Estratificación de riesgo en la tromboembolia de pulmón

recordatorio de semiología
Estratificación de riesgo
en la tromboembolia de pulmón
Carlos Escobar Cervantesa y David Jiménez Castrob
Servicio de Cardiología. Hospital Infanta Sofía. Madrid.
Servicio de Neumología. Departamento de Medicina. Hospital Ramón y Cajal.
Universidad de Alcalá de Henares. Madrid.
a
b
La tromboembolia de pulmón (TEP) es una
entidad potencialmente mortal. Se han
utilizado diferentes herramientas para la
estratificación pronóstica de los pacientes
con TEP. El electrocardiograma es una
prueba diagnóstica necesaria en todo
paciente con sospecha de TEP. Además,
también tiene valor pronóstico en estos
pacientes.
Puntos clave
• Se ha considerado tradicionalmente a la
hipotensión arterial como el mejor indicador de
gravedad en los pacientes con TEP. Sin embargo,
algunos pacientes estables hemodinámicamente
evolucionan de manera desfavorable y requieren
un manejo agresivo.
• Se han utilizado diferentes herramientas para
una mejor identificación del subgrupo de
pacientes estables de peor pronóstico: escalas
clínicas, marcadores biológicos (troponinas
y péptidos natriuréticos) y pruebas de
imagen (ecocardiograma y angiotomografía
computarizada de tórax).
• El electrocardiograma es una prueba diagnóstica
que debe realizarse a todo paciente con sospecha
de TEP. Además, se ha observado que aquellos
pacientes con TEP y un electrocardiograma
patológico presentan mayor mortalidad por
la propia TEP en los 15 días posteriores al
diagnóstico.
60
L
a tromboembolia de pulmón (TEP) se produce
como consecuencia de la oclusión parcial o total
del lecho vascular arterial pulmonar por un coágulo que procede habitualmente del sistema venoso
profundo de los miembros inferiores.
Dado que su presencia se asocia a una morbimortalidad significativa (el 10,6% de mortalidad a los 3 meses,
con una recurrencia del 2,8%), la TEP debe ser considerada como una emergencia cardiovascular.
El Grupo Multidisciplinar para el Estudio de la Enfermedad Tromboembólica en España ha estimado una incidencia de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)
de 124 casos/100.000 habitantes al año, lo que supone
unos 30.000 ingresos anuales. Estas cifras implican un
coste de 60 millones de euros anuales, de los cuales 40
millones corresponden sólo a la TEP en costes directos
hospitalarios, a los que habría que añadir los costes indirectos (bajas laborales, fármacos, etc.).
Diagnóstico de la tromboembolia
de pulmón
Ante un paciente con disnea, dolor torácico, síncope o
hipoxemia, sobre todo si tiene factores de riesgo para
ETEV, se deben realizar todas las pruebas necesarias
para confirmar o descartar la TEP. Sin embargo, la clínica de estos pacientes es muy inespecífica. Por este
motivo, se han desarrollado distintas escalas para determinar la probabilidad clínica de que un paciente tenga una TEP. Dos de las más empleadas son la de Wells
y colaboradores (tabla 1) y la de Ginebra.
Si se sospecha una TEP en un paciente inestable
(hipotensión o shock) (fig. 1), la prueba diagnóstica
de elección es la angiotomografía computarizada (angioTC) de tórax. Si se confirma la sospecha diagnóstica
se iniciará el tratamiento específico para la TEP, fibrinólisis o embolectomía. Si estamos ante un paciente
con una sospecha de TEP de riesgo elevado, pero la tomografía axial computarizada (TAC) no está disponible
inmediatamente, debemos solicitar un ecocardiograma
transtorácico en busca de datos de sobrecarga del ventrículo derecho. Si existiesen datos de sobrecarga del
ventrículo derecho, y la situación del paciente impide
mayo 2010 | www.jano.es
08-semi0498Metodos.indd 60
05/05/10 13:15
recordatorio de semiología
Estratificación de riesgo en la tromboembolia de pulmón
C. Escobar Cervantes y D. Jiménez Castro
cualquier demora diagnóstica, se debe proceder a la
fibrinólisis o a la embolectomía.
En cambio, si estamos ante un paciente con sospecha
de TEP sin alto riesgo (estable hemodinámicamente),
el algoritmo diagnóstico implica la combinación de la
probabilidad clínica, el dímero D y las pruebas de imagen (angioTC o gammagrafía de ventilación/perfusión
pulmonar) (fig. 2).
Escala de probabilidad
clínica de Wells
Tabla 1
Criterio
Puntuación
Un diagnóstico alternativo
es menos probable que TEP
3
Signos y síntomas de TVP
3
FC > 100 lpm
1,5
Inmovilización o cirugía en
las 4 semanas previas
1,5
ETEV previa
1,5
Neoplasia maligna (actual o
en los 6 meses previos)
1
Hemoptisis
1
Importancia de la estratificación
de riesgo de la tromboembolia de pulmón
Probabilidad baja: < 2; probabilidad intermedia: 2-6;
probabilidad alta: > 6.
Valores simplificados: TEP improbable: ≤ 4; TEP probable: > 4.
ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; FC: frecuencia
cardíaca; lpm: latidos por minuto; TEP: tromboembolia de
pulmón; TVP: trombosis venosa profunda.
La TEP constituye una enfermedad con un espectro amplio
de manifestaciones clínicas, con pronóstico y tratamiento
diferentes. Aproximadamente un 10% de los pacientes
con TEP debuta clínicamente en situación de shock cardiogénico. El tratamiento de elección en este grupo de
pacientes es la fibrinólisis sistémica. Al otro lado del espectro hay pacientes con TEP que se presentan con pocos
síntomas. El tratamiento consiste en el uso de heparina de
bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada
(HNF) como puente para la anticoagulación oral. Aunque
estos pacientes permanecen normalmente ingresados en
la fase inicial del tratamiento, algunos pueden ser subsi-
Algoritmo diagnóstico en pacientes
con tromboembolia de pulmón de alto riesgo
Figura 1
Sospecha TEP de riesgo elevado (por ejemplo con shock o hipotensión)
TC disponible inmediatamente
No
Sí
Ecocardiograma
Sobrecarga VD
No
Sí
No otras pruebas disponibles
o pacientes inestables
Búsqueda de otras causas
Trombólisis/embolectomía no
justificada
TC
TC disponible y paciente estable
Tratamiento específico TEP justificado
Considerar trombólisis o embolectomía
Positivo
Negativo
Búsqueda de otras causas
Trombólisis/embolectomía
no justificada
TC: Tomografía computarizada; TEP: tromboembolia de pulmón; VD: ventrículo derecho.
www.jano.es | mayo 2010
08-semi0498Metodos.indd 61
61
05/05/10 13:15
recordatorio de semiología
Estratificación de riesgo en la tromboembolia de pulmón
C. Escobar Cervantes y D. Jiménez Castro
diarios de alta precoz o incluso de tratamiento ambulatorio. Sin embargo, la mortalidad precoz de los pacientes
estables hemodinámicamente con diagnóstico de TEP oscila entre un 2 y un 8%. La identificación de un subgrupo
de pacientes con peor pronóstico resulta fundamental por
tres motivos: a) se ha debatido la posibilidad de que estos
pacientes se puedan beneficiar de formas más agresivas
de tratamiento; b) los pacientes de mayor riesgo serían
subsidiarios de formas de vigilancia hospitalaria intensiva,
y c) los pacientes de menor riesgo podrían ser tratados de
forma ambulatoria.
Herramientas para la estratificación
de riesgo de la tromboembolia de pulmón
Se han utilizado diferentes herramientas para la estratificación pronóstica de los pacientes con TEP aguda
sintomática: escalas clínicas, marcadores biológicos (troponinas, péptidos natriuréticos y dímeros D) y pruebas
de imagen (ecocardiografía transtorácica y angioTC de
tórax) (tabla 2).
Los modelos clínicos pronósticos son útiles para la selección de pacientes con bajo riesgo de complicaciones
en los que se puede considerar el alta precoz o el tratamiento ambulatorio.
La escala clínica PESI (Pulmonary Embolism Severity
Index) ha sido el modelo que se ha validado en un número mayor de pacientes; clasifica, aproximadamente,
Figura 2
Tabla 2
Marcadores clínicos de disfunción
del ventrículo derecho y de daño
miocárdico que se asocian a un
elevado riesgo de complicaciones
en el paciente con tromboembolia
de pulmón
Marcadores clínicos
Shock
Insuficiencia cardíaca
Marcadores de disfunción del VD
Dilatación del VD, hipocinesia o aumento de
presión detectado por ecocardiograma
Dilatación del VD por TC
Elevación BNP o NT-proBNP
Elevación de la presión de las cavidades derechas
en cateterismo derecho
Marcadores de daño miocárdico
Elevación de troponinas I o T
BNP/NT-proBNP: péptidos natriuréticos cerebrales;
TC, tomografía computarizada; VD: ventrículo derecho.
a un 43% de los pacientes como de bajo o muy bajo
riesgo, y la mortalidad por todas las causas en este grupo ha sido siempre inferior al 1,2%.
Varios metaanálisis han demostrado que la elevación
de las troponinas cardíacas y de los péptidos natriuré-
Algoritmo diagnóstico en pacientes
con tromboembolia de pulmón de riesgo no elevado
Sospecha TEP de riesgo no elevado (por ejemplo sin shock o hipotensión)
Determinar probabilidad clínica TEP
Probabilidad clínica baja/intermedia
Probabilidad clínica elevada
Dímero D
Negativo
No tratamiento
Positivo
TC multidetector
No TEP
No tratamiento
TEP
tratamiento
TC multidetector
No TEP
No tratamiento
o continuar investigando
TEP
tratamiento
TC: Tomografía computarizada; TEP: tromboembolia de pulmón.
62
mayo 2010 | www.jano.es
08-semi0498Metodos.indd 62
05/05/10 13:15
recordatorio de semiología
Estratificación de riesgo en la tromboembolia de pulmón
C. Escobar Cervantes y D. Jiménez Castro
Tabla 3
Mortalidad a los 15 días y al mes del diagnóstico de tromboembolia
de pulmón según las alteraciones en el electrocardiograma
Hallazgos electrocardiográficos
Análisis
univariante
p
Análisis
multivariante
p
Mortalidad a 30 días
Cualquier alteración
1,2 (0,7-2,1)
0,40
-
-
Frecuencia cardíaca > 100 lpm
2,2 (1,3-3,9)
0,003
2,4 (1,3-4,2)
0,003
Arritmias auriculares
1,4 (0,7-3,1)
0,33
-
-
Patrón S1Q3T3
0,6 (0,1-1,6)
0,30
-
-
BRDHH
0,7 (0,3-1,5)
0,35
-
-
Alteraciones ST/T
0,8 (0,3-1,8)
0,56
-
-
Mortalidad a 15 días
Cualquier alteración
2,4 (1-5,8)
0,06
1,2 (0,4-4)
0,73
Frecuencia cardíaca > 100 lpm
2,2 (1-5,2)
0,05
1,8 (0,6-5,1)
0,26
Arritmias auriculares
3,6 (1,4-9,1)
0,006
2,8 (1-8,3)
0,05
Patrón S1Q3T3
0,4 (0-2,8)
0,34
-
-
BRDHH
1,1 (0,4-3,3)
0,86
-
-
Alteraciones ST/T
1,5 (0,5-4,5)
0,47
-
-
BRDHH: bloqueo de rama derecha del haz de His; lpm: latidos por minuto.
ticos se asocia a un peor pronóstico en los pacientes
estables hemodinámicamente con TEP aguda sintomática. Sin embargo, estos marcadores no son capaces de
identificar (de forma aislada) a pacientes estables con
TEP subsidiarios de fibrinólisis.
Actualmente está en marcha un ensayo clínico internacional multicéntrico (PEITHO) que pretende evaluar
la eficacia y seguridad de la fibrinólisis en pacientes con
TEP submasiva (definida por elevación de la troponina
y marcadores ecocardiográficos de disfunción del ventrículo derecho).
Aportaciones del electrocardiograma
en el diagnóstico y estratificación
de la tromboembolia de pulmón
Se debe realizar un electrocardiograma (ECG) a todo
paciente con disnea, síncope o dolor torácico que acude a un servicio de Urgencias. Aparte de su utilidad
diagnóstica, un estudio reciente ha analizado si el ECG
aporta información pronóstica en el grupo de pacientes estables hemodinámicamente con TEP aguda sintomática. Este trabajo incluyó de forma prospectiva a
todos los pacientes ambulatorios estables hemodinámicamente diagnosticados de TEP aguda sintomática
en un hospital universitario terciario. Se analizaron las
siguientes anomalías electrocardiográficas: taquicardia
sinusal (> 100 latidos por minuto), arritmias auriculares
de reciente comienzo, patrón S1Q3T3, bloqueo de la
rama derecha del haz de His y las alteraciones del segmento ST o de la onda T. En total se incluyeron en el
estudio a 644 pacientes. En este estudio, un 5% de los
pacientes con alguna alteración en el ECG falleció por
TEP en los 15 días posteriores al diagnóstico, frente al
2% de los pacientes con un ECG normal (riesgo relativo
[RR]: 2,4; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,0-5,8; p = 0,05).
En el análisis multivariante la taquicardia sinusal multiplicó
por dos el riesgo de muerte por todas las causas en el mes
www.jano.es | mayo 2010
08-semi0498Metodos.indd 63
63
05/05/10 13:15
recordatorio de semiología
Estratificación de riesgo en la tromboembolia de pulmón
C. Escobar Cervantes y D. Jiménez Castro
posterior al diagnóstico de TEP, y las arritmias auriculares
de reciente diagnóstico multiplicaron por tres la muerte por
TEP durante los primeros 15 días después del diagnóstico
(RR: 2,8; IC 95%: 1,0-8,3; p = 0,05) (tabla 3). Las arritmias
auriculares mostraron un elevado valor predictivo negativo
de muerte por TEP a los 15 días (97%), pero la razón de probabilidad negativa fue de 0,79. En consecuencia, la taquicardia sinusal y las arritmias auriculares son predictores independientes de mortalidad en los pacientes estables con
TEP, pero la utilidad pronóstica del ECG para estratificar a
estos pacientes (y tomar decisiones terapéuticas como el
tratamiento ambulatorio o la fibrinólisis) es limitada.
Figura 3
Conclusiones
Todos los especialistas implicados en el manejo de los
pacientes con TEP deberían conocer los métodos de
estratificación de riesgo para estos pacientes. La taquicardia sinusal y las arritmias auriculares de reciente
diagnóstico son alteraciones electrocardiográficas que
identifican a pacientes estables con TEP de peor pronóstico. La estratificación pronóstica de los pacientes
estables con TEP aguda sintomática tiene implicaciones
importantes para su manejo (fig. 3) y puede contribuir a
mejorar el pronóstico de la enfermedad. J
Algoritmo diagnóstico y terapéutico para pacientes
ambulatorios estables hemodinámicamente con diagnóstico
de tromboembolia de pulmón aguda sintomática
Pacientes ambulatorios estables con TEP
Pulmonary Embolism Severity Index (PESI)
Clases de muy bajo y bajo riesgo (I y II)
Clases de intermedio a muy alto riesgo (III, IV y V)
Troponinaa
Negativo
Considerar
tratamiento
ambulatoriob
Troponina
Positivo
Hospitalización
Tratamiento
anticoagulante
Negativo
Positivo
Hospitalización
Tratamiento
anticoagulante
Ecografía de
miembros
inferioresc
C
M
Y
No TVP
TVP
CM
MY
CY
Hospitalización
Considerar UCI
Tratamiento
anticoagulante
UCI
Considerar
fibrinólisisd
CMY
K
a
No se ha estudiado la utilidad de combinar la escala PESI y la troponina para seleccionar pacientes de bajo riesgo subsidiarios de tratamiento
ambulatorio.
b
La seguridad del tratamiento ambulatorio de estos pacientes se debería evaluar en un ensayo clínico.
c
No se ha estudiado la utilidad de combinar la troponina y la ecografía de miembros inferiores para seleccionar pacientes de alto riesgo
subsidiarios de fibrinólisis.
d
La utilidad del tratamiento fibrinolítico en este grupo de pacientes se debería evaluar en un ensayo clínico.
TEP: tromboembolia de pulmón; TVP: trombosis venosa profunda; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
64
mayo 2010 | www.jano.es
08-semi0498Metodos.indd 64
05/05/10 13:15
recordatorio de semiología
Estratificación de riesgo en la tromboembolia de pulmón
C. Escobar Cervantes y D. Jiménez Castro
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Escobar C, Jiménez D, Martí D, Lobo JL, Díaz G, Gallego P,
et al. Valor pronóstico de los hallazgos electrocardiográficos en
pacientes estables hemodinámicamente con tromboembolia de
pulmón aguda sintomática. Rev Esp Cardiol. 2008;61:244-50.
Grupo Multidisciplinar para el Estudio de la Enfermedad
Tromboembólica en España. Estudio sobre la Enfermedad
Tromboembólica en España; 2006. Disponible en: www.fesemi.
org/grupos/e_tromboembolica/publicaciones/index.php
Jiménez D. Right ventricular dysfunction for prognosis in
haemodynamically stable patients with acute symptomatic
pulmonary embolism. Eur Heart J. 2008;29:2696-7.
Jiménez D, Yusen RD. Prognostic models for selecting patients
with acute pulmonary embolism for initial outpatient therapy.
Curr Opin Pulm Med. 2008;14:414-21.
Nieto JA, Ruiz-Ribó MD. Tromboembolia pulmonar. Luces y
sombras. Rev Esp Cardiol. 2008;61:229-32.
Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N,
Pruszczyk P, et al. Guidelines on the diagnosis and management
of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis
and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008;29:2276-315.
1004ANUNCALC2_FITXA.pdf
1
03/05/10
11:42
M
Y
Y
Y
08-semi0498Metodos.indd 65
05/05/10 13:15