Control de ritmo vs control de frecuencia

Fibrilación auricular
Control de Ritmo
Vs
Control de Frecuencia
Dr. Lisandro Soriano
Servicio de Electrofisiología
CORDIS – Instituto del Corazón
Resistencia - Chaco
FIBRILACION AURICULAR
Es la arritmia sostenida sintomática mas frecuente
Su incidencia aumenta con la edad y con la presencia de
enfermedad cardiaca estructural.
Es la mayor causa de Stroke en la vejez.
Es una importante causa de hospitalización.
Fibrilación Auricular: Incidencia por Edad
Población
x 1000
Población con
FA x 1000
Población con FA
30,000
500
400
Población Total
20,000
300
200
10,000
100
0
0
<5
5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90- >95
9 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 89 94
Edad. años
Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473.
FIBRILACION AURICULAR
CLASIFICACION
FA
Primer Episodio
PAROXISTICA
PERSISTENTE
Autolimitada dentro de 7 días
No Autolimitada
LONG STANDING
PERSISTENT AF
Mas de un año de duración
PERMANENTE
Consecuencias de la Fibrilación auricular
Hemodinámicas
• Pérdida de la sincronía AV („atrial kick‟)
• Despolarización ventricular irregular
• Inapropiado incremento de la frecuencia con el ejercicio
• Cardiomiopatía relacionada con respuesta ventricular rápida
(Taquicardiomiopatía)
Hemorreológicas
• Activación del sistema plaquetario y de la coagulación
• Complicaciones Tromboembólicas
PROBLEMAS COMUNES
Tromboembolia (secundaria a trombos en AI)
Hospitalización en ptes con FA AGUDA o FAARV.
Anticoagulación, especialmente en ptes > 75 años
Insuficiencia Cardíaca congestiva
. Pérdida sincronía AV
. Pérdida contracción auricular ( atrial “kick” )
. Taquicardiomiopatía debido a respuesta ventricular rápida
Miopatía auricular y dilatación (Remodeling)
Síntomas crónicos y alteración calidad de vida
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN
EVENTOS
EMBÓLICOS
CONTROL DE
FRECUENCIA
CONTROL
DEL
RITMO
RIESGO DE EMBOLIA DE LOS DIFERENTES FACTORES DE
RIESGO EN FIBRILACION AURICULAR
Gage, et al. National Registry of Atrial Fibrillation.
JAMA 2001;285:2864– 70.
CHADS 2 ESTRATIFICACION DE RIEGO
SCORE
ACV Previo/AIT
2
Edad > 75 años
1
Hipertensión
1
Diabetes Mellitus
1
Insuficiencia Cardíaca
1
CHADS ≥ 2 debería recibir ACO
La adición de Clopidogrel a AAS para reducir el riesgo de eventos
vasculares mayores (stroke), debe ser considerado en pacientes con FA,
en quienes la anticoagulacion oral con warfarina es considerada no
recomendable debido a la preferencia del paciente, medico o la
inseguridad del tratamiento. (Nivel de evidencia: B)
DABIGATRAN (RELY): En dosis de 150 mg dos veces por día, demostró la
no inferioridad respecto a Warfarina (reducción de Stroke)
Circulation. 2011;123:104-123
CONTROL DE FRECUENCIA
Control estricto de la FC: 80 lpm en reposo y hasta 115 lpm
en la caminata de 6 minutos.
Control no estricto de la FC: menos de 110 lpm en reposo.
Fármacos utilizados para control
de frecuencia cardíaca
Droga
Control del episodio
Digoxina
0,25mg c/4-12 hs hasta 1 mg.
Diltiazem
0,25 mg/Kg. bolo.
180 - 360 mg./día.
Verapamilo
5-10 mg en 2 min.
120 - 360 mg./día.
Atenolol
5 mg. Repetir según tolerancia
Amiodarona !!
5 mg/Kg e.v
Control FA persistente
0,125 - 0,5 mg/día.
25 - 200 mg/día.
200 -400 mg./día.
• Estudio randomizado a dos ramas (pctes con FA permanente de mas de 12 meses)
1) Control estricto de la FC: menos de 80 lpm y menos de 110 lpm en la 6MWT
2) Control no estricto de la FC: menos de 110 lpm
• End Point compuesto: mortalidad, insuficiencia cardiaca, reacciones adversas de las
drogas, paro cardiaco, necesidad de implante de MCP.
Mayor N de drogas
en control estricto
(P<0.001)
No inferioridad
N Engl J Med 2010;362:1363-73.
Control de la frecuencia
Ventajas:
• Bajo riesgo de
proarritmias.
• Buena tolerancia.
Desventajas:
• Pérdida de adaptación
a la actividad.
• Presencia de síntomas
más frecuente.
• Anticoagulación
prolongada .
COMO DEBE SER EL CONTROL DE LA FC DURANTE LA
FIBRILACION AURICULAR
El tratamiento para el control estricto de la frecuencia cardiaca (80 lpm en
reposo y 110 lpm en 6 MWT) no tiene beneficio comparado con el control
(no estricto) a menos de 110 lpm en reposo en pacientes con FA
persistente que tienen una función ventricular estable (FEVI ≥40%) y no
tienen síntomas relacionados a la arritmia.
Estos pacientes deben controlarse ya que la taquicardia a través del
tiempo puede producir un deterioro reversible de la FSVI. (Nivel de
evidencia B)
Circulation 2011;123;104-123
Control de Frecuencia
PACIENTES AÑOSOS
SEDENTARIOS
BAJA FE-ICC
DIGOXINA
BETA BLOQUEANTES
PACIENTES ACTIVOS
BUENA FUNCIÓN
BETA BLOQUEANTES
ANT. CÁLCICOS
CONTROL DE RITMO
FIBRILACION AURICULAR AGUDA (˂ 48 hs de evolución)
METODO
Cardioversión eléctrica:
EFECTIVIDAD
90%
POSIBLES R.A.
Anestesia, dolor, irritación
paro sinusal, disfuncion de MCP, FV.
Quinidina:
24 – 88%
Flecainida:
90%
Prolongacion de la despolarizacion.
Propafenona:
>83%
Prolongacion de la despolarizacion
Sotalol:
˂ 50%
Amiodarona:
55 - 95%
Ibutilide y dofetilide:
60%
Intolerancia GI, QT largo
Prolongacion del QT, bradicardia
Prolongacion del QT
FA menor a 48 horas
Inestabilidad
hemodinámica
CVE
Hemodinámicamente
estable
Sin
cardiopatía
Con
cardiopatía
Propafenona
Flecainida
Amiodarona
Amiodarona
CONTROL DE RITMO
FIBRILACION AURICULAR PAROXISTICA (mantenimiento
del ritmo sinusal)
Flecainida:
100 – 300 mg/dia
Propafenona:
300 – 900 mg/dia
Sotalol:
160 – 320 mg/dia
Amiodarona:
200-600 mg
Dronedarone
400 – 800 mg/dia
CVE en FA persistente (ETE previo o ACO en rango por 3 semanas)
No olvidarse del tratamiento facilitado con antiarritmicos.
AFFIRM: Mantenimiento del RS
AFFIRM SUBSTUDY INVESTIGATOR. JACC 2003
Uso de DA para
mantenimiento de RS
luego de cardioversión
100
% Event-free patients
80
Stage I
Flecainida
Stage II
Sotalol
Stage III
Amiodarona
60
40
20
Stage I
Stage II
Stage III
127
53
34
56
29
20
47
23
12
43
16
11
43
13
6
43
13
3
43
10
3
40
6
1
40
6
1
0
0
5
10
15
20
25
Months follow-up
Crijns HJ. Am J Cardiol. 1991;68:335-341.
• Estudio multicéntrico que probo DRONEDARONA vs Placebo en
pacientes con FA paroxística o persistente mas algún factor de
riesgo cardiovascular.
• End Point combinado: internación por ICC y mortalidad
N Engl J Med 2009;360:668-78
N Engl J Med 2009;360:668-78
N Engl J Med 2009;360:668-78
CLASE II A
El uso de Dronedarone es razonable para disminuir la necesidad de
hospitalización por eventos cardiovasculares en pacientes con FA paroxística o
Persistente con cardioversión a RS. (Evidencia: B)
CLASE III
Dronedarone no debe ser administrado a pacientes con insuficiencia cardiaca
en CF IV o pacientes con IC descompensada en las 4 semanas previas
especialmente si presentan una FEVI < 35%. (Evidencia B)
Control del Ritmo vs. Control de la
Frecuencia:
Ensayos Clínicos Randomizados
FU
Punto final
Control
FC
Control
Ritmo
Valor
P
61
1 año
Mejoría
sintomatica
60.8%
55.1%
.317
200
66
19.6 m.
Combinado *
9%
10%
NS
RACE
522
68
2.3 años
Combinado **
17.2%
22.6%
.11
AFFIRM
4060
69.7
3.6-6
años
Mortalidad
Total
25.9%
26.7%
.08
Estudio
N°
Edad
PIAF
252
STAF
Fibrilación Auricular: Ensayos Clínicos
Randomizados
Grupo Control del Ritmo
• PIAF: 56% en ritmo sinusal al año, mejor tolerancia al ejercicio, más
hospitalizaciones (69% vs. 24% y mayores efectos adversos (64% vs.
47%).
• STAF: 23% en ritmo sinusal a 3 años, más hospitalizaciones y días de
estadía.
• RACE: 39% en ritmo sinusal a 2.3 años, mayores efectos adversos (4.5%
vs 0.8%)
• AFFIRM: 62.6% en ritmo sinusal a los 5 años. Mayor n° de
hospitalizaciones (80.1% vs. 73.0 %)
RACE
• incluyo pacientes con FA y AA de menos de un año de duración.
Se excluyeron los pctes que tomaban amiodarona. N: 522
•Control de FC:
Se utilizaron digitalizos, BB y antag calcicos.
El objetivo era una FC menor a 100 lpm en ECG de reposo.
Si la FC no se controlaba o el paciente presentaba sintomas o deterioro de la
FSVI se indicaba una CVE o una ablacion del NAV + MCP
•Control de Ritmo:
CVE + Primero se uso Sotalol (160-320mg), si habia recurrencia se cambio a
Flecainida o Propafenona y con nueva recurrencia a Amiodarona.
•Anticoagulacion:
Control de Ritmo: se podia suspender la ACO 1 mes posterior a la CVE si el
paciente estaba en ritmo sinusal.
END POINT PRIMARIO (combinado):
Muerte cardiovascular, IC, Tromboembolia, sangrado, necesidad de MCP,
eventos adversos severos de las drogas antiarritmicas.
RACE
Conclusion:
Control de la FC es una
alternativa aceptable
AFFIRM
• Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
• Hipótesis: Efecto sobre la mortalidad de la terapia antiarrítmica para
mantener ritmo sinusal vs. control de la frecuencia en presencia de
anticoagulación.
• Endpoint primario: Mortalidad Total
• End point secundario: mortalidad total, stroke, encefalopatia
anoxica, paro cardiaco, sangrado mayor
N Engl J Med 2002;347:1825-33
N Engl J Med 2002;347:1825-33
AFFIRM
P=0,08
Punto combinado: muerte, stroke, sangrado mayor, paro cardiaco fue similar en
los dos grupos (P=0,33)
N Engl J Med 2002;347:1825-33
N Engl J Med 2002;347:1825-33
N Engl J Med 2002;347:1825-33
N Engl J Med 2002;347:1825-33
AFFIRM Trial – Crossovers
594 pts pasaron de la estrategia Control de Ritmo a Control de Frecuencia
debido a la imposibilidad de mantener RS o a intolerancia de las drogas.
248 pts pasaron de control de FC a Control de Ritmo, mayormente debido a
sintomas o IC.
AFFIRM, NEJM 2002; 347:1825
AFFIRM
• No hubo diferencias en la mortalidad entre el grupo
control de ritmo y control de frecuente.
•Hubo mas hospitalizaciones y eventos adversos en el
grupo control de ritmo.
“Control de Frecuencia es una estrategia razonable para
pacientes con FA”
• 1376 pts.
•FEVI < 35%, CF II-IV NYHA, Insuficiencia cardiaca con
internación en los últimos 6 meses o FAVI <25%.
•Exclusión: FA >12 meses, ICC descompensada
•Control de ritmo: CVE y drogas (sotalol, amiodarona)
•Control de FC: <80 reposo / <110 6MWT. BB +digoxina
o ablacion del NAV + MCP.
Fibrilación Auricular: Ensayos Clínicos
Randomizados
• Incluyeron un subgrupo de pacientes mayores y poco
sintomáticos que no requieren ritmo sinusal.
• No analizaron pacientes jóvenes, muy sintomáticos, con
leve o sin enfermedad cardíaca estructural.
• Sin poder estadístico en subgrupos con insuficiencia
cardíaca (AF-CHF) o enfermedad cardíaca estructural
(Ej:Miocardiopatías).
• Dificil de aplicar los resultados a pacientes individuales
• No evaluaron los beneficios de terapias no farmacológicas
Relación entre ritmo sinusal, tratamiento y
sobrevida en estudio AFFIRM
Covariables asociadas significativamente con sobrevida
Epstein et al. Circulation 2004
Mejoria en la capacidad de ejercicio y calidad de vida con el mantenimiento del
ritmo sinusal.
Mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes bajo
ABLACION DE FA con o sin drogas antiarrítmicas.
Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2009;2:349-361
Pcts con Fibrilacion auricular, insuficiencia cardiaca CF II-III, FEVI˂40%
Randomizados a Ablacion de fibrilacion auricular vs Ablacion del nodo AV +
Marcapasos biventricular.
El end point primario combinado: Fraccion eyeccion VI, 6MWT, Calidad de vida.
Seguimiento a los 6 meses.
A los pts de la rama Ablacion del NAV se les implanto un MCP biventricular +CDI.
Fueron randomizados 40 pts a cada rama de tratamiento.
N Engl J Med 2008;359:1778-85
N Engl J Med 2008;359:1778-85
N Engl J Med 2008;359:1778-85
N Engl J Med 2008;359:1778-85
RECOMENDACIONES PARA MANTENER EL RITMO SINUSAL
2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of
Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline)
CLASE I
La ablacion por catéter de fibrilación auricular en centros experimentados es util para
mantener el RS en pacientes seleccionados sintomáticos, con FA paroxística, en quienes fallo
el tratamiento antiarrítmico y tienen AI normal o levemente dilatada, FSVI normal o levemente
reducida y sin evidencia de enfermedad pulmonar. (Evidencia: A)
CLASE II
La terapia farmacológica puede ser útil para mantener el ritmo sinusal y prevenir la
taquicardiomiopatia (Evidencia: C)
En paciente con FA sin cardiopatía estructural o enfermedad coronaria, el tto con Flecainida
o propafenona puede tener beneficios en pacientes con FA paroxística,
(Evidencia: B)
La ablacion por catéter de fibrilación auricular es razonable para el tratamiento de la FA
persistente sintomática. (Evidencia: A)
Circulation. 2011;123:104-123
FIBRILACION AURICULAR - RECOMENDACIONES
Individualizar la estrategia con cada paciente.
Control de ritmo + anticoagulacion cuando hay sintomas o deterioro
hemodinamico.
Control de FC + ACO en estos pacientes es razonable.
Control de ritmo en pacientes jovenes, sin cardiopatia.
Evaluacion de las nuevas terapias antiarritmicas.
Considerar la ablacion de fibrilacion auricular en pacientes seleccionados .
GRACIAS POR SU ANTENCION
Dr. Lisandro Soriano
Servicio de Electrofisiología
Cordis – Instituto del Corazón
Resistencia - Chaco
Ablación por Radiofrecuencia vs. Amiodarona después del
primer episodio de AA sintomático (LADIP)
Da Costa y col. Circulation 2006
Mantenimiento del ritmo sinusal
Sin cardiopatía
Flecainida
Propafenona
Sotalol -BB
Con cardiopatía
Enf.
coronaria
HTA
ICC
Sotalol-BB
Amiodarona-BB
Mayor a
1,4 cm
Menor a
1,4 cm
Flecainida-BB
Propafenona
Amiodarona en la Prevención de Fibrilación Auricular
CTAF Study
Roy y col. NEJM 2000
Fibrilación Auricular: Control de la Frecuencia vs.
Control del Ritmo
Qué pensábamos:
Ventajas del
Control de la FC
- Bajo riesgo de
eventos adversos
- Menor mortalidad
- Menor costo
Ventajas del
Control del RS
- Mejoría sintomática
- Mejor tolerancia al ejercicio
- Bajo riesgo de stroke
- Suspensión de anticoagulación
- Reversión del remodelamiento
El control del ritmo es mejor
Fibrilación Auricular: Control de la Frecuencia vs.
Control del Ritmo
Qué pensábamos:
Ventajas del
Control de la FC
- Bajo riesgo de
eventos adversos?
- Menor mortalidad?
- Menor costo?
Ventajas del
Control del RS
- Mejoría sintomática?
- Mejor tolerancia al ejercicio?
- Bajo riesgo de stroke?
- Suspensión de anticoagulación?
- Reversión del remodelamiento?
El control del ritmo es mejor?
Qué conocemos ahora:
- Bajo riesgo de eventos
adversos.
- Tendencia a < mortalidad
- Menos internaciones
- Mejoría comparable
- Mejor en pacientes jóvenes
- Riesgo comparable
- Debe ser continuada en
pacientes seleccionados
- No hay respuesta
El control de la FC es una
alternativa aceptable
Estasis sanguíneo & FA
Pérdida de la capacidad
contráctil de la aurícula
“humo”
T
Signos indirectos de flujo lento o
éstasis sanguíneo en la aurícula
Presencia de “humo” o
contraste espontáneo
(ETT / ETE)
Análisis doppler de la orejuela
“humo”
T
Our study tested a treatment strategy to maintain sinus rhythm. Use of a single drug
could have yielded a different result (either better or worse), but the ability
to use multiple drugs increased the chance that any individual patient would
maintain sinus rhythm. Patients with frequent or severe symptoms might have
been considered unsuitable for a rate-control strategy and therefore may not have
been enrolled by some investigators. Moreover, the results probably cannot
be generalized to younger patients without risk factors for stroke (i.e., patients with
primary, or “lone,” atrial fibrillation), particularly those with paroxysmal atrial
fibrillation. Nevertheless, our results apply to the majority of patients with atrial
fibrillation. Finally, some of the patients in each of the two groups had paroxysmal
atrial fibrillation, and thus, the prevalence of sinus rhythm at any time was high,
even in the ratecontrol group.
Patients with atrial fibrillation often need treatment for decades, not years.
However, the survival curves appear to be diverging, not converging, later in
followup. Furthermore, the adverse effects due to the most commonly used drug,
amiodarone, might be reasonably expected to increase with longer use.
None of the presumed benefits of rhythm control noted above were confirmed in
this study. The implication is that rate control should be considered a primary
approach to therapy and that rhythm control, if used, may be abandoned early if it is
not fully satisfactory. Our data also suggest that continuous anticoagulation is
warranted in all patients with atrial fibrillation and risk factors for stroke, even when
sinus rhythm appears to be restored and maintained.
BIBLIOGRAFIA PARA BUSCAR
Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, Domanski MJ, Geller N, Greene HL,
Josephson RA, Kellen JC, Klein RC, Krahn AD, et al. Relationships between
sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm
Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004;109:
1509–1513.
Pedersen OD, Bagger H, Keller N, Marchant B, Kober L, Torp-Pedersen C.
Efficacy of dofetilide in the treatment of atrial fibrillation-flutter in patients with
reduced left ventricular function: a Danish investigations of arrhythmia and
mortality on dofetilide (DIAMOND) substudy. Circulation 2001;104:292–296
Pappone C, Rosanio S, Augello G, Gallus G, Vicedomini G, Mazzone P,
Gulletta S, Gugliotta F, Pappone A, Santinelli V, et al. Mortality, morbidity, and
quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation:
outcomes from a controlled nonrandomized long-term study. J Am Coll Cardiol
2003;42:185–197.
Oral H, Chugh A, Ozaydin M, Good E, Fortino J, Sankaran S, Reich S, Igic P,
Elmouchi D, Tschopp D, et al. Risk of thromboembolic events after percutaneous
left atrial radiofrequency ablation of atrial fibrillation. Circulation 2006;114:759–765.
Heart Rhythm, Vol 4, No 6, June 2007
Items a desarrollar:
. Extremos en la desicion de controlar el ritmo o la frecuencia. (IC con AI muy
grande, FA persistente de larga duracion, asintomaticos o corazones zanos con FA
persistente sintomatica).
. Anticoagulacion
. Control de frecuencia cardiaca. Como la evaluamos. Cuando decimos que la FC
esta controlada. Caminata 6 min. ECG. Holter. PEG. Funcion ventricular.
Insuficiencia cardiaca.
. Control de ritmo: como lo realizamos. Que droga utilizamos.
. Ablacion de fibrilacion auricular. Una nueva perspectiva de tratamiento. Nos
hace cambiar la estrategia.
Biblio a buscar:
3. Waldo AL. Management of atrial fibrillation: the need for AFFIRMative
action. Am J Cardiol 1999;84:698-700.
7. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of
atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study.
Circulation 1998;98:946-52.
Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm control versus rate control for
atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med. 2008;358:2667–77.
RACIONALIDAD PARA REALIZAR UNA ABLACION DE FA
Several epidemiologic studies have shown strong associations between AF and
increased risk of cerebral thromboembolism, development of heart failure, and
increased mortality.55-57 It is well known that AF causes hemodynamic
abnormalities including a decrease in stroke volume, increased LA pressure and
volume, shortened diastolic ventricular filling period, AV valvular regurgitation,
and an irregular and often rapid ventricular rate.58 Persistence of AF leads to
anatomic and electrical remodeling of the LA that may facilitate persistence of AF.
Most importantly, many patients, even those with good rate control, experience
intolerable symptoms during AF.
No se uso amiodarona
Until these new trials are completed, it is important to tailor the treatment of AF to
each individual patient. The young, healthy patient will likely benefit from a strategy
to achieve and maintain sinus rhythm with a combination of cardioversion,
antiarrhythmic drugs and possibly catheter ablation. On the other hand, it is not
uncommon for older patients to have minimal to no symptoms with AF, particularly
if they have some element of underlying conduction system disease and their
ventricular rates in AF are moderate. In such cases, it is difficult to argue that
restoration of sinus rhythm is necessary in these patients, given the clinical trial
data we have to date. Thus, rate control and anticoagulation with warfarin would
be a perfectly acceptable strategy. Patients with heart failure may be a particularly
challenging group to manage. Options for rhythm control are somewhat limited,
with amiodarone and dofetilide as the best options, and dronedarone reserved for
selected patients who do not have a history of recently decompensated heart
failure. Rate control may be difficult if patients do not tolerate adequate doses of bblockers or calcium channel blockers. Finally, ablation procedures are less
successful in patients with persistent AF or enlarged left atria, which are more
likely in patients with chronic systolic heart failur