero ante este escenario ideal, vale la pena
hacer referencia a la información más reciente generada en México y que
proviene del módulo de seguridad social incorporado a la Encuesta Nacional de
Empleo Urbano (ENEU), y en la que se muestra que casi el 60 por ciento de la
población entre 40 y 64 años de edad, es decir, aquella que se va a retirar en el
corto plazo, no esta cubierta por ninguna institución de seguridad social ni tiene
acceso a seguro médico privado. Este es un indicador clave a ser tomado en
cuenta en la definición del panorama prospectivo en esta materia.
Bibliografía.
Arellano, Sonia, y James Petras. 1994. "La ambigua ayuda de las ONG´s
en Bolivia", Nueva Sociedad, Caracas, Venezuela, No. 131, mayo-junio,
72-87.
Behm Rosas, Hugo. 1992. Las desigualdades sociales ante la muerte en
América Latina. Centro Latinoamericano de Demografía. Doc. Serie B
No. 96. Santiago, Chile.
Boeker, Paul H. 1995. Diagnóstico del primer decenio de privatizaciones
en América Latina, Center for International Private Enterprise,
Washington D.C.,1-6.
Borzutzky, Silvia. 1983. "Chilean Politics and Social Security Policies",
Ph. D. Thesis, University of Pittsburg.
Borzutzky, Silvia. 1993. "Social Security and Health Policies in Latin
America: The Changing Roles of the State and the Private Sector", Latin
American Research Review, vol. 8, 246-256.
Bronfman, Mario et al. 1994. "La salud de la población en edad
avanzada", Población y Salud, Cuadernos de Salud. No. 1. México,
Secretaría de Salud.
Camacho, Luis A. 1995. Evolución histórica del sistema de seguridad
social en Uruguay. Documento del Banco de Previsión Social, Uruguay.
Crimmins, Eileen W., Yasuhiko Saito y Dominique Ingegneri. 1989.
Changes in Life Expectancy and Disability-Free Life Expectancy in the
United States. Population and Development Review 15, No. 2 (june), 235267.
Chávez, Marcos. 1996. "Crisis económica y Seguridad Social", ponencia
presentada en el Seminario "Análisis y reflexión sobre las reformas a la
seguridad social", Colegio Nacional, México.
DDF. 1996. Alianza en favor de la tercera edad en el Distrito Federal.
Giaconi Gandolfo, Juan. 1994. "Los Desafíos de la Salud Pública",
Boletín Es. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile, 6 p.
Gómez De León, J., V. Partida y P. Solís. 1996. "Dinámica y
perspectivas demográfica del cambio epidemiológico en la vejez"
ponencia presentada en el Seminario "Análisis y reflexión sobre las
reformas a la seguridad social", Colegio Nacional, México.
Gurin, Arnold. 1989. "La responsabilidad gubernamental y la
privatización: ejemplos de cuatro servicios sociales", en Kammerman,
Sheila y Alfred J. Kahn (Comps.), La privatización y el Estado benefactor,
Fondo de Cultura Económica, México, 207-237.
Gutiérrez, Luis Miguel. 1995. Relación entre el deterioro funcional, el
grado de dependencia y las necesidades asistenciales de la población
envejecida en México. Ponencia presentada en la V Reunión Nacional de
Investigación Demográfica en México. 5 al 9 de junio de 1995. México,
D.F.
Gutiérrez, Luis Miguel. 1996. Salud del Adulto Mayor en México,
Estrategias y Plan de Acción. Grupo Intersectorial de Salud del Adulto
Mayor. OPS. Dirección de Enfermedades Crónico-degenerativas, SSA,
México.
Hardy, Clarisa. 1997. "Las políticas sociales en Chile", en FLACSOChile, Chile 96. Análisis y opiniones, Santiago, Chile, FLACSO-Chile.
Kamerman, Sheila B. y Alfred J. Kahn. 1989. "El cuidado de los niños
y la privatización en tiempos de Reagan", en Kammerman, Sheila y Alfred
J. Kahn (Comps.), La privatización y el Estado benefactor, Fondo de
Cultura Económica, México, 267-295.
Kitagawa, Evelin M. y Philip M. Hauser. 1973. Differential Mortality in
the United States: A Study in Socioeconomic Epidemiology. Harvard
University Press. Cambridge, Massachusetts.
Laurell, Asa Cristina. 1994. "Pronasol o la pobreza de los programas
contra la pobreza", Nueva Sociedad, Caracas, Venezuela, No. 131, mayojunio, 156-170.
Laurell, Asa Cristina. 1996. "La nueva Ley del Seguro Social y los
servicios de salud", ponencia presentada en el Seminario "Análisis y
reflexión sobre las reformas a la seguridad social", Colegio Nacional,
México.
Lopez Barajas, Ma. de la Paz y Haydea Izazola C. 1995. El Perfil
Censal de los Hogares y las Familias en México. Tomo IX, INEGI, SSA,
IISUNAM. México.
Lozano, R., J. Frenk y M.A. González Block. 1996. "El peso de la
enfermedad en adultos mayores, México. 1994", en Revista Salud Pública
de México, noviembre-diciembre, vol. 38, No. 6, 419-437.
Lustig, Nora. 1994. México. Hacia la reconstrucción de una economía,
México, El Colegio de México, Fondo de Cultura Económica/Economía
Latinoamericana.
Margulis, Mario. 1993. "Envejecimiento y pobreza: la movilización de
los jubilados", documento presentado en la IV Conferencia
Latinoamericana de Población.
Martin, Linda G. y Kevin Kinsella. 1992. "Research on the Demography
of Aging in Developing Countries", paper prepared for the Workshop on
the Demography of Aging. Committee on Population, National Academy
of Sciences, Washington, DC, December 10-11.
Martínez, Gabriel. 1996. "Ahorro y seguridad social", ponencia
presentada en el Seminario "Análisis y reflexión sobre las reformas a la
seguridad social", Colegio Nacional, México.
Mertens, Walter. 1994. Health and Mortality. Trends among Elderly
Populations. Determinants and Implications, International Union for the
Scientific Study of Population, Bélgica.
Mussot, Luisa. 1997. " La reforma del estado y su impacto en la
seguridad social", ponencia presentada en el XX Congreso Internacional
de Latinoamerican Studies Asociation, Guadalajara, México.
Myles, John F. 1983. Conflict, Crisis, and the Future of Old Age Security.
Milbank Memorial Fund Quarterly. Vol. 61 No. 3, 462-471.
Ogawa, Naohiro. 1990. Economic factors affecting the health of the
elderly, Nihon University Population Research Institute, Tokio.
Oliveira, Orlandina de y Brígida García. 1993. "Cambios
socioeconómicos y dinámica de los mercados de trabajo en México: 19501992", El Colegio de México, mimeo.
Oliveira, Orlandina de y Brígida García. 1990. "Expansión del trabajo
femenino y transformación social en México: 1950-1987", en México en el
umbral del milenio, México, Centro de Estudios Sociológicos, El Colegio
de México.
Passell, Peter. 1996. "Chile tiene un buen plan de pensiones privado. Pero
funcionará en los Estados Unidos?", Times News Service, New York.
Rein, Martin. 1989. "La estructura social de las instituciones: ni públicas
ni privadas", en Kammerman, Sheila y Alfred J. Kahn (Comps.), La
privatización y el Estado benefactor, Fondo de Cultura Económica,
México, 65-91.
Richter, Josef. 1992. "Economic Aspects of Aging: Review of the
Literature", en United Nations, Demographic Causes and Economic
Consequences of Population Aging, United Nations, New York.
Rose, Richard. 1989. "La beneficencia: la mezcla de privado y público",
en Kammerman, Sheila y Alfred J. Kahn (Comps.), La privatización y el
Estado benefactor, Fondo de Cultura Económica, México, 91-116.
Sánchez Segura, Ximena. 1997. "Crecimiento económico y desigualdad
distributiva en el proceso de democratización en Chile:análisis crítico de
las políticas de desarrollo social", ponencia presentada en el XX Congreso
Internacional de Latinoamerican Studies Asociation, Guadalajara, México.
Scarpaci, Joseph L. 1988. Primary Medical Care in Chile. Accessibility
under Military Rule, University of Pittsburgh Press.
Schild, Veronica. 1997. "Civilizing the Poor (Again: Neo-Liberal Social
Policy and New Forms of Citizenship in Latin America)", ponencia
presentada en el XX Congreso de Latinoamerican Studies Association,
Guadalajara, Jalisco, México.
Stahl, Karin. 1994. "Política social en América Latina. La privatización
de la crisis", Nueva Sociedad, Caracas, Venezuela, No. 131, mayo-junio,
48-72.
Stahl, Karin. 1996. "Anti-Poverty Programs. Making Structural
Adjustment More Palatable", NACLA, XXIX, 6 May/june, 32-36.
Starr, Paul. 1989. "El significado de privatización", Fondo de Cultura
Económica, México, 1993, pp. 27-40.
Treas, Judith y Barbara Logue. 1986. "Economic Development and the
Older Population", en Population and Development Review, 12, No. 4,
December, 645-673.
United Nations. 1993. The Sex and Age Distribution of the World
Populations, 1992, New York.
United Nations. 1996. Demographic Yearbook-1994. Department for
Economic and Social Information and Policy Analysis.United Natiosn
Publication Sales No.E/F.96.XIII.1.
Vilas, Carlos. 1996a. "Neoliberal Social Policy: Manging Poverty
(Somehow)", NACLA, XXIX, 6 May/june, 16-25.
Vilas, Carlos. 1996b. " De ambulancias, bomberos y policías: la política
social del neoliberalismo (notas para una perspectiva macro", en Varios
autores, Las políticas sociales de México en los años noventa, Instituto
Mora, FLACSO, IIS-UNAM, Plaza y Valdés, 111-141.
Williamson, John B. y Gilberto Hochman. 1995. "Innovative Old-Age
Security Models for developing Nations: Chile and Brazil", Journal-ofAging-Studies; 9 3, fall, 245-262.