35th Convention of the Alliance of Pan American Round Tables

35th Convention of the Alliance of Pan American Round Tables
XXXC Convención de la Alianza de Mesas Redondas Panamericas
October/ Octubre 26-29, 2016 San Antonio, Texas USA/EEUU
Registration Form/Formulario de Inscripsión
Please print or type. Use a separate form for each individual attending. Last day for
registration is August 31, 2016. Forms received after August 31 will be charged a $50 late fee.
Favor de escribir con letra de molde o con máquina de escribir. Use un formulario para cada persona que se
inscriba. La fecha límite para inscripción será el 31 de agusto de 2016. Formularios recibidos después de 31 de
augosto tendran un recargo de $50 USD
Zone/Zona # ________ Country/País ______________________________ PART of/MRP de _______________________________
First Name/Nombre _____________________________________Last Name/Appellido(s)_________________________________
Address/Dirección ___________________________________________________________________________________________
ZipCode/CodigoPostal____________________Country/ País____________________________Telf_________________________
E-mail/Correro electrónico(Required/Necesario)__________________________________________________________________
Title/Cargo__________________________________________________________________________________________________
Attending as/Asiste como:
Delegate/Delegada___
Alliance Officer/ Funcionaria de la Alianza___ Other/Otro___
Aletrenate Delegate/Delegada Alterna ___
Guest of/Invitado de_________________________________
Signature/Firma_________________________________________________Date/Fecha_________________
Convention fees are all inclusive. / Costo de la Convención incluye todo.
Member Registration Fee is / Inscripsión de Socia es $380.00 USD.
Guest Fee is / Costo para invitados es $350.00 USD.
After 8/31/2016 / Después de 31/8/2016 - $430 USD.
After 8/31/2016 / Después de 31/8/2016 - $400 USD.
Total amount due/pago total debido:________________
Contact email/ de contacto: [email protected]
*Mail this form and your check, money order or copy of receipt of wire transfer to address below. You may use email to send
this form and a copy of wire transfer receipt.
*Envíe este formulario y su checque, giro posta o copia del recibo de transferencia electrónico a la siguente dirreción. Puede
utilizar el correro electrónico para enviar el formulario y la copia del recibo de transferencia electrónico.
Make check or money order payable to:
Haga cheque or giro a:
PART San Antonio Alliance Convention
Address/Dirección:
PART San Antonio Alliance Convention
c/o Yvonne Kylstra - Registration Chair
3735 Hundred Oaks Drive
San Antonio, TX 78217 USA
Send wire transfer to / Envié trasferencia
electrónico a:
Bank of America NA
7333 Wurzbach Rd, San Antonio, TX 78229
Account Number: 4880 0317 6676
Wire Transfer Number outside USA in USD$ /
fuera de EEUU en USD$: BOFAUS3N
Wire Transfer Number within USA / dentro de
EEUU : 02600953