Información de la persona que hace la solicitud

Public Health Vital Records
Numero de copias ________ SPU ____ _ Cargo Total _________
Solicitud para Copia Certificada del Acta de Nacimiento
Cuota por certificado: $17.75 por una copia
misma acta pedida a la misma vez.
www.BoulderCountyBirthCertificates.org
Intercambio $10.00 ____
$10 por copia adicionales de la
Correcciones $20.00 ____
Haga el cheque o giro postal a:
Boulder County Public Health
3450 Broadway, Boulder, CO 80304
303-441-100
Boulder County Public Health
515 Coffman Suite 200, Longmont, CO 80501
303-678-6166
Requisitos:
 Esta solicitud debe ser llenada completamente
 ncluya una copia vigente de su licencia de conducir,
pasaporte o Identificación
 Incluya las tarifas apropiadas
 Persona que solicita el certificado debe de firmar abajo
Información de la persona que hace la solicitud
Primer Nombre
Imprima el nombre
de la persona que
hace la solicitud
Dirección de envío
Apellido(s)
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono de Día
(
Dirección física
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono celular
(
Correo electrónico ^ (opcional)
)
)
^ Autorizo comunicación por correo electrónico
Razón del Requerimiento: ❒Recién Nacido ❒Viaje/Pasaporte ❒Records ❒Educación ❒Aseguranza ❒Otro:___________
Información de la persona en el registro de nacimiento
Nombre Completo al
Nacimiento
Primer Nombre
Mes
Segundo Nombre
Día
Año
Apellido(s)
¿Ha Fallecido esta Persona?
Fecha de Nacimiento
SI
No
Si, si, la Fecha:____/____/______
Estado donde Falleció:_____________________________
Favor de adjuntar una copia de acta de defunción
Ciudad
Condado
Estado
COLORADO ONLY
Lugar de Nacimiento
Nombre Completo
de la Madre
Nombre Completo del
Padre
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido de Soltera (nombre antes del matrimonio)
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido(s)
Conforme al Estatus Revisados de Colorado, y definido por el consejo de Colorado en el Reglamento de Salud, el solicitante debe tener un interés directo y tangible en el certificado solicitado. Las penalidades por
obtener un documento con intensión de fraude incluyen una multa que puede ser hasta $1,000.00, encarcelamiento en la cárcel del condado por un año o menos, o ambos, multa y encarcelamiento, (CRS 25-2-118).
Firma (firmando abajo, yo he leído y tengo entendido que hay multas por obtener un certificado con intención de fraude)
Firme
Aqui
Parentesco con el registrado
Lista de Identificaciones Aceptables
Por lo menos 1 de los siguientes documentos:
 Tarjeta de inscripción como extranjero o Tarjeta
de residente permanente
 Certificado de ciudadanía de los Estados
Unidos
 Tarjeta de identificación del departamento de
Correcciones del Estado de Colorado
 Licencia temporal de Colorado forma de
renovación y la licencia vencida de conducir
con foto
 Identificación del Departamento de Servicios
Humanos de la Juventud Correctiva
 Tarjeta de autorización para empleo
 Pasaporte extranjero
 Identificación del Gobierno de trabajo
 Identificación de Job Corps
 Licencia de conducir con foto
 Tarjeta de identificación con foto (DMV)
 Tarjeta de identificación escolar, universitaria o
de colegio
 Tarjeta de residente temporal
 Tarjeta de US B1/B2 Visa
 Certificado de naturalización de los Estados
Unidos
 Tarjeta de identificación de ciudadanía de los
Estados Unidos
 Tarjeta de identificación militar de los Estados
Unidos
 Pasaporte de los Estados Unidos
O por lo menos 2 de los siguientes documentos:
 Documentos de
 Tarjeta de Medicare
reconocimiento de
 Tarjeta de la Marina Mercante
paternidad
 Tarjeta de inscripción electoral
 Acta de nacimiento del
de México
solicitante
 Registro / Titulo automovilístico
 Licencia temporal de
 Licencia de piloto
Colorado forma de
 Recibió sobre los impuestos de
renovación
propiedad
 Orden de la corte para
 Tarjeta de identificación de
adopción o cambio de
prisión o correcciones del
nombre
departamento del estado,
 Licencia de artesanía o de
territorial o federal
comercio
 Tarjeta de Servicios Selectivos
 DD-214
 Tarjeta de Seguro Social
 Decreto de divorcio
 Tarjeta de Servicios Sociales
 Hoja de trabajo del parto
 Tarjeta de identificación tribal
del hospital
 Permiso para portar armas de
 Licencia de cacería o
fuego
pesca
 Identificación de empleo o
 Tarjeta de IRS-TIN
talón de nómina o el formulario
 Tarjeta de identificación
W-2
Tribal
 Licencia matrimonio
Fecha de Hoy