Les immunoglobulines antitimocítiques són anticossos policlonals

Servei de Farmacologia
Clínica
Inmunoglobulina de conejo antilinfocitos T humanos (ATeGe Fresenius®) para el tratamiento
de inducción del trasplante renal pediátrico y del rechazo corticorresistente (Octubre 2007).
Las inmunoglobulinas antilinfocíticas y antitimocíticas son anticuerpos policlonales frente a
linfocitos humanos obtenidos a partir de purificar suero de animales adecuadamente
inmunizados. Se utilizan fundamentalmente en la inducción de la inmunosupresión en
trasplantes renales. Reducen la incidencia y la gravedad del rechazo agudo precoz, pero se
suelen reservar para los pacientes de más alto riesgo de rechazo porque también aumentan
de manera importante el riesgo de infecciones oportunistas y neoplasias.
Para la inducción de la inmunosupresión en trasplantes, se dispone del basiliximab
(Symulect®) y una inmunoglobulina antitimocítica de conejo (Timoglobulina®). Se propone la
inclusión de otra inmunoglobulina de conejo (ATeGe Fresenius®) antilinfotitos T humanos,
que se obtiene por un proceso diferente de la Timoglobulina®. Para la inmunización de los
conejos se utiliza una línea celular de linfocitos T (Jurkat®), que se considera el modelo
experimental del linfocito T activado, de manera que la acción y la selectividad sobre
diversos antígenos de los linfocitos difieren de las de la Timoglobulina®, y esto se puede
asociar a una menor incidencia de infecciones oportunistas y trastornos linfoproliferativos.
Sólo hemos identificado un estudio retrospectivo y unicéntrico en el que se siguió durante
más de 3 años de promedio a 194 pacientes trasplantados renales: 129 habían recibido ATG
Fresenius® y 65 Timoglobulina®, a dosis variadas. La incidencia de infección por
citomegalovirus y neoplasias fue significativamente menor con ATG-Fresenius®, si bien
también se observó una tendencia (estadísticamente no significativa) a una mayor incidencia
de rechazo y una menor supervivencia del injerto. Es preciso insistir en que no es un ensayo
clínico controlado. Por otra parte, en un ensayo clínico con 70 pacientes adultos en el que se
comparó el ATG Fresenius® con el ATG Merieux® (Timoglobulina® actualmente) no hubo
diferencias significativas en la incidencia de episodios de rechazo ni de complicaciones
infecciosas a los 6 meses; sólo se observaron diferencias en el descenso de los leucocitos,
que fue más intenso con la segunda. Finalmente, en un estudio observacional realizado a
partir de un registro de pacientes trasplantados, el riesgo de linfoma no hodgkin fue más
bajo con ATG Fresenius® que con Timoglobulina®, aunque también es preciso decir que con
esta última la probabilidad de supervivencia del injerto fue más alta.
En un estudio comparativo con basiliximab, aleatorizado pero con limitaciones metodológicas
(no se aportan datos de comparación estadística), la incidencia de episodios de rechazo
(demostrado por biopsia) al año del trasplante fue comparable con una dosis única
intraoperatoria de ATG Fresenius® o dos dosis de basiliximab. En un ensayo clínico
comparativo entre Timoglobulina® y basiliximab en 278 adultos sometidos a trasplante renal
con alto riesgo de rechazo, la eficacia al año fue similar (la variable principal era un primer
episodio de rechazo agudo, pérdida o fallo del injerto o bien muerte), aunque con
Timoglobulina® la incidencia y la gravedad de los episodios de rechazo fue menor.
El coste del tratamiento depende de la dosis usada y la duración. Si se compara el coste de
un día de tratamiento con la dosis máxima recomendada para la inducción en el trasplante
de un niño de 30 kg (3 mg/kg de ATeGe® o 2,5 mg/kg de Timoglobulina®), es más barata la
ATeGe® (203 y 453 €, respectivamente).
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Conclusión.- Por ahora no hay ensayos clínicos comparativos que muestren que la ATeGe
Fresenius® aporte alguna ventaja clínicamente relevante frente a la inmunoglobulina
antitimocítica, también derivada de conejo, disponible en el hospital (Timoglobulina®). Por
otra parte, hay que tener en cuenta que en el protocolo se propone, como una posible
opción en el tratamiento de inducción del trasplante pediátrico, una pauta de una dosis única
de 9 mg/kg intraoperatoria que por ahora no está aprobada. Si no hay problemas de
suministro, no consideramos necesario (ni conveniente) que haya ambos productos en la
guía. Con la Timoglobulina® la documentación existente y la experiencia de uso es mayor, si
bien el coste también és más alto.
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