analisis de casos concretos

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Se debe ofrecer y realizar una apropiada y correcta calidad de atención médica,
que debe estar acorde a estándares de cuidado aceptados. Para ello, entre otros
elementos, debe existir siempre una adecuada documentación del acto médico.
“La realidad no es lo que sucedió o lo que usted sostiene que aconteció, la
realidad es lo que consta en la historia clínica” (Brittain, 1989).
Los médicos son absueltos o condenados con las pruebas que ellos mismos
aportan y elaboran, a través de la documentación registrada en la historia clínica,
que es un documento y, como tal, registra el acto médico. Es por ello que en los
juicios de responsabilidad profesional ocupa un lugar preponderante y se convierte
en una prueba de fundamental importancia frente a cualquier reclamo ya que, a
partir de ella, se conoce y se puede evaluar la conducta y el accionar profesional
de los médicos involucrados.
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1. Completa, actualizada, legible.
2. Presentar consistencia interna: relación para vincular diagnóstico, tratamiento,
estudios, medicación, seguimiento, etc.
3. Tener un orden lógico para comprender el accionar médico.
4. Realizada y completada en el mismo momento del acto médico o
inmediatamente después de él.
5. Las evoluciones deben ser pertinentes, objetivas y relevantes.
6. Las decisiones terapéuticas deben estar avaladas por una secuencia lógica de
hechos que apoyen tal conducta.
7. Todas las evoluciones deben incluir la fecha, hora y la firma y sello del
profesional.
8. Nunca se deben dejar espacios libres.
9. No deben estar presentes, bajo ningún motivo, contradicciones entre los
distintos especialistas.
10. Agregar a la evolución diaria los resultados de los estudios complementarios y
de imágenes significativos.
Por lo tanto, la historia clínica se debe realizar correctamente, teniendo en cuenta
los puntos precedentes, pensando en el paciente y además también considerando
que tal vez en alguna oportunidad podrá ser leída, examinada y/o auditada por
peritos médicos, por auditores, por abogados y por jueces.
Teniendo en cuenta las consideraciones vertidas, a modo de ejemplo,
comentaremos casos, que se presentan en nuestro trabajo diario, de historias
clínicas presentadas como pruebas durante litigios.
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Nc"jkuvqtkc"enîpkec"pq"eworng"eqp"nqu"rwpvqu"3."5."7."8"{"32"
Un paciente ingresa a un hospital público, primero al servicio de Clínica Médica,
donde luego de evaluarlo y realizarle estudios complementarios, los profesionales
solicitan y, finalmente, se realiza el pase al servicio de Ortopedia y Traumatología
con diagnóstico de artrosis de cadera, con el objetivo de realizar un reemplazo
total.
Con relación a los resultados de laboratorio, la evolución del paciente y para
obtener la autorización clínica para la cirugía se solicita, entre otras, una
interconsulta con Clínica Médica, que se reitera diariamente, según hoja de
evolución, en numerosas oportunidades. El médico solicitante escribe: “se reitera
el pedido de interconsulta pues no han concurrido”.
En sus evoluciones deja constancia del día, la solicitud del pedido de la
interconsulta como así también de que “no concurre Clínica Médica”, sin realizar
evaluación del paciente, ni adoptar ninguna conducta tanto desde el punto de vista
clínico como traumatológico.
Transcurrido más de treinta días, Clínica Médica informa que no se realizó la
interconsulta referida porque no se encontraba firmada por el jefe del servicio.
La inacción con relación a la patología de base del paciente sumada a la
internación prolongada -sin causa justificada-, las complicaciones presentadas y
las dificultades para la realización del procedimiento quirúrgico fueron algunos de
los reproches que se le realizaron a los médicos requeridos.
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Nc"jkuvqtkc"enîpkec"pq"eworng"eqp"nqu"rwpvqu"7"{";"
Se trata de un paciente internado en una institución privada con diagnóstico de
lumbociatalgia, al que se realiza disectomía e instrumentación del raquis.
El paciente presenta evolución tórpida en forma mediata, se realizan los estudios
correspondientes en forma adecuada y se llega al diagnóstico de espondilodiscitis.
Es asistido por un equipo multidisciplinario, en el que se incluye un equipo de
cirujanos y otro de médicos infectólogos. Transcurrido un tiempo y con relación a
su evolución infectológica, el médico escribe en la historia clínica: “debe extraerse
el material de osteosíntesis como asimismo tomar muestras de tejido para estudio
bacteriológico”. A continuación de esta evolución, el ortopedista interviniente opina
que no es necesaria la remoción de la instrumentación y que continúe con
tratamiento antibiótico e inmovilización. Esta disidencia de opinión se reitera en la
historia y el paciente es dado de alta de la internación sin la realización del
procedimiento quirúrgico sugerido por infectología. Tiempo después se reinterna
con signo-sintomatología de compromiso infeccioso: debe ser operado y se le
extrae el material, se realiza el rescate del germen y se confirma el diagnóstico
anatomopatológico de osteomielitis vertebral.
Al cirujano se le imputa entre, otros puntos, la complicación infecciosa, la demora
en la extracción de la instrumentación y la secuela por la osteomielitis vertebral.
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Nc"jkuvqtkc"enîpkec"pq"eworng"eqp"nqu"rwpvqu"7."8"{";"
Una paciente joven con diagnóstico de escoliosis grave es intervenido
quirúrgicamente para corrección y estabilización del raquis, se le realizan
potenciales evocados somato-sensitivos y el test del Despertar. En el protocolo
operatorio el cirujano informa que no se registran alteraciones en los potenciales
evocados y que el test fue positivo, motivo por el cual se continúa el procedimiento
quirúrgico. El parte anestésico dice que ante la falta de respuesta al test y
teniendo en cuenta “el sangrado excesivo y el riesgo a la extubación”, se decide
continuar la cirugía. El informe neurofisiológico informa de cambios eléctricos sin
significación patológica y reitera con términos similares lo expresado por el
anestesiólogo.
Finalizado el procedimiento, la paciente presenta paraplejia y se la vuelve a
intervenir entre los 60-90 minutos, quedando con importante secuela neurológica.
Se reprocha al cirujano la continuación de la cirugía y la mencionada secuela
neurológica.
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Una paciente añosa que se interna para revisión de cadera y se le realiza
extracción de hemiartroplastia más artroplastia total cementada. Según protocolo
anestesiológico se registra: hipotensión y bradicardia a los 20 minutos del bloqueo
anestésico, finalizando la cirugía con hipotensión y el posterior traslado al área de
cuidados intensivos. El protocolo operatorio informa mala calidad ósea, motivo por
el cual se deben realizar tres lazadas de alambre en el tubo femoral.
Aproximadamente en ese tiempo se informa descompensación hemodinámica con
cifras tensionales bajas y frecuencia cardíaca alterada (no coincide con lo
informado por el anestesista), que mejoran con transfusión, finalizando el acto con
tolerancia del mismo. En cuidados intensivos se la politransfunde, presenta
sangrado muy importante tanto por herida quirúrgica como por hemosuctor, se
solicita una consulta con traumatología en varias oportunidades para revisión de
herida y eventual exploración quirúrgica, informando en dos ocasiones que no
concurrió.
En síntesis, mala evolución, descompensación hemodinámica, coagulopatía y
óbito a las 6 horas de finalizada la cirugía. Se imputan a los profesionales
intervinientes las complicaciones intraoperatorias, inadecuado seguimiento
postoperatorio, falta de estudios complementarios y tratamiento erróneo que llevó
al fallecimiento de la paciente.
Estos son algunos de los numerosos ejemplos que podemos mencionar. Por ese
motivo, volvemos a insistir en este concepto: los médicos son absueltos o
condenados con las pruebas que ellos mismos aportan y elaboran a través de la
documentación registrada en la historia clínica.
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El siguiente caso ocurrió en un hospital dependiente del Gobierno de la Ciudad de
Buenos Aires (GCBA), en el que tanto el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
como dos médicos fueron demandados judicialmente -juicio civil-.
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Fecha de los hechos: octubre de 1995
Inicio del juicio: abril de 1997
Sentencia de 1º Instancia: septiembre de 2000
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Sentencia de 2º Instancia: marzo de 2002
Monto Reclamado: $ 165.000
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Un paciente fallece horas después de la atención médica recibida en el hospital.
Las causas de muerte según la autopsia realizada fueron: 1. congestión, 2. edema
agudo de pulmón, 3. cardiomegalia.
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a) Un estudio serio del paciente hubiera permitido detectar la sintomatología y
evitado su muerte.
b) Error de diagnóstico: examen médico superficial, sostuvo causalidad entre la
actuación médica y la muerte del paciente.
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-Atención médica: el primer médico que lo atiende es un ayudante de guardia sin
especialidad.
- El paciente fue acompañado por su hijo.
- Motivo de ingreso: fatiga y dificultad para respirar, según la actora, que además
sostiene que la dificultad se hizo extrema al ingresar al hospital.
- El paciente hablaba sin dificultad, deambulaba por sus propios medios.
- Recostado en la camilla se le efectúa una revisación: ritmo cardíaco y tensión
arterial normales.
- Se pide análisis de sangre: resultado normal.
- Se le informa que estaba todo bien y se atribuyen los síntomas a un exceso
alimentario que el mismo paciente había referido. El profesional indica dieta.
- No obstante no encontrar síntomas, el médico solicita interconsulta con
cardiólogo por las características personales del paciente, a los fines de descartar
posible patología cardíaca.
-Se trataba de un paciente obeso de 100 Kg, con una talla de 1,68 m y de 56
años.
- El segundo médico que lo ve es un cardiólogo de guardia: revisa al paciente, lo
interroga, constata abdomen doloroso a la palpación, sin signos de
descompensación hemodinámica. FC y pulso normal. “Sin signos cardiológicos,
auscultación cardíaca y respiratoria normal. Sin disnea, contesta preguntas. Sólo
un cuadro de distensión abdominal. Dieta”, anota en libro de consultorios externos
de guardia. Lo cita a control por consultorios externos.
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- Para la actora: edema de pulmón que al no ser advertido por los médicos causa
la muerte.
- Para los médicos: trastorno digestivo sin síntoma cardiovascular.- Fallecimiento:
por muerte súbita.
- El perito médico de oficio designado en la etapa probatoria dice: concurre por
dolor abdominal según constancia documental. Para el examen médico en
posición decúbito. Conforme examen semiológico no se podía prever la muerte.
Sin signos de descompensación hemodinámica. Sin disnea. Un paciente con
edema agudo de pulmón presenta sed de aire, imposibilidad de adoptar postura
decúbito dorsal. En ningún momento de la atención presentó signos ni síntomas
de edema agudo de pulmón. Ese cuadro no permite deambular. Traslado
necesariamente en ambulancia. Existen pacientes que se encuentran en
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condiciones subclínicas en las cuales la enfermedad no es detectada previamente.
El aumento de peso del corazón y la fibrilación ventricular o asistolia pueden
presentarse en un paciente asintomático.
- Se constata como anotación del médico: distensión abdominal. “Copiosa ingesta
de cerdo, ruidos positivos, catarsis positivo, abdomen doloroso a palpación,
profundo en colon e hipocondrio derecho. Murphy positivo, ruidos cardíacos
normales, no 3º ni 4º, no soplos, no frotes, sin signos clínicos de
descompensación hemodinámica, dieta liviana y control por consultorios externos”.
La característica clínica de la víctima de muerte súbita es que se encuentra en
estado de salud aparente, o con síntomas inespecíficos que no hacen prever la
muerte. El paciente no tenía síntomas ni signos de edema de pulmón. De haber
sido así, no hubiera podido caminar como lo hizo en el hospital, no se podría
haber quedado acostado durante el examen clínico, ni se hubiera podido ir
caminando de la guardia como lo hizo.
Muchas autopsias efectuadas entre los años 1990/91 en la morgue judicial
corresponden a muerte súbita, lo que demuestra lo frecuente que es este cuadro:
- 490 casos en 1991, de los cuales el 70% son hombres de edad promedio 59
años.
- 41% de casos en la vía pública.
- 35 % no presentan alteraciones orgánicas que justificaran el deceso"
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- Un paciente que concurre por trastornos digestivos imputables a exceso
alimentario. Durante su permanencia en el hospital no evidencia signos de
dificultad respiratoria, ni muestra defecto cardíaco en el examen clínico. Se retira
por sus propios medios efectuando un largo camino. Toma un taxi para volver a su
domicilio. Al bajar, se produce una crisis brusca de fatiga, pérdida de
conocimiento, muere en pocos minutos. La autopsia señala: hipertrofia cardíaca y
edema de pulmón. Muerte súbita. Se trataba de un obeso con hipertrofia
ventricular izquierda ignorada. No hay mala praxis.
Conforme pericia médica de oficio, la que es ratificada por el Cuerpo Médico
Forense y las reglas de la sana crítica, se rechaza la demanda contra el Gobierno
de la Ciudad de Buenos Aires y ambos médicos de guardia.
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La actora funda recurso criticando la calificación de muerte súbita con diversos
argumentos. Reitera error de diagnóstico y sostiene falta de previsibilidad en las
consecuencias (art. 512 y 1109 Código Civil). Sostiene principio de las cargas
probatorias dinámicas, y que el juez de grado debió tomar en cuenta el dictamen
del consultor de la parte actora.
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Los jueces de cámara advierten motivos suficientes para declarar la deserción del
recurso, pero en aras de la garantía de defensa en juicio de la persona y de los
derechos, analiza los fundamentos de la queja.
El dictamen del consultor de parte no puede ser considerado como prueba apta
para apuntalar las afirmaciones de quien lo propuso, cuando aquellas discrepan
fundamentalmente con el perito médico de oficio y el Cuerpo Médico Forense y las
muy fundadas opiniones vertidas por los codemandados médicos en la
contestación de agravios.
Se meritúa positivamente la interconsulta con el servicio de cardiología propuesta
por el primer médico. Tiene por cierta la calificación de muerte súbita, por no
acreditada la relación causal y por no acreditada la mala praxis médica imputada
por la actora.
La sentencia de Cámara confirma la sentencia de primera instancia, rechazando la
demanda contra el GCBA y ambos médicos.
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