Tema 135 SARCOMA DE KAPOSI

Tema
135
SARCOMA DE KAPOSI
Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo
DEFINICIÓN
Sarcoma de Kaposi (SK) es una enfermedad sistémica, multifocal con afectación predominantemente cutánea, constituida por una proliferación
de células endoteliales, relacionada con la infección por el virus herpes humano tipo 8 y con factores genéticos, inmunológicos y ambientales.
ETIOLOGÍA
El origen del sarcoma de Kaposi es controvertido. Aunque se ha especulado sobre su carácter
reactivo-hiperplásico, su naturaleza clonal y su
comportamiento ocasionalmente agresivo, hace
pensar más en una verdadera neoplasia. En cualquier caso, el descubrimiento del virus herpes
humano (HVS-8) en más del 90% de los SK, ha
supuesto un cambio sustancial en su génesis. La
infección por este virus es necesaria pero no suficiente para desarrollar la enfermedad, ya que debe
asociarse a otros factores como la inmunosupresión. No existe unanimidad sobre el tipo de diferenciación, linfática o vascular, de las células endoteliales proliferantes.
CLÍNICA
Se definen cuatro tipos de sarcoma de Kaposi:
- Sarcoma de Kaposi clásico, de curso lento y
benigno que aparece en adultos de alrededor
de 60 años, como una o múltiples máculas o
pápulas, blandas, rojo-azuladas (Fig. 1), preferentemente en extremidades inferiores, que
lentamente se extienden en sentido centrípeto
y evolucionan a placas (Fig. 2), nódulos o
tumores que pueden erosionarse, o ulcerarse
(Fig. 3). Pueden surgir lesiones asintomáticas
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en mucosas, especialmente en la cavidad oral y
en el tracto gastrointestinal, mientras que la
afectación de otros órganos internos como pulmón y ganglios es inusual.
- Sarcoma de Kaposi endémico africano que
aparece en adultos entre 30-45 años, con cuatro
subvariantes: nodular, florida, infiltrativa y linfadenopática. La forma nodular es equiparable a
la clásica; las formas florida e infiltrativa son
más agresivas, y la forma linfadenopática afecta
prioritáriamente a niños y tiene un curso letal.
- Sarcoma de Kaposi iatrogénico que aparece en
pacientes trasplantados, con cáncer o en tratamiento inmunosupresor crónico por enfermedades autoinmunes; está directamente relacionado con el grado de inmunosupresión, ya que
empeora o mejora al modificar la terapia inmunosupresora.
- Sarcoma de Kaposi epidémico o asociado a
HIV. Casi exclusivamente de varones homo o
bisexuales infectados por el HIV, las lesiones
aparecen inicialmente en la cara, sobre todo
nariz, párpados y orejas, y en el tronco, donde
se disponen siguiendo las líneas de Blaschko.
Posteriormente se diseminan a cualquier región
cutánea. La afectación de mucosas es frecuente,
sobre todo de paladar y encías, siendo en un
10-15% la manifestación inicial. La afectación
extracutánea suele ser asintomática y frecuentemente del tracto gastrointestinal, pulmones y
ganglios linfáticos.
HISTOPATOLOGÍA
La apariencia microscópica del SK es similar,
independientemente del tipo clínico. Evoluciona
en estadios que a veces se superponen incluso en
la misma lesión: máculas, placas, nódulos y lesiones tardías agresivas.
Sarcoma de Kaposi
Figura 1. Sarcoma de Kaposi, estadios iniciales: Máculo-pápulas rojo-violáceas de
contorno irregular en piel de tronco.
Figura 2. Sarcoma de Kaposi, forma clásica: Lesión extensa en la parte distal de la
extremidad inferior. Áreas oscuras, contusiformes, alternando con zonas sobreelevadas irregulares de color violáceo.
1. Estadio de mácula: es el más inicial y consiste
en un infiltrado linfoplasmocitario perivascular
superficial que se acompaña de pequeñas hendiduras dilatadas e irregulares, tapizadas por
células endoteliales sin atipias, que simulan
vasos linfáticos, junto a vasos gruesos con
endotelios abigarrados que disecan el colágeno (Fig. 4). Los anejos cutáneos y vasos sanguíneos preexistentes protruyen sobre los
vasos neoformados, dando lugar a una imagen
característica aunque no especifica, llamada
“signo del promontorio” (Fig. 5). Cuando las
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Dermatología: Correlación clínico-patológica
Figura 3. Sarcoma de Kaposi, forma clásica: Placa infiltrada, violácea, de bordes
netos.
Figura 4. Sarcoma de Kaposi: Imagen panorámica en la que se perciben hendiduras neoformadas y anastomosadas que disecan el colágeno de la dermis. Además
existe un ligero infiltrado linfoplasmocitario alrededor de los vasos.
máculas evolucionan, el infiltrado dérmico
perivascular y los vasos dérmicos neoformados
aumentan, simulando un tejido de granulación. Es frecuente la extravasación de hematíes
y siderófagos.
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2. Estadio de placa se caracteriza por una proliferación difusa dérmica de pequeños vasos sanguíneos que adoptan forma de cordones parcialmente canalizados conteniendo hematíes o
adquiriendo la apariencia de linfáticos. Asimis-
Sarcoma de Kaposi
Figura 5. Sarcoma de Kaposi: Izquierda, detalle de la proliferación vascular con
globos hialinos. Derecha, cavidades vasculares disecando vasos preexistentes (signo
del promontorio).
Figura 6. Izquierda, Espacios vasculares muy irregulares, anastomosados, que
disecan el colágeno y expresan el antígeno de diferenciación linfática D2-40. Derecha, positividad nuclear en las células tumorales para el virus del herpes tipo 8.
mo aparecen fascículos de células fusiformes y
glóbulos hialinos intracitoplásmicos, especialmente en pacientes con SIDA.
3. Estadio nodular (tumoral): Es el más evolucionado, constituido por nódulos, compuestos por
una red de espacios vasculares con contenido
hemático, y fascículos de células fusiformes con
citoplasma bien definido y núcleo ovoide sin
atipia y sin mitosis. Las luces vasculares de las
zonas más “angiomatosas” ofrecen una imagen
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Dermatología: Correlación clínico-patológica
“espalda contra espalda”, característica. Las
células fusiformes son CD34 positivas. Los glóbulos hialinos intra y extra citoplásmicos de 1 a
7 µm PAS positivos diastasa resistentes son más
frecuentes y probablemente corresponden a eritrocitos parcialmente digeridos.
4. Lesiones tardías agresivas: Son más frecuentes
en el sarcoma de Kaposi africano. Aparecen
lesiones “infiltrantes” con apariencia histológica
sarcomatosa, constituidas por células fusiformes
atípicas con ocasionales mitosis, ausencia incluso del componente vascular y presencia de glóbulos hialinos.
Las técnicas de inmunohistoquímica son de
especial utilidad en estos momentos, pues en la
mayoría de los sarcomas de Kaposi, independientemente del estadio clínico, se detecta expresión intranuclear del virus Herpes 8 (Fig. 6). Además, las células tumorales expresan el antígeno
D2-40, un marcador de endotelio de vasos linfáticos (Fig. 6). Estos dos marcadores, junto al CD34
son de extrema utilidad en casos de difícil diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Clínicamente, las lesiones maculosas del SK
deben diferenciarse del hemangioma microvenular, la linfangiomatosis benigna y el angiosarcoma
bien diferenciado. En estadios avanzados debe distinguirse de la acroangiodermatitis, del síndrome
de Stewart-Blubarb (pseudo-sarcoma de Kaposi) y
de infiltración por leucemia/linfoma, malformaciones venosas y linfáticas, panarteritis nodosa y eritema elevatum diutinum.
Microscópicamente, las lesiones precoces deben diferenciarse de telangiectasias, dermatosis
purpúrica pigmentada, acroangiodermatitis y angiosarcomas de bajo grado. Los vasos neoforma-
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dos en el SK son más irregulares y tortuosos, y el
infiltrado inflamatorio con predominio de células
plasmáticas. Los angiosarcomas de bajo grado suelen mostrar más atipia celular. Lesiones más evolucionadas y con más componente fusocelular deben distinguirse de tumores cutáneos de músculo
liso, dermatofibromas y hemangioendoteliomas de
células fusiformes. Los tumores de músculo liso no
tienen vasos neoformados, ni glóbulos hialinos, y
expresan desmina. El histiocitoma fibroso aneurismático, presenta macrófagos espumosos, células
gigantes multinucleadas e inducción hiperplásica
de la epidermis. Los hemangioendoteliomas de
células fusiformes suelen ser más cavernosos y con
trombos, las células endoteliales más epitelioides y
vacuoladas y no se han descrito glóbulos hialinos.
TRATAMIENTO
La resolución completa de la enfermedad es
prácticamente imposible dado el alto riesgo de
recidiva. La elección de la terapéutica depende de
factores como el número y localización de las
lesiones, la afectación extracutánea y el estado
inmunológico del paciente. En sujetos inmunocompetentes con SK clásico, la actitud expectante
es una opción aceptada, mientras que en pacientes
con SK iatrogénico la modificación de la dosis de
inmunosupresores proporciona un claro beneficio.
En cuanto a los tratamientos específicos disponibles, la extirpación quirúrgica se reserva para lesiones únicas y accesibles. En las lesiones múltiples
pero relativamente localizadas se emplea la radioterapia, y en las formas rápidamente progresivas o con
afectación sistémica la quimioterapia. Otras opciones
terapéuticas son la crioterapia, la electrocoagulación,
el láser, el interferón alfa, y experimentalmente, la
gonadotropina coriónica humana, los retinoides
tópicos y los inhibidores de la angiogénesis.