ESTADOS ALTERADOS DE CONCIENCIA

ESTADOS ALTERADOS
DE CONCIENCIA
SESION CLINICA
26 FEBRERO 2013
NURIA GUTIERREZ
SISTEMAS DE LA CONCIENCIA
CONCIENCIA
Capacidad de percibirnos a
nosotros mismos y a nuestro
entorno.
2 componentes:
y SER CONSCIENTE o
(awareness ) contenido de
la conciencia. Capacidad
cognitiva
y ESTAR CONSCIENTE o
(arousal) nivel de
conciencia , ciclos sueñovigilia
SISTEMAS DE LA CONCIENCIA
y El NIVEL DE CONCIENCIA
se
mantiene por acción neuronas del
tronco de encéfalo (SARA) que
proyectan sobre el tálamo y
neuronas corticales.
y CONTENIDO
La integridad de estas áreas y su
conectividad con el tálamo son
necesarios para mantener la
conciencia.
DE
LA
CONCIENCIA sustrato sobre el
que
actúan
los
sistemas
responsables del nivel de alerta.
Depende de la integridad funcional
del córtex cerebral y de sus
conexiones subcorticales
Neuropatología
Necrosis laminar extensa de la
corteza, preferiblemente en lesiones
hipóxico-isquémicas
2. Lesiones difusas en sustancia
blanca
bihemisférica,
DAD,
preferiblemente en caso de lesiones posttraumáticas, o
3.
afectación
núcleos
talámicos
(lesiones vasculares, traumáticas e
hipóxico-isquémicas)
con
preservación
relativa
de
las
estructuras del tronco
1.
SVSR característica común: ausencia signos de funcionamiento de la
corteza
EMC: patrón similar, pero suficientes neuronas preservadas como para
mantener un grado suficiente de conectividad entre tálamo y corteza
ESTADOS ALTERADOS DE CONCIENCIA
La consecuencia inmediata
tras sufrir una lesión
cerebral es una alteración de
la conciencia (tanto de su
nivel como de su contenido).
y Esta alteración puede ser
transitoria o permanente y
en función de la severidad y
la extensión de las
estructuras cerebrales
afectadas podemos
distinguir los siguientes
estados:
y
COMA
Es un estadio de la recuperación de la lesión cerebral
grave y suele durar aprox. 4 semanas.
GSC < 9
y No apertura ocular espontánea ni en respuesta
a estímulos.
y Ausencia ciclos sueño-vigilia.
y No evidencia conciencia de sí mismo ni del
entorno.
LIS "locked-in" syndrome
y Se define por:
-apertura ocular sostenida
- conciencia de sí mismo
y del entorno.
- anartria
- tetraplejia
- un modo primario de comunicación que utiliza el
movimiento vertical del ojo o el parpadeo
para respuestas sí / no .
Síndrome de Vigilia Sin Respuesta
Unresponsive Wakefulness Syndrome
y SVSR European Task Force on Disorders of Conciusness:
-SÍNDROME deben evaluarse signos clínicos que
conforman un cuadro clínico específico
-VIGILIA apertura ocular, que jamás existe en el coma
-SIN RESPUESTA presencia de respuestas reflejas con
ausencia de respuestas a la orden.
y Evitar VEGETATIVO o PERSISTENTE o PERMANENTE que produce
bloqueo o rechazo en familiares y en algunos casos, no reflejan la
realidad, puesto que se han descrito casos de recuperación tardía.
y Evitar PERSISTENTE y PERMANENTE por su connotación negativa y
sustituirlos por SVSR seguido de la etiología y la cronicidad.
Criterios Diagnósticos SVSR
Multy-Society Task Force on PVS. New Engl J Med. 1994; 330
Apertura ocular espontánea.
y Presencia de ciclos sueño-vigilia.
y No evidencia de conciencia del entorno o de la
propia persona.
y
y
No comprensión o expresión de lenguaje.
y
Funciones autonómicas suficientemente preservadas
como para permitir la vida. Incontinencia esfínteres
y
No evidencia de respuesta mantenida, reproducible, con
propósito o voluntaria a estímulos visuales, auditivos,
tactíles o dolorosos.
y
Preservación variable de pares craneales y de reflejos
espinales
ESTADO MÍNIMA CONCIENCIA
El grupo de ASPEN propuso sustituir el nombre EMR por el de EMC con el
objeto de resaltar la voluntariedad de las respuestas emitidas y
define los criterios EMC
ESTADO MINIMA CONCIENCIA
EMC -
EMC +
y Fijación y seguimiento
y Obedece órdenes
visual
y Llanto/sonrisa
apropiado
y reacción automática a
estímulos
y localiza estímulos
dolorosos
y Verbalización inteligible
y Respuestas SI/NO
verbales o gestuales
¾ Procesamiento
lenguaje conservado
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
comportamiento
COMA
SVSR
EMC
Apertura ocular
no
espontánea
Movimiento
espontáneo
no
Patrones reflejos
Automáticos
Manipula objetos
Respuesta al dolor
No-Patrones
reflejos
Reflejo-retirada
Localiza dolor
Seguimiento ocular
no
no
Si . Reconoce
objetos
Respuesta afectiva
no
aleatoria
apropiada
Obedece órdenes
no
no
inconsistente
Verbalización
no
Vocalización
aleatoria
Lenguaje inteligible
espontánea
Criterios diagnósticos de salida de un
EMC
Demostración repetitiva y consistente de al menos
una de las siguientes conductas:
¾Comunicación
funcional interactiva
puede ser oral, escrita, uso de sistemas de comunicación
aumentativos. Respuesta adecuada de SÍ/NO a 6 de 6
preguntas
de
situación/orientación
evaluaciones consecutivas.
básica
en
dos
y/o
¾Uso
funcional de dos objetos diferentes.
Giacino JT, Kalmar K. Diagnostic and prognostic guidelines for the vegetative and minimally
conscious states. Neuropsychol Rehabil 2005, 15: 166-174.
EMC+
COMA
EVSR
LIS
Salida
de
EMC
EMC
EMC-
Examen clínico del comportamiento sigue siendo
el "estándar de oro" para la detección de signos
de consciencia y, por lo tanto, para determinar el
diagnóstico. La evaluación conductual es
complicada
por
alteraciones
motoras,
traqueotomía, el nivel de alerta fluctuante o
respuestas ambiguas y rápidamente agotables.
40 % errores
diagnósticos
Schnakers et al. BMC Neurology 2009 9:35
Coma Recovery Scale -Revised CRS-R
‰ Descrita
1991 y revisada 2004 es la escala de elección para
la valoración de estos pacientes
‰ Desarrollada para diferenciar SVSR , EMC o saliendo
de EMC
‰ Incorpora los criterios diagnósticos SVSR y EMC en
su administración
‰ Da un diagnóstico directamente de la observación
‰ 23 ítems divididos en 6 subescalas
ƒFunciones auditivas
ƒFunciones visuales
ƒFunciones motoras
ƒFunciones oromotoras
ƒFunciones de comunicación
ƒArousal
Coma Recovery Scale Revised CRS-R
Nocicepcion Coma Scale
presencia o ausencia dolor
se infiere de respuesta
motora: refleja, retirada,
localización (conciencia)
y Intensidad?
y pacientes en EMC no son
capaces de comunicar
realmente si padecen dolor
por sus respuestas verbales
o no verbales
y NCS ≥ 4 pautar
tratamiento analgésico
y
5 seg lecho ungueal 3º dedo
FACTORES PRONÓSTICOS
y
y
y
y
y
y
Tipo de lesión y estructuras lesionadas: traumático
mejor pronóstico que no traumático (DAD vs Necrosis
cortical)
Complicaciones asociadas: hipotensión, fiebre, epilepsia
Edad inversamente relacionada con la recuperación de la
independencia
Grado inicial de conciencia: GCS
Respuesta Pupilar: 2 pupilas arreactivas
Cronicidad: periodo de tiempo sin respuesta.
La recuperación del SVSR es variable tanto en grado como en
velocidad.
Semiológicamente
la
presencia
de
seguimiento visual es signo de buen pronóstico.
y Pacientes que permanecen en estado VIGILIA SIN
RESPUESTA mas de 12 meses después de lesión
cerebral traumática o 3 meses después de lesión de
etiología no traumática se considera que tienen
mínimas posibilidades de recuperación.
y Las recomendaciones de “permanencia” de SVSR deben
considerarse relativas y no como criterios de certeza
absoluta. Estudios recientes han desafiado estos límites
temporales.
y En
la actualidad no existen estos límites
temporales de irreversibilidad para EMC, donde las
posibilidades de recuperación son claramente mejores.
RECUPERACION DE LA FUNCION
Pacientes EMC muestran mejorías funcionales más rápidas,
más intensas y más prolongadas lo que les permite
alcanzar un grado de funcionalidad significativamente mejor.
Los que permanecen en EMC sin mejoría funcional son
generalmente los casos de origen no traumático y los que han
permanecido en EV > 8 semanas
COMPLICACIONES ORGANICAS
‰
‰
‰
‰
‰
Infecciosas mas frecuentes 1ª neumonía por aspiración; 2º urinarias
Respiratorias problemas en vía aérea y depresión del centro respiratorio
Estenosis traqueal prevenir: decanulación
Digestivas Disfagia SNG y PEG a partir del mes
Circulatorias
ƒ
ƒ
ƒ
‰
UPP índice de Braden: riesgo máximo . Prevención
TVP Prevención: HBPM
Síncope vasovagal
Osteoarticulares
ƒ
OPA Entre 3ª semana y 3º mes. En caderas, hombros codos y rodillas.
Factores riesgo: coma y ventilación mecánica prolongados, Sdr
disautonómico, UPP, TCE severo, removilización brusca tras inmovilizacion
prolongada
Tto: etidronato (20 mg/kg/día) 3 meses y 10 mg/kg/día 4º -6º mes
COMPLICACIONES SINTOMATICAS I
‰
Epilepsia
ƒ
‰
‰
Fiebre de origen central
Disfunciones hormonales
ƒ
ƒ
‰
El deterioro cognitivo y/o conductual o sus fluctuaciones pueden ser la
única manifestación de una hidrocefalia o un fracaso de la DVP.
Alteraciones respiratorias
ƒ
‰
+ frecuente AHD: SIADH o DIABETES INSIPIDA.
Control hormonal: ionograma, osmolaridad en sangre y orina, hormonas
tiroideas, cortisol, FSH LH testosterona
Hidrocefalia sintomática
ƒ
‰
Solo indicada profilaxis de las crisis precoces (1ª semana post TCE)
Del ritmo fisiológico en caso de lesión centros respiratorios
Trastornos del control vesical
ƒ
Vejiga neurógena hiperrefléxica . Tto α-bloqueantes
COMPLICACIONES SINTOMATICAS II
‰
ƒ
ƒ
‰
Espasticidad y rigidez
Medidas posturales : Alineamiento/simetría – férulas, yesos seriados
Fcos: - Tizanidina en espasticidad de MMII, Baclofén
- Toxina botulínica espasticidad localizada
- Baclofén intratecal: espasticidad axial
Síndrome disautonómico
ƒ
ƒ
‰
ƒ
ƒ
Taquicardia, fiebre, HTA, hipertonía y sudoración profusa.
Pérdida peso 25% por ↑ el metabolismo basal, fiebre, ↑ riesgo OPA
Persistencia del trastorno del nivel de conciencia
Sustituir fármacos que puedan interferir con una respuesta cognitiva
(haloperidol, diacepam, fenitoína, clonidina, trazodona..)
Plantear uso de fármacos psicoactivos: pauta ensayo-respuesta
Zolpidem 5 días (dosis matutina) si no respondedor, Amantadina
6 semanas, si no agonistas dopaminérgicos, ISSR