Dolor de miembro fantasma tras hematoma de muñón

CASO CLÍNICO
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R e v. Soc. Esp. Dolor
8: 217-220, 2001
Dolor de miembro fantasma tras hematoma de muñón
postraumático 40 años después de la amputación:
a propósito de un caso
H. Ribera*, P. Cano*, A. Dora* y G. P. Garrido**
Ribera H, Cano P, Dora A and Garrido GP. Phantom
limb pain secondary to post-trauma stump hematoma
40 years after amputation: description of one case.
Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 217-220.
SUMMARY
Post-amputation phantom limb includes two syndro m e s ,
sometimes being difficult to diff e rentiate between them.
On the one hand, phantom limb pain (PLP) that involves
the perception of adverse painful sensations in the distribution of one part of the amputated body, and on the other
hand, stump pain (MP) coming from the remaining part of
the amputated limb.
We present the case of a 69-years-old patient with history of suprachondylar amputation of the right lower limb
40 years ago after a traffic accident, that developed an
acute pain syndrome with mixed nociceptive and neuro p a thic characteristics at the region of the amputated stump,
coinciding with an accidental fall. The physical exam found
a swollen marginal area with pain at palpation. The echography confirmed that such signs were caused by a stump
hematoma. Treatment of both stump pain with discharg e
and criotherapy and phantom limb pain with non-stero i d
anti-inflammatories, tricyclic antidepressants, anticonvulsants and neuroleptics provided a satisfactory control of
the painful syndro m e .
In our patient, the forty years elapsed did not pre c l u d e
the development of a first PLP. Early treatment and the
*Médico Adjunto.
**Jefe de Servicio.
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor.
Hospital Universitario de Son Dureta. Palma de Mallorca. Baleares
Recibido: 2 7 - 0 6 - 0 0 .
Aceptado: 1 9 - 1 0 - 0 0 .
etiopathogenic approach was essential for the resolution of
this condition.© 2001 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.
Key word s : Phantom limb pain. Stump pain. Phantom
limb syndro m e .
RESUMEN
El dolor de miembro postamputación incluye dos síndromes, a veces difíciles de diferenciar entre sí: por un lado, el
del dolor de miembro fantasma (DMF), que implica la percepción de sensaciones dolorosas desagradables en la distribución de una parte del cuerpo amputada y, por otro lado, el del dolor de muñón (DM) procedente de la parte
residual del miembro amputado.
P resentamos el caso de un paciente de 69 años con antecedentes de amputación supracondílea postraumática del
m i e m b ro inferior derecho hace 40 años tras accidente de
tráfico, que inició un cuadro de dolor agudo de características mixtas nociceptivas y neuropáticas en la zona de muñón amputado, coincidiendo con una caída accidental sob re el mismo. A la exploración física, destacaba una zona
m a rginal tumefacta y dolorosa a la palpación que ecográficamente confirmó ser un hematoma de muñón desencadenante del cuadro. El tratamiento bidireccional del dolor de
muñón, con descarga y crioterapia, y del dolor de miembro
fantasma con antiinflamatorios no esteroideos, antidepre s ivos tricíclicos, anticonvulsivantes y neurolépticos perm i t i ó
un buen control del síndrome doloro s o .
En nuestro paciente, el hecho de que hubieran transcurrido cuarenta años no impidió la aparición de un DMF por
primera vez. El tratamiento precoz y desde un punto de
vista etiopatogénico resultó ser fundamental para la re s o l ución del cuadro. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave: Dolor miembro fantasma. Dolor muñón.
S í n d rome miembro fantasma.
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H. RIBERA E TA L .
INTRODUCCIÓN
El dolor de miembro fantasma (DMF) comporta la
percepción de sensaciones desagradables en la distribución de la parte del cuerpo amputada. La incidencia global del DMF varios años después de la cirugía
puede ser de hasta el 85% (1,2) con gran variedad en
cuanto a características, duración, frecuencia e intensidad del dolor. Parece demostrado que estas tres últimas propiedades disminuyen durante los primeros
seis meses de la amputación; posteriormente no parecen cambiar mucho (2). Un factor que aumenta la
incidencia de DMF es la presencia de dolor en la extremidad antes de la amputación (2-4).Por otro lado,
el dolor de muñón (DM) es nociceptivo somático
procedente de la parte residual del miembro amputado. Causas comunes de DM son la fijación inadecuada de la prótesis (la más frecuente), formación de
neuromas, hematomas postraumáticos, artritis, dolor
mantenido por el sistema simpático, dolor referido o
dolor isquémico (1). Sólo una correcta anamnesis y
exploración física nos permitirá diferenciar los dos
tipos de dolor descritos.
Presentamos el caso de un paciente que presentó
un DMF 40 años después de la amputación de un
miembro inferior postraumática desencadenado por
un hematoma de muñón tras una caída accidental que
respondió correctamente al tratamiento analgésico
farmacológico.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 69 años con antecedentes de diabetes
mellitus no insulinodependiente en tratamiento con
antidiabéticos orales, cardiopatía isquémica con dos
episodios de angina de pecho y un infarto agudo de
miocardio hace un año, trombosis de la vena central
de la retina con posterior amaurosis en el ojo derecho
y amputación supracondílea postraumática del miembro inferior derecho hace 40 años tras accidente de
tráfico en la que notó sensaciones en todo el miembro amputado hasta los pies en el periodo postoperatorio con parestesias y alteraciones térmicas que no
llegaba a catalogarlas de dolorosas. El paciente ya no
recordaba cuánto tiempo duraron dichos síntomas
que finalmente desaparecieron. Desde entonces se
mantuvo asintomático. Una semana previa al actual
ingreso, debutó con un cuadro de dolor agudo en la
zona de muñón amputado coincidiendo con una caída
accidental sobre el mismo con aparición de coloración violácea y tumefacción franca. El DM era urente, continuo, intenso, aumentaba al deambular con la
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 3, Abril 2001
prótesis e inicialmente disminuía en reposo. La evolución posterior fue de aumento progresivo de la intensidad, con una puntuación en la Escala de Va l o r ación Analógica (EVA) en reposo y a la movilización
de 7/10, de características constrictivas, acompañado
de parestesias y disestesias que se iniciaban en la zona lumbar, recorriendo toda la extremidad hasta los
dedos de los pies. A este cuadro se añadieron crisis
de dolor lancinante de predominio nocturno (EVA
10/10) que le impedían conciliar el sueño. La analgesia convencional prescrita por su médico de cabecera
fue insuficiente, siendo remitido a nuestra Unidad
del Dolor para valoración y tratamiento. A la exploración física destacaba una zona marginal tumefacta,
dolorosa a la palpación y móvil acompañada en el
resto del muñón de zonas de equimosis sin más puntos especialmente dolorosos. La analítica de ingreso
fue estrictamente normal; se solicitó una ecografía
de muñón que objetivó la presencia de una colección
heterogénea compatible con hematoma. Se inició tratamiento oral con metamizol (3.450 mg.día -1), codeína (240 mg.día -1), amitriptilina (25 mg.día -1 en dosis
única nocturna), levopromacina (10 mg.día -1 ) y clonazepam (1,3 mg.día -1). Se aconsejó reposo absoluto
con muñón en descarga durante 48 horas y la aplicación de hielo en la zona del hematoma varias veces
al día. Veinticuatro horas después de iniciar el tratamiento refirió un alivio del dolor en cuanto a una
disminución de la intensidad (EVA 3/10) y frecuencia de las crisis nocturnas, mejoría que se confirmó
en los días siguientes hasta la resolución total del
hematoma en una semana, con disminución progresiva del dolor hasta la desaparición, que permitió el alta hospitalaria y la suspensión gradual del tratamiento analgésico en aproximadamente un mes y medio
bajo control ambulatorio.
DISCUSIÓN
En nuestro caso el cuadro debutó con un DM originado por la formación de un hematoma postraumático
que provocó un dolor severo con sintomatología de
miembro fantasma en la extremidad afectada. Pensamos que originariamente el DM, debido a la compresión del hematoma sobre las estructuras del muñón,
era de características nociceptivas transmitido a través de un mecanismo periférico sin afectación patológica del sistema nervioso. Se ha implicado como mecanismo fisiopatológico del DM tipo quemazón a la
disminución del flujo sanguíneo en la extremidad residual y del DM tipo parestesia al espasmo de la musculatura residual del muñón (5). Probablemente estos
DOLOR DE MIEMBRO FANTASMATRAS HEMATOMADE MUÑÓN POSTRAUMÁTICO
40 AÑOS DESPUÉS DE LAAMPUTACIÓN: APROPÓSITO DE UN CASO
dos factores, sumado a la inefectividad del tratamiento analgésico convencional inicial, podrían haber
perpetuado el estado doloroso, hasta desencadenar un
síndrome de miembro fantasma reflejo con la puesta
en marcha, por un lado, de mecanismos complejos a
nivel espinal, con fenómenos de plasticidad neuronal,
inhibición de la trasmisión sensorial aferente, disminución de los impulsos del sistema reticular cerebral
(6) y aumento de la actividad autonómica de las neuronas del asta dorsal con aparición de “descargas epilépticas” sensitivas (1,2); por otro lado, mecanismos
a nivel supraespinal, explicarían que la ausencia de
impulsos procedentes de la extremidad afecta generara unos patrones anómalos en la neuromatriz interpretados como señales dolorosas (teoría de la neuromatriz de Melzack) (7,8).
Tras historiar minuciosamente al paciente sobre la
amputación del miembro 40 años atrás parecía clara
la ausencia de dolor, fácilmente recordable por su intensidad a pesar del tiempo transcurrido; sin embargo, sí relató síntomas compatibles con un síndrome
de miembro fantasma. Jensen (3) ya refirió una incidencia de SMF después de la cirugía del 90% durante
los primeros seis meses y de un tercio de los pacientes durante las primeras 24 horas. En nuestro paciente el hecho que hubieran transcurrido cuarenta años
no impidió la aparición de un DMF por primera vez,
aunque recientemente se haya demostrado que la intensidad de la SMF es un predictor del desarrollo con
el tiempo del DMF (9).
Tras revisar la literatura no hemos podido constatar la existencia de ningún caso publicado en el que,
tras un periodo tan largo de tiempo desde la amputación, un DM pudiera desencadenar un DMF, aunque
Bonica (10) hiciera mención de ello en pacientes con
DM severo y viceversa, sin especificar el tiempo
transcurrido desde la amputación hasta el inicio del
cuadro.
La exploración física meticulosa es fundamental
en la búsqueda de un diagnóstico etiológico del DM
que permita objetivar señales de traumatismos debidos a las prótesis (1), presencia de puntos dolorosos
sugestivos de neuromas o de abcesos de las suturas,
pudiendo encontrar en ocasiones signos de aumento
de la actividad simpática con diaforesis y disminución de la temperatura cutánea. En nuestro paciente
hallamos signos inequívocos de sangrado del muñón
con aparición de una tumoración fluctuante y dolorosa, que por ecografía evidenció ser una colección hemática sin poder evidenciar la presencia o no de neuromas de amputación.
En nuestro caso nos planteamos un enfoque terapéutico en dos direcciones: en primer lugar, el trata-
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miento específico del DM debido al hematoma postraumático con reposo y descarga absoluta del muñón, la abstención de la utilización de la prótesis
temporalmente y la aplicación de crioterapia local;
en segundo lugar, el tratamiento farmacológico precoz del DMF. Se han utilizado numerosos tratamientos médicos; el más habitual es la asociación de antidepresivos y anticonvulsivantes (1,6,12) útiles para
el tratamiento tanto del dolor tipo quemazón como
de las crisis de dolor lancinante. A pesar que los
opiáceos generalmente no consiguen un alivio eficaz
del DMF (11), decidimos mantener una pauta con un
opiáceo de potencia intermedia asociado a un antiinflamatorio no esteroideo para cubrir el dolor nociceptivo del muñón doloroso. No fue necesario acudir
a técnicas demostradas eficaces en estos casos como
la estimulación eléctrica transcutánea o los bloqueos
simpáticos (12) puesto que respondió rápidamente al
tratamiento farmacológico.
Concluimos resaltando la importancia de una
anamnesis detallada de las características del dolor,
intensidad y localización así como una exploración
minuciosa del muñón con el objetivo de diferenciar
el DM del DMF. El tiempo que haya transcurrido
desde la amputación no parece ser un factor determinante en la aparición del DMF. Por último, nuestro
caso parece justificar una vez más la planificación de
un tratamiento analgésico precoz desde un punto de
vista etiopatogénico.
CORRESPONDENCIA:
H. Ribera
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor
Hospital de Son Dureta
C/ Andrea Doria s/n
Palma de Mallorca. Baleares
Teléfono 971 17 50 00
[email protected].
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