Foto reciente representante legal FORMULARIO ÚNICO DE

FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN PARA USUARIOS DE SUSTANCIAS QUÍMICAS CONTROLADAS
N° __________
ADVERTENCIA:
La información aquí consignada esta bajo la gravedad de juramento y cualquier falsedad en ella se castigara conforme a lo
dispuesto por la ley, el registro del presente formulario no obliga al Departamento Control Comercio de Armas, Municiones y
Explosivos, a autorizar la respectiva inscripción amparado en la potestad discrecional artículo 3° del Decreto 2535 de 1993,
igualmente estarán sujetos a las sanciones legales a que haya lugar por el uso indebido que se haga de estas sustancias o
elementos.
DATOS:
1. Persona Natural
Nombre
Dirección
Foto reciente
representante
________________________________ Teléfono ____________ Celular _________________
legal
_________________________________ CC. _______________ de _____________________
Ciudad
________________________________ Departamento______________________________
Profesión
________________________________ E-mail______________________________________
2. Persona Jurídica
Razón Social_______________________________________________________ Nit. _____________________________________
N° Matricula Comercial ______________________________ E-mail___________________________________________________
Dirección Comercial _______________________________________ Teléfono _____________ Celular _________________
Ciudad ______________________________________
Departamento
____________________________________________
Nombre Representante legal____________________________________ CC. ___________________ de _____________________
3. Registro solicitado
Importador
Fabricante
Distribuidor
Subdistribuidor
Usuario Final
4. Nombre del producto(s) y cantidad requerida (relación).
Producto
Cantidad Requerida
Presentación y Unidad Comercial
Observación: De requerir más espacio, anexar relación en el orden de este cuadro
5. Lugar de almacenamiento
6. Uso que le dará al material
Autorizo a la autoridad competente la verificación de mis antecedentes
____________________________________________
Firma y posfirma del Represante Legal
6. Uso exclusivo Departamento Control Comercio de Armas, Municiones y Explosivos
Registro y Fecha de Inscripción
Firma Área Investigaciones DCCA
____________________________________________
Firma Jefe DCCA
Firma Área Responsable DCCA