La hormona antimülleriana: un marcador de fertilidad femenina

FabaInforma Nro 436 Enero 2009
Por Ana María Pertierra
La hormona antimülleriana: un marcador
de fertilidad femenina
Su nivel en sangre es un fiel indicador de la reserva ovárica y refleja con más
exactitud la edad reproductiva en la mujer. Los especialistas en fertilización asistida
recomiendan este análisis como uno de los más útiles en la evaluación temprana
de la fertilidad.
Cada vez es más frecuente que las parejas se formen tarde,
los matrimonios se demoren y la maternidad quede
postergada por razones de realización personal o estabilidad
laboral. Sin embargo, los especialistas en reproducción
advierten acerca de los peligros de postergar demasiado la búsqueda del primer
bebé.
Lo que sucede –dicen los médicos– es que se comienza la búsqueda del
embarazo cada vez más cerca de la edad del deterioro de la fertilidad femenina e
incluso, los tratamientos suelen ser menos eficaces en mujeres de más de 35
años porque disminuye la reserva ovárica, baja la calidad de los óvulos y con ello
la posibilidad de embarazos.
Las recomendaciones incluyen una evaluación temprana de la reserva ovárica a
través del análisis de ciertas hormonas como LH, FSH, y antimülleriana (AMH),
que junto con una ecografía al inicio del ciclo, permitirían tener un panorama más
completo de la fertilidad de la paciente.
“El ovario femenino y con él la fertilidad femenina declinan a partir de la primera
menstruación. Inicialmente ese declive es muy lento pero a la edad de 37 ó 38
años aproximadamente, cuando se cree que el ovario tiene cerca de 25.000
folículos, el descenso de la fertilidad se acelera hasta que alrededor de los 1.000
folículos, se alcanza la menopausia, a la edad de 51 o 52 años”, señaló el doctor
Sergio Pasqualini, director médico del Instituto Halitus de la ciudad de Buenos
Aires.
Los estudios hormonales –agregó el especialista– pueden ser analizados en
relación a la edad de la paciente y permiten determinar el estado de la reserva
ovárica. Si surgiera alguna alarma, podemos aconsejar buscar el bebé sin demora
o bien intentar congelar óvulos. Pero lo ideal es siempre criopreservar óvulos
antes de esa alarma y recordar que el período más fértil de la mujer es alrededor
de los 25 años, disminuye lentamente hasta los 30 y algo más hasta los 35,
acentuándose a partir de ese momento.
Una hormona clave
La hormona antimülleriana es una glicoproteína que actúa en la diferenciación
sexual embrionaria. Producida en el varón por las células de Sertoli del testículo,
su acción en la etapa fetal es la regresión de los conductos müllerianos como
útero, trompas de Falopio y vagina para el desarrollo normal del feto masculino.
Sin embargo, en las mujeres se produce en la etapa adulta a partir de las células
de la granulosa de los folículos pre-antrales y antrales pequeños y tiene una
aplicación clínica importantísima en los estudios previos a la inducción de la
ovulación. Se la utiliza para evaluar la fertilidad en la mujer porque, a diferencia de
la FSH, puede ser medida en cualquier momento del ciclo y refleja mejor la
La hormona antimülleriana: un
marcador de fertilidad femeninae
reserva ovárica.
Consultada por Faba-Informa, la doctora Cecilia Zylbersztein, con una amplia
experiencia en el tema, señaló que “hace unos años los médicos pedían el dosaje
de inhibina B en fase folicular temprana conjuntamente con FSH y Estradiol para
evaluar la fertilidad, pero en los últimos años se incorporó la determinación de la
hormona antimülleriana, que de acuerdo a la literatura, es un mejor marcador de
reserva ovárica, de respuesta a tratamientos de estimulación y de posibilidad de
embarazo”.
Y eso se debe fundamentalmente a que la inhibina B fluctúa del mismo modo que
lo hace la FSH en los distintos ciclos, en cambio la antimülleriana no está
regulada por FSH. La hormona antimülleriana –agregó la especialista– que regula
la incorporación de folículos al pool de crecimiento y asegura una mono-ovulación,
cuando está en niveles muy elevados, que es lo que sucede en mujeres con
ovarios poliquísticos, inhibe la acción de la FSH determinando anovulación.
“A las mujeres jóvenes que por ejemplo, en varios ciclos no respondieron a un
tratamiento de estimulación, se les está empezando a medir la hormona
antimülleriana en etapas más precoces”, sostuvo.
Zylbersztein, quien acaba de publicar una revisión acerca de la influencia de esta
hormona en la salud reproductiva de la mujer en la revista de Endocrinología
Ginecológica y Reproductiva, comentó que “para nuestra sorpresa, así como hay
mujeres de 35 años que tienen un nivel de hormona antimülleriana absolutamente
normal, hay chicas de 28 años con niveles hormonales que no se condicen con lo
esperable para la edad. En esos casos puede ser que hayan actuado noxas,
efectos de contaminación ambiental, o una predisposición hereditaria que
determinaron un envejecimiento ovárico acelerado, mayor del que correspondería
a la edad cronológica”.
La reserva ovárica se puede definir como la cantidad de folículos y la calidad de
sus ovocitos. La pérdida de ese capital folicular, que desde el nacimiento hasta la
pubertad de la mujer fisiológicamente sucede por atresia o apoptosis, continúa en
la edad fértil y disminuye con los años. Muchas veces la edad cronológica no es
un buen indicador de la edad reproductiva de la mujer.
“Hay trabajos que han medido los valores de la hormona antimülleriana a través
de las distintas etapas de la vida en las mujeres y si bien se observó una gran
dispersión en los valores para cada grupo etario, se demostró que disminuía
significativamente con el aumento de la edad hasta hacerse no detectable en la
menopausia. Cuánto más alto era el valor de la hormona mayor el número de
folículos disponibles con una mejor respuesta a la estimulación ovárica. Valores
muy elevados de la AMH, en general asociados a pacientes con ovarios
poliquísticos, requieren un mayor cuidado en los tratamientos de estimulación
para evitar los riesgos de una hiperestimulación ovárica”, señaló Zylbersztein.
El dosaje de esta hormona puede ser decisivo ante un tratamiento de fertilización
asistida. “En este momento los grupos dedicados a fertilización asistida son los
que más piden esta determinación hormonal en sangre porque la consideran un
parámetro de mucho peso, y no me parece mal porque es una manera de
caracterizar eficientemente a una paciente antes de continuar con tratamientos
costosos”.
Según la doctora Zylbersztein, no existen los absolutos en los procesos
biológicos. Sin embargo, su experiencia en el laboratorio le indica que ciertos
valores muy bajos de la hormona antimülleriana son incompatibles con la
ovulación eficaz. “Nosotros nos manejamos con valores de referencia extraídos de
la literatura y consideramos el mínimo de 0,2 ng/ml como el límite para una
adecuada respuesta al tratamiento de estimulación ovárica. Con valores menores
la probabilidad de que se produzca un embarazo es muy baja. Si bien hemos
tenido varios casos de embarazos con valores cercanos a 0,2 ng/ml, no hemos
tenido ningún embarazo con valores menores a ese límite”, dijo.
Una técnica robusta
Para Zylbersztein, la técnica para determinar la hormona antimülleriana, un
enzimoinmunoensayo (ELISA) de gran robustez, es una metodología de una
reproducibilidad “fantástica”. Y si bien considera que no se requiere una gran
infraestructura de laboratorio, no dejó de admitir que los equipos reactivos son
muy costosos y que el entrenamiento en el manejo de los datos y las patologías
es fundamental.
“La metodología para medir hormona antimülleriana es muy específica. No tiene
ningún tipo de interferencias” dijo pero –agregó– ante un resultado discordante en
el contexto hormonal es imprescindible repetir la determinación.
“Ante un caso de antimülleriana baja en mujeres jóvenes nosotros tenemos la
conducta de repetir la determinación para confirmarla porque con ese resultado
estamos condicionando una conducta terapéutica. Del mismo modo que en
mujeres de mayor edad donde cabría esperar valores más bajos, el hallazgo de
valores elevados requiere investigar si la paciente tiene un poliquistosis ovárica”,
concluyó la especialista desde el Laboratorio Ceusa-Laeh de la ciudad de Buenos
Aires.
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