Más información Total Help MD

CONTENIDO MÍNIMO DE LA INFORMACIÓN PARA CADA PRODUCTO
PRODUCTO: TOTAL HELP MD
LÍNEA: INDIVIDUALES VP LÍNEAS PERSONALES
CONDICIONES, PLAZOS Y REQUISITOS MÍNIMOS PARA ACCEDER A LOS
PRODUCTOS
REQUISITOS MINIMOS PARA ACCEDER A LOS PRODUCTOS
Diligenciamiento de la solicitud de seguro y declaración de asegurabilidad que se encuentren
debidamente firmadas por parte del tomador y con la huella del dedo índice derecho.
Firma por parte del tomador de la autorización para futuras solicitudes Historia Clínica en caso
de ser necesario.
Verificar que se anexen los siguientes documentos obligatorios:
a. Fotocopia de la Cédula de Ciudadanía o documento de identidad del Solicitante y sus
beneficiarios.
b. Consulta FOSYGA ó Carta de certificación por parte de la EPS o del asegurado mismo ó
fotocopia del carnet POS ó fotocopia de la afiliación a la EPS.
Nota: En caso de solicitar continuidad, se requiere la entrega de la certificación de
antigüedad y preexistencias de la anterior compañía que no supere 60 días de emitida y 30
días de desafiliación.
EDADES DE INGRESO Y PERMANENCIA
Para los amparos básico, consulta médica ambulatoria y urgencia por enfermedad el producto
tiene edad mínima de ingreso de 5 días de nacido, edad máxima de ingreso 65 años y edad de
permanencia ilimitada.
Para el amparo de renta diaria por hospitalización, la edad mínima de ingreso es 18 años, edad
máxima de ingreso 60 años y permanencia hasta los 65 años.
REQUISITOS DE SUSCRIPCIÓN
ESENCIAL
Solicitud de seguro, declaración de asegurabilidad, fotocopia del documento de
0 – 39 Años
identidad, documento o certificación que permita la afiliación vigente al POS.
Solicitud de seguro, declaración de asegurabilidad, fotocopia del documento de
40 – 49 Años
identidad, documento o certificación que permita la afiliación vigente al POS,
Examen médico de asegurabilidad, parcial de orina, perfil lipídico, cuadro
hemático, glicemia, resultado de citología (mujeres).
Solicitud de seguro, declaración de asegurabilidad, fotocopia del documento de
identidad, documento o certificación que permita la afiliación vigente al POS,
50 – 59 Años
Examen médico de asegurabilidad, parcial de orina, perfil lipídico, cuadro
hemático, glicemia, resultado de citología (mujeres), mamografía (mujeres) y
Anfígeno especifico de Próstata (Hombres).
NOTA:
Los resultados de los exámenes de Citología, Mamografía, y Antígeno específico de próstata, se
aceptan siempre y cuando no sean mayores de un (1) año. Los costos de dichos exámenes deberán
ser asumidos directamente por el solicitante del seguro.
Con base en la información registrada en la declaración de salud, el peso y la talla, se podrán
solicitar los exámenes médicos adicionales que la compañía estime convenientes, quedando la
cobertura supeditada a la previa aceptación por parte de Liberty.
PLAZOS Y TÉRMINOS
DURACIÓN DEL CONTRATO
Por definición general, la vigencia del contrato es de un (1) año, Esta información se puede
identificar en las carátulas de las pólizas específicamente en las fechas de inicio y fin de vigencias.
TÉRMINOS PARA EL EJERCICIO DE LOS DERECHOS
Por términos legales existe la prescripción de las acciones derivadas del contrato de seguro y esta
se rige por las normas contenidas en el artículo 1081 del Código de Comercio.
ART. 1081 – La prescripción de las acciones que se derivan del contrato de seguro de de las
disposiciones que lo rigen podrá ser ordinaria o extraordinaria.
La prescripción ordinaria será de dos años y empezará a correr desde el momento en que el
interesado haya tenido o debido tener conocimiento del hecho que da base a la acción.
La prescripción extraordinaria será de cinco años, correrá contra toda clase de personas y
empezará a contarse desde el momento en que nace el respectivo derecho.
Estos términos no pueden ser modificados por las partes.
Se recomienda que el aviso del siniestro se realice en el menor tiempo posible, de esta forma el
asegurado no se expone a que se cumplan los tiempos límites para el derecho de la
indemnización.
PLAZOS ESTABLECIDOS PARA LA RENOVACIÓN O PRÓRROGA
El contrato se renovará automáticamente por periodos anuales.
CANCELACIÓN DE LOS PRODUCTOS O SERVICIOS
1. Por notificación del tomador mediante una carta formal firmada por el mismo.
2. Por incumplimiento de las obligaciones pactadas entre las partes como es el pago de la
prima dentro de los términos de ley.
TÉRMINOS DE RESPUESTA A SOLICITUDES DE PRODUCTOS O SERVICIOS
De acuerdo con lo definido en el Código de Comercio Colombiano en su artículo 1046. “PRUEBA
DEL CONTRATO DE SEGURO – PÓLIZA”: El contrato de seguro se probará por escrito o por
confesión.
Con fines exclusivamente probatorios, el asegurador está obligado a entregar en su original, al
tomador, dentro de los quince días siguientes a la fecha de su celebración el documento
contentivo del contrato de seguro, el cual se denomina póliza, el que deberá redactarse en
castellano y firmarse por el asegurador.
La Superintendencia Bancaria señalará los ramos y la clase de contratos que se redacten en idioma
extranjero.
PARÁGRAFO. El asegurador está también obligado a librar a petición y a costa del tomador, del
asegurado o del beneficiario duplicados o copias de la póliza.
En cuanto a reclamaciones se refiere, se aplicará lo dispuesto en el artículo 1080 y demás normas
concordantes del Código de Comercio.
PROCEDIMIENTO
CONTRATOS
PARA
LA
CELEBRACION
Y
TERMINACION
DE
LOS
CELEBRACIÓN DEL CONTRATO
1. El cliente solicita la cotización del seguro a través de los procesos definidos para tal fin.
2. Evalúa las condiciones ofrecidas por la compañía y,
3. En caso de aceptar las condiciones, anexa los siguientes documentos:
i. Documento de aceptación de las condiciones presentadas (Carta o Correo
Electrónico).
ii. Solicitud de Seguro, declaración de asegurabilidad y documentos según
requisitos establecidos para la suscripción de cada uno de los asegurados
que conformaran la póliza.
4. Define forma y periodicidad de pago y,
5. Una vez recibidos los documentos la compañía procederá a la expedición de la póliza de
acuerdo a los procedimientos establecidos para asegurar a los solicitantes del seguro de
salud.
6. La póliza expedida de seguro, contiene las características del tipo de póliza contratada, en
ella encontrara entre otros:
Fechas de inicio y fin de vigencia del contrato
Fecha límite de pago
Producto contratado
Amparos contratados
Relación de las personas que conforman el grupo familiar asegurado
Plan contratado
TERMINACIÓN DEL CONTRATO POR SOLICITUD DEL CLIENTE
1. El cliente notifica comunicación manifestando su intención de terminar el contrato.
2. La compañía recibe la comunicación y verifica:
El estado de la cartera
Siniestros en curso o presentados según la fecha de notificación o de cancelación
solicitada por el tomador.
3. La compañía procede a la terminación de la póliza.
TERMINACIÓN DEL CONTRATO POR INCUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES
DEL ASEGURADO
Por falta de pago de prima
1. La compañía valida que no se ha efectuado el pago de la prima del asegurado.
2. La compañía procede a la terminación de la póliza.
COBERTURAS BASICAS CON EXCLUSIONES
PLAN I, II y III
C O B E R T UR A S
SERVICIOS HOSP ITA LA RIOS
D E N T R O D E LA R E D
LIB E R T Y
P O R F UE R A D E LA R E D
LIB E R T Y
ILIM ITA DO
ILIM ITA DO
VA LOR LIM ITE DEP ENDIENDO
DEL P LA N A DQUIRIDO
VA LOR LIM ITE DEP ENDIENDO
DEL P LA N A DQUIRIDO
HONORA RIOS QUIRURGICOS
ILIM ITA DO
Ho no rario s P ro fesio nales po r Tratamiento M édico no Quirúrgico
ILIM ITA DO
Terapias po stho spitalarias
ILIM ITA DO
VA LOR LIM ITE DEP ENDIENDO
DEL P LA N A DQUIRIDO
GA STOS P RE Y P OST HOSP ITA LA RIOS
ILIM ITA DO
VA LOR LIM ITE DEP ENDIENDO
DEL P LA N A DQUIRIDO
P ROTESIS - To das sin excepció n.
ILIM ITA DO
ILIM ITA DO
M A TERNIDA D
ILIM ITA DO
URGENCIA S
EXA M ENES DE DIA GNOSTICO SIM P LE, RX, TERA P IA S E
INFILTRA CIONES
EXA M ENES ESP ECIA LES DE DIA GNOSTICO
TRA TA M IENTO P OR ENFERM EDA DES P ERM A NENTES
ILIM ITA DO
100%
ILIM ITA DOS CON COP A GO
VA LOR LIM ITE DE REM B OLSO
DEP ENDIENDO DEL P LA N
A DQUIRIDO
ILIM ITA DO
VA LOR LIM ITE DEP ENDIENDO
DEL P LA N A DQUIRIDO
VA LOR LIM ITE DEP ENDIENDO DEL P LA N A DQUIRIDO
ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS
Incluye: trasplantes, Gastos del donante, cáncer,
insuficiencia renal crónica, enfermedades del sistema
nervioso central, SIDA, Enfermedades congénitas y
genéticas, enfermedades cardiacas, trauma mayor.
ILIM ITA DO
VA LOR LIM ITE DEP ENDIENDO
DEL P LA N A DQUIRIDO
INTERCONSULTA
ILIM ITA DA
ILIM ITA DA
A SISTENCIA M EDICA LIB ERTY
ILIM ITA DA
ILIM ITA DA
A SISTENCIA ODONTOLOGICA
Diagnó stico o ral, urgencias, fluo rizació n, pro filaxis do s veces al año .
ILIM ITA DA
ILIM ITA DA
A SISTENCIA EN VIA JES EN EL EXTERIOR
VA LOR LIM ITE DEP ENDIENDO DEL P LA N A DQUIRIDO
Como amparos opcionales se ofrecen los siguientes amparos:
-
Consulta médica ambulatoria.
Urgencias por Enfermedad.
Renta diaria por hospitalización.
Renovación automática de la póliza por muerte o incapacidad total y permanente del
asegurado principal/tomador.
EXCLUSIONES1
Las exclusiones de este producto están contempladas en la Clausula Segunda del clausulado del
producto Total Help MD 23/02/2011-1333-P-35-SMD-03 y en sus anexos adicionales según la
cobertura ofrecida. Adicionalmente se establecen dentro de este tipo de exclusiones unos
periodos de espera que son los siguientes:
Maternidad:
30 días si hay dos o más asegurados para plan I y II. Para plan III el periodo de carencia es 4
meses.
Un (1) año si es única asegurada para todos los planes.
A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL SEPTIMO MES:
Amígdalas, adenoides, fimosis y prostatitis.
A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL SEGUNDO AÑO AÑO
Cataratas, prolapsos uterinos, histerectomías, SIDA, hernia inguinal, umbilical, epigástrica y discal,
pruebas de alergia o parche, examen Pet Scan.
A PARTIR DEL PRIMER DIA DEL TERCER AÑO AÑO
Unicamente para el plan MD III tendrán este periodo de carencia las siguientes coberturas: curso
psicoprofiláctico, enfermera en casa 5 días post parto y transporte urbano.
Las siguientes son las principales exclusiones en las coberturas del amparo básico y opcionales:
-
1
Enfermedades preexistentes
Cirugía estética
Drogadicción y alcoholismo
Tratamientos relacionados con fertilidad o esterilidad
Lesiones o enfermedades sufridas en guerra declarada o no
Deportes de alto riesgo en práctica profesional
Lesiones auto inflingidas y/o intento de suicidio
Desordenes alimenticios o tratamientos de adelgazamiento así mismo por obesidad y
cirugía bariátrica
Trastornos del sueño
Aborto y sus consecuencias salvo que sea médicamente requerido y legalmente aprobado
La descripción aquí realizada no reemplaza ni complementa las exclusiones definidas en el condicionado general de la
póliza “
-
Tratamientos experimentales o de investigación médica
VALOR QUE SERA TENIDO ENCUENTA EN LA INDEMNIZACION
El valor de las indemnizaciones estará sujeto a las condiciones generales y particulares definidas
en la carátula de póliza.
CARGOS ADICIONALES POR BENEFICIOS
Los copagos que se tienen establecidos son:
Consulta medica ambulatoria: $21.000 por consulta
Consulta de psicología, psiquiatría, nutrición y terapia ocupacional: $23.000 por consulta
Exámenes de DX simple, RX: $21.000 por cada cinco (5) exámenes exceptuando para el
plan MD III, donde en la red Md III se cobrará un copago de $56.000 por cada 5 exámenes.
Exámenes especializados de diagnóstico para plan MD III copago de 10% mínimo $40.000.
Terapias e infiltraciones: $10.000 por cada terapia e infiltración.
Urgencias por enfermedad: El 20% - máximo $50.000.
DESCRIPCION GENERAL Y CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO DE LOS
PRODUCTOS O SERVICIOS
En este punto se contempla el manual establecido para el usuario, por su extensión se accede por
el siguiente link: Manual del Usuario
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RESTRICCIONES PARA LA PRESTACION DEL SERVICIO
En este punto se contempla el manual establecido para el usuario, por su extensión se accede por
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