Unitat emissora: - IME

AJUNTAMENT DE PALMA
Institut Municipal de l’Esport
Entrada núm. _________________
Doc. núm. ___________________
Data: ________________________
SOLICITUD DE TRANSFERENCIA BANCARIA PARA PAGOS DE LA DEPOSITARIA DEL INSTITUTO MUNICIPAL DEL
DEPORTE
ACREEDOR
NOMBRE:
DNI/CIF:
DIRECCIÓN:
CP:
NÚM.:
MUNICIPIO:
BLOQ:
ESC.:
PISO:
PTA:
PROVINCIA:
TELÉFONO:
FAX:
DIRECCIÓN
ELECTRÓNICA:
DATOS PARA LA TRANSFERENCIA
CÓDIGO IBAN
ENTIDAD
ENTIDAD
SUCURSAL
SUCURSAL
DC
LOCALIDAD
NÚMERO DE CUENTA
PROVINCIA
De acuerdo con la Ley 30/2007 de Contratos del Sector Público (art. 49.d) autorizo al Instituto Municipal del Deporte a solicitar los
certificados necesarios y cumpliendo con el régimen de protección de datos de carácter personal previsto en la Ley Orgánica
15/1999 de 13 de diciembre
Bajo mi responsabilidad declaro que los datos anteriores corresponden a la cuenta abierta a mi nombre, en la que deseo sea
transferido el importe de los pagos que el Instituto Municipal del Deporte deba realizarme, siendo a mi cargo los gastos bancarios
que ello ocasione.
Palma, _________ de _______________________ de ____________
[firma/sello]
DILIGENCIA DE LA ENTIDAD BANCARIA
Los datos reseñados coinciden con los obrantes en esta oficina.
El director
[firma y sello]
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Institut Municipal de l’Esport – CIF P5701504B – [email protected]
Camí de La Vileta, 40 (07011) Palma Tel. 971 281 870. Fax: 971 736 631. www.palmademallorca.es
MODEL NORMALITZAT (24/10/2013)