solicitud domiciliacion - Ayuntamiento de Chiloeches

AYUNTAMIENTO DE CHILOECHES
(GUADALAJARA)
C/ Mayor, 14
Tfno: 949 27 11 39
Fax: 949 27 12 11
www.aytochiloeches.es
SOLICITUD DOMICILIACION
BASURA
AGUA/ALCANTARILLADO
VEHICULOS
IBI 1 PLAZO
2 PLAZOS
VADOS
CAMBIO DOMICILIACION BANCARIA
NUEVA DOMICILIACION
Solicito que con cargo a la cuenta abajo indicada y hasta nuevo aviso, se giren los recibos
del impuesto referenciado ante la entidad de crédito reseñada a partir del siguiente periodo:
PERIODO:
Primer semestre, AÑO __________
Segundo semestre, AÑO __________
DOMICILIO TRIBUTARIO: ___________________________________________________
MATRICULAS VEHICULOS: __________________________________________________
REF. CATASTRAL:_________________________________________________________
Nº LICENCIA VADO: ________________________________________________________
TITULAR
N.I.F.:
TLFNO:
DOMICILIO FISCAL
C.P.
MUNICIPIO
PROVINCIA
CORREO @:
IBAN
ENTIDAD
OFICINA
D.C.
Nº CUENTA CORRIENTE
DATOS
BANCARIOS
TITULAR DE LA CUENTA:
NIF:
Se adjunta fotocopia de la libreta bancaria
OBSERVACIONES __________________________________________________________
Declaro haber leído la cláusula de información sobre la Ley Orgánica de
Protección de Datos.
En Chiloeches, a _________ de _________________ de 20____
Fdo.: El titular
CLAUSULA DE INFORMACION SOBRE LA LEY DE PROTECCION DE DATOS
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en los ficheros “CEMENTERIO, LICENCIAS Y AUTORIZACIONES MUNICIPALES,
IMPUESTOS VEHÍCULOS DE TRACCIÓN MECÁNICA, IMPUESTOS MUNICIPALES, RECAUDACION EJECUTIVA, EXPEDIENTES DE OBRA Y
LICENCIAS-AUTORIZACIONES, IMPUESTO BIENES DE NATURALEZA URBANA, IMPUESTO BIENES DE NATURALEZA RÚSTICA, IMPUESTO
DE ACTIVIDADES ECONÓMICAS, IMPUESTO DE CONSTRUCCIONES, INSTALACIONES Y OBRAS, TASAS MUNICIPALES, GESTIÓN
ECONÓMICA Y CONTABILIDAD, CLUB DEPORTIVO Y PISCINA”, cuya finalidad es PROCEDER A LA DOMICILIACION BANCARIA DE LOS
RECIBOS CORRESPONDIENTES A LOS REFERIDOS IMPUESTOS O TASAS, y no podrán ser cedidos, salvo las cesiones previstas en la Ley. El
órgano responsable de dichos ficheros es AYUNTAMIENTO DE CHILOECHES y la dirección donde el interesado podrá ejercer los derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es C/ MAYOR, 14, 19160, CHILOECHES, GUADALAJARA, de todo lo cual se informa
en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.”
SR. ALCALDE - PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE CHILOECHES