Efecto del ejercicio físico en la enfermedad mental severa INTERVENCIÓN COGNITIVA Y FUNCIONAL EN DEMENCIAS Yolanda Collado Teruel Marta García Ruano Tania Verdú Moles Máster Universitario en Fisioterapia en el abordaje neurológico del niño y del adulto 2011/2012 03/05/2012 ÍNDICE Pág. Resumen………………………………………………………………………………4 Revisión sistemática Introducción…………………………………………………………………………...5 Objetivos……………………………………………………………………………...10 Especificación del problema y definición de la pregunta clínica………………………………………………………………………………....12 Especificación de los criterios de inclusión y exclusión y formulación de la revisión bibliográfica……………………………………………12 Selección y obtención de los estudios que cumplen los criterios………………………………………………………………………………..13 Resultados en cada búsqueda así como los artículos seleccionados…………………………………………………………………….......14 Interpretación y presentación de los resultados……………………………………………………………………………..16 Formulación de las conclusiones y recomendaciones…………………………………………………………………….22 Tablas resúmenes de los artículos seleccionados……………….………………24 Bibliografía……………………………………………………………………………29 Trabajo de investigación. Introducción…………………………………………………………………………..32 Objetivos……………………………………………………………………………...34 Metodología de investigación………………………………………………………35 2 Plan deTrabajo ………………………………………………………………………37 Experiencia del equipo investigador sobre el tema………………………………38 Cronograma/ Calendario…………………………………………………………….39 Utilidad Práctica de los resultados en relación con la salud…………………….40 Medios disponibles para la realización del proyecto…………………………......41 Ayuda solicitada………………………………………………………………………42 Anexos………………………………………………………………………………...44 3 Resumen: Objetivo: El objetivo de ésta revisión sistemática fue determinar si en pacientes con trastorno mental severo se obtenía mejoría en diferentes aspectos psicofísicos de su vida a través de la actividad física. Estrategia de Búsqueda: La búsqueda de artículos se llevó a cabo a través de diferentes bases de datos, como Medline, Pubmed, Scopus o Cochrane Library hasta abril de 2012. Selección de estudios y datos: Se seleccionaron todos aquellos estudios en los que se hacía referencia a los efectos de la actividad física sobre pacientes con trastorno mental severo. Síntesis de resultados: Se incluyeron 15 estudios. Se encontraron diversos aspectos positivos sobre las personas afectadas con trastorno mental severo que realizaron cualquier tipo de actividad física. No se encontraron resultados adversos de este tipo. Conclusiones: Cada vez más estudios muestran que el bienestar físico es un prerrequisito para el bienestar mental y viceversa. Estos estudios han demostrado una clara correlación entre el ejercicio físico y la reducción de la ansiedad y la depresión, y un menor riesgo de sufrir trastornos metabólicos. Palabras clave: schizophrenia-Physical Activity- Exercise Therapy -Bipolar Disorder- Major Depression- Severe Mental Disorder. 4 INTRODUCCIÓN Los trastornos mentales tienen una alta prevalencia en todo el mundo y contribuyen de manera importante a la morbilidad, la discapacidad y la mortalidad prematura. Sin embargo, los recursos disponibles para afrontar la enorme carga que representan las enfermedades mentales son insuficientes, están distribuidos desigualmente y en ocasiones son utilizados de modo ineficaz5. Son un problema de primera magnitud, por su elevada prevalencia (existen estimaciones que sugieren que entre el 15 y el 25% de la población general los padece) y por el impacto de sufrimiento y desestructuración en las personas, sus familias y su entorno más cercano1. Se puede afirmar que en España, excluyendo los trastornos causados por el uso indebido de sustancias, al menos el 9% de la población padece un trastorno mental en la actualidad, y algo más del 15% lo padecerá a lo largo de su vida. Se prevé que estas cifras se incrementarán en el futuro2. Mejorar la atención a la salud mental en España es uno de los objetivos estratégicos del Ministerio de Sanidad y Consumo, y desde la Agencia de Calidad del Ministerio, en coordinación con las Comunidades Autónomas, las sociedades científicas y las asociaciones de personas y familiares, se ha elaborado el informe Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (2009-2013), en el que se pretende dar respuesta a las necesidades sanitarias que en materia de salud mental tiene la población. Una de las sugerencias que se recoge es que cada Comunidad Autónoma implantará guías de práctica clínica de los trastornos mentales más graves y prevalentes: trastorno esquizofrénico y otras psicosis afines, Trastornos graves de la personalidad, Trastornos de la conducta alimentaria, Trastorno bipolar, Trastornos del espectro depresivo, Trastornos de ansiedad,Trastornos adaptativos,Trastornos somatomorfos,Trastornos asociados al uso de sustancias, Demencias y trastornos cognitivos graves, Trastornos generalizados del desarrollo,Trastornos por conducta perturbadora en la infancia,Trastornos emocionales graves de inicio en la infancia, Intervención en crisis. 5 Los términos “trastorno mental grave (TMG)” o “trastorno mental severo (TMS)” son de amplia implantación en nuestro medio y proceden del anglosajón Severe Mental Illness, que está siendo sustituido por el de Severe and Persistent Mental Illness, término que hace referencia a un constructo teórico que aglutina una serie de condiciones clínicas con una elevada prevalencia y gran repercusión en la práctica asistencial, y que vendría a coincidir con el de cronicidad, con connotaciones más positivas1. Asimismo, en el informe Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (20092013)3 se señala la necesidad de diferenciarlo del “Trastorno mental Común” e incluye entre las buenas prácticas las intervenciones destinadas a integrar la atención a las personas con TMG. Todas las definiciones de TMG2 hacen referencia —además de referirse al diagnóstico clínico y a la duración del trastorno— al funcionamiento social, familiar y laboral de la persona afectada. La definición que alcanza un mayor grado de consenso es la que formuló el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) en 1987, que define a este colectivo como “un grupo de personas heterogéneas, que sufren trastornos psiquiátricos graves que cursan con alteraciones mentales de duración prolongada, que conllevan un grado variable de discapacidad y de disfunción social, y que han de ser atendidas mediante diversos recursos sociosanitarios de la red de atención psiquiátrica y social”4. A pesar de que las intervenciones farmacológicas han constituido el tratamiento principal de las personas con TMG desde la introducción de aquellas en los años cincuenta, el control parcial y limitado de la sintomatología, los efectos secundarios a corto y a largo plazo, y la pobre adherencia al tratamiento de un porcentaje no desdeñable de personas afectadas plantean la necesidad de utilizar un enfoque más amplio, en el que el tratamiento farmacológico se complemente con otras intervenciones psicoterapéuticas y psicosociales, que se han de coordinar y aplicar de manera eficiente para conseguir una recuperación de los episodios agudos y del déficit funcional durante los episodios y entre ellos. La atención a las personas con TMG requiere la integración de distintos niveles de atención y diferentes tipos de intervención que forman un conjunto inseparable, y que se integran en nuevos objetivos: autonomía, calidad de vida, 6 bienestar personal, participación social en torno al concepto de recuperación personal. Y es así que la atención a enfermedad mental no se reduce ahora solo a la aminoración de síntomas sino que debe hacer frente a las diversas necesidades consecuentes. La atención a estas personas exige, en definitiva, integrar las intervenciones psicofarmacológicas y las intervenciones psicosociales en una red de salud mental formada por equipos interdisciplinares. Siguiendo la definición dada por la Asociación Española de Neuropsiquiatría en su Cuaderno Técnico nº 6, Rehabilitación Psicosocial del Trastorno Mental Severo podemos definir el trastorno mental grave como aquel trastorno mental de duración prolongada y que conlleva un grado variable de discapacidad y disfunción social6. Sin embargo, ante tan amplia definición, es necesario realizar una acotación que nos sirva para homogeneizar los criterios que definen estos trastornos y que puedan ser utilizados para determinar su morbilidad y prevalencia, así como cuantificar y planificar los servicios y prestaciones. Los trastornos mentales graves, los podremos identificar y evaluar sobre la base de los siguientes factores, algunos de los cuales serán utilizados para establecer una definición operativa y otros se tendrán en cuenta en la evaluación del caso y figuraran en su registro y plan terapéutico6: 1. Diagnóstico de trastorno mental según criterios CIE-10 o DSM-IV-TR (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales). a. Las siguientes categorías diagnosticas son habitualmente incluidas en la definición de TMG: Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, trastornos bipolares, trastornos depresivos mayores graves recurrentes, trastorno obsesivo-compulsivo grave y trastornos de la personalidad severos. 7 b. Con exclusión de aquellos casos que tengan como diagnóstico principal: A. Demencia y otros trastornos mentales orgánicos B. Retraso mental moderado o severo C. Trastornos de la conducta alimentaria D. Trastornos relacionados con sustancias 2. De duración prolongada, en función de uno o ambos de los siguientes criterios: a. Tiempo mínimo de evolución desde el diagnostico de 12 meses y/o b. Tiempo mínimo de evolución desde inicio de enfermedad de 24 meses 3. Con importante grado de disfunción, medida según los siguientes criterios: a. Actividad global funcional evaluada por la EEAG ≤ 60 y b. Discapacidad funcional evaluada por OMS/DAS ≥ 8 4. De gravedad clínica global apreciable: a. Evaluada mediante ICG ≥ 5 La Fisioterapia juega un papel importante dentro del equipo multidisciplinar de Salud Mental. Es un miembro más del mismo en la mayoría de los países europeos menos en España. En nuestro país supone un campo relativamente virgen por explorar, estudiar, y desarrollar, para mejorar el abordaje sanitario completo de un amplio colectivo de pacientes, con la calidad que merecen7. La intención de la Fisioterapia en Psiquiatría es la de ayudar a los pacientes con enfermedad mental a recuperar sus capacidades y su nivel de funcionamiento psicosocial8. 8 La Fisioterapia en Salud Mental se encarga de: - Prevención y promoción de la salud - Evaluación y tratamiento de la patología asociada, causada por la propia enfermedad, la medicación, etc, incluso ajena al trastorno mental. El ejercicio regular afecta al estado de ánimo y aumenta la autoestima. Los fisioterapeutas son capaces de valorar a las personas y diseñar un programa de ejercicio adaptado a sus necesidades, lo que ayudará a construir su salud mental y su bienestar físico. Los síntomas físicos que acompañan a menudo muchos problemas de Salud Mental se pueden tratar mediante técnicas desde ejercicios de relajación, masajes, manipulaciones, terapias manuales, hasta hidroterapia, hipoterapia, etc. Existe un amplio abanico de técnicas indicadas para los diferentes problemas mentales, pero siempre ha de tenerse en cuenta que cada individuo reacciona de forma diferente a un mismo tratamiento, y por ello requiere de una atención individualizada8. La patología psiquiátrica es cada vez más frecuente debido a los ritmos de vida de la sociedad, y de las exigencias estéticas y sociales de la misma. La fisioterapia en Salud Mental se extiende más allá de la mera actividad física, con el objeto de llenar sus déficits y vacío existencial. La capacidad relacional, el contacto físico a través de las manos de un fisioterapeuta, su capacidad de empatía, hacen que la persona a tratar se sienta valorada, escuchada de otra forma. Se produce un estímulo positivo en los pacientes. A través del ejercicio físico se liberan endorfinas que ayudan a sentirse mejor, favoreciendo la recuperación y la independencia. La Salud Mental es un área en la que la fisioterapia es subutilizada en nuestro país, probablemente por falta de conocimiento y de estudio durante la formación universitaria. Esta disciplina tiene mucho que ofrecer para mejorar la asistencia de personas con trastorno mental, cuyo bienestar físico es muchas veces obviado. Es tan importante para una persona sana como para otra con un problema mental disfrutar de un estado de bienestar físico, mientras está en tratamiento por sus problemas mentales. 9 OBJETIVOS Objetivo general: Conocer si la actividad física es beneficiosa para la salud en personas con enfermedad mental severa. Objetivos específicos: Observar los beneficios que aporta la actividad física en: - Mantener o mejorar la condición física. - Evitar o retrasar el deterioro físico. - Favorecer la independencia y autonomía. - Prevenir complicaciones derivadas de la falta de actividad o del encamamiento prolongado. - Reducir síntomas secundarios al tratamiento farmacológico. - Aliviar síntomas músculo-esqueléticos y otros síntomas tratables desde la fisioterapia, encontrando y solventando el origen del problema. - Mejorar el estado de ánimo gracias a la realización de actividad física. - Tratar y promover el bienestar físico de los pacientes. - Mejorar la calidad de vida de personas con trastorno mental. - Educar para la salud física de los pacientes, sus familiares y cuidadores. 10 REVISIÓN SITEMÁTICA Se va a realizar una revisión sistemática, esta es un procedimiento que aplica estrategias científicas para limitar los sesgos en el proceso de recopilación, valoración crítica y síntesis de los estudios relevantes sobre un tema. Se trata de estudios pormenorizados, selectivos y críticos que tratan de analizar e integrar la información esencial de los estudios primarios de investigación sobre un problema de salud específico. Por ello, las revisiones sistemáticas se consideran estudios secundarios, pues su población de estudio está constituida por los propios estudios primarios. La metodología de revisión sistemática que se va a llevar a cabo consiste en las siguientes fases: 1-Especificación del problema y definición de la pregunta clínica. 2-Especificación de los criterios de inclusión y exclusión de los estudios y formulación del plan de la revisión bibliográfica. 3-Selección y obtención de los estudios que cumplen los criterios. 4- Resultados en cada búsqueda, así como los artículos seleccionados. 5-Interpretación y presentación de los resultados. 6-Formulación de las conclusiones y recomendaciones. 11 1- Especificación del problema y definición de la pregunta clínica La Fisioterapia en Salud Mental es una rama de la Fisioterapia encargada de reconocer y tratar problemas físicos propios de la enfermedad mental o asociados a ella mediante diversas técnicas, prevenir dichos problemas y promocionar la salud física de los pacientes, incluso de las personas a su cargo. Con esta revisión sistemática intentaremos responder a la siguiente pregunta: ¿Son beneficiosos los efectos del ejercicio físico en pacientes con trastorno mental severo? 2- Especificación de los criterios de inclusión y exclusión de los estudios y formulación del plan de la revisión bibliográfica Criterios de inclusión: - Estudios experimentales, estudios cuasi-experimentales y revisiones sistemáticas. - Artículos publicados hasta Abril de 2012. - Estudios con pacientes de edad adulta que tienen un trastorno mental severo o grave. - Artículos con técnicas de tratamiento para mejorar la actividad física del paciente. - Artículos publicados en ingles o en español. 12 Criterios de exclusión: - Estudios que utilizan la farmacología como única forma de tratamiento de los trastornos mentales severos. 3- Selección y obtención de los estudios que cumplen los criterios. Para la selección de los descriptores se utilizó la Medical Subject Headings (MeSH) . En la tabla 1 se especifican los descriptores utilizados. De todos los artículos resultantes de la búsqueda se leyeron los resúmenes para ver si cumplían o no los criterios de inclusión. Severe Mental Disorder Physical activity Schizophrenia AND Bipolar disorder Exercise therapy Major depression Tabla 1. Descriptores seleccionados. 13 4- Resultados en cada búsqueda, así como los artículos seleccionados Los artículos seleccionados se muestran a continuación: Descriptores Encontr Seleccionados ados •Frank-Gerald Pajonk, et al. (2010) • Ana Martín-Sierra, et al. Shizophrenia AND physical activity (2011) 835 • A. A. Acil, et al. (2008) •Margaret Fogarty, et al. (2005) MEDLINE Bipolar disorder AND physical activity 303 •Felicity Ng, et al. (2007) • James A. Bluementhal, et al. (1999) Major depression AND physical activity 798 Bebee LH, et al. (2010) Gretchen A, et al. (2007) 14 • Michael C.Y. Kam, et al. (2010) Several mental disorder AND 99 exercise therapy SCOPUS COCHRANE Schizophrenia AND exercise therapy esquizofrenia 25 134 • Wei Fen-Ma, et al. (2010) Bebee LH , et al.(2011) Strassnig M, (2011) •Bhatia T., et al (2011) Hegglelund J, (2011) Jun Xia and Tessa Jane, (2009) Tabla 2. Descriptores y artículos encontrados y seleccionados. En total hemos seleccionados 15 artículos de las bases de datos Medline, Scopus y Cochrane. Hemos utilizado los descriptores y boleanos señalados en los recuadros de la tabla 2 para realizar la búsqueda en cada una de ellas. Leídos los resúmenes y títulos de cada uno de ellos y pudiendo obtener el texto completo de los artículos encontrados en cada una de estas bases de datos, los seleccionados fueron finalmente los que cumplían los criterios de inclusión citados en el punto 2 de esta revisión sistemática. 15 5. Interpretación y presentación de los resultados. Frank-Gerald Pajonk, et al. (2010) realizaron un estudio en el que tenían como objetivo determinar si el volumen del hipocampo podría aumentar mediante la actividad aeróbica. Para ello seleccionaron a 24 personas (hombres) con esquizofrenia , los dividieron en dos grupos, ocho de ellos realizaban actividad aeróbica, ocho no relaziban ejercicio y ocho finalmente fueron excluidos por discontinuidad de tratamiento. Hay que destacar que se introdujeron personas sanas también en el estudio. Se utilizaron como instrumentos de medida resonancia magnética, resonancia magnetica espectroscópica; Rey Auditory Verbal Learning Test; Corsi block-tapping test y el Positive and Negative Syndrome Scale.La actividad consistía en realizar ejercicio aeróbico (bicicleta estática) durante 30 minutos, 3 veces a la semana durante 3meses. Mientras tanto el grupo control jugaba al futbolín. Los resultados obtenidos fueron favorables; con un aumento del volumen de la plasticidad del hipocampo en las personas sanas (16%) y del grupo de ejercicio (12%), pero no se observaron cambios en el grupo que no realizo ejercicio (-1%). Ana Martín-Sierra, et al. (2011) realizaron un estudio en el que pretendían examinar la capacidad de la marcha (caminar) en pacientes con esquizofrenia y la relación con calidad de vida y nivel de actividad física. Seleccionaron a 40 personas, 20 hombres y 20 mujeres. La capacidad de ejercicio fue medida con el test de los 6 minutos caminando en el que se pedía que durante ese tiempo caminaran todo lo posible midiéndose a parte la presión sanguínea y el ritmo cardiaco; para evaluar la calidad de vida y los niveles de actividad física usaron el cuestionario SF36 y el cuestionario Baecke de Actividad Física Habitual. Los resultados obtenidos mostraron que la capacidad de la marcha está fuertemente relacionada con el índice de masa corporal y la calidad de vida; y la actividad física está positivamente relacionada con la capacidad de caminar. En conclusión los resultados confirman que la capacidad de marcha podría ser 16 un buen indicador de la calidad de vida y nivel de actividad física en pacientes con esquizofrenia. A. A. Acil, et al. (2008) , el propósito de su estudio era examinar los efectos de la actividad física en el estado mental y calidad de vida en un periodo de tiempo de 10 semanas. Selección a 30 personas con esquizofrenia y las dividieron en dos grupos, 15 realizaron ejercicio aeróbico 40 minutos al día, 3 días a la semana durante 10 semanas; el resto de personas no realizaban nada, grupo control. Los instrumentos de medida fueron: Brief Sympton Inventory, Scale for the assessment of Negative and Positive Symptom Inventroy y World Health Organization Quality of Life Scale-Turkish Version. Los resultados obtenidos concluyeron que la actividad física mejora la calidad de vida y disminuye los síntomas psiquiátricos. Michael C.Y. Kam, et al. (2010) investigaron el efecto de la actividad de horticultura en el estrés, en el rendimiento del trabajo y la calidad de vida en personas con esquizofrenia, bipolaridad y depresión mayor. En total se escogieron a 17 hombres y 7 mujeres en los cuales 12 realizaban un taller de entrenamiento y los otros 12 un programa de horticultura (de los cuales 2 abandonaron) 60 minutos al día durante dos semanas con un total de 10 sesiones. Los instrumentos de medida fueron: Depression Anxiety Stress Scale,Work behavior Assessment y el Chinese version Personal Wellbeing Index. Los resultados obtenidos mostraron que la terapia de horticultura es efectiva en disminuir los niveles de ansiedad, depresión y estrés en los participantes de este estudio, pero el impacto del programa en la conducta del trabajo y la calidad de vida necesita más exploración. James A. Bluementhal, et al. (1999), evaluaron la efectividad de un programa de ejercicio aeróbico (sin medicación) con un grupo que tomaba solo medicación antidepresiva. Se seleccionaron 156 personas con depresión importante:53 personas realizaron ejercicio aeróbico 3 sesiones a la semana durante 16 semanas, estructurado en 10min calentamiento-30min caminando o jogging-5min de enfriamiento; completaron estudio el estudio finalmente 39 17 personas. Otro grupo con 48 personas que solo tomaban medicación, Sertraline (serotonina) 50mg hasta conseguir 200mg, completaron estudio 41 personas. Y un tercer grupo de 55 personas que realizan ejercicio y tomaban medicación, completaron el estudio 44 personas. Las medidas utilizadas fueron: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; Fourth Edition criteria and Hamilton Rating Scale for Depression y Beck Depression Inventory. Se concluyó que hubo cambios en la capacidad aeróbica: El grupo de ejercicio (11%) y el combinado (9%) aumentaron la capacidad. En cambio mínima mejoría en el grupo de la medicación(<3%). Disminución de depresión en los tres grupos. Y destacar que el grupo de medicación mejoraba rápidamente las primeras semanas, luego se mantenía. Y los síntomas de ligera depresión mejoró más rápido en el grupo combinado que síntomas de severa depresión. Felicity Ng, et al.(2006), en su estudio participaron un total de 98 personas de ambos sexos diagnosticados de trastorno bipolar de edades comprendidas entre los 29 y 73 años. 24 de ellos realizaron un ejercicio aeróbico, y 74 fueron designados al grupo control. Las escalas que se utilizaron fueron la CGI-I, CGIS y DASS. La actividad física llevada a cabo se basó en caminar40 min al día, 5 días a la semana durante 8 meses. Los resultados en la CGI-S no se obtuvieron grandes diferencias, sin embargo, en la DASS los resultados obtenidos sugerían que la actividad física es beneficiosa para disminuir la ansiedad y el estrés. Margaret Fogarty, et al. (2005), en su estudio participaron de forma voluntaria 6 personas, todos ellos hombres, diagnosticados de esquizofrenia con edades comprendidas entre los 20 y 42 años. La actividad física que se llevo a cabo fue la siguiente: Caminatas de 30 minutos, 5 veces por semana durante 3 meses. 2 de esos cinco días se combinaban con actividad física en equipos, como el fútbol o el baloncesto. 18 Los resultados hicieron llegar a la conclusión de que la actividad física mejora la aptitud y fuerza, los aspectos de la salud psicológica, incluyendo la calidad de vida, el bienestar subjetivo y la motivación. Wei Fen-Ma, et al. (2010), en este estudio participaron 273 personas, de ellas, 153 con trastorno de ansiedad, 98 con esquizofrenia y 22 con trastorno bipolar. Se utilizó la escala 3 Month Physical Activity Checklist y un cuestionario para los participantes , el Day Physical Activity Recall PAR. La actividad física llevada a cabo fue caminar todos los días 20 minutos durante 3 meses. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: El 3 MPAC, resultó ser eficaz para evaluar la actividad física de los pacientes con trastornos mentales, y se determinó que la actividad física mejora la ansiedad, el estrés y evita los posibles trastornos metabólicos que puedan aparecer. Bhatia T, et al. (2011), seleccionaron pacientes varones mayores de 18 años diagnosticados de esquizofrenia. Un total de 88 pacientes, de ellos, 65 recibieron sesiones de Yoga, y 23 personas solo medicación. Para eliminar el sesgo del observador, se utilizó una batería neurocognitiva computarizada(CNB). Las sesiones de Yoga se llevaron a cabo durante dos meses, tres días por semana. Se llegó a la conclusión de que la práctica de Yoga ayuda a lograr un balance autonómico estable, reduce el estrés y mejora en las funciones cognitivas. Jun Xia et al. (2011), en una revisión sistemática , incluye un estudio simple ciego(n=45) en el que compara la terapia de baile con el tratamiento habitual (grupo control n=21), incluyendo un intervalo de edad de 20 a 55 años. En el grupo experimental aplica la terapia de baile en esta secuencia círculo abierto (describe el sentimiento y el nivel de energía), calentamiento, trabajo estructurado de esculturas corporales en parejas, movimiento creativo, círculo cerrado (refleja la experiencia del grupo). Cada sesión consta de 60-90 minutos de terapia, con dos sesiones a la semana, y 10 semanas de tratamiento más 4 meses de seguimiento. 19 Los resultados muestran una reducción mayor del 20% en la PANSS en el grupo de baile. Beebe L.H. et al. (2011), muestra en un estudio experimental como mejora la adherencia a un programa de marcha tras una intervención de 4 semanas que incluía una hora de intervención a la semana antes de un programa de 16 semanas de marcha. Se les educa para realizar correctamente el ejercicio (calentamiento, enfriamiento, molestias) y se habla de eliminar barreras del ejercicio(n=48). Con el grupo control se realiza idéntico procedimiento pero se centra en comportamientos de salud (n=49). El grupo experimental asistió a más sesiones, persistió durante períodos de tiempo más largos, y anduvo durante más minutos que los controles en todo el programa de marcha. Jorn Heggelund, et al. (2011), realiza un estudio en el que compara entrenamiento de alta intensidad aeróbico (HIT)con el entrenamiento con juegos de videoconsola (grupo control), consistiendo en intervalos de 4 x 4 minutos en cinta rodante con periodos de descanso de 3 minutos, a 85 - 95% y 70% de la frecuencia cardíaca máxima. El GC también invirtió 36 minutos 3 veces por semana durante 8 semanas en entrenamiento en juegos de videoconsola. Los resultados fueron que HIT puede mejorar efectivamente VO ² máx y la eficiencia mecánica de la marcha durante 8 semanas en los pacientes, pero no mejoró los síntomas siquiátricos(PANSS y CDSS) en ambos grupos. Martin Strassnig et al.(2011), realizó un estudio experimental en el que comparó una prueba de ejercicio gradual en pacientes de esquizofrénia(n=260) y controles sanos del ACL (Estudio Longitudinal del Centro aerobic) y la Organización Nacional de Encuestas y Nutrición (NHANES). La velocidad se mantuvo constante en cada periodo de 2 minutos, mientras que la resistencia se incrementó y se terminó la prueba en el agotamiento voluntario o si la paciente refirió signos o síntomas de intolerancia al ejercicio. 20 Los resultados fueron que la frecuencia cardíaca máxima y duración del ejercicio no se correlacionaron con las puntuaciones PANSS. De los participantes 115 alcanzaron los niveles bajos de aptitud, y se redujo significativamente los MaxVo² en todos los grupos de edad. Beebe L.H. et al. (2010), realiza un estudio en el que muestra como varía la auto eficacia del ejercicio y las expectativas para el ejercicio después de un tratamiento que incluía una hora de intervención a la semana durante 4 semanas antes de un programa de 16 semanas de caminata para el grupo experimental (n=48) en el que se les educa para realizar correctamente el ejercicio (calentamiento, enfriamiento, molestias) y se habla de eliminar barreras del ejercicio, con el grupo control (n=49) se realiza idéntico procedimiento pero se centra en comportamientos de salud. Las puntuaciones de la escala SEE(self efficacy for exercise scale) fueron significativamente mayores en los experimentales (F (1,95) = 5,92, p =0,0168), sin embargo, las OEES(outcome expectations for exercise scale) fueron significativamente mayores en el grupo de control después de la intervención (F (1,95) = 5,76, p = 0,0183, probablemente por la mayor participación. 21 6. Formulación de las conclusiones y recomendaciones. Los estudios escogidos para la revisión sistemática corroboran los beneficios del ejercicio físico en personas con trastornos mental severo, ya que mejora la realización de las actividades de la vida diaria y disminuye la agitación y las conductas depresivas; además de todo lo que a continuación citaremos. El ejercicio físico es una de las principales intervenciones de la fisioterapia en Salud Mental. Está demostrado que la práctica habitual del ejercicio físico se asocia al buen humor y a un estado afectivo positivo. Estos efectos beneficiosos de la actividad física se presentan en todas las personas, padezcan o no un trastorno mental. Por ello se recomienda la práctica “deportiva” guiada a personas con afectación mental. El ejercicio debe hacerse con la dosis adecuada de intensidad y duración. El cumplimiento del programa de rehabilitación o de ejercicio puede ser un problema para los pacientes con enfermedad mental, bien por falta de concentración, paranoia, preocupación, baja motivación, bien por los efectos secundarios de los medicamentos, etc. El fisioterapeuta ha de educar y motivar para ayudar a los pacientes a participar en actividades físicas. El entrenamiento físico contribuye a la reducción de la depresión y la ansiedad, así como a la mejoría de la función física y cognitiva. Mejora la flexibilidad, la fuerza, controla el peso, mejora el sistema cardiovascular, facilita los cambios de conducta de estilos de vida. En personas mayores, un plan adaptado de actividad física mejora su calidad de vida, salud y bienestar, evitando o retardando un declive cognitivo en algunos casos, especialmente en personas institucionalizadas. 22 El aumento de peso en personas con trastorno mental es, a menudo, el resultado de los efectos secundarios de algunos medicamentos, de la falta de actividad física (debido a un estado de letargo o por disminución de la motivación) o por una mala alimentación. El fisioterapeuta debe elaborar programas adecuados de ejercicio individual para mantener a los pacientes dentro de un peso saludable. En muchos hospitales europeos se realizan programas grupales de ejercicio para ayudar a los pacientes mentales a reducir o mantener su peso y mejorar su condición física. 23 A continuación exponemos pequeños resúmenes de cada estudio: Autor/año Diseño de estudio Participantes Instrumentos Medicación Frank-Gerald Pajonk, et al. (2010) Estudio experime ntal versus grupo de control. N=24 hombres (n=8 ejercicio, n=8 no ejercicio, n=8 excluidos por discontinuidad) Edad: 20-51 años. Esquizofrenia. Resonancia Magnética. Resonancia magnetica espectroscópic a. Antipsicótic os. Antridepres ivos. *Se incluyeron personas sanas en el grupo de ejercicio. Rey Auditory Verbal Learning Test. Corsi blocktapping test. Actividad física Intervención/gr upos N=8 Ejercicio aerobico (bicicleta estática). 30 minutos, 3veces a la semana durante 3 meses Resultados Aumento del volumen de la plasticidad del hipocampo en personas sanas (16%) y del grupo de ejercicio (12%). No cambios en el grupo de no ejercicio (-1%) N=8 futbolín (grupo de control). Positive and Negative Syndrome Scale. Ana MartínSierra, et al. (2011) Estudio experime ntal. N=40 (n=20 hombres, N=20 mujeres) Edad: 18-65 años Esquizofrenia o desorden esquizoafectivo Six-Minute walk test (6MWT: test de los 6 minutos caminado). Escala de Borg. Cuestionarios: The MOS 36item short form health survey (SF 36) A. A. Acil, et al. (2008) Estudio cuasiexperime ntal. N=30 (n=15 ejercicio aeróbico, n=15 grupo de control) Edad: 21-45 años Esquizofrenia Cuestionario Baecke de actividad física. Brief Sympton Inventory Scale for the assessment of Negative and Positive Symptom Inventroy. Monoterapi a antipsicótic a. Combinació n antipsicótic os. Caminar todo lo posible en 6 minutos. Registro de presión sanguínea y ritmo cardiaco a los 5 min. (OMRON) Otra medicación: antridepresi va, estabilizado r humor, benzodiace pina… Antipsicótic N=15 (ejercicio os. aerobico) 40 minutos al día, 3 días a la semana durante 10 semanas. La capacidad de marcha está fuertemente relacionada con IMC y la calidad de vida. La actividad física está relacionada con la capacidad de caminar. SAPS mejoró significativamente después del ejercicio. SANS no hubo cambios significativos. BSI hubo cambios significativos WHOQOL mejoró. 24 Disminuyeron síntomas psiquiátricos y aumentó la calidad de vida. World Health Organization Quality of Life Scale-Turkish Version. Michael C.Y. Kam, et al. (2010) Estudio experime ntal versus grupo control. N=24 (n=17 hombres, n=7 mujeres). Media edad: 44,3 años. Schizophrenia spectrum disorder. Bipolar disorder. Major depression. James A. Bluementhal , et al. (1999) Estudio experime ntal. N=156 hombres y mujeres. Edad: 50-77 años Depresión importante en adultos mayores. Depression Anxiety Stress Scale. No especifica medicación. N=12 programa de horticultura (n=2 abandonaron) 60 minutos día, durante 2 semanas, total 10 sesiones. Work behavior Assessment. Chinese version Personal Wellbeing Index. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition criteria and Hamilton Rating Scale for Depression Beck Depression Inventory N=12 taller de entrenamiento. Sertraline (Serotonina ), excepto para el grupo de ejercicio. N=53 (ejercicio aeróbico) 3 sesiones semana durante 16 semanas. 10min calentamiento 30min caminando o jogging 5min de enfriamiento. Completaron estudio n=39 DASS: disminución de la depresión, ansiedad y estrés. No hubieron cambios significativos en WBA(conducta en el trabajo) y PWI (calidad de vida). Cambios en la capacidad aeróbica: El grupo de ejercicio (11%) y el combinado (9%) aumentaron la capacidad. Mínima mejoría en la medicación(<3%) Disminución depresión en los 3. *el grupo de medicación mejoraba rápidamente las primeras semanas, luego se mantenía. *síntomas ligera N=48(medicació depresión mejoró más n) rápido en el grupo Sertraline combinado que (serotonina) síntomas de severa 50mg hasta depresion conseguir 200mg Completaron estudio n=41 N=55 (ejercicio y medicación) Completaron studio n=44 25 Autor/año Bhatia T, et al. (2011) Diseño de estudio Estudio cuasiexperime ntal Wei FenMa, et al. 2010 Estudio piloto. Margaret Fogarty, et al. (2005) Qualitativ e study. Participantes Instrumentos Medicación Actividad física Intervención/gru pos Pacientes varones diagnosticados de esquizofrenia N=88 (n=65 recibieron Yoga-terapia, n=23 medicación) La precisión y velocidad de los dominios cognitivos se evaluaron con una batería neurocognitiva computarizada(CNB ) para eliminar así el sesgo del observador. Medicación no especifica da N=88 Yoga durante dos meses, 3 días a la semana. La práctica de Yoga ayuda a lograr un balance autonómico estable, reduce el estrés y mejora en las funciones cognitivas Medicación no especifica da N=273 : caminar todos los días 20 minutos durante 3 meses. El 3 MPAC resultó ser eficaz para evaluar la actividad física de los pacientes con trastornos mentales, y se determinó que la actividad física mejora la ansiedad, el estrés y evita los posibles trastornos metabólicos que puedan aparecer. Medicación no especifica da Caminatas de 30 minutos, 5 veces por semana durante 3 meses. 2 días combinado con actividad física en equipos como fútbol o baloncesto. Mejora de la aptitud y fuerza, y los aspectos de la salud psicológica, incluyendo calidad de vida, el bienestar subjetivo y la motivación. Todos ellos mayores de 18 años. N=273 ( n=153 trastorno de ansiedad, n=98 esquizofrenia, n=22 trastorno bipolar. N=6; todos ellos hombres diagnósticados de esquizofrenia. Edades :20 – 42 años Resultados 26 Felicity Ng, et al. (2006) Gretchen A, et al. (2007) Estudio piloto. Estudio piloto. N=98( n=24 ejercicio aeróbico, n=74 grupo control) CGI-I (Clinical Global Impression Improvement) Edad:29-73 años CGI-S (Clinical Global Impression Severity) Trastorno bipolar DASS-Depression anxiety stress scale N=37(n=14 ejercicio, n=11 sertralina, n=12 cuidados habituales) Medicación no especifica da N=24 (ejercicio aerobico; caminata) 40 minutos al día, 5 días a la semana Sertraline 25mg/dia N=14( ejercicio) 3 días a la semana durante 16 semanas. Cada sesión de 60 minutos. Hombres y mujeres con depresión CGI-S : No se obtuvieron grandes diferencias, sin embargo los resultados de la DASS sugerían que la actividad física es beneficiosa para disminuir la ansiedad y el estrés. Los participantes en en el grupo de ejercicio mejoraron su estado de ánimo y se produjo una reducción del estrés. Edad: personas mayores de 65 años Autor/año Jorn Heggelund, et al. (2011) Diseño de estudio Participantes Instrumentos Medicación Actividad física Intervención/grupos Resultados Estudio experiment al versus grupo de control. n=19(n=12 entrenamiento de alta intensidad aeróbico (HIT), n=7 entrenamiento con juegos de videoconsola en el grupo control) Cinta rodante. Medicación no especificada. Intervalos de 4 x 4 minutos en cinta rodante con periodos de descanso de 3 minutos, a 85 - 95% y 70% de la frecuencia cardíaca máxima. El GC también invirtió 36 minutos 3 veces por semana durante 8 semanas en entrenamiento en juegos de videoconsola. La velocidad se mantuvo constante en cada periodo de 2 minutos, mientras que la resistencia se incrementó. HIT puede mejorar efectivamente VO 2 máx y la eficiencia mecánica de la marcha durante 8 semanas en los pacientes, pero no mejoró los síntomas siquiátricos(PANSS y CDSS) en ambos grupos. PANSS(Positiv e and Negative Syndrom Scale) CDSS (Calgary Depression Scale for Schizophrenia) *Todos son pacientes hospitalizados. Martin Strassnig, et al. (2011) Estudio experiment al . n = 260 (41% hombres, 46% blanco) *Se comparó con controles sanos del ACL Ergómetro de bicicleta estática y tapiz rodante. Esfigmomanó Medicación no especificada. Frecuencia cardíaca máxima y duración del ejercicio no se correlacionaron con las puntuaciones 27 (Estudio Longitudinal del Centro aerobic) y la Organización Nacional de Encuestas y Nutrición (NHANES). metro automático. Electrocardiog rama. PANSS. De los participantes 115 alcanzaron los niveles bajos de aptitud, y se redujo significativamente los MaxVo2 en todos los grupos de edad. Protocolo de Bruce modificado. PANSS(Positiv e and Negative Syndrom Scale) Clasifiación de esfuerzo percibido. Beebe L.H., et al. (2011) Estudio experiment al versus grupo de control. N=97 (n=51 hombres, N=46 mujeres) Media de Edad: 46.9 años Esquizofrenia o desorden esquizoafectivo ASG orales (n = 68, 65,9%), seguidos de los medicamentos antiparkinsoni anos (n = 54, 55,6%) y antidepresivos (n = 46, 47,4%). N=48 Una hora de intervención a la semana durante 4 semanas antes de un programa de 16 semanas de marcha. Se les educa para realizar correctamente el ejercicio (calentamiento, enfriamiento, molestias) y se habla de eliminar barreras del ejercicio. N=49 Idéntico procedimiento pero se centra en comportamientos de salud. El grupo experimental asistió a más sesiones, persistió durante períodos de tiempo más largos, y anduvo durante más minutos que los controles en todo el programa de marcha. Jun Xia et al (2011) Revisión sistemática Se incluye un estudio simple ciego (n=45), compara la terapia de baile(n=24) con el tratamiento habitual (n=21). Edad: 20-55 PANSS(Positiv Medicación no e and Negative especificada. Syndrom Scale) Consta de 60-90 minutos de terapia de baile(circulo abierto, calentamiento, trabajo estructurado de esculturas, movimiento creativo, circulo Reducción mayor del 20% en la PANSS en el grupo de baile. 28 años. Beebe L.H., et al. (2010) Estudio experiment al versus grupo de control. Post-test, pre-test N=97 (n=51 hombres, N=46 mujeres) Media de Edad: 46.9 años Esquizofrenia o desorden esquizoafectivo cerrado), con dos sesiones a la semana, y 10 semanas de tratamiento más 4 meses de seguimiento. SEE=self efficacy for exercise scale OEES= outcome expectations for exercise scale ASG orales (n = 68, 65,9%), seguidos de los medicamentos antiparkinsoni anos (n = 54, 55,6%) y antidepresivos (n = 46, 47,4%). N=48 Una hora de intervención a la semana durante 4 semanas antes de un programa de 16 semanas de caminata. Se les educar para realizar correctamente el ejercicio (calentamiento, enfriamiento, molestias) y se habla de eliminar barreras del ejercicio. N=49 Idéntico procedimiento pero se centra en comportamientos de salud. Las puntuaciones SEE fueron significativamente mayores en los experimentales (F (1,95) = 5,92, p =0,0168), sin embargo, las OEES fueron significativamente mayores en el grupo de control después de la intervención (F (1,95) = 5,76, p = 0,0183, probablemente por la mayor participación. BIBLIOGRAFÍA MÁS RELEVANTE: ___________ 1. Parabiaghi A, Bonetto C, Ruggeri M, Lasalvia A, Leese M. Severe and persistent mental illness: a useful definition for prioritizing community- 29 based mental health service interventions. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2006;41(6):457-63. 2. Schinnar AP, Rothbard AB, Kanter R, Jung YS. An empirical literature review of definitions of severe and persistent mental illness. Am J Psychiatry. 1990;147(12):1602-8. 3. Estrategia en salud mental del Sistema Nacional de Salud 2009-2013. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. 4. Mirella Ruggeri, Morven Leesen, Graham Tornicroft, Giulia Bisoffi and Michelle Tansella. Definition and prevalence of severe and persistent mental illness. BJP 2000, 177:149-155. 5. Estrategia y plan de acción sobre salud mental. 49º consejo directivo, 61ª sesión del comité regional. Washington, D.C., EUA, del 28 de septiembre al 2 de octubre del 2009. 6. Programa de trastornos Mentales Graves. Subdirección de Salud Mental y Recursos Sociosanitarios. Servicio Extremeño de Salud. 2007. 7. Catalán Matamoros, D.J. La fisioterapia en Salud Mental: su efectividad y situación actual. Fisioterapia 2009:31(5):175-176. 8. Catalán Matamoros, D.J. (2007). Fisioterapia en Salud Mental. Efectividad de una intervención fisioterapéutica en pacientes con trastornos alimentarios. Tesis Doctoral. Universidad de Málaga, España. 9. Acil A. A., Dogan S. & Dogan O. (2008) Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 15, 808-815. The effects of physical exercises to mental state and quality of life in patients with schizophrenia. 10. Michael C.Y. Kam and Andrew M.H.Siu. Evaluation of a horticultural activity programme for persons with psychiatric illness. Hong Kong Journal of Occupational Therapy 2010;20(2) :80-86. 11. James A. Bluementhal, Michael A. Babyak, Kathleen A. Moore, Edward Craighead, Steve Herman, Parinda Khatri et al. Effects of Exercise Training on Older Patiens With Major Depression. Arch Intern Med. 1999;159:2349-2356. 12. Ana Martín-Sierra, Davy Vancampfort, Michael Probst, Julio Bobes, Katrien Maurissen, Kim Sweers, Els De Schepper and Marc De Hert. La capacidad de marcha está asociada a la calidad de vida (relacionada co 30 la salud) y el nivel de actividad física en pacientes con esquizofrenia: estudio preliminar. Actas Esp psiquiatría 2011;39(4):211-6. 13. Frank-Gerald Pajonk, Thomas Wobrock, Oliver Gruber, Harald Scherk, Dorothea Berner et al. Hippocampal plasticity in response to exercise in Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(2):133-143. 14. Bhatia T, Agarwal A, Shah G, Wood J, Richard J, Gur RE, Gur RC, Nimgaonkar VL, Mazumdar S, Deshpande SN. Adjunctive cognitive remediation for schizophrenia using yoga: an open, non-randomised. Acta Neuropsychiatrica 2012:24:91-100. 15. Felicity Ng, Seetal Dodd, Michael Berk. The effects of physical activity in the acute treatment.Journal of affective disorders 101(2007)259-262. 16. Margaret Fogarty,(2005). Exploring the benefits of an exercise program for people with schizophrenia: a qualitative study. Issues in Mental Health Nursing, 26-341-351,2005. 17. Wei-Fen Maa,b,*, Li-Chi Chiang c, Wen-Jiuan Yen d, Li-Chi Huang a,b, Tsen-Wei Tsai (2010). 3-Month Physical Activity Checklist: Development and validation with Taiwanese adults with mental illness. International Journal of Nursing studies 48(2011)1517-1521. 18. Beebe LH, Smith K, Burk R, Dessieux O, Velligan D, Tavakoli A, Tennison C. Effect of a motivational group intervention on exercise selfefficacy and outcome expectations for exercise in schizophrenia spectrum disorders. Journal of the American Psychiatric Nurses Association 2010 Apr;16(2):105-113. 19. Beebe LH, Smith K, Burk R, McIntyre K, Dessieux O, Tavakoli A, Tennison C, Velligan D. Effect of a motivational intervention on exercise behavior in persons with schizophrenia spectrum disorders. Community Mental Health Journal 2011 Dec;47(6):628-636. 20. Jun Xia, Tessa Jane Grant. Terapia de baile para la esquizofrenia. The Cochrane Library, 2009 Issue 1 Art no. CD006868 21. Heggelund J, Nilsberg GE, Hoff J, Morken G, Helgerud J. Effects of high aerobic intensity training in patients with schizophrenia: a controlled trial. Nord J Psychiatry. 2011 Sep;65(4):269-75. 31 22. Gretchen A. Brenes,Treatment in minor depression in older adults: A pilot study comparing sertraline and exercise., Aging Ment Health. 2007 January ; 11(1): 61–68. doi:10.1080/13607860600736372. 23. Strassnig M, Brar JS, Ganguli R. Low cardiorespiratory fitness and physical functional capacity in obesied pacients with Schizophrenia Res. 2011 Mar; 124(1-3):103-9. TRABAJO DE INVESTIGACIÓN INTRODUCCIÓN La esquizofrenia es uno de los desórdenes psiquiátricos más debilitantes. Los pacientes con esquizofrenia tienen hasta 25 años menos de expectativa de vida que la población general y tienen un mayor riesgo de desórdenes metabólicos y enfermedades cardiovasculares. En parte, estos factores de riesgo cardiometabólicos son atribuibles al consumo de algunas medicaciones antipsicóticas. 32 No solo la medicación tiene impacto en el riesgo cardiovascular; los pacientes con esquizofrenia fuman más, tienen malos hábitos de alimentación y un estilo de vida más sedentario que la población general. La actividad física, entendida aquí como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos cuyo resultado es el gasto calórico, debería, por tanto, ser un componente importante dentro de un protocolo de tratamiento multidisciplinar. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), existe una fuerte evidencia que muestra que la actividad física tiene efectos beneficiosos en la patogénesis de todos los desórdenes metabólicos específicos del síndrome, incluyendo todas las enfermedades cardíacas y vasculares importantes. Además, es conocido que la actividad física protege contra el aumento de peso y la obesidad. Esta función protectora podría ser relevante para pacientes con esquizofrenia ya que los pacientes con sobrepeso tienen más probabilidad de experimentar una menor calidad de vida. Bibliografía: 1. Ana Martín-Sierra, Davy Vancampfort, Michael Probst, Julio Bobes, Katrien Maurissen, Kim Sweers, Els De Schepper and Marc De Hert. La capacidad de marcha está asociada a la calidad de vida (relacionada co la salud) y el nivel de actividad física en pacientes con esquizofrenia: estudio preliminar. Actas Esp psiquiatría 2011;39(4):211-6. 33 OBJETIVOS Objetivo general: Conocer si la actividad física es beneficiosa para la salud en personas con esquizofrenia. Objetivos específicos: Observar los beneficios que aporta la actividad física en: - Mantener o mejorar la condición física. - Evitar o retrasar el deterioro físico. - Favorecer la independencia y autonomía. - Prevenir complicaciones derivadas de la falta de actividad o del encamamiento prolongado. - Reducir síntomas secundarios al tratamiento farmacológico. - Aliviar síntomas músculo-esqueléticos y otros síntomas tratables desde la fisioterapia, encontrando y solventando el origen del problema. - Mejorar el estado de ánimo gracias a la realización de actividad física. - Tratar y promover el bienestar físico de los pacientes. - Mejorar la calidad de vida de personas con esquizofrenia. - Educar para la salud física de los pacientes, sus familiares y cuidadores 34 METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN Sujetos de estudio: El total de pacientes a participar en el estudio es de 70 personas, 32 mujeres y 38 hombres diagnosticados de esquizofrenia. Criterios de inclusión: Pacientes diagnosticados de esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos, hombre o mujer de la región de Murcia con medicación estable, última crisis hace más de 12 meses, autónomos y de edades comprendidas entre 20 y 65 años. Criterios de exclusión: limitaciones neuromusculares u ortopédicas a la deambulación normal, sin ayuda ,el retraso mental, sin deficiencias visuales y auditivas no corregidas, frecuencia cardíaca> 100 o <50 latidos por minuto (lpm) en reposo, marcapasos, la hspitalización en los últimos 12 meses por esquizofrenia. **Todos los participantes firmaron la hoja de consentimiento informado de tratamiento de datos. Diseño del estudio: Se cita a los pacientes 3 veces por semana, siendo los lunes, miércoles y viernes los días convocados. 35 Los lunes empezaríamos la semana con hidroterapia, los miércoles sesiones de hipoterapia y por último los viernes terminaríamos con la terapia de la conciencia corporal. Las sesiones se harán con 10 o 15 participantes por grupo. A todos los grupos se les realizó la misma terapia con el mismo número de sesiones y durante un periodo de 14 meses. En la hidroterapia las sesiones duran 40 minutos, principalmente aqua-gym, en la hipoterapia se divide la sesión en dos, encima del caballo (20 min) y la interacción con el medio y los animales (20 min) siendo la sesión completa de 40 minutos. Por último, las sesiones de la terapia de la conciencia corporal, serán de unos 60 minutos. A todos los participantes se les pasará cada 4 meses las escalas BARSS ( Body Awareness Rating Scale), PANSS (Positive and negative síndrome scale) y la SEE Self –Efficacy for exercise, comparando los resultados al final del estudio. Variables: Como variables a destacar serían la edad y el sexo y los diferentes tipos de medicación que los participantes toman. Limitaciones del estudio: Tenemos que tener en cuenta que muchos de estos pacientes no podrán acudir los días citados, por incompatibilidad de horarios, problemas con el transporte, desmotivación con el proyecto. 36 Recogida y análisis de datos: La recogida de datos se llevará a cabo cada cuatro meses y se maximizará la calidad de los mismos. Se hicieron tres grupos para analizar los resultados obtenidos según la edad, un grupo de 20 a 35 años, otro de 36 a 50 y un último de 51 a 65 años. Dichos datos se introducirán en una base de datos Access de Microsoft Office 2003( Microsoft Corporation, Redmond, WA, EE.UU). Una serie de comprobación de datos se llevará a cabo en Microsoft Access y Stata 11.1 (Stata Corp LP, College Station, TX, EE.UU) para reducir todo lo posible los datos erróneos o faltantes. PLAN DE TRABAJO Una vez realizada la acogida del paciente y la evaluación de los mismos se recomienda la realización de una reunión de equipo específica para valorar los nuevos casos y problemas que surjan en el sequimiento de los mismos, siendo preferible que la reunión sea periódica, semanal, y programada para resolver problemas puntuales que surjan en el seguimiento de los pacientes. En el caso de que el paciente no acuda a una cita programada, se realizará una llamada telefónica para aclarar el motivo de la ausencia, programando una nueva cita (salvo circunstancias que lo desaconsejen como hospitalización…) Si se detectara alguna de las condiciones siguientes: -Inasistencia reiterada a revisiones programadas. -No acudir habitualmente acompañado del familiar de apoyo. Seguidamente se realizará el análisis de datos: Delimitar posibles agrupaciones (grupos), elegir y definir los tratamientos, realizar los tratamientos, resultados de los tratamientos /terapias, evaluaciones parciales 37 del proyecto: recogida de datos, comparación de los diversos datos, resultado, conclusiones, y por último, publicación y difusión de los resultados. Las tareas se distribuirán de esta manera: A las sesiones de hidroterapia acudirá un solo miembro del equipo, siendo siempre el mismo, a la hipoterapia acudirán los tres miembros del equipo por mayores dificultades para ayudar al paciente a subir al caballo y para una mayor motivación del mismo, y por último en las sesiones de terapia de la conciencia corporal acudirá un solo miembro del equipo siendo diferente al profesional que acude a las sesiones de hidroterapia. La recogida de los datos se llevarán a cabo entre los tres miembros del equipo cada cuatro meses, evaluando los mismos cada vez que se recogen los datos de las escalas BARSS, PANSS y SEE EXPERIENCIA DEL EQUIPO INVESTIGADOR SOBRE EL TEMA: Como experiencia, aunque es mínima, los componentes del equipo han participado en el tratamiento de pacientes con enfermedad mental, en la fisioterapia adaptada a las terapias ecuestres, generalmente la hipoterapia. En dicho tratamiento, el paciente realizaba unos circuitos encima del caballo, haciendo paradas y aceleraciones para activar diferentes músculos, además se le pedía que cogiese una pelota y que seguidamente la encestara. Después de la terapia con el caballo, se le pedía al paciente que preparara la comida de este, para así diferenciar texturas y además se invitaba a acariciar y a peinar a un perro para interactuar con éste. 38 Con todo el tratamiento anterior, a parte de las mejoras en el tono muscular y coordinación, el paciente salía gratificado por el contacto con estos animales, siendo así, una terapia innovadora para ellos que salen de su rutina diaria. CRONOGRAMA / CALENDARIO: 1.- Entrevista y valoración del paciente. 2.- Tener como referencia a la familia, entrevistarla para observar si favorece la implicación del paciente en el proyecto. 3.-Análisis de datos: Delimitar posibles agrupaciones (grupos). 4.- Elegir y definir los tratamientos. 5.- Realizar los tratamientos. 6.- Resultados de los tratamientos /terapias. 7.- Evaluaciones parciales del proyecto: recogida de datos. 8.-Comparación de los diversos datos. 9.- Resultados. 10.-Conclusiones. 11.- Publicación y difusión de los resultados. 39 UTILIDAD PRÁCTICA DE LOS RESULTADOS EN RELACIÓN CON LA SALUD. La patología psiquiátrica es cada vez más frecuente debido a los ritmos de vida de la sociedad, y de las exigencias estéticas y sociales de la misma. La fisioterapia en Salud Mental se extiende más allá de la mera actividad física, con el objeto de llenar sus déficits y vacío existencial. La capacidad relacional, el contacto físico a través de las manos de un fisioterapeuta, su capacidad de empatía, hacen que la persona a tratar se sienta valorada, escuchada de otra forma. Se produce un estímulo positivo en los pacientes. A través del ejercicio físico se liberan endorfinas que ayudan a sentirse mejor, favoreciendo la recuperación y la independencia. La Salud Mental es un área en la que la fisioterapia es subutilizada en nuestro país, probablemente por falta de conocimiento y de estudio durante la formación universitaria. Esta disciplina tiene mucho que ofrecer para mejorar la asistencia de personas con trastorno mental, cuyo bienestar físico es muchas veces obviado. Es tan importante para una persona sana como para otra con un problema mental disfrutar de un estado de bienestar físico, mientras está en tratamiento por sus problemas mentales. 40 MEDIOS DISPONIBLES PARA LA REALIZACIÓN DEL PROYECTO. Para la hidroterapia: - Piscina cedida por el complejo deportivo JC1. - Flotadores, colchonetas , aletas y demás elementos que resistan y/o faciliten el movimiento. Para la hipoterapia: - Caballos cedidos por “Valle Perdido” (La Alberca, Murcia). - Aros, pelotas, canastas… - Todo lo necesario para la seguridad del paciente encima del caballo, como cascos, sillas de montar, etc… - Comida para caballos. - Perro y juguetes para el mismo. Para la terapia de la conciencia corporal: - Sala amplia y luminosa. - Sillas, colchonetas… - Pelotas de puas. Para la recogida y síntesis de datos: - Ordenador y diversos programas de análisis de datos. - Impresoras. - Acceso a las diferentes escalas. - Sala de puesta en común de las diferentes valoraciones y síntesis de datos. 41 JUSTIFICACIÓN DETALLADA DE LA AYUDA SOLICITADA. RESUMEN AÑO 1 2 meses TOTAL PERSONAL 21.600€ 3.600€ 25.200€ INVENTARIABLE 2.000€ 333€ 2.333€ FUNGIBLES - - - VIAJES Y DIETAS 2.400€ 400€ 2.800€ OTROS (piscina, 5.760€ 960€ 6.720€ caballos) 4.900€ 816€ 5.716€ TOTAL 36.660€ 6.109€ 42.769€ PRESUPUESTO DETALLADO PERSONAL: SUBTOTAL: 600€/persona al mes INSTALACIONES Y EQUIPOS: SUBTOTAL: 42 Piscina:480€/mes Hipoterapia: 408€/mes Material inventariable: 166€/mes VIAJES Y DIETAS: SUBTOTAL: Gasolina: 200€/mes TOTAL: AYUDA SOLICITADA: : 42.769€ 43 ANEXOS: PANSS y The Self-Efficace for Exercise Scale 44 45 46 47