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AJUNTAMENT DE PALMA Institut Municipal de l’Esport Entrada núm. _________________ Doc. núm. ___________________ Data: ________________________ SOLICITUD DE TRANSFERENCIA BANCARIA PARA PAGOS DE LA DEPOSITARIA DEL INSTITUTO MUNICIPAL DEL DEPORTE ACREEDOR NOMBRE: DNI/CIF: DIRECCIÓN: CP: NÚM.: MUNICIPIO: BLOQ: ESC.: PISO: PTA: PROVINCIA: TELÉFONO: FAX: DIRECCIÓN ELECTRÓNICA: DATOS PARA LA TRANSFERENCIA CÓDIGO IBAN ENTIDAD ENTIDAD SUCURSAL SUCURSAL DC LOCALIDAD NÚMERO DE CUENTA PROVINCIA De acuerdo con la Ley 30/2007 de Contratos del Sector Público (art. 49.d) autorizo al Instituto Municipal del Deporte a solicitar los certificados necesarios y cumpliendo con el régimen de protección de datos de carácter personal previsto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre Bajo mi responsabilidad declaro que los datos anteriores corresponden a la cuenta abierta a mi nombre, en la que deseo sea transferido el importe de los pagos que el Instituto Municipal del Deporte deba realizarme, siendo a mi cargo los gastos bancarios que ello ocasione. Palma, _________ de _______________________ de ____________ [firma/sello] DILIGENCIA DE LA ENTIDAD BANCARIA Los datos reseñados coinciden con los obrantes en esta oficina. El director [firma y sello] Pàgina 1 de 1 Institut Municipal de l’Esport – CIF P5701504B – [email protected] Camí de La Vileta, 40 (07011) Palma Tel. 971 281 870. Fax: 971 736 631. www.palmademallorca.es MODEL NORMALITZAT (24/10/2013)
