Neuroendoscopia:La otra cara de la moneda Un estudio sobre la

Neuroendoscopia:La otra cara de la moneda
Un estudio sobre la eficiencia económica de esta técnica en el tratamiento de
la hidrocefalia.
J. Ibáñez; L. Caral; J. Enseñat y E. Ferrer
Servicio de Neurocirugía. Hospital Clínic i Provincial. Universitat de Barcelona. Barcelona.
son útiles en el tratamiento de casi un tercio de las hidrocefalias en un centro neuroquirúrgico de adultos
aunque el implante de una derivación interna sigue
Objetivos: Evaluación de la utilización y eficiencia
siendo la intervención quirúrgica más frecuente en el
económica de las técnicas neuroendoscópicas en el tratamiento de la hidrocefalia en nuestro Servicio de Neutratamiento de la hidrocefalia. Sin embargo, en los
rocirugía durante un período de cinco años. Material y
Servicios de Neurocirugía en los cuales se practique un
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alto número de intervenciones por esta patología, la inmétodos: Entre Enero de 1993 y Diciembre de 1997,
versión en equipamiento y formación neuroendoscópifueron operados 298 pacientes en nuestro Servicio de
ca, es altamente rentable a medio plazo, liberando reNeurocirugía por presentar algún tipo de hidrocefalia.
cursos para otras necesidades.
Ciento ocho enfermos fueron tratados únicamente mediante la colocación de una derivación ventricular exPALABRAS CLAVE: Hidrocefalia. Ventriculostomía enterna y han sido excluidos del análisis. Los restantes
doscópica. Neuroendoscopia. Recursos sanitarios.
190 pacientes fueron tratados mediante sistemas derivativos internos de líquido cefalorraquídeo permanentes (132 enfermos-69.5 %) o mediante el uso de diversas
técnicas neuroendoscópicas (58 pacientes-30.5 %). ToNeuroendoscopy. The other side of the coin
dos estos pacientes han sido estudiados retrospectivaA study of the economical efficiency of this techmente recogiéndose en ellos diferentes variables a fin
nique in the treatment of hydrocephalus
de establecer el grado de eficiencia económica de la introducción de la neuroendoscopia en nuestro Servicio.
Resultados: En el grupo de pacientes tratados medianSummary
te una derivación convencional, el 87.1 % presentaban
una hidrocefalia comunicante siendo la hidrocefalia
Objectives: Evaluation of the utilization and the
crónica idiopática del adulto la principal causa. Entre
economical efficiency of the neuroendoscopic technilos pacientes tratados con técnicas endoscópicas, el
ques in the treatment of hydrocephalus in our Neuro96.6% padecían una hidrocefalia no comunicante tesurgical
Department during a five-year periodo Mateniendo como principal etiología la obstrucción tumorial
and
methods: Between January 1993 and Decemral. Los resultados obtenidos muestran que, con una
ber
1997,298
patients were operated on in our Neurotasa de éxito global del 82.7%, la endoscopia ha evitasurgical
Department
for sorne kind of hydrocephalus.
do la colocación de 48 derivaciones internas de líquido
One
hundred
and
eight
patients were managed only
cefalorraquídeo cuyo coste, sólo en material protésico,
an
external
ventricular
drainage, and they have
with
amortiza la inversión realizada en la adquisición del
been
excluded
from
the
analysis.
The other 190 paequipo de neuroendoscopia. Por otro lado, realizando
tients
were
treated
with
internal
cerebrospinal
fluid
un cálculo estimativo a partir del grupo de pacientes
shunts
(132
patients-69.5%),
or
by
means
of
diverse
tratados mediante derivaciones internas de líquido ceneuroendoscopic techniques (58 patients-30.5 %). All
falorraquídeo, el uso de técnicas neuroendoscópicas ha
these
patients have been retrospectively studied, collecahorrado durante el período en estudio 100 días de esting
different
variables with the aim of establishing the
tancia hospitalaria, evitando 8 reingresos y 9 intervengrade
of
economical
efficiency of the introduction of
ciones quirúrgicas por complicaciones de estos disposineuroendoscopy
in
our
Department. Results: In the
tivos. Conclusiones: Las técnicas neuroendoscópicas
group of patients treated with a conventional shunt,
Neurocirugía 1999; 10: 439-444.
87.1 % presented with a communicanting hydrocephaResumen
439
Neuroendoscopia: La otra cara de la moneda. Un estudio sobre la eficiencia económica de esta técnica en el tratamiento de la hidrocefalia.
Neurocirugía
dos en nuestro Servicio entre Enero de 1993 y Diciembre
lus, being the chronic idiopathic adult-onset hydrocepde 1997 han sido revisados retrospectivamente. Un total
halus the main cause. Of the patients treated endoscode 298 pacientes fueron atendidos por esta causa durante
pically, 96.6% suffered from a non-communicanting
hydrocephalus, with the tumoral obstruction as main
este período de cinco años. Ciento ocho enfermos necesietiology. The results show that, with a global succesful
taron únicamente la colocación de un drenaje ventricular
rate of 82.7% endoscopic techniques have avoided the
externo transitorio y, bien por la resolución espontánea de
implantation of 48 internal shunt devices. The investsu hidrocefalia o por su fallecimiento, no precisaron un
ment in neuroendoscopical equipment is amortized by
tratamiento definitivo posterior. Estos pacientes han sido
excluidos del análisis.
the saving in prothesic material. On the other side, an
Los restantes 190 pacientes necesitaron un tratamiento
estimative calculation from the group of patients treadefinitivo de su hidrocefalia, y fueron divididos en dos
ted with internal shunts, shows that the use of neuroendoscopical techniques has saved during this period
grupos, según fueran tratados mediante sistemas derivati100 hospitalisation days, avoiding 8 readmissions and
vos protésicos internos de líquido cefalorraquídeo (Grupo
9 operations for complications of those devices. ConShunt) o mediante el uso de diversas técnicas neuroendosclusions: Neuroendoscopic techniques are useful in the
cópicas (Grupo Endoscopia). En todos estos pacientes se
management of almost one third of the cases of hydroobtuvieron datos sobre su edad y sexo, tipo (comunicante
Documento
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para uso personal,
se prohíbe la
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por cualquier
cephalus in an
adult'sdescargado
Neurosurgical
Department. The el 16/11/2016.
o no Copia
comunicante)
y etiología
detransmisión
su hidrocefalia,
presenimplantation of an internal shunt device, though, is yet
cia de otras enfermedades graves asociadas a la hidrocefathe most frequent surgical procedure in the managelia (accidentes vasculares cerebrales, procesos neoplásiment of this condition. However, in Neurosurgical Decos, infección o inmunodepresión graves, etc.), y complipartments where a high number of surgical proceducaciones aparecidas en relación a la hidrocefalia o el prores for this disease are performed, the instruction and
cedimiento quirúrgico aplicado. Los datos sobre el gasto
investment in neuroendoscopic equipment are highly
generado por el tratamiento empleado en estos pacientes
cost-effective in a medium term, releasing resources
se han determinado a partir del tiempo de estancia hospitalaria postoperatoria, reingresos hospitalarios, reintervenfor other requirements.
ciones quirúrgicas y días extra de estancia hospitalaria por
KEY WüRDS: Hydrocephalus. Endoscopic third ventricomplicaciones del tratamiento, así como material protésiculostomy. Neuroendoscopy. Health care reSOlu·ces.
co utilizado.
En base a los gastos generados en el Grupo Shunt se
ha realizado un cálculo estimativo del gasto que hubiera
Introducción
ocasionado el empleo de las mismas en el Grupo EndosLa utilidad clínica de las técnicas neuroendoscópicas
copia, caso de haber sido tratados de la forma convencioen el tratamiento de la hidrocefalia no comunicante ha sinal. Estos gastos estimados han sido comparados con los
do establecida ya en el pasado por numerosos autogastos reales del Grupo Endoscopia, a fin de poder estaresI.4.7.R.9.IO. Sus ventajas, en los casos adecuadamente selecblecer el grado de eficiencia económica de esta técnica.
cionados, sobre el tradicional empleo de derivaciones internas de líquido cefalorraquídeo mediante prótesis son
I
I
bien conocidas y apreciadas sobre todo por aquellos neuInfecciosa
~
Shun1
frocirujanos que deben enfrentarse a menudo con las frePosteirllgía
cuentes complicaciones que generan estos dispositivos.
¡gJ Endoscopia fTraumática
Este estudio se ha realizado con dos objetivos principales: en primer lugar, conocer qué papel ocupa el uso de
Malformativa
las técnicas neuroendoscópicas en el manejo global del
Disfunción shunt
'.'<' <:1
problema de la hidrocefalia en un Servicio de Neurocirugía, tratando de determinar su frecuencia de uso, indicaHen10rrágica
ciones y resultados. Por otro lado hemos querido analizar
Tumoral
y valorar el grado de eficiencia económica que supone la
introducción de estas técnicas en un Servicio de NeurociIdiopática(HNT)
rugía de tamaño medio como el nuestro.
•
•
o
10
20
40
30
N° Casos
50
60
Pacientes y métodos
Los casos de hidrocefalia de todas las etiologías trata-
440
Fig. 1.- Distribución por etiología de la hidrocefalia en
ambos grupos.
Neuroendoscopia: La otra cara de la moneda. Un estudio sobre la eficiencia económica de esta técnica en el tratamiento de la hidrocefalia.
TABLA 1
Principales características generales de ambos grupos.
Grupo Shunt
(N=132)
Grupo Endoscopia
(N=58)
Edad (años)
59.2 +/- 19.8
38.6 +/- 18
Sexo (VIM)
67 V / 67 M
37 V 121 M
Tipo de Hidrocefalia
Comunicante
115 (87.1 %)
2 (3.4%)
No comunicante
17(12.9%)
56 (96.6%)
Etiología
Idiopática
59 (44.7%)
O
Tumoral
12 (9%)
24 (41.4%)
26 (19.7%)
5 (8.6%)
Disfunción shunt
12 (9%)
10 (17.2%)
Ma1formativa
3 (2.3%)
17 (29.3%)
Traumática
12 (9%)
O
Postcirugía
7 (5.3%)
O
Infecciosa
1 (0.7%)
2 (3.4%)
31 (23.5%)
18 (31%)
Hemorrágica
Neurocirugía
TABLA 2
Complicaciones postoperatorias en ambos grupos.
Grupo Shunt
(N=132)
Grupo Endoscopia
(N=58)
Complicaciones
Infecciosas
12 (9%)
3 (5.2%)
Complicaciones
Mecánicas
20 (15.1 %)
O
1 (0.7%)
O
2 (3.4%)
3 (5.2%)
O
2 (3.4%)
Déficit neurológico
Reversible
Definitivo
Hemorragia
Total Pacientes
conCopia
complicaciones
29(21.9%)
9 (15.5%)por cualquier
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para uso personal, se prohíbe
la transmisión de este documento
Patología grave
asociada
v = Varones; M = Mujeres
La valoración de costes se ha llevado a cabo de la siguiente manera: 1) el coste del sistema derivativo protésica empleado de forma rutinaria en nuestro Servicio durante este período de tiempo fue de 120.000 ptas. (718.56 euros) por unidad (derivación ventrículo-peritoneal con dispositivo valvular de presión diferencial no programable),
2) el cálculo del coste del equipamiento neuroendoscópico
se realizó obteniendo un presupuesto actualizado para un
equipo básico pero lo suficientemente completo y de calidad contrastada para el tratamiento de la hidrocefalia,
constituido por cámara y fuente de luz de xenón, monitor
de alta resolución y magnetoscopio profesionales, neuroendoscopio rígido con sus accesorios y cables de conexión
del sistema. El coste de este equipo se situó en 3.948.300
ptas. (23.642 euros), y 3) el coste medio por día de estancia hospitalaria en nuestro servicio está cifrado en 28.829
ptas. (172,62 euros), dato que excluye el gasto generado
por el material protésico.
Resultados
Características generales de los grupos
El Grupo Shunt estuvo constituido por 132 enfermos y 58
pacientes formaron el Grupo Endoscopia. Las principales
características generales de ambos grupos se resumen en
Mortalidad por
Complicaciones
2(1.4%)
2 (3.4%)
Sospecha de disfunción
no confirmada
5 (3.7%)
O
la Tabla 1. El Grupo Shunt presentó una edad significativamente mayor que el Grupo Endoscopia. De igual forma,
al comparar ambos grupos se encontraron diferencias significativas en cuanto al tipo de hidrocefalia tratada y sus
diferentes etiologías.
Frecuencia de uso, indicaciones y resultados
Entre los 132 pacientes (69.5%) del Grupo Shunt se
implantaron 127 derivaciones ventrículo-peri tonea1es y
sólo 5 derivaciones lumbo-peritoneales. La principal etiología de la hidrocefalia en los enfermos de este grupo fue
la hidrocefalia crónica idiopática del adulto (44.7%) seguida de la hidrocefalia posthemorrágica (19.7%). En el
Grupo Endoscopia, constituido por 58 pacientes (30.5%),
las técnicas empleadas fueron la ventriculostomía premamilar en 47 casos (81 %), fenestración de tabiques en 4 casos (6.9%), Yfenestración de quistes intraventriculares en
4 casos (6.9%) y quistes del septum pellucidum en 3 casos
(5.2%). Las principales indicaciones de tratamiento endoscópico en este grupo fueron la hidrocefalia obstructiva
de etiología tumoral (41.4%) y malformativa (29.3%). La
distribución por etiologías en ambos grupos se muestra en
la Figura l.
En el Grupo Shunt, 29 enfermos (21.9%) presentaron
complicaciones postoperatorias relevantes derivadas del
procedimiento quirúrgico, siendo 9 (15.5%) los que las
presentaron dentro del Grupo Endoscopia. Estas complicaciones se detallan en la Tabla 2. La tasa de éxito del tratamiento endoscópico de la hidrocefalia, considerando co441
Neuroendoscopia: La otra cara de la moneda. Un estudio sobre la eficiencia económica de esta técnica en el tratamiento de la hidrocefalia.
Neurocirugía
TABLA 3
Días de estancia hospitalaria, reingresos y reintervenciones quirúrgicas en ambos grupos.
G. Shunts
Estimado G. Endoscopia
Real G. Endoscopia
Diferencia
2.007
882
952
+70
Reingresos
39
16
8
-8
Días de estancia
por reingresos
712
291
121
-170
Días de estancia
postoperatoria
Reintervenciones
quirúrgicas Documento descargado
55de http://www.revistaneurocirugia.com
22 el 16/11/2016. Copia para uso personal, se13prohíbe la transmisión de este documento
-9
por cualquier
mo tal aquellos casos en los que la endoscopia ha sido cae
paz de proporcionar una solución satisfactoria al problema
del paciente sin necesidad de la colocación de una derivación interna, ha sido durante este período del 82,7%.
Eficiencia económica
La comparación entre los gastos generados en el Grupo Shunt, la estimación del gasto teórico en el Grupo Endoscopia que se ha obtenido a partir de aquellos, y el gas. to real que se generó en este último grupo, se exponen en
las Tablas 3 y 4.
La diferencia entre el gasto real y el estimado muestra
que las técnicas endoscópicas han ahorrado un total de
100 días de ingreso hospitalario, 8 reingresos y 9 reintervenciones quirúrgicas por complicaciones del procedimiento quirúrgico inicial o subsiguientes. Del mismo modo, la utilización de estas técnicas han evitado el implante
de derivaciones internas en 48 pacientes.
Traducidos estos datos a un valor monetario encontramos que el ahorro en días de ingreso hospitalario ha sido
de 2.882.900 ptas. (17.263 euros) y el ahorro en material
protésico de 6.960.000 ptas. (41.677 euros). Es decir, conjuntamente, un total de 9.842.900 ptas. (58.940 euros),
1.968.580 ptas./año, lo que supone una cifra 2,5 veces superior a la inversión necesaria en equipamiento neuroendoscópico. Aceptando una distribución homogénea de los
procedimientos quirúrgicos a lo largo del estudio, podemos decir que el período de amortización del equipo neuroendoscópico ha sido de 2 años.
Discusión
Los resultados presentados deben interpretarse teniendo en cuenta que, en primer lugar y como se deduce inmediatamente al comprobar las características generales de
442
ambos grupos, éstos no son homogéneos ni estadísticamente comparables. Su constitución no ha sido aleatoria y
presenta diferencias notables en cuanto a edad e indicaciones por las que han sido intervenidos. El grupo de pacientes derivados mediante una prótesis interna es de mayor
edad media ya que la principal etiología de la hidrocefalia
en ese grupo ha sido la hidrocefalia crónica idiopática del
adulto, mientras que en el grupo de pacientes tratados mediante endoscopia predominan las obstrucciones secundarias a procesos tumorales o malformativos, lo que les hace
ser considerablemente más jóvenes. Por este factor de
edad podría esperarse un mayor número de complicaciones postquirúrgicas y asociadas en el grupo de pacientes
derivados mediante prótesis. Sin embargo, los resultados
obtenidos nos muestran que la tasa de complicaciones quirúrgicas no ha sido superior a la aceptada en la
literatura"11 , y de hecho, la estancia media hospitalaria tras
la primera intervención quirúrgica ha sido inferior en el
grupo de pacientes tratados mediante una derivación interna que en el grupo de pacientes tratados con endoscopia
(15.2 días frente a 16.4 días). Este dato creemos que se
explica al existir un mayor porcentaje de pacientes afectos
de otra patología grave asociada a la hidrocefalia en el
Grupo Endoscopia frente al Grupo Shunt (31 % frente a
23.6%). Es, debido al menor número de complicaciones
diferidas, reingresos y reintervenciones quirúrgicas en el
Grupo Endoscopia respecto al Grupo Shunt, donde se produce la diferencia en los días de estancia hospitalaria a su
favor cuando son analizados de forma global.
En segundo lugar, la diferencia a favor del Grupo Endoscopia en los datos analizados podría ser todavía mayor
si tenemos en cuenta que algunas de las complicaciones
de las derivaciones internas pueden aparecer años después
del primoimplante, y éstas pueden estar todavía por llegar
en los pacientes de este grupo intervenidos en los últimos
Neuroendoscopia: La otra cara de la moneda. Un estudio sobre la eficiencia económica de esta técnica en el tratamiento de la hidrocefalia.
Neurocirugía
TABLA 4
Gastos generados por estancias hospitalarias y prótesis* en ambos grupos.
Días de estancia
hospitalaria totales
ptas.
G. Shunts
Estimado G. Endoscopia
Real G. Endoscopia
Diferencia
2.719
1.173
1.073
-100
78,4 M
33,8 M
30,9 M
-2,9 M
469.377
202.493
185.230
-17.263
Gasto estancias
euros
-58
166
10
68
1,2M
-7 M
ptas.
19,9 M
8,2M
Gasto prótesis*
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Prótesis*
euros
119.285
48.862
7.185
-41.677
'" Incluye gastos en derivaciones internas permanentes. Se han excluido derivaciones ventriculares externas u otro material protésico o fungible de uso
general en esta y otras patologías.
M= millones de pesetas.
años del estudio. Sin embargo, las complicaciones de la
endoscopia aparecen en los primeros días o semanas tras
la cirugía siendo, en nuestra experiencia, excepcionales
más allá.
Nuestros resultados confirman los previamente publicados por Barlow et al.' cuyo trabajo motivó la realización
de este estudio con el fin de comprobar su conelación en
nuestro medio.
La historia de la neuroendoscopia arranca a principios
de este sigl0 5.6 , aunque es desde la década de los setenta
cuando se inicia la era moderna de las técnicas endoscópicas aplicadas a la neurocirugía?". En España su aceptación y uso generalizado como una técnica neuroquirúrgica
más de empleo cotidiano todavía no se ha producido. En
unos tiempos en los que el gasto sanitario constituye uno
de los principales problemas del mayoritario sistema público de salud vigente en nuestro país, la inversión en nuevas tecnologías no solamente debe demostrar una utilidad
clínica y una mejoría significativa para el tratamiento de
los pacientes, sino también su viabilidad y rentabilidad
económica.
Conclusiones
Las técnicas neuroendoscópicas son útiles en el tratamiento de casi un tercio de los pacientes con hidrocefalia
en un centro neuroquirúrgico de adultos aunque el implante de una derivación interna sigue siendo la intervención
quirúrgica más frecuente en el tratamiento de esta patología. Sin embargo, en los Servicios de Neurocirugía en los
cuales se practique un alto número de intervenciones por
esta patología, la inversión en equipamiento y formación
neuroendoscópica, es altamente rentable a medio plazo, liberando recursos para otras necesidades.
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Neurocirugía
Este trabajo fue presentado como comunicación oral en la
Reunión Conjunta de las Sociedades Italiana, Española, Portuguesa y Brasileña de Neurocirugía en Lisboa, mayo de 1998.
Ibáñez Domínguez, l; Caral Pons, L.; Enseñat Nora, l;
Ferrer Rodríguez, E.: Neuroendoscopia: la otra cara de la
moneda. Un estudio sobre la eficiencia económica de esta
técnica en el tratamiento de la hidrocefalia. Neurocirugía
1999; 10: 439-444.
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Comentario
Neuroendoscopia: La otra cara de la moneda
Este trabajo proviene del grupo que sin duda tiene la
experiencia más amplia en técnicas neuroendoscópicas en
nuestro país, como lo ha venido demostrando en el curso
de los últimos años.
Esta es sin duda la razón de que presenten una extensa
serie de 58 pacientes afectos de hidrocefalia y tratados por
técnicas endoscópicas, lo que representa el 30.5% de los
enfermos que han necesitado un tratamiento permanente
para su hidrocefalia.
El punto de vista con el que está realizado el trabajo es
fundamentalmente económico y parece evidente, como
demuestran los autores, el ahorro de costes que supone para el Hospital el empleo de la neuroendoscopia.
No obstante, como los mismos autores sugieren, los
grupos en que se dividen los pacientes tratados son difícil-
444
mente comparables, al ser las etiologías tan absolutamente
diferentes.
Aunque el objetivo del trabajo es fundamentalmente el
análisis de costes de los pacientes tratados, quizá hubiese
sido necesario para el lector conocer las situaciones clínicas de los pacientes, así como la naturaleza y localización
de los tumores intracraneales tratados.
Por otra parte y dada la controversia existente en el
tratamiento de las malformaciones congénitas cerebrales
por medio de endoscopia cerebral, hubiera sido de desear
en mi opinión algún comentario más explícito al respecto.
No obstante lo anterior, me parece un magnífico trabajo, que demuestra claramente cómo la neuroendoscopia
debe de pasar a ser una técnica rutinaria en los Servicios
de Neurocirugía.
Javier Esparza
Servicio de Neurocirugía Pediátrica
Hospital Infantil" 12 de Octubre". Madrid.