Implant Esthetics, Estructuras Removibles
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Competence in Implant Esthetics Superestructuras de implantes para restauraciones removibles Hallazgos históricos muestran que el ser humano desde hace muchos años siempre ha tratado de suplir los dientes que por distintos motivos se eliminaron de su dentición por medio de materiales homo u aloplásticos (dientes humanos o de animales, huesos tallados, objetos en marfil o madre perla). A finales del siglo IXX ya se conocían las primeras practicas de lo que hoy en día se conoce como odontología implantológica. La forma actual de los implantes fue inspirada en la raíz natural de los dientes y fue utilizada por primera vez en 1939. Desde ese tiempo, la implantología ha estado en un continuo desarrollo y se ha convertido en un importante elemento del tratamiento de la odontología restauradora. La implantología moderna requiere de unas técnicas profesionales bien fundamentadas y mucha experiencia de todas las partes involucradas, odontólogos y técnicos dentales. Este Manual presenta una introducción a la implantología, así como también a la planificación e indicación de tratamientos protésicos. Además de las bases teóricas, se describe paso a paso la fabricación de varias superestructuras de implantes. La intención de este Manual es darle a usted un soporte en su trabajo diario. Las fotos del trabajo de laboratorio dental y del consultorio odontológico fueron facilitadas por el equipo de T. Duffing, DDS, R. Gläser y K. Dittmar, MDT. Las fotos de la restauración con broche en bola fueron suministradas por W. Böthel, MDT. Además,, quisiéramos agradecer a Camlog Biotechnologies AG por brindarnos los gráficos complementarios. 2 Visión General Guía 4 Implantología 5 – Introducción a la implantología dental – Clasificación de los diferentes tipos de implantes – Elementos estructurales Planificación de una restauración prostética retenida por implantes 12 – Procedimientos clínicos y de laboratorio para la fabricación de superestructuras retenidas por implantes – Planificación Implantación 21 Restauración provisional 23 Superestructuras protésicas retenidas por implantes 24 – – – – – – Diseño de la cubeta Registro de mordida Realización del modelo Máscara gingival Selección del pilar Preparación del pilar Ejemplos de casos 35 – Caso I: Barra Dolder (unión) individualizada – Caso II: Restauración protésica retenida por implante – técnica telescópica – Caso III: Anclajes retentivos ® Colocación de la prótesis total y cuidados posteriores 53 Literatura 55 Productos Ivoclar Vivadent 56 3 Guía La realización de una restauración funcional y estética retenida por implantes, involucra procedimientos clínicos y técnicos que se interrelacionan, para los cuales, se utilizan diferentes productos dentales. Esta guía muestra la secuencia de procedimientos para una restauración retenida por implantes en seis pasos de trabajo principales. Cada paso a su vez es dividido con el fin de brindar una visión mas detallada de los procedimientos individuales. Las marcas rojas dentro de los pasos de trabajo indican los procesos explicados en este Manual. El código de colores debería hacer más fácil para usted la identificación de los procesos individuales. Toma de impresiones Registros de oclusión Accesorios clínicos Planificación /Plantillas de Rx 14 IMPLANTACIÓN Plantillas de perforación 20 RESTAURACIÓN PROVISIONAL Toma de impresiones Provisionales en clínica Provisionales en el laboratorio Cementación Equipamiento Accesorios clínicos RESTAURACIÓN PERMANENTE Cubetas individualizadas Toma de impresiones Registros de oclusión Superestructuras en el laboratorio Superestructuras en clínica PANIFICACIÓN COLOCACIÓN Cementación Accesorios clínicos Equipamiento CITAS DE REVISIÓN Limpieza Conservación Accesorios clínicos 4 16 23 24 25 27 Implantología Introducción a la implantología dental La implantología es la ciencia de implantar materiales extraños (aloplásticos) para funciones orgánicas endógenas (perdidas), con el requisito imprescindible para estos materiales de obtener una buena biointegración con los tejidos. Los implantes dentales también pueden llamarse raíces artificiales los cuales han sido implantados en los huesos maxilares en el lugar de los dientes faltantes. Comparación de la raiz natural con un “implante raiz” En odontología, los implantes son materiales aloplásticos, los cuales son incorporados en el área de la membrana –periostio epitelial mucosa y/o hueso maxilar con el fin de retener las restauraciones dentales. En odontología trabajamos con implantes abiertos, los cuales están en contacto permanente con la cavidad oral y sus gérmenes. 5 Clasificación de los diferentes tipos de implantes Clasificación de acuerdo al tejido receptor – Implantes subperiósticos Se remontan a la primera época de la implantología y, hoy en día, ya no son utilizados. Consistían de un tipo de estructura que se extendía sobre cierta área del proceso alveolar entre el periostio y el hueso. – Implantes de membrana mucosa Estos son los implantes más pequeños, y se "abrochan" a pequeños orificios abiertos en la membrana mucosa del maxilar. Similar a los implantes subperiósticos, este tipo de implante es usado en ocasiones muy raras hoy en día. – Implantes intra-óseos Los implantes intra-óseos están anclados en el hueso. Existen en dos formas básicas: – Implantes de cuchilla y de disco, un tipo que raramente es usado – Implantes cilindricos. Es el tipo de implantes hoy en día, más comúnmente usado. Están disponibles en multitud de sistemas. – Subclasificaciones – Materiales – Morfología gruesa – características de forma – Morfología fina – estructura de la superficie La implantología oral reconoce diferentes tipos de implantes. Sin embargo, los implantes intraóseos son los implantes mas seleccionados hoy en día. Un implante intraóseo es un implante directamente anclado en el hueso. Área de aplicación de los implantes intraóseos: – Implante inmediato el cual es insertado durante la misma cita que la extracción del diente o durante la semana siguiente. – Implante estándar el cual es insertado de 4 a 6 semanas después de haber perdido el diente – Implante retardado el cual es insertado solamente cuando el hueso de la cavidad haya cicatrizado. Estos implantes son utilizados como elementos de retención para dentaduras híbridas. Con los implantes intraóseos, se puede lograr la óseointegración de los implantes. El término óseointegración describe el enlace directo, funcional y estructural entre el organizado tejido óseo y la superficie de implante tratado (Brånemark, 1977). 6 Factores para el éxito de la óseointegración (implantación) Selección del paciente – Una condición oral y general sana del paciente – Darle una información correcta al paciente sobre el procedimiento y el resultado del tratamiento Cantidad de hueso – La estructura ósea disponible del maxilar y de la mandíbula determina la indicación y la selección del sistema de implante a utilizar – En el caso de un proceso alveolar atrofiado, se debe reconstruir el hueso por medio de técnicas de aumento Calidad del hueso – Su condición favorable es determinada por dos estructuras óseas diferentes (compacta y esponjosa) y se subdivide para su análisis en cuatro categorías I-IV Material del implante – Se deben cumplir los requisitos, tales como: resistencia mecánica, compatibilidad biológica y la estabilidad. Superficie del implante – Materiales biocompatibles con una superficie estructurada inducen la deposición de hueso – Superficies lisas en la región del cuello del implante reducen la acumulación de placa Forma del implante – – – – – Planificación de la implantación – La implantación debe ser precedida por una cuidadosa fase de planificación en donde se determina el número, la posición y la longitud de los implantes. Implantes Implantes Implantes Implantes Implantes en cuchilla en aguja de tornillo cilíndricos y en forma de raíz combinados Las siguientes herramientas de planificación preoperatoria deben ser preparadas para mandibulas edéntulas: – Anamnesis general y dental – Hallazgos intra y extra orales – Análisis funcional – Fabricación de los modelos de diagnóstico – Montaje de los modelos en el articulador (arco facial, determinar las relaciones de la ATM) – Encerado, predeterminación dental diagnóstica – Examen radiográfico – Documentación fotográfica 7 Cirugía Los procedimientos quirúrgicos de la técnica de implantes están divididos en: – Intervención de los tejidos blandos (encía, mucosa) – Intervención de los tejidos duros (hueso) La posición planificada de los implantes en el modelo diagnóstico es transferida a la situación intraoral con la ayuda de una plantilla de perforación o de un sistema de guía. Superestructuras Fijas o parcialmente removibles: Puentes y coronas fabricadas individualmente – Retenidas puramente por implantes – Uno o varios implantes conectados con dientes naturales como pilares (puente híbrido) Removibles o parcialmente removibles: – Dentaduras híbridas retenidas por implantes Oclusión – Con las superestructuras retenidas por implantes, el objetivo es tener una carga axial y una zona de múltiples puntos de contacto en relación céntrica, así como con movimientos excursivos de deslizamiento libres. Higiene oral – Los pacientes son instruidos con antelación sobre la limpieza individual de los implantes y de las superestructuras con el fin de llevar a cabo una higiene oral adecuada (los cepillos interdentales han probado ser los ideales). Cuidados posteriores – Una higiene oral óptima por parte el paciente es necesaria para el éxito a largo plazo de los implantes. Además, los pacientes deben tener citas de revisión regulares. 8 Elementos estructurales CLASIFICACIÓN ELEMENTOS ESTRUCTURALES Superestructura (dentaduras) Elementos secundarios (mesoestructura) Pilar de implante (pilar prefabricado o individualizado) ej barra de construcción (con pilar) Superestructura Elementos terciarios (exoestructura) La barra de anclaje/ matriz incluida en la base de la dentadura, refuerza es estructura metálica Tornillo del pilar del implante Soporte de la barra Cabeza del implante Hombro del implante Implante Cuello del implante Elementos primarios (endostructure) Implante Encía Hueso alveolar Cuerpo del implante Ápice del implante 9 Implante El término implante describe la parte de un sistema de implantes que está anclada al hueso maxilar o mandibular. El implante también puede ser llamado “raíz dental artificial”. Elemento primario / endoestructura = “implante” Cabeza del implante – La cabeza del implante es la parte más coronal del implante y representa la conexión al poste del implante o directamente a la superestructura. Estas son cabezas con o sin bloqueo antirrotacional. El concepto de bloqueo antirrotacional depende del sistema o del fabricante respectivamente. Hombro del implante – El hombro del implante está en la transición entre el cuello del implante y el poste del implante . El hombro del implante es estrecho, tiene la superficie tratada y puede ser biselado para mejorar la apariencia estética. Cuello del implante – El cuello del implante está localizado entre el cuerpo del implante en el hueso del maxilar o mandibular y el hombro del implante. Un cuello de implante con superficie tratada previene la acumulación de placa. Dada la colocación subgingival del cuello del implante, la membrana mucosa se puede adaptar sin irritación. Cuerpo del implante – El cuerpo del implante, es la parte del implante que reemplaza la raiz y está posicionado en el hueso (intraóseo). Los cuerpos perforados y cubiertos del cuerpo del implante son clasificados como de cuerpo hueco o de cuerpo sólido. Ápice del implante – El ápice del implante es la parte más baja (apical) del cuerpo del implante, a través del cual, la fuerza vertical, es transmitida al hueso maxilar o mandibular. Los implantes de tornillo, transmiten la fuerza vertical a través de la rosca hacia el hueso. 10 Superestructura Una superestructura compromete todo que está retenido por el implante y se protruye hacia la cavidad oral, como por ejemplo los elementos secundarios y terciarios. Elemento secundario / mesoestructura = “pilar” Pilar del implante – El pilar del implante, pilar corto, es la parte de una o dos fases del sistema de implantes que está conectada o fijada a él. Es la parte de la que se protruye hacia la cavidad oral, la cual está directamente incluida dentro de la superestructura o que sirve como elemento de conexión entre el implante y la superestructura. Tornillo del implante – El tornillo del implante, o también llamado el tornillo del pilar, es utilizado para una conexión rígida y mecánicamente estable entre el implante, el pilar, y la superestructura. Elemento terciario / exo-estructura = “superestructura” Superstructure – La superestructura es la restauración protésica que puede estar ya sea directamente o, como en la mayoría de los casos, indirectamente conectada al implante. Puede ser retenida al mismo tiempo sobre implantes y sobre dientes naturales que sirven como pilares. Dependiendo del tipo de conexión, las superestructuras son clasificadas como fijas, parcialmente removibles y removibles. 11 Planificación de las restauraciones protésicas retenidas por implantes El objetivo principal de las reconstrucciones protésicas retenidas por implantes es la restauración de la función, estética y fonética. Por medio de procedimientos de aumentación y técnicas de membrana, los implantes pueden ser insertados donde sean útiles como parte de la planificación de un tratamiento multidisciplinario y permitan buenos resultados estéticos. Los aspectos estéticos han venido ganando cada día mas importancia en el mundo de las prótesis con implantes. El posible plan de tratamiento y restauración protésica debe ser definido con anticipación por todo el equipo involucrado, que incluye al cirujano oral, al odontólogo, y al técnico dental. Si no existe una amplia comunicación por parte de todo el “equipo de restauración” y el paciente, en muy pocos casos se podrán lograr cumplir las expectativas del paciente respecto a una restauración estética y funcional. Un plan protésico cuidadosamente planificado y orientado hacia la implantación, dicho en otras palabras “planificado al revés”, es indispensable para un posicionamiento correcto y una adecuada imagen dimensional de los implantes. Sólo de esta manera deben realizarse las superestructuras para cumplir con los requisitos relacionados con la función, fonética, higiene oral, y estética. Situación clínica edéntula del maxilar y mandíbula Las restauraciones soportadas por implantes tienen que ser fabricadas con la máxima precisión para asegurar una adaptación libre de tensiones de la restauración, tanto en el modelo como en la cavidad oral. Lo que es conocido como el Sheffield Test*, es un método sencillo para que el clínico y el técnico dental revisen la meso-estructura con relación a los aspectos mencionados anteriormente. Un arco lingual para la articulación del maxilar y el registro céntrico para determinar las relaciones de la ATM son considerados como requisitos absolutamente mínimos que deben ser cumplidos. UTS 3D Arco de transferencia en Stratos® 300 *) Sheffield Test: En el Sheffield Test, un tornillo exterior de la superestructura retenida por implantes, se aprieta con el fin de revisar la precisión de la adaptación de la estructura sin ningún tipo de tensión. Si se produce un espacio en cualquier área una vez que el tronillo exterior ha sido apretado, no se ha logrado una adaptación precisa libre de tensiones en la restauración. 12 Procedimientos clínicos y de laboratorio para la fabricación de superestructuras retenidas por implantes El procedimiento clínico y de laboratorio para la fabricación de las superestructuras para implantes, representa una opción y está relacionada con las superestructuras presentadas en este Manual. Clínica Dental – – – – Laboratorio Dental Planificación/análisis/selección del paciente Impresión del maxilar y de la mandíbula Registro preliminar de la mordida Registro con el arco facial – Fabricación de los modelos preoperatorios – Articulación por medio del registro del arco facial, registro preliminar de la mordida – Análisis de modelos para el montaje diagnóstico – Montaje diagnóstico – Ensayo funcional y estético – Fabricación de las plantillas de planificación, radiográficas, y de perforación – Planificación/análisis – Radiografías, tomografías computarizadas, DVT (Tomografía Digital de Volumen) – Aumentación si es necesaria – OPG (radiografía dental panorámica que muestra toda la mandíbula) – Implantación – Insertar cubierta de cicatrización – Fase de cicatrización de 2 a 8 meses – Impresión de los maxilares con los implantes – Fabricación de los provisionales o ajuste de las prótesis totales existentes – Inserción de los provisionales – Fabricar una cubeta de impresión individualizada para una cubeta abierta o para impresiones con cubeta cerrada – Fabricación de un registro de mordida intraoral – Remover la cubierta de cicatrización (formador gingival) – Insertar o atornillar los postes de impresión a los implantes – Revisar la cubeta de impresión – Impresión de los implantes y de los maxilares – Reinsertar las cubiertas de cicatrización – Registro extraoral con el arco facial – Registro de mordida intraoral – Insertar o atornillar los implantes de laboratorio – Realizar el modelo maestro – Realizar la máscara gingival (dependiendo del método utilizado. En la técnica directa, este paso es llevado a cabo previo a la fabricación del modelo maestro) – Encerado de acuerdo al montaje planificado – Ensayo del encerado – Fabricar/ajustar la meso estructura (barra o pilar para el telescopio) – Fabricar una estructura de construcción – Ensayo de la estructura – Completar la superestructura – Revisar la estructura terminada – – – – Remover las cubiertas de cicatrización Incorporar la superestructura Radiografía (OPG) Revisión de la superestructura aproximadamente 1–2 semanas después (presión, heridas, etc.) – Cuidados posteriores 13 Toma de impresiones Planificación Una vez que los exámenes clínicos y radiográficos han sido realizados con el fin de determinar los posibles planes de tratamiento, se puede empezar la planificación de la restauración protésica retenida por implantes. La “planificación al revés” es indispensable para un resultado óptimo. Los implantes protésicos modernos son planificados en orden reverso, lo que significa que la futura superestructura protésica representa el punto de partida. Modelo preoperatorio Los modelos preoperatorios deben reproducir los detalles finos de los rebordes alveolares, de los pliegues gingivo-vestibulares y de las áreas retromolares. La impresión completa del maxilar y la mandíbula ayuda a identificar y a tomar cualquier aumentación que se considere necesaria. La planificación óptima se completa con unos modelos preoperatorios articulados y relacionados al cráneo. De manera conjunta, con el montaje diagnóstico, un análisis de modelos completo representa la base para las restauraciones protésicas retenidas por implantes (ver también el Manual para Prótesis Totales de Ivoclar Vivadent para un detallado análisis de modelos de acuerdo con BPS). Modelos preoperatorios CONSEJO: Por medio de un registro preliminar de mordida con Centric Tray, las dimensiones verticales pueden ser determinadas provisionalmente en esta etapa previa. Esto permite tomar la distancia intermaxilar individual del paciente de manera previa durante el encerado diagnóstico. 14 Encerado diagnóstico A toda restauración protésica, debe preceder un montaje y encerado diagnóstico de los dientes faltantes. Con la ayuda de un montaje de diagnóstico, se planifica la posición futura de los dientes y de antemano se revisa la fonética, la estética y las funciones durante un ensayo diagnóstico. El montaje de este encerado es llevado a cabo de acuerdo a los principios de las prótesis totales (ver Manual para Prótesis Totales de Ivoclar Vivadent). Idealmente, el encerado diagnóstico terminado debe ser ensayado en la boca del paciente. De esta manera, se pueden prevenir errores de planificación, y la comunicación dentro del triángulo odontólogo-técnico dental-paciente se intensifica. Al mismo tiempo se puede prevenir la colocación inadecuada de los implantes, se pueden reconocer huesos maxilares atrofiados y tomar medidas para alguna aumentación con antelación. Montaje y encerado diagnóstico con SR VivoTAC® y SR OrthoTAC® CONSEJOS: – Trabajar con dientes radiopacos en el encerado diagnóstico ahorra tiempo en la fabricación de la plantillas de planificación. – La fabricación de una llave adicional de silicona o de yeso, es una excelente herramienta de revisión para la subsiguiente realización de la restauración permanente. Fabricación de la llave de silicona 15 Planificación/plantillas radiográficas Planificando la plantilla Para determinar la posición planeada de los implantes en los maxilares, se fabrica una plantilla de planificación La plantilla de planificación se diseña basada en el montaje/encerado diagnóstico (página 15). Para este propósito el exceso gingival del modelado de prueba es eliminado para que la base del diente descanse sobre el reborde alveolar como una extensión del eje del diente. Con la ayuda de una llave de silicona o yeso, este contorneado es transferido a la resina radiopaca y después terminado. Esta extensión del eje del diente puede ser utilizada para determinar con anticipación la posición más favorable del implante desde el punto de vista protésico. Sea o no la posición adecuada para el implante se determina durante el curso de una planificación y exámenes más extensos. Extensión en cervical con encerado Transferencia del contorneado con resina radiopaca 16 Planificación/plantillas radiográficas Plantilla radiográfica La plantilla radiográfica representa una conexión entre el modelo preoperatorio del paciente y la radiografía. Dientes radiopacos, sulfato de bario, tubos de titanio o postes delimitan la posición de los dientes. Esto permite un óptimo análisis. Plantilla radiográfica en el modelo y en la cavidad oral del paciente La radiografías ofrecen información acerca de la estructura ósea disponible para la implantación y sobre la posición de importantes referencias anatómicas. Los tubos CT y otros marcadores radiopacos son puestos en la posición planificada de los implantes y después son usados como puntos de referencia en la radiografías. Con la ayuda de la tomografía computarizada, es posible obtener una radiografía seccionada ósea de ciertas áreas definidas en los maxilares. La información médica obtenida con la plantilla radiográfica se usa posteriormente para determinar la posición, número, diámetro, y longitud de los implantes. Marcado de la cresta alveolar con sulfato de Bario Pliegue buco-labial marcado con sulfato de Bario Arcada y dientes radiopacos 17 Plantilla radiográfica en el original y en imagen CT 18 Teleradiograma Un teleradiograma es una herramienta de diagnóstico que no es suficiente para la planificación de restauraciones retenidas por implantes. Sin embargo, permite entre otras cosas, el análisis de la relación horizontal entre los maxilares y el cráneo. Ortopantomografía (OPG) Una imagen ortopantomográfica es una radiografía panorámica que ofrece una excelente visión general de la situación en la cavidad oral. Tomografía computarizada (CT) Un examen basado en un TC ofrece información exacta de la situación anatómica del paciente. Especialmente en los maxilares edéntulos, este tipo de análisis representa la situación ideal. El análisis de la radiografía muestra si la dirección de inserción simulada durante la planificación está de acuerdo con la estructura ósea disponible, y hasta qué extensión se necesitan cambios. De esta manera se determina al mismo tiempo, la posición y orientación de los implantes. 19 Plantilla de perforación Plantilla de perforación La plantilla de perforación guía al cirujano durante la colocación de los implantes de acuerdo con los aspectos protésicos determinados durante la planificación. Con la plantilla de perforación, la localización planificada y la posición axial de los implantes se transfiere al hueso. En la localización planificada de la inserción del implante, un agujero guía es perforado en la resina y se insertan los tubos de titanio (tubos guías). El cirujano utiliza la plantilla de perforación para realizar la perforación piloto. Se requiere de una adecuada estabilización y fijación de la plantilla en el área palatina o gingival. Importante: La plantilla radiográfica debe estar diseñada de acuerdo a las necesidades del odontólogo. Si se requiere de un diseño especial de la base de la plantilla o se necesitan ciertos materiales, se debe intentar ajustar el diseño de la plantilla al de las necesidades existentes. Necesidad individual del clínico: La plantilla de guía de perforación está solo parcialmente recortada 20 Implantación Importante: Esta sección hace una pequeña revisión del procedimiento de implantación. Su intención es ofrecer información de manera general. Los detalles dependen del sistema de implante utilizado, del paciente y de los hábitos de trabajo del odontólogo . Procedimiento Incisión La incisión expone claramente el área quirúrgica y más adelante permite un óptimo cierre de la herida. Para este propósito, la membrana mucosa es separada con un bisturí, se levanta el periostio y el colgajo mucoperiostal doblado hacia atrás (lingual-palatino). Alisar El área en la cual el implante va a ser insertado se suaviza con una fresa para hueso. Después, se marca un agujero de perforación. Perforación piloto La preparación del lecho óseo empieza con la perforación piloto con la ayuda de la plantilla de perforación fabricada en el laboratorio. La perforación piloto determina el eje real del implante, así como también su longitud final. Aún más, el odontólogo obtiene información acerca de la calidad actual del hueso. Si la calidad del hueso no cumple con los requerimientos, se deben tomar las medidas correspondientes. Tallar el lecho óseo El lecho óseo es preparado en varios pasos con brocas para perfiles con diámetros incrementales que son refrigeradas interna y externamente. Estos procedimientos de perforación son llevados a cabo bajo una constante refrigeración por medio de la aplicación de un chorro de solución salina fisiológica que, a la vez, remueve los fragmentos de hueso producidos. Una inadecuada refrigeración puede resultar en un sobrecalentamiento local del hueso y esto llevar a una osteonecrosis. Las brocas para perfiles tienen anillos de marcación, los cuales le dan información al odontólogo sobre la profundidad actual del lecho óseo. 21 Expansión exacta del lecho del implante Este paso puede ser llevado a cabo, entre otros, con “reamers” cónicos. En el caso de implantes del tipo que se atornillan, la rosca también puede ser cortada en la entrada por medio de un instrumento manual y después lavada. Este paso no se requiere con los implantes de autoroscado o con la correspondiente calidad ósea. Atornillando los implantes El implante es atornillado a una velocidad limitada y sin presión. Dependiendo del fabricante, los implantes cilíndricos pueden ser enroscados. Finalmente, se colocan las cubiertas de cicatrización. Si se utiliza un sistema cerrado de cicatrización, el área de inserción es cubierta con un colgajo mucoso periostio y suturada sin tensión. El paso final de la implantación es la revisión radiográfica 22 Restauración provisional En prótesis removibles retenidas por implantes, la fabricación de una nueva restauración provisional es optativa. Muy comúnmente, existen prótesis que pueden ser ajustadas desgastándolas en el área de la implantación de tal manera que los implantes recién colocados no sean afectados por las prótesis totales. Sin embargo, las restauraciones existentes no siempre se dejan adaptar. La condición y tipo de la restauración previa, el número de implantes, el sistema de implante utilizado, y la decisión del odontólogo de cargar de manera inmediata o no el implante, son aspectos importantes para tener en cuenta. Otra posibilidad de utilizar las prótesis totales existentes como un provisional es rebasarlas. Ya que se supone que los provisionales serán utilizados por un tiempo limitado, se pueden aplicar materiales suaves y blandos para el rebase. La susceptibilidad de estos materiales blandos a la acumulación de placa bacteriana no debe ser ignorada. Ya sea que el rebase sea realizado en el consultorio odontológico o en el laboratorio dental es irrelevante en este contexto. Ya sea que se incorpore o no la restauración provisional y el tiempo de uso, depende de una decisión tomada por el odontólogo. Importante: Siempre que sea posible, el provisional no debe transmitir ningún tipo de tensión sobre el implante que está cicatrizando. Una excepción, implantes indicados para carga inmediata. 23 Superestructuras protésicas retenidas por implantes En el campo de las prótesis removibles, las restauraciones retenidas por implantes exigen los máximos requisitos a los materiales, los odontólogos y a los paciente. Unos pocos ejemplos de restauraciones retenidas por implantes serán descritos en detalle. Además de la ya preparada barra de unión Dolder, también se presentara una solución telescópica retenida por implante, así como una restauración con un anclaje de bola. Preparación de la restauración permanente Diseño de la cubeta El objetivo de la toma de impresiones es la exacta reproducción de la situación oral incluyendo la posición de los implantes y las dimensiones correspondientes. Antes de la fabricación de la cubeta individual, se debe tomar una nueva impresión anatómica, la cual será la base para todos los procedimientos futuros. La fabricación de una cubeta individualizada para restauraciones retenidas por implantes, es llevada a cabo de manera similar a la fabricación de cubetas individuales convencionales. Usualmente, se utiliza un material foto o autopolimerizable. Sin embargo, el diseño es algo diferente al de las cubetas convencionales, ya que la cubeta puede ser abierta o cerrada en el área de la implantación. En este contexto, muchas veces surge la pregunta sobre cuál de los dos métodos es mejor. Básicamente, no hay una indicación precisa. Ambas versiones tienen sus ventajas y desventajas. Sin embargo, es importante que tanto el odontólogo como el técnico dental estén familiarizados con la técnica utilizada y sepan como trabajar de acuerdo con ella. Los fabricantes de implantes muchas veces dan recomendaciones con relación a ciertos métodos de toma de impresiones que son mas adecuados en su uso para su sistema y ofrecen postes de impresión para los distintos métodos. Por esto, las estipulaciones dadas por el fabricante con relación al sistema de implante deben ser estrictamente seguidas. Para restauraciones removibles retenidas por implantes en maxilares edéntulos se utiliza una cubeta individual de impresión abierta con un método de toma mucodinámica para la toma de impresiones, mientras que una cubeta individual de impresión cerrada con un método mucoestático, se utiliza para la toma de impresiones de implantes individuales. 24 Cubeta de impresión cerrada Después de tomar la impresión, se inserta un implante de laboratorio a los elementos de la impresión. El poste de impresión y el implante de laboratorio deben ser ajustados de manera precisa a su posición en los elementos de la impresión. Importante: Las cubiertas de impresión y los postes de impresión deben ajustar de manera precisa y perceptible su lugar en los implantes / implantes de laboratorio o atornillados correctamente. Cubeta de impresión abierta La versión atornillada es adecuada tanto para implantes individuales como para grupos de implantes insertados. Esta técnica está particularmente indicada para implantes insertados no paralelos y para implantes con los hombros localizados muy profundamente o si la encía está a ras con el implante. La precisa y firme conexión del tornillo con el poste de impresión y el implante previene que los postes de impresión se suelten. Sin embargo, mientras que el tornillo está siendo apretado, el implante de laboratorio puede ser sujetado por su parte retentiva. Durante la tomas de impresiones, el poste de impresión es firmemente atornillado al implante. Después de aflojar el tornillo, el poste de impresión integrado a la impresión puede ser removido y reposicionado mas tarde a la impresión. 25 Cubeta de impresión cerrada (Camlog Biotechnologies AG) Ventajas Desventajas – Los postes de impresión están protegidos de influencias externas en una gran extensión – Los requisitos de espacio vertical en la cavidad oral son limitados (paciente con una apertura maxilar limitada) – Poco control con respecto a la posición correcta de los postes de impresión – Los postes de impresión se aflojan después de retirar la impresión y después son reposicionados de nuevo en la impresión (fuente de error) Cubeta de impresión abierta (Camlog Biotechnologies AG) Ventajas Desventajas – Mejor control durante la toma de impresiones – Después de la toma de la impresión, los postes de impresión se aflojan y son removidos juntos con la impresión – La versión atornillada es adecuada para todos los métodos de impresión – Los postes de impresión protectores deben ser bloqueados con resina o un material similar, y ello puede resultar en una distorsión como resultado de la contracción – Los extremos que se proyectan son algo sensibles CONSEJOS: – La posición de los postes de impresión en la cavidad oral del paciente puede ser revisada de manera adicional con radiografías. Si más de dos implantes están presentes, este examen siempre debe ser llevado a cabo ya que ayuda a prevenir errores de transferencia. – Los análogos requeridos para la fabricación del modelo deben estar disponibles en el laboratorio de manera conjunta con la impresión Importante: Los postes de impresión nunca deben ser modificados en el área del hombro. 26 Registro de mordida Para la determinación tridimensional de la relación entre la mandíbula y el maxilar (relación céntrica), se lleva a cabo un registro de la relación maxilo-mandibular (registro de mordida). El registro de la relación maxilo-mandibular se realiza de la misma forma que en los métodos convencionales utilizados en prótesis totales. Con maxilares edéntulos, el registro preliminar de mordida debe ser llevado a cabo previamente durante la etapa de planificación para facilitar y optimizar los siguientes pasos del proceso. Para la exacta determinación de la información individual del paciente, es obligatorio el uso de un registro con arco facial (UTS 3D). Retrusión (Si es totalmente reconocible) Adicionalmente, un registro intraoral (Gnathometer M) de los patrones de movimiento de la mandíbula ofrece información sobre cualquier alteración. Deben ser considerados para la fabricación de la restauración permanente o inclusive rectificados antes de incorporar la restauración. Laterotrusión Laterotrusión Protusión Nota: Sobra decir que el registro de mordida también puede ser llevado a cabo con los rebordes de cera convencionales para registro. Para poder obtener el resultado mas preciso posible, se recomienda trabajar con registro adicional del arco facial. 27 Fabricación del modelo La realización precisa del modelo es un prerrequisito básico para cualquier restauración protésica. Una vez más, se debe enfatizar sobre la nula tolerancia de los implantes. La realización perfecta del modelo sólo se puede lograr con éxito con la cercana colaboración entre el consultorio odontológico y el laboratorio dental. Dependiendo del sistema de implante utilizado y del método de toma de impresiones, los implantes de laboratorio tienen que ser puestos en la impresión y revisados de esta manera. (Camlog Biotechnologies AG) Importante: Ya que la exactitud y la precisión son indispensables en el fabricación de las prótesis totales retenidas por implantes, las instrucciones de procesamiento por parte del fabricante deben ser observadas durante todos los pasos de trabajo. Prerrequisitos para resultados exactos y reproducibles durante la toma de impresiones y la fabricación de modelos: – Todos los materiales usados para la toma de impresiones y elaboración de los modelos tienen que ser procesados de acuerdo a las instrucciones dadas por los fabricantes (cada desviación puede llevar a resultados incontrolables). – La hora en la cual se tomó la impresión en el consultorio debe ser anotada (es importante para calcular el tiempo de asentamiento del material de impresión). – El tiempo requerido para la recuperación elástica del material de impresión indicado por el fabricante debe ser observado cuidadosamente (particularmente importante de manera conjunta con los maxilares expuestos y los postes de impresión divergentes). – Limpieza y desinfección de la impresión – Posicionamiento exacto de los análogos y de los elementos de transferencia. – Selección del sistema de modelo y del método de fabricación del modelo. – Se debe tener en cuenta la expansión del yeso (la expansión constante del yeso debe ser por debajo del 0.08%). – Mientras se vibra el yeso tipo 4, se debe asegurar que los elementos de transferencia no se suelten. Importante: Los análogos deben ser insertados de manera precisa en las cubiertas de impresión y en los postes de impresión, y asegurados o atornillados de manera perceptible. No se debe usar un adhesivo. Los análogos sólo se pueden usar una vez. Antes de vaciar las impresiones, se debe revisar el ajuste de los implantes de laboratorio en la impresión. Que se aflojen los implantes de laboratorio durante la realización del modelo puede tener graves consecuencia en la subsiguiente fabricación de la restauración y pueden ser notadas solamente durante la pruebas de ensayo o durante la incorporación. 28 Máscara gingival Para el óptimo diseño de las restauraciones retenidas por implantes, se debe fabricar una máscara gingival removible sobre el modelo maestro. Materiales de silicona en varias consistencias y diferentes colores de tono rosa están disponibles para la fabricación de las máscaras gingivales. Ventajas de la máscara gingival: – Vista clara y sin obstáculos de los análogos – Revisión de la precisión de la adaptación de las superestructuras – Reproducción precisa de la encía (la máscara gingival es removible) – Reproducción precisa de los márgenes gingivales (perfiles de emergencia) – Diseño de la restauración protésica de acuerdo a los contornos gingivales – Fabricación de superestructuras que son fáciles de limpiar desde el punto de vista periodontal Las máscaras gingivales pueden ser fabricadas directa o indirectamente. Fabricación directa Una vez se haya tomado la impresión, la máscara gingival es fabricada directamente en la impresión. – Antes de inyectar el material de silicona a la impresión, se recomienda utilizar un agente separador – Aplique paredes de silicona como un limitador para la máscara gingival – El material de silicona es directamente inyectado o puesto en la impresión alrededor de los análogos – Después de que el material de silicona se haya asentado, se ajusta la máscara gingival removible tallándola para darle una forma cónica para la fabricación subsiguiente del modelo Máscara gingival - Método de fabricación directa 29 Fabricación indirecta Después de vaciar el modelo maestro, la porción gingival hecha de yeso coloreado es remplazada por una máscara gingival removible hecha de silicona. – Se prepara una llave de silicona con los postes de impresión atornillados. – El área gingival hecha de yeso se reduce tallándola hasta debajo de la parte superior de los análogos. – El material de silicona es vaciado o inyectado a través de los canales de inyección perforados en la llave de silicona. – A continuación se ajusta de manera cuidadosa la máscara gingival Máscara gingival finalizada con los tubos de plástico CONSEJOS: – Asegúrese de que la máscara gingival removible tenga una estabilidad adecuada para asegurar su fácil remoción y su exacta reposición sobre el modelo maestro. – Para la fabricación indirecta, las áreas del cuello de los análogos pueden ser bloqueadas levemente con resina en el borde gingival antes de aplicar el material de silicona. – Después de la fabricación del modelo, se recomienda revisar los ejes del implante con la ayuda de la llave de silicona del montaje diagnóstico. 30 Selección del pilar La selección de un pilar adecuado se realiza en el laboratorio ya que la impresión sólo registra la posición del implante. La superestructura deseada de manera definitiva determina la selección del pilar. Por esto, el encerado final que toma en cuenta la posición final del implante, debe ser realizada antes de la selección de los pilares. Actualmente hay unos pocos estudios sobre el montaje de restauraciones removibles soportadas por implantes que describan la influencia de varios conceptos de oclusión sobre la longevidad de los implantes. Sin embargo, se sabe que debe ser prevenida la sobrecarga oclusal, ya que es considerada una causa potencial de la peri-implantitis y de la pérdida del implante. La mayoría de los conceptos de oclusión bilateralmente balanceados y lingualizados son mencionados como recomendaciones oclusales para las prótesis totales retenidas por implantes. Encerado final Después del montaje, se puede fabricar del encerado final una llave de silicona o de yeso, la cual facilitará la selección de los pilares. Fabricación de la llave de silicona como ayuda para la selección de los pilares 31 Ayudas para la selección del pilar Para facilitar la selección de los pilares, los fabricantes de implantes ofrecen un número de pilares plásticos. Estos auxiliares en la planificación son posicionados sobre el modelo del análogo. La altura, la dirección axial y el eje del tornillo pueden ser revisados y de manera precisa seleccionar los adecuados elementos secundarios/pilares. Selección de pilares auxiliares (Camlog Biotechnologies AG) Importante: Los pilares/elementos secundarios plásticos no deben ser usados clínicamente. Pilares rectos pueden crear un desbalance del eje axial. Sin embargo, con una inclinación axial mas pronunciada, se deben usar pilares con una angulación de 15° o 20° o individualizados como mesoestructura. Los pilares angulados o individualizados pueden compensar una dirección desfavorable de los implantes. Determinación del ángulo del implante (Camlog Biotechnologies AG) En el campo de las prótesis removibles retenidas por implantes, existen varias posibilidades de fabricación y, en consecuencia, una gran variedad de pilares prefabricados. – Telescópicos – Barras de fijación – Anclajes retentivos – Localizador (Camlog Biotechnologies AG) 32 La altura gingival es decisiva para la óptima selección de los pilares. La altura pilar/gingival estipulada corresponde con la altura en el punto labio/vestibular mas profundo. Un margen coronal estético permanente, tanto en restauraciones fijas como removibles, debería estar idealmente localizado 1-1.5mm subgingivalmente, pero no más profundo que 2mm debajo de la encía. Con las sobredentaduras retenidas con implantes y la dentaduras híbridas, inclusive un margen coronal para o supragingival es posible, ya que no representa una desventaja estética porque va a ser cubierto por la base de la prótesis total. Especialmente para pacientes más mayores, tal posicionamiento del margen de la corona es ventajoso con relación a las posibilidades de higiene. Ajustes de la dimensión vertical: Los pilares deben ser seleccionados de manera correcta con relación a su altura relativa al plano oclusal y recortados de acuerdo al espacio disponible. max. 2.0 mm Por razones de higiene, el límite del cemento nunca debe estar localizado subgingivalmente más de 2 mm. max. 2.0 mm Altura correcta gingival CONSEJO: La llave de silicona del encerado final ha probado ser útil para recortar los pilares, ya que permite una mejor estimación de las dimensiones verticales. Acortamiento del tubo plástico – chequeado con la llave de silicona Importante: Si se planifica una barra de fijación individualizada, el pilar y la barra deben salir del mismo sistema. Los fabricantes ofrecen varias bases, las cuales son adecuadas para diferentes técnicas de unión (soldadura, colado), ej: el método planificado de procesamiento debe ser tomado en cuenta cuando se seleccionan los pilares. 33 Preparación del pilar Los pilares prefabricados pueden ser individualizados y ajustados de acuerdo a su respectiva indicación. La orientación debe ser revisada utilizando un paralelómetro, y si se requiere un ajuste, realizarlo por medio de una fresadora. La correcta individualización de un pilar se revisa con la llave de silicona. Se deben revisar los siguiente puntos: – Dimensiones verticales – Circunferencia – Ángulo de preparación 0–4° Adicionalmente tambien deben realizarse las siguientes revisiones: – Preparación en chamfer – Vía de preparación del margen – Localización subgingival de área vestibular (1-15mm) o localización paragingival – En el área vestibular o lingual – El borde del cemento no debe estar más de 2mm subgingival Pilar individualizado de titanio El pilar de titanio se ajusta a las dimensiones deseadas utilizando una punta metálica de titanio o de carburo de tungsteno. A los pilares de titanio no se les debe dar una forma completamente redonda, ya que esto puede resultar en una rotación de la estructura. Áreas levemente planas y un arenado en las muescas ayuda a tener un bloqueo antirotacional, particularmente en las restauraciones de un solo diente. Importante: La generación de calor durante el tallado del titanio debe ser prevenido. Utilice sólo una presión limitada y prevenga el sobrecalentamiento. Velocidad máxima: 10.000 rpm. Durante el proceso de individualización, el pilar de titanio debe ser colocado sobre el modelo maestro varias veces y revisado en el articulador, así como también con la llave de silicona. Nota: Los fabricantes de implantes ofrecen varios anclajes universales con sus correspondientes diámetros para facilitar el procesamiento de los pilares de titanio. El pilar es montado en el anclaje de pilares por medio de un tornillo de retención y asegurado en el anclaje con un destornillador hexagonal. Procesamiento del pilar con la ayuda del anclaje universal (Camlog Biotechnologies AG) 34 Ejemplos de casos clínicos Case I: Barra Dolder®* (unión) individualizada La documentación del siguiente paciente empieza con la orientación de unión de la barra. Todos los pasos previos desde la planificación hasta la selección del pilar ya han sido realizados. La función principal de la barra, (en una barra de unión) no es solamente la protección de las fuerzas de empuje y arrastre, sino también el aseguramiento y estabilización del soporte de los implante. Usualmente, los fabricantes de los sistemas de implantes ofrecen varias formas de perfil para las uniones de las barras Dolder, las cuales permiten diferentes grados de libertad con relación a la movilidad de la restauración protésica (Wirz, 1994). Para el caso clínico presentado aquí, fue utilizada, una barra de unión Dolder con perfil en “forma de huevo” (altura: 3 mm, longitud: 25 mm). Pérfiles de la barra preparados Después de la selección de los pilares correspondientes, fue integrada en este caso, una barra estándar prefabricada. La longitud de la barra se acorta y ajusta tan precisamente como sea posible a los pilares. Antes de posicionar y asegurar la barra, ambos extremos de la barra y las correspondientes áreas de contacto del pilar deben ser arenadas. La superficie tratada por el proceso de arenado ofrece pequeñas rugosidades para la resina autopolimerizable (que se quema sin dejar residuos) y así produce suficiente retención mecánica para la resina sobre los pilares metálicos. Alineación de la barra La restauración removible no debe transmitir tensiones irregulares sobre los implantes y sobre el reborde alveolar remanente. Por esto, deben ser considerados, aspectos estáticos y anátomicos en el posicionamiento de la barra. Posicionamiento de la barra- vista oclusal *) Dolder®: Marca registrada después Prof. Eugen Dolder 35 – Visión oclusal: Los trígonos retromolares y el centro anatómico son marcados sobre el modelo. Desde una vista oclusal, la barra debe estar localizada en un ángulo recto con respecto al centro del modelo y paralelo a la línea de conexión de los trígonos retromolares. De esta manera, los movimientos de inclinación causados por las fuerzas masticatorias pueden ser parcialmente absorbidos por la mandíbula. Con ello se minimizan las tensiones de torsión ejercidas sobre la barra debidos a la masticación y se protegen los implantes. – Visión vertical: Es ideal que, el eje de la barra corra paralelo a los ejes de los pilares (vista vestibular/sección). Para una óptima limpieza manual por parte del paciente, se debe seleccionar una altura adecuada de la barra , la cual también tenga en cuenta aspectos estáticos y las condiciones del espacio disponible. CONSEJOS: – La barra puede ser alineada de manera dirigida y así facilitar la unión por medio de cera suave o de plastilina. – Para poder fijar de manera provisional la posición de la barra, podemos aplicar una pequeña cantidad de pegamento en el área de contacto entre el pilar y la barra. Las fuerzas capilares aseguran que el pegamento se distribuya de manera homogenea inclusive en zonas de difícil acceso. Posicionamiento y fijación provisional de la barra utilizando pegamento Los extremos de la barra y del pilar son asentados y asegurados de manera adecuada con resina modelable autopolimerizable. *) Conexión resultante desde la posición del frenillo y el centro de la linea de conexión entre los trígonos retromolares 36 Realización del modelo para soldadura Los fabricantes de implantes ofrecen elementos auxiliares especiales para soldar los modelos que están atornillados a los pilares en vez de los implantes de laboratorio. Durante la fabricación del modelo para soldadura, la barra debe estar puesta en material de revestimiento de forma que evite cualquier rotación durante la soldadura. Para este propósito es necesario, un ajuste libre de tensiones de la construcción. Se debe diseñar el modelo de soldadura lo más pequeño posible para asegurar la máxima absorción de calor posible. El área alrededor del punto de soldadura debe ser de muy fácil acceso. Generalmente el procedimiento de soldadura se lleva a cabo de la misma manera que en los métodos convencionales. Sin embargo, las instrucciones del fabricante deben ser cuidadosamente acatadas, ya que ciertos materiales o sistemas requieren algún tipo de desviación. CONSEJO: Soldadura en horno Después del enfriamiento a temperatura ambiente, la construcción es arenada para remover cualquier residuo soldado del material de revestimiento y después terminada. Debe evitarse arenar la superficie basal del pilar. 37 Las áreas oclusales son terminadas libremente. Con la ayuda de un paralelómetro, a las zonas vestibulares y linguales se les da un acabado en forma cónica para favorecer la dirección de la inserción. CONSEJO: Una prueba temprana de la estructura antes de fabricar la estructura terciaria puede prevenir ajustes innecesarios del trabajo final. Siempre se debe revisar que el ajuste de la mesoestructura sea libre de tensiones. El Sheffield Test (pag. 12) es una posibilidad para revisar la estructura con relación a la ausencia de tensiones. Después de terminar la construcción secundaria, se ajusta un cabalgante. Similar a la barra, su longitud también tiene que ser recortada y terminada. Ya que tanto la barra como el “cabalgante” pertenecen a un sistema, generalmente no está indicado el ajuste de los aspectos internos de la matriz. Como en la matriz en la estructura terciaria, el cabalgante debe ser diseñado con el mínimo espacio libre proximal relativo a los pilares. Prueba del cabalgante en la barra Que a los extremos proximales del cabalgante se les de un diseño de plano paralelo o trapezoidal, depende del enfoque que le de el técnico dental de manera conjunta con el odontólogo. La estructura metálica de la estructura terciaria se fabrica de la misma manera que las estructuras con el método convencional de colado. Cuando prepare el modelo para el material de revestimiento, por favor tenga en cuenta que el duplicado del modelo maestro debe reproducir tanto la construcción de la barra como el correspondiente cabalgante. Después de ajustar y terminar la estructura del modelo de colado, el cabalgante es soldado o pegado a la estructura en el área oclusal. 38 Matriz soldada en la estructura metálica de la mesoestructura- vista oclusal No se debe establecer ninguna conexión entre el área basal para no poner en peligro las propiedades resilentes de la matriz. Después del acabado, la construcción secundaria y la estructura metálica de la estructura terciaria son unidas en la cavidad oral del paciente. Matriz soldada en la estructura metálica de la mesoestructura – vista basal CONSEJO: Desde el punto de vista psicológico del paciente, puede ser recomendable la presencia del técnico dental durante las pruebas de ensayo. Esto estimula la comunicación y también mejora y facilita la cooperación entre todos los miembros del equipo. Si no hay ajustes necesarios, la restauración puede ser terminada en el laboratorio dental. Vista oclusal de la estructura metálica de la mesoestructura El implante fue planificado en el area del diente 43. La llave de silicona muestra el resultado del equipo de trabajo. Un óptimo resultado por la via de planificación hacia atrás. Por razones estéticas, la estructura colada debe ser cubierta con un opacificador rosado. De esta manera, se previene que se transparente el color metal grisaceo de la estructura colada. CONSEJO: En la región anterior, el opaquer de color de diente natural ayuda a dar una apariencia más natural. Opaquer coloreado en la región anteior de la estructura metálica 39 La oclusión y los patrones de movimiento de la mandíbula deben ser revisados de nuevo antes de la polimerización. De esta forma, muchos errores pueden ser eliminados inclusive antes de la polimerización. Chequeando los dientes reposicionados El procedimiento posterior es determinado por la técnica utilizada y es de nuevo comparable a las técnicas de vertido convencionales. En este caso, la técnica de vertido es utilizada para realizar la restauración de resina. Para este propósito, se fabrica una llave de silicona o de yeso del encerado final, en el cual los dientes son reposicionados después de la eliminación de la cera. CONSEJO: Una silicona líquida con una alta dureza final utilizada para la matriz, define todos los detalles delicados del contorneado gingival y optimiza la transición desde la encía hasta los dientes. Diferentes calidades con diferentes matrices de silicona Ya que los polímeros autopomerizables son generalmente utilizados para la técnica de vertido, es importante que las superficies basales sean tratadas y sean provistas con zonas de retención adicionales. El grabado adicional de los dientes con monómero también ayuda al enlace entre los dientes y la base de la prótesis total. Una vez que la barra construida haya sido asegurada al modelo, se posiciona la llave de silicona. Antes de fijar la estructura y la llave de silicona al modelo, se lleva a cabo una revisión final de la precisión de la adaptación, ya que la capa del opacificador puede producir nuevas zonas de interferencia. Para prevenir que el material líquido de la resina fluya entre el cabalgante, la barra y el pilar, es importante sellar estas áreas con cera o con vaselina. 40 Nota: El uso de lo que se conoce como materiales de alto impacto es la solución ideal en el campo de la restauraciones removibles retenidas por implantes. La resina resistente a impactos es el doble de resistente que los materiales convencionales y puede resistir de manera óptima las altas tensiones ejercidas sobre las restauraciones retenidas por implantes. Restauración finalizada – vista basal Después de la polimerización, se retira la prótesis total y las areas cubiertas con cera son lavadas con un vaporizador. Las áreas de transición son revisadas bajo un microscopio. Cuanto mejor sean diseñadas las transiciones, se crearán menos áreas de retención de posible contaminación. Una re-oclusión final en el articulador, así como también el acabado y pulido se llevan a cabo de la misma manera que en las restauraciones removibles convencionales. El resultado es una restauración retenida por implantes estética y funcional. 41 Caso II: Restauración protésica retenida por implantes – técnica telescópica Como se ha mencionado anteriormente en el caso clínico presentado previamente, los pasos desde la planificación hasta la fabricación del modelo ya han sido llevados a cabo para este caso con la técnica telescópica (pag.14-20). Los pilares son seleccionados de acuerdo con los aspectos descritos en la página 33. Se debe estar seguro de que los pilares seleccionados están indicados por el fabricante para coronas telescópicas. En este caso, la mesoestructura es fabricada de manera individual. Por esto, se debe asegurar que el pilar y la aleación utilizadas puedan ser coladas. Dimensiones del pilar – En el primer paso, se recortan de manera adecuada los pilares plásticos con la ayuda de una llave de silicona. Deben ser tomados en cuenta los requisitos de espacios de la construcción previamente planificada. Acortamiento de los elementos plásticos auxiliares – Los pilares se realizan usando resina y cera de fresado con el fin de que un “fresado de cero grados” pueda llevarse a cabo. – En vez de coronas telescópicas, también pueden se fresadas coronas de forma conica . – La cavidad del tornillo debe permanecer “libre” durante la fabricación y/o contorneado de los pilares. – Antes de revestir las dimensiones, las estructuras contorneadas deben ser revisadas con una llave de silicona por última vez. Chequeando las dimensiones con la ayuda de una llave de silicona 42 – Cuando se utiliza resina de modelado, las partes en resina deben ser cubiertas con una capa de cera de por lo menos 0.3 mm. El espacio libre resultante de la cera que se derritió es necesario para la expansión de la resina. – En las áreas del margen metálico y alrededor de la rosca del tornillo, el modelado debe ser realizado un poco más abultado, para permitir un procedimiento de colado más fácil. – Con elementos terciarios no oxidantes capaces de ser sobrecolados, debemos preveer un leve margen para la aleación. – Ahora el elemento secundario individual es contorneado de manera precisa hasta obtener un delicado margen metálico y con una llave de silicona se revisan las condiciones de espacio. – La estructura modelada debe tener un espesor de por lo menos 0.7 mm. – El margen metálico debe permanecer libre de grasa y de cera y es revisado bajo el microscopio. CONSEJO: Para facilitar la manipulación y modelado fuera del modelo, se recomienda el uso de un implante de laboratorio adicional. Importante: – No utilizar un desburbujeador – Limpie la parte visible del elemento secundario para sobrecolar con un cepillo o una bola de algodón impregnada de alcohol antes de revestimiento. Las otras áreas del encerado no deben entrar en contacto con el alcohol, ya que el calor latente resultante puede llevar a distorsión. – En elementos a colar, tales como pilares oro-plástico, o si se usa resina de modelado, no se recomienda el uso de materiales de revestimiento rápido – El retirar de manera delicada el revestimiento se puede llevar cabo utilizando ultrasonido, un vaporizador, o escarbando. Una adaptación precisa sólo se puede lograr con un correcto tratamiento de la zona de conexión entre el pilar y el implante. Los aspectos internos de los pilares deben ser los más suaves y brillantes como antes del revestido. – Debe repetirse la estructura si hay errores del colado, tales como un colado incompleto, agujeros de contracción, brillos o que se derrame la aleación a las superficies internas, en la fabricación de la mesoestructura – La llave de silicona se utiliza para revisar de nuevo las condiciones de espacio. Retirada del revestimiento 43 Finalmente los pilares son terminados en una fresadora. Para proteger el modelo maestro, se recomienda trabajar con una base de fresado tal como se hace en la técnica telescópica convencional. Chequeando los pilares finalizados con la llave de silicona Acabando los pilares colados Una vez que los pilares han sido completamente fresados y terminados, se puede empezar el contorneado de la estructura telescópica secundaria. Para una mejor manipulación y protección de la máscara gingival, ésta es retirada y sólo reposicionada durante las revisiones. Los pilares finalizados sobre el modelo con y sin máscara gingival Antes de continuar, la cavidad del tornillo debe ser bloqueada con una pequeña cantidad de cera endurecida (cera pegajosa) para prevenir cualquier zona de interferencia futura en las cofias telescópicas. Como en el caso de telescópicas convencionales, el diseño de la estructura terciaria debe ser tomado en cuenta cuando se modelan las cofias. Una vez mas, revisar el trabajo mientras se avanza con la llave de silicona del montaje diagnóstico es una excelente herramienta. Como ya se mencionó anteriormente, se recomienda aplicar una capa de cera sobre la resina de modelado para contrarrestar cualquier tensión creada mientras la estructura es quemada. 44 CONSEJOS: – En vez de las cofias telescópicas convencionales, también se pueden fabricar con el método usual cofias galvanizadas. – Asegurar las telescópicas secundarias ayuda a la estabilidad de la estructura terciaria. – La contracción de la resina, así como la contracción de la cera dan como resultado tensión dentro de la estructura. Por esto, separe delgadamente el interlock antes de revestir y después reconstrúyalo con una pequeña cantidad de resina o de cera. Fije y asegure los elementos telescópicos secundarios Importante: La zona de separación debe ser lo más estrecha posible para prevenir tensiones renovadas después de la construcción. Elementos secundarios telescópicos pulidos Prueba de las cofias en los pilares Chequear las dimensiones con la llave de silicona Cofias acabadas – chequeado final con y sin máscara gingival y llave de silicona 45 El diseño de los conectores, el revestido y la eliminación del revestimiento son llevados a cabo de acuerdo a los principios de la técnica convencional de colado (ver también el Manual sobre Superestructuras con Implantes para Restauraciones de Coronas y Puentes). Las pruebas de ensayo de la estructura secundaria, incluyendo los elementos secundarios telescópicos, son obligatorias. Prueba de los elementos telescópicos primarios para chequear el curso de la gingiva La construcción de la estructura metálica es diseñada de la misma manera que con elementos convencionales telescópicos. El técnico dental de manera conjunta con el odontólogo, deciden si las cofias serán unidas por adhesión o soldadas a la estructura metálica. Diseñando la construcción del modelo en el maxilar Antes de completar la restauración, una prueba de la estructura en la boca del paciente debe ser llevada a cabo, esta vez con la estructura metálica y la superestructura. Si el resultado de la prueba es satisfactorio, se puede proceder a completarla con resina. Prueba de la estructura completa 46 No se pueden descartar ajustes mínimos del montaje/encerado. Por esto, se debe revisar toda la construcción en el articulador antes de continuar con cualquier otro paso de trabajo posterior, igual que en el caso presentado anteriormente. También para esta restauración, la técnica de vertido es el método escogido para transferir la restauración a resina. De manera similar a la restauración en barra descrita anteriormente, se utilizan opacificadores con colores de apariencia similar y natural a la de los dientes y de las encías. De esta manera se pueden satisfacer los requerimientos estéticos más exigentes. Una vez que los pilares han sido asegurados al modelo, se posiciona la estructura metálica de la superestructura. Es absolutamente necesaria una nueva revisión sobre la precisión de adaptación y de las áreas de interferencia. Verificar los dientes reposicionados y estructura metálica antes de la finalización Esta revisión también mostrará lo que una buena colaboración entre todos los miembros del equipo puede lograr cuando se tiene una adecuada planificación. Cuanto mejor sea el trabajo preparatorio, más fácil será la finalización. Para prevenir que la resina se localice entre el telescopio y el pilar, es importante sellar los márgenes. CONSEJO: Si se utiliza Vaselina tibia, inclusive las zonas más pequeñas pueden ser protegidas de manera adecuada. 47 Si se utilizan resinas autopolimerizables, las superficies basales de los dientes deben ser tratadas para crear más zonas de retención, además de ser levemente grabadas, humectándolas con una pequeña cantidad de monómero. Importante: Evite una humectación abundante cuando está grabando los dientes con monómero, ya que esto puede dar como resultado porosidades leves en zona interdental. La superficie basal debe ser revisada después de la polimerización. Si es necesario, los defectos leves pueden ser reparados utilizando instrumentos finos y resina autopolimerizable. Las áreas de transición deben ser terminadas bajo el microscopio con el fin de lograr resultados ideales. Cuanto mejor sea el diseño de estas áreas, más fácil va a ser para el paciente llevar a cabo las medidas de higiene oral necesarias para las restauraciones retenidas por implantes. Restauración finalizada 48 antes después 49 Caso III: Anclajes retentivos Como se mencionó en los capítulos anteriores, ya se han completado los pasos relacionados en la planificación hasta la fabricación del modelo. En este caso se incluyen anclajes retentivos o broches en bola. En este caso clínico, se escogieron anclajes de bola para asegurar la estabilidad de la restauración. Utilizar una estructura en metal o en fibra de vidrio para reforzar la superestructura del broche en bola, queda a discreción del odontólogo y/o del técnico dental. En cualquier caso, se recomienda una estructura de refuerzo para mejorar la estabilidad. Broche en bola con el estructura metálica reforzada 50 Los dientes son montados de acuerdo al método ya probado y ensayado de BPS (ver también el Manual BPS para Prótesis Totales de Ivoclar Vivadent). La guía de montaje 3-D para el montaje de los dientes mandibulares es particularmente adecuada para casos en los cuales se realizan registros individualizados. A las prótesis totales retenidas por anclajes de bola se les debe realizar una prueba de la mesoestructura que incluya la estructura metálica en la boca del paciente. La precisión en la adaptación del refuerzo metálico y el montaje son aspectos decisivos en la obtención de un resultado final estético y funcional. 51 Terminación En este caso, el SR Ivocap System fue utilizado para completar la prótesis total. Los conectores fueron unidos de la misma manera que para las prótesis totales convencionales. Además, el espacio entre la matriz y el resto debe ser adecuadamente protegido de la resina inyectada. Si la estructura metálica va a ser cubierta en su totalidad por resina, se recomienda unir por lo menos dos alambres a la estructura metálica como retenciones. Estos ayudan a mantener la posición del refuerzo metálico en el modelo de yeso. Con este método, se debe opacificar la estructura antes de revestirla. Después de retirar el revestimiento, se aislan los alambres y las indentaciones resultantes del arenado y fresado son rellenadas con el material adecuado (en este caso ProBase Cold). El acabado y pulido son llevados a cabo de la misma manera que para prótesis totales convencionales. Restauración finalizada 52 Colocación de la prótesis total y cuidados posteriores Se le debe dar mérito a que gracias a la preparación a conciencia, a la planificación y a la coordinación entre el odontólogo, técnico dental y el cirujano oral, se pudieron obtener unos excelentes resultados estéticos en estos tres pacientes. La calidad de vida, a veces, depende de la apariencia así como también de la función de la dentición. Si se completa el tratamiento de un paciente, ya no hay nada que obstaculice el hecho de tener una vida más activa. Colocación 53 Cuidados posteriores El cuidado posterior profesional y las revisiones son de particular importancia para las restauraciones retenidas por implantes. Esto incluye revisiones de las medidas de higiene llevadas a cabo por el paciente con la ayuda del índice de placa, revisión de los pilares así como de la superestructura (adaptación, fracturas) y obviamente revisiones funcionales (oclusión, percusión, etc.). Pulido de los pilares con Proxyt® Medidas preventivas: Aplicación de barniz de clorhexidina (Cervitec® Plus) Para asegurar al paciente el disfrute de la nueva calidad de vida obtenida, se debe discutir y determinar, cuales son las medidas de higiene oral que se deben realizar en casa, tanto cuando se incorpora la restauración, como durante las citas de revisión. Indicaciones de higiene oral para el paciente CONSEJO: Además de la limpieza manual con cepillos ínterproximales o seda dental, pueden ser utilizados geles tales como el Cervitec Gel. La clorhexidina contenida en el gel tiene un efecto antibacteriano y previene la inflamación. 54 Literatura Ackermann, K.L., Kirsch, A.: Camlog Compendium. 2 Prothetik. Camlog Biotechnologies AG, Thieme Verlagsgruppe Grammlich, Pilzhausen, 2005 Bücking, W., Suckert, R.: Implantat-Prothetik. Verlag Neuer Merkur GmbH München, 1995 Dental Labor Fachbuchreihe. Implantatprothetik 1 Verlag Neuer Merkur GmbH München, 2002 Dental Labor Fachbuchreihe. Implantatprothetik 2 Verlag Neuer Merkur GmbH München, 2004 Eichner, K., Kappert, H.F.: Zahnärztliche Werkstoffe und ihre Verarbeitung, Band 1 Grundlagen und ihre Verarbeitung. Stuttgart, 2000 Hohmann, A., Hielscher, W.: Lehrbuch der Zahntechnik, Band 2. Berlin, 2004 Hohmann, A., Hielscher, W.: Lehrbuch der Zahntechnik, Band 3. Berlin, 2004 Institut Straumann AG Verankerungssysteme für implantatfixierte Hybridprothesen. Institut Straumann AG Kim, Y. et al Clin. Oral Impl. Res. 16, 2005/26–35 Occlusal consideration in implant therapy Rateitschak, K.H., Wolf, H.F.: Farbatlanten der Zahnmedizin Band 10. Rübeling, G. International Magazine of oral implantology 1/2001; 30-34) Neue Technik für den spannungsfreien Sitz Implantat getragener Suprakonstruktionen Spiekermann, H.: Implantologie. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York, 1994 Strub, J.R., Türp, J.C., Witkowski, S., Hürzeler, M.B., Kern, M.: Curriculum Prothetik Band III. Kombinierte und abnehmbare Prothetik, Implantologie. Quintessenz Verlag-GmbH Berlin, 1999 Suckert R.: Okklusionskonzepte Verlag Neuer Merkur, München, 1992 Tesch, P.: Enossale Implantationen in der Zahnheilkunde. Ein Atlas und Lehrbuch. Carl Hanser Verlag München Wien, 1991 Wirz, J. et.al., Magnetverankerte (Implantatgesicherte) Totalprothesen - Ein Beitrag zur Altersprothetik. Schweiz Monatsschr Zahnmed, 104, 1235-1244, 1994 Witsch, Dr. R.: Masterthesis zur Erlangung des Master of Science Implantologie (MSC),. Abteilung für Umwelt- und medizinische Wissenschaften, Zentrum für interdisziplinäre Zahnmedizin der Donau-Universität Krems, Österreich, 2004 55 Productos Ivoclar Vivadent Visión general de los productos Ivoclar Vivadent utilizados para superestructuras removibles retenidas por implantes SR VivoTAC / SR Ortho TAC Dientes radiopacos y prefabricados / sistema de polvomonómero radiopaco. SR Ivocap® High Impact Este material para bases de dentaduras está pre-dosificado y es resistente al alto impacto y está especialmente recomendado para cumplir con los altos requerimientos de estabilidad y precisión que exigen la prótesis retenidas por implantes. Light Tray Resina fotopolimerizable de un sólo componente en cubetas preformadas (maxilar y mandibular) para la fabricación de cubetas individuales y plantillas. SR Vivodent® PE Este diente anterior de cuatro capas demuestra un alto grado de estética, densidad, resistencia a los solventes y estabilidad de color. Centric Tray Cubetas de resina preformadas para la toma de impresiones maxilares y mandibulares en implantología con la determinación simultánea del plano oclusal. ¡Especialmente indicada para el registro de mordida preliminar! SR Orthosit® PE Son dientes posteriores con un alto grado de estética de acuerdo a los principios “Orthotyp” que convencen a a los usuarios con sus facetas oclusales funcionales. ProBase® Cold La resina ProBase Cold autopolimerizable, puede ser utlilizada en la técnica de vertido o empaquetado. Dadas las excelentes propiedades del material, este ofrece unas bases para dentadura muy estables. Cumple con la norma ISO EN 1567. En su versión “clear”,(transparente) es ideal para la fabricación de plantillas de diagnóstico y de perforación. El material también está disponible como un polímero de fraguado por calor. SR Ortholingual® DCL Son dientes posterioress especialmente indicados para restauraciones retenidas por implantes para las cuales es idónea la oclusión lingualizada. 56 UTS 3D Universal Transferbow System Arco de transferencia universal individualizado, con una orientación relacionada con el cráneo y la articulación para los articuladores Stratos. Stratos® 300 Articulador biofuncional de ajuste individualizado para exactas y complejas restauraciones retenidas por implantes. Aleaciones Ivoclar Vivadent Un rango completo de aleaciones para la fabricación de superestructuras retenidas por implantes. Virtual® Una línea moderna de materiales de impresión de Polivinil siloxano (VPS). Cervitec® Gel / Cervitec® Plus Gel de cuidado oral con clorhexidina y fluoruro de sodio para un cuidado profesional del implante en casa. El gel reduce las bacterias sobre la restauración y previene los malos olores. Además, protege el implante manteniendo la salud de las encías y de la membrana mucosa. Cervitec Gel ayuda a prevenir la inflamación. El gel puede ser utilizado como soporte durante la terapia en paciente con periimplantitis. Proxyt® Esta pasta de profilaxis esta disponible en tres niveles de abrasión para un pulido efectivo pero a la vez muy suave. El Proxyt fino (rosado) con RDA 7 está particularmente indicado para el cuidado de superestructuras de implantes. 57 Notas: Ivoclar Vivadent – en el mundo Ivoclar Vivadent AG Bendererstrasse 2 FL-9494 Schaan Liechtenstein Tel. +423 235 35 35 Fax +423 235 33 60 www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent Pty. Ltd. 1 – 5 Overseas Drive P.O. Box 367 Noble Park, Vic. 3174 Australia Tel. +61 3 979 595 99 Fax +61 3 979 596 45 www.ivoclarvivadent.com.au Ivoclar Vivadent GmbH Bremschlstr. 16 Postfach 223 A-6706 Bürs Austria Tel. +43 5552 624 49 Fax +43 5552 675 15 www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent Ltda. Rua Geraldo Flausino Gomes, 78 – 6.º andar Cjs. 61/62 Bairro: Brooklin Novo CEP: 04575-060 São Paulo – SP Brazil Tel. +5511 5102 2020 Fax. +5511 5102 4704 www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent Inc. 2785 Skymark Avenue, Unit 1 Mississauga Ontario L4W 4Y3 Canada Tel. +1 905 238 5700 Fax +1 905 238 5711 www.ivoclarvivadent.us.com Ivoclar Vivadent Marketing Ltd. Rm 603 Kuen Yang International Business Plaza No. 798 Zhao Jia Bang Road Shanghai 200030 China Tel. +86 21 5456 0776 Fax. +86 21 6445 1561 www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent Marketing Ltd. Calle 134 No. 7-B-83, Of. 520 Bogotá Colombia Tel. +57 1 627 33 99 Fax +57 1 633 16 63 www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent SAS B.P. 118 F-74410 Saint-Jorioz France Tel. +33 450 88 64 00 Fax +33 450 68 91 52 www.ivoclarvivadent.fr Ivoclar Vivadent GmbH Dr. Adolf-Schneider-Str. 2 D-73479 Ellwangen, Jagst Germany Tel. +49 (0) 79 61 / 8 89-0 Fax +49 (0) 79 61 / 63 26 www.ivoclarvivadent.de Ivoclar Vivadent Marketing Ltd 114, Janki Centre Shah Industrial Estate Veera Desai Road, Andheri (West) Mumbai 400 053 India Tel. +91 (22) 673 0302 Fax. +91 (22) 673 0301 www.ivoclarvivadent.firm.in Este material ha sido desarrollado para uso exclusivamente en odontología. El procesamiento debe ser realizado estrictamente de acuerdo a las instrucciones de uso. No se aceptarán responsabilidades por daños y perjuicios resultantes de la inobservancia de las instrucciones en el área de aplicación estipulado. El usuario es responsable de las pruebas del material para su adecuación y uso para cualquier finalidad explicitamente indicada en las instrucciones. Descripciones y datos, no constituyen garantía de atributos. Printed in Germany xxxxxx/0108s/W Ivoclar Vivadent s.r.l. & C. s.a.s Via Gustav Flora, 32 39025 Naturno (BZ) Italy Tel. +39 0473 67 01 11 Fax +39 0473 66 77 80 www.ivoclarvivadent.it Ivoclar Vivadent K.K. 1-28-24-4F Hongo Bunkyo-ku Tokyo 113-0033 Japan Tel. +81 3 6903 3535 Fax +81 3 5844 3657 www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent S.A. de C.V. Av. Mazatlán No. 61, Piso 2 Col. Condesa 06170 México, D.F. Mexico Tel. +52 (55) 5062-1000 Fax +52 (55) 5062-1029 www.ivoclarvivadent.com.mx Ivoclar Vivadent Ltd 12 Omega St, Albany PO Box 5243 Wellesley St Auckland, New Zealand Tel. +64 9 914 9999 Fax +64 9 630 61 48 www.ivoclarvivadent.co.nz Ivoclar Vivadent Polska Sp. z.o.o. ul. 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