trasplante de tejidos músculo-esqueléticos

C a p í t u l o XVI
TRASPLANTE DE TEJIDOS
MÚSCULO-ESQUELÉTICOS
Miguel Sepúlveda H., Pedro Meneses C., Orlando Wevar C.
BANCO DE TEJIDOS MUSCULOESQUELÉTICOS
Introducción
Los Bancos de Huesos pueden definirse como recursos sanitarios y como un instrumento
para abastecer las necesidades quirúrgicas de material biológico sustituto del sistema musculoesquelético obtenido de un donante. Una de sus misiones fundamentales es garantizar al
médico implantador y al paciente receptor la máxima garantía posible de calidad del aloinjerto.
Internacionalmente en la actualidad se está asistiendo a un incremento notable de los trasplantes de tejido y, aunque existen diferentes alternativas mediante materiales biológicos o
sintéticos, está aceptado que los injertos humanos reúnen las características más idóneas y su
utilización aporta notables beneficios.
El hueso es el tejido más útil y compatible para rellenar defectos óseos o para reemplazar parte
de uno o en su totalidad.
Los siguientes procesos cada vez más frecuentes y que requieren en muchos casos el empleo
del banco de huesos:
• La cirugía protésica reconstructiva
• La resección de lesiones tumorales con conservación del miembro
• La cirugía de la columna vertebral
• La cirugía reparadora de lesiones ligamentosas complejas.
El trasplante de tejido musculoesquelético, que incluye el tejido óseo, tendones y partes blandas (meniscos, fascia lata), representa una alternativa terapeútica para el cirujano en el tratamiento de diversas patologías entre las que se incluyen:
Cirugía ortopédica y traumatología:
• Cirugía tumoral: Sustitución del segmento óseo afectado, por el tumor por otro de las mismas características procedentes de donante o en caso que sea necesario por el hueso completo.
• Cirugía protésica: Relleno del defecto óseo producido por el uso prolongado de una prótesis articular (principalmente de cadera o rodilla) en el momento de su reemplazo por una
nueva.
• Aporte óseo en fracturas: En determinados tipos de fracturas se produce una pérdida de tejido óseo que dificulta el proceso de regeneración y consolidación de la misma. El proceso
de curación se mejora y acorta con la colocación de tejido óseo.
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Sociedad Chilena de Trasplante
• Ligamentoplastías: Sustitución de un ligamento roto con un tendón de procedente de donante que permite mantener la estabilidad de la articulación afectada con lo que el receptor
puede realizar una actividad física dentro de la normalidad.
• Sustitución meniscal: En aquellos pacientes en los que se ha practicado una resección total
de un menisco, existe la posibilidad de realizar un trasplante de menisco de donante, con la
finalidad de evitar la degeneración artrósica de la articulación de la rodilla.
• Aporte óseo en pseudoartrosis: En aquellos casos en los que existe una mala consolidación de
una fractura hay la posibilidad de colocar injerto óseo con el objetivo de facilitar la regeneración ósea y evitar la no unión entre los extremos de la fractura.
• Osteotomías de adición: Colocación de una cuña ósea en aquellos casos en los que es necesario modificar los ángulos de un hueso debido a que se encuentran alterados por una
patología o deformidad congénita.
• Artrodesis esquelética: En determinadas patologías es necesario realizar una fusión quirúrgica de dos huesos que se hallan articulados en condiciones normales. Para ello resulta de
ayuda la colocación, entre las zonas de contacto de ambos huesos, tejido óseo de donante
que facilite la unión entre los mismos. Su aplicación básica se realiza en las artrodesis de
columna vertebral.
Cirugía maxilofacial e implantología:
• Cirugía tumoral: Tratamiento en el caso de resección de partes óseas afectadas por una
patología tumoral que precisa la resección de la parte afectada y su sustitución por un
aloinjerto óseo.
• Aporte óseo en defectos: Especialmente producidos tras una extracción dentaria. En ocasiones
el cirujano necesita rellenar el espacio dejado por la pieza dentaria extraída con la finalidad
de en un futuro tener la posibilidad de colocar un implante.
Otorrinolaringología:
• Timpanoplastias: Cuando existen lesiones a nivel de la membrana timpánica (perforaciones)
que producen una disminución de la agudeza auditiva. Para solucionar este problema
existe la posibilidad de utilizar un injerto de partes blandas procedente de donante para
realizar una reparación del tímpano dañado.
Cirugía urológica:
• Tratamiento de la incontinencia urinaria: En determinados casos de incontinencia urinaria
(producida sobretodo por un descenso patológico de la posición normal de la vejiga urinaria) existe la posibilidad de utilizar un injerto de partes blandas (fascia lata preferentemente) para crear una especie de suspensorio que logra reubicar la vejiga en su posición
normal con la consiguiente mejoría clínica.
Debido al avance constante en la obtención y desarrollo de nuevos aloinjertos procedente de
donante existe un aumento progresivo en el número de indicaciones terapeúticas donde dichos aloinjertos permiten mejorar de una forma sustancial la calidad de vida de los receptores
de los mismos.
Las causas más importantes que condicionan la eliminación para empleo clínico del tejido
preservado están relacionadas con los hallazgos serológicos y la contaminación e infección
de las piezas óseas. El porcentaje de desestimación de los injertos se encuentra relacionado
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Trasplante de tejidos
músculo-esqueléticos
directamente con los recursos materiales y humanos con los que cuenta cada Banco y con la
selección preliminar del donante.
Al igual que ocurre con los órganos, las actividades de los Bancos de Tejidos-Huesos y de los
implantes de tejido del aparato locomotor requieren la autorización expresa de las autoridades correspondientes.
Para los Bancos de Huesos que se nutren de injertos provenientes de donantes multiorgánicos,
la detección, identificación, valorización clínica, obtención de las autorizaciones exigidas, así
como el rol del Coordinador de Trasplantes de los establecimientos, son imprescindibles para
la detección del donante adecuado.
La idoneidad del donante y los protocolos establecidos para cada uno de los tejidos son imprescindibles para hacer altamente eficiente la labor del equipo extractor del aparato locomotor.
Hay que destacar por la experiencia internacional que existe un tipo de Bancos de Huesos
que se nutren exclusivamente de donantes vivos (cabezas femorales y fragmentos de huesos
obtenidos de osteotomías). Si bien los aspectos relacionados con la fragmentación, almacenamiento y validación de los futuros implantes biológicos son comunes a todos los bancos, este
tipo de bancos tienen algunas características especiales.
La mayor parte de las indicaciones para el implante de tejido esquelético están avaladas por
la comunidad científica y publicadas en las revistas especializadas. A modo de ejemplo: en la
cirugía de revisión de la cadera es frecuente la necesidad del uso de aloinjertos, unas veces de
esponjosa triturados y otras veces estructurales, tanto a nivel de cotilo como de la metáfisis
proximal del fémur. De hecho, el implante aloinjerto-prótesis es una de las alternativas de eficacia probada en los graves defectos circunferenciales femorales. En la cirugía primaria, esta
indicación está restringida a las graves displasias de cotilo en las que se requiere un injerto
estructural.
Se destaca el rol que cumplen los Bancos de Tejidos Músculo Esquelético ante los retos de las
cirugías reconstructivas, y entre ellas la tumoral tanto benigna como maligna. En múltiples
ocasiones, la única alternativa a las grandes resecciones es el aloinjerto estructural, la prótesis
tumoral (megaprótesis modular “a medida”) o una combinación de ambas.
También es importante la historia del uso del hueso de banco congelado y liofilizado, el cual
ha estado ligado a su uso en la cirugía de las fijaciones de columna.
Los procesos de los Bancos de Tejidos Músculo Esquelético se inician en los Centros o Establecimientos de Obtención (procuración), siguen en los bancos de tejidos y finalizan en los
Centros o Establecimientos de Implantes, cada uno de ellos tiene asignadas responsabilidades
y cometidos específicos. Todos ellos comparten el objetivo final de disponer de tejido viable
para implante, lo cual hace que entre ellos deba establecerse una estrecha relación que se hace
evidente al analizar el conjunto de procesos:
Obtención de tejidos ←→ Preparación del tejido ←→ Implante de tejidos
↓
↓
↓
Centros Extractores
Banco de tejidos
Centro de Implantes
PROCURACIÓN
PREPARACIÓN
ALMACENAMIENTO
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DISTRIBUCIÓN
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Sociedad Chilena de Trasplante
Debe definirse la relación y coordinación de procesos:
• Entre los bancos de Tejidos Músculo Esquelético y los centros de obtención (Procuración).
• Entre los bancos de Tejidos Músculo Esquelético con los centros de implantes.
• La parte específica destinada a los bancos de Tejidos Músculo Esquelético
El Banco de Tejidos Músculo Esquelético debe coordinarse con aquellos establecimientos que
dispongan de un equipo de extracción médico y técnico especializado con disponibilidad permanente que permita la obtención habitual de:
• Huesos largos
• Somas de vértebras lumbares
• Huesos sacros
• Huesos pelvianos
• Grandes articulaciones
• Meniscos de la rodilla con y sin plataforma tibial
• Tendones
• Ligamentos
La misión fundamental del Banco de Tejidos Músculo Esquelético es reducir, en todo lo posible, el riesgo de transmisión de enfermedades del donante al receptor.
El conocimiento por parte de los especialistas de las propiedades mecánicas de los distintos
tipos de hueso normal y “manipulado” y sus implicancias clínicas, ha obligado a los Bancos
de Tejidos Músculo Esquelético a perfeccionar sus sistemas de obtención, fragmentación, almacenamiento y esterilización, y a los médicos implantadores a indicar el tipo de implante en
función de las solicitaciones biológicas y mecánicas a las que será sometido el aloinjerto.
El control de calidad en un Banco de Tejidos Músculo Esquelético se debe llevar a cabo en cada
una de las fases de sus procesos:
• Desde la detección del donante
• Obtención del tejido (procuración)
• Procesamiento
• Almacenamiento
• Posterior distribución Implante
Aplicaciones Clínicas
1. El Autoinjerto:
• El injerto autólogo es el ideal y biológicamente es claramente superior al aloinjerto, sin
embargo, la cantidad de autoinjerto que se puede obtener es limitado, considerando que
éste se debe extraer del mismo individuo que está siendo intervenido por una patología
generalmente de cierta envergadura.
• Es el mejor material para solucionar los defectos esqueléticos.
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Trasplante de tejidos
músculo-esqueléticos
• Existe una amplia evidencia que son bien captados, estimulan la consolidación y pueden,
bajo circunstancias apropiadas incluir algunas células vivas.
• Más aún, el tamaño de lo obtenido, su falta de resistencia y la ausencia de superficies articulares, los hacen imposible de utilizar en la reconstrucción de defectos masivos resultantes de la cirugía tumoral.
2. Los Aloinjertos de esponjosa y corticoesponjosa (obtenidos de cadáveres):
• La alternativa de los aloinjertos almacenados en los bancos de Tejidos Músculo Esquelético
permite disponer de una cantidad ilimitada de hueso y evita la morbilidad.
• En cirugía ortopédica y traumatológica la utilización de aloinjertos tiene una difusión creciente. La fuente de los aloinjertos son los bancos de Tejidos Músculo Esquelético, en el
cual el control de calidad de todos sus procesos es imprescindibles.
• Pueden ser usados en reconstrucciones articulares no existiendo prácticamente límites en
tamaño, forma y cantidad.
• Por ello, en lugar de obtención de huesos autólogos es mejor recurrir a donantes multiorgánicos o bien a los donantes “corazón parado”, que proporcionan un buen número de
fragmentos de hueso esponjoso (además de otros tejidos de diferentes localizaciones topográficas) en un mismo acto quirúrgico.
• Al igual que cualquier actividad terapéutica quirúrgica, el implante de aloinjerto requiere
un consentimiento informado explícito.
• Inevitablemente, el riesgo de transmisión de enfermedades se plantea para los receptores
de los aloinjertos, por lo que es esencial el reto de mantener los injertos seguros tanto biológica como bacteriológicamente, y una premisa fundamental es contar con un Banco de
Tejidos Músculo Esquelético adecuado y fiable.
• Las cabezas femorales serán utilizadas para el relleno de cavidades óseas resultantes del
legrado de lesiones tumorales, en la reconstrucción de la cavidad cotiloídea en el caso de
recambios protésicos en endoprótesis total de cadera.
• Se tiene la ventaja de evitar al paciente la incisión adicional que significa la extracción del
autoinjerto, siendo posible contar con una buena cantidad sin mayor morbilidad.
• La experiencia internacional demuestra que con el uso de aloinjerto en la cavidad cotiloídea, ya sea molido o en bloque en los casos de recambio protésicos, han sido muy satisfactorios lográndose una buena incorporación del injerto, un buen resultado mecánico y
ausencia de infecciones.
• Los injertos corticoesponjosos son usados como bloques en corporrectomías vertebrales
secundarias a tumores o en reemplazo del disco en el caso de una artrodesis intersomática.
También pueden ser usados como cuñas en el caso de osteotomías de adicción.
• Se puede utilizar también en la obliteración de quistes óseos benigno, en la reconstrucción
de defectos maxilofaciales y en la corrección de fracturas consolidadas.
• Los odontólogos usan polvo óseo desmineralizado para restaurar el hueso alveolar de las
cavidades periodontales.
3. Aloinjertos Masivos:
Da resultados muy alentadores y pueden ser de dos formas:
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• Intercalares al suplir el defecto a nivel de la diáfasis
• Osteoarticulares completos al colocarse reemplazando un extremo óseo articular incluyendo al cartílago.
4. Aloinjertos de tejido musculoesquelético - indicaciones:
• Huesos:
-
Recambio protésicos de cadera y rodilla.
-
Osteotomías de adicción en cirugía ortopédica (ej.: columna).
-
Artrosis.
-
Fracturas metafisiarias.
-
Cirugía tumoral
• Ligamentos: Sustitución ligamentos cruzados.
• Menisco: Trasplante de menisco
• Tendones
Principios generales para el Centro de obtención, de implantes y bancos de tejido:
1. Confidencialidad:
Hace referencia al mantenimiento de la confidencialidad en los siguientes aspectos:
• Sobre la identidad de donantes y receptores.
• Sobre el tratamiento y custodia de la información relativa a los mismos.
• El mantenimiento de la confidencialidad no debe menoscabar la adopción de medidas
preventivas cuando se sospeche que existen riesgos que puedan afectar la salud individual
o colectiva.
2. Promoción y publicidad:
En la promoción de la donación y la publicidad que de la misma pueda hacerse para estimular la donación, se establece que:
• La promoción de la donación u obtención de tejidos humanos debe realizarse de forma
general.
• Ésta debe destacar el carácter voluntario, altruista y desinteresado de la misma.
• Se prohíbe la publicidad de la donación de tejidos en beneficio de personas concretas o
bancos de tejidos determinados.
En relación a la gratuidad de las donaciones y carácter no lucrativo de los bancos:
• La prohibición de percibir algún tipo de compensación por la donación de tejidos humanos.
• La no existencia de compensación económica de ningún tipo para el donante ni para otras
personas.
• La prohibición de exigir al receptor precio alguno por el tejido implantado.
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Trasplante de tejidos
músculo-esqueléticos
No obstante lo anterior, debe existir una compensación económica derivada de los gastos generados por la actividad.
En relación a la finalidad de la obtención de tejidos humanos:
• La obtención de piezas óseas o tejidos humanos de donante vivo se entiende exclusivamente con finalidad terapéutica, con el propósito de favorecer la salud o las condiciones de
vida del receptor o receptores, sin menoscabar las investigaciones que puedan realizarse
de manera adicional.
• La obtención de tejidos de donantes fallecidos puede realizarse con fines terapéuticos o
científicos, debiendo respetarse los derechos fundamentales de la persona y los postulados
éticos de la investigación biomédica.
En relación al Consentimiento Informado:
Si bien la obtención del consentimiento informado del donante es una responsabilidad de
los centros de obtención, su existencia atañe también al banco de tejidos, puesto que el documento firmado de consentimiento a la donación va a formar parte de la documentación clínica
del donante, que será enviada al banco de tejidos junto con el tejido obtenido.
En relación del Banco de Tejidos Músculo Esquelético con los Centros o establecimientos donde se obtienen las piezas óseas y tejidos:
Aunque el cometido del Banco se inicia, por definición, “después de la obtención”, el banco no
puede ser ajeno a ella, ya que los resultados del procesamiento y preservación dependerán de
la selección del donante, de las condiciones de extracción y del tipo de tejido obtenido. Por lo
tanto, el Banco tiene que relacionarse con el Centro de obtención y participar en la definición
de las condiciones que debe reunir el tejido obtenido. A modo de ejemplo:
Los Centros de Obtención deben disponer de un protocolo consensuado con el Banco de Huesos con el que se relacione, desde la obtención, la preparación y el transporte de tejidos hasta
su procesamiento en dicho Banco.
Los Centros de Obtención deben tener establecidas documentalmente las condiciones de actuación con el Banco de Tejidos Músculo Esquelético con los que se relacionen.
En relación del Banco de Tejidos Músculo Esquelético con los Centros o Establecimientos que
realizan los Implante de piezas óseas y/o Tejidos:
Los Centros de Implante son los destinatarios finales de los Tejidos procesados y preservados por el banco y, por lo tanto, precisan relacionarse con éste para obtener tejidos para
implante. Por otra parte, algunas de las responsabilidades que debe asumir el banco dependen
de la información suministrada por los Centros de Implante. La relación es pues necesaria
para ambas instituciones y está contemplada en forma de acuerdos que deben establecerse
entre ambos:
• Los Centros de Implante deben establecer acuerdos con documentos con el Banco con el
que se relacionen para el suministro de tejidos para implante. En estos acuerdos deben
incluirse las condiciones y protocolos a los que ambos se comprometen.
• Por lo tanto, al establecer acuerdos entre ambas instituciones, los Bancos deben tener en
cuenta algunos de los puntos que le afectan directamente:
• Los responsables de cada centro deben facilitar al director del banco los datos del implante
que se deberán incluir en el Registro que el Banco debe mantener.
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• Los Centros de Implante precisan una autorización administrativa específica para poder
implantar cada tipo de tejido, de las cuales el banco debe disponer de una copia para poder
suministrar los tejidos.
Procedimientos y funcionalidad propios de los Bancos de Huesos - Tejidos:
Los Bancos de Tejidos - Huesos para poder ejercer las actividades de:
• Detección del donante (corresponde al establecimiento).
• Obtención de las piezas óseas (se realiza en los establecimientos).Procuración
• Procesamiento.
• Preservación.
• Almacenamiento.
• Distribución.
• Transporte.
• Implante
• Control de Calidad de todos los procesos.
Deberán disponer de una autorización administrativa específica para poder actuar como Banco de Tejidos, que debe solicitarse y será otorgada por el MINSAL.
En la solicitud de autorización deberá constar, además del nombre del profesional responsable del banco, la descripción de los procedimientos propios del banco que van a realizarse y
para los cuales se solicita autorización.
Requisitos para la autorización de un Banco de Huesos -Tejidos:
• El director del Centro de Sangre donde se ubique el Banco de Tejidos nombrará un responsable del mismo que asumirá la dirección técnica y la organización del banco. El Banco de
Tejidos Músculo Esquelético formará parte del Centro de Tejidos. Esta dirección técnica se
confiará a un profesional calificado con experiencia y conocimientos suficientes en materia
de tratamiento, control, y conservación de tejidos, que se responsabilizará de todas las
actividades que se realicen en el Banco.
• El Banco de Tejidos precisa disponer de una organización y un régimen de funcionamiento
adecuados para llevar a cabo las actividades que realice, asegurando una disponibilidad
suficiente para la recepción y distribución de los tejidos.
• Disponer de protocolos para cada uno de los procedimientos que realice.
• Efectuar los controles de calidad adecuados a cada uno de los tejidos de que disponga.
• Garantizar que se ha minimizado el riesgo que conlleva el uso de material biológico, de
acuerdo con los conocimientos científicos actualizados.
• Mantener una seroteca durante un período mínimo de 5 años, contados a partir del momento
de la utilización del último injerto procedente de un donante determinado, con el objetivo de
poder hacer los controles biológicos posteriores al implante si son necesarios.
• Disponer de un registro que atenderá a lo dispuesto sobre confidencialidad de datos y en
el que debe constar:
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Trasplante de tejidos
músculo-esqueléticos
-
Los donantes (con un número de código que permita identificarlos).
-
El tipo de tejido.
-
Las pruebas realizadas tanto al donante como al tejido, así como a los receptores de
los implantes realizados con los tejidos procedentes de cada donante. Se deben incluir
los datos necesarios que permitan identificar al donante y al tejido, así como los datos
relativos a los implantes realizados.
El objetivo del registro es el mantenimiento de la Trazabilidad, de manera que pueda hacerse
el seguimiento de los tejidos preservados en el banco, desde la obtención hasta el implante.
Este Registro permite establecer las garantías necesarias para la protección de la salud pública,
en caso de detectarse alguna anomalía en la utilización clínica de los tejidos, ya que permite el
seguimiento de todos y cada uno de los procedimientos realizados.
Transporte
de tejidos
Humanos
en general :
El transporte de tejidos a los Centros de Implantes idealmente debe ser responsabilidad
del Banco y éste debe velar tanto por los medios de transporte utilizados como por las condiciones del mismo.
En cuanto a las condiciones de transporte deberán ser las adecuadas para mantener la integridad y las características de cada tipo de tejido.
El Banco debe velar por el correcto etiquetado e incluir la documentación necesaria que debe
acompañar el envío.
El etiquetado exterior debe constar:
• El tipo de tejido humano que contiene.
• La procedencia y destino del mismo, con el nombre del responsable y de la institución emisora y el nombre del responsable del establecimiento receptor, incluyendo las direcciones,
teléfonos, e-mail de localización.
• El día y la hora de salida del banco, así como las instrucciones de transporte.
El tejido enviado desde el banco debe ir acompañado de la siguiente documentación:
• Descripción de las características del tejido y de las soluciones de preservación utilizadas.
• Relación y resultados de las pruebas realizadas.
• Instrucciones de preparación del tejido, previas a su utilización.
• Código del banco y del tejido que permita su seguimiento. Este código debe archivarse en
la historia clínica del receptor.
Acceso a la utilización de tejidos: piezas óseas humanas
Las condiciones para que los bancos de Tejidos Músculo Esquelético puedan distribuirlos
a los Centros de Implante son:
• Que los Centros de Implante dispongan de la autorización sanitaria necesaria para cada
tipo de tejido para implantar.
• Que exista el compromiso previo de retornar al banco la información necesaria para poder
finalizar el control de calidad del banco (Registro).
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Sociedad Chilena de Trasplante
El responsable del Centro de Implante debe solicitar la (las) piezas óseas al director del banco
de Tejidos Músculo Esquelético con el que se relacione, y en la solicitud se deben especificar:
• Los datos del hospital y del servicio asistencial
• El tipo de tejido solicitado y sus características
• El diagnóstico que motiva el implante
• El código de identificación del receptor
• Junto a la solicitud de tejido se debería incluir: - Copia del consentimiento informado del
receptor
Detección
e I dentificación del
Donante
El tejido osteotendinoso puede obtenerse de donante vivo o de donante cadáver.
I. Donante Vivo:
• Son pacientes a los que por indicación terapéutica se les practica la extracción de tejido
osteotendinoso.
• Suele tratarse de pacientes intervenidos quirúrgicamente para el implante de una prótesis de
cadera. De ellos se obtiene la cabeza del fémur que es sustituida por la prótesis.
• En estos casos es necesario obtener del paciente su consentimiento por escrito, tanto para
su utilización para el trasplante como para que se le realicen exámenes de laboratorio necesarios para descartar enfermedades transmisibles.
• En este tipo de donante las principales fuentes de hueso esponjoso son las cabezas femorales
extraídas en pacientes tributarios de artroplastia total de cadera por coxartrosis o bien en
fracturas subcapitales. Asimismo, se conservan los fragmentos óseos resecados en la colocación de las prótesis totales de rodilla, y las cuñas de sustracción en ostentomías tibiales.
• Los aloinjertos obtenidos de donantes vivos son probablemente los más fiables y seguros
de todos los aloinjertos almacenados en los bancos de huesos y tejidos, pero presentan la
desventaja de su limitada cantidad, problema solucionado con los injertos obtenidos de
donante cadáver.
Las ventajas de los aloinjertos de donantes vivos son:
• Se obtienen en circunstancias ideales. La mayoría son cabezas femorales, que se extraen en
las más estrictas condiciones asépticas durante cirugías de reemplazos de cadera. Los injertos son obtenidos generalmente, en pacientes en quienes las enfermedades transmisibles
son de muy baja incidencia, pues por lo general se trata de personas mayores.
• En los donantes vivos, existe la relación médico-paciente, con la posibilidad y obligación
de realizar una nueva serología VIH, HCV) a los 6 meses de la donación, eliminando el
período de ventana. Esta situación no tiene lugar con los donantes cadáver, a quienes se les
debe realizar PCR con el objeto de disminuir el período de ventana a una semana o menos,
y a un costo más elevado.
En el quirófano pueden darse 2 situaciones:
1. Paciente proviene de cirugía programada o bien es ingresado de urgencias y se prevé el día
de la intervención:
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Trasplante de tejidos
músculo-esqueléticos
El traumatólogo responsable ya habrá tramitado el consentimiento informado y los exámenes de laboratorio. Deberá revisar la ficha clínica, evaluar al paciente previo a la operación.
2. Incluye los restantes casos de cirugía urgente, imprevistos o especiales: Como aquellos
casos en los que son utilizables los fragmentos de resección de cuñas de tibia.
II. Donante Cadáver:
• Son aquellos pacientes fallecidos que en vida no han manifestado oposición expresa y cuya
familia accede a la donación de tejido osteotendinoso.
• La obtención del tejido esquelético de donante cadáver suele encontrarse generalmente
involucrada en un proceso de donación de órganos (riñones, hígado, páncreas, corazón,
pulmones, etc..) y de otros tejidos (válvulas, arterias, piel, córneas, etc.). Por tanto, la figura
del coordinador de trasplante es básica, ya sea para la adecuada selección del donante,
como para la coordinación de los diferentes equipos que van a intervenir en la extracción.
• A diferencia de los donantes vivos, en los donantes cadáver pueden obtenerse huesos largos, coxales, cuerpos vertebrales y otros tejidos como complejos osteotendinosos, tendones, meniscos e injertos osteoarticulares.
Según la situación en la que se produzca el fallecimiento puede encontrarse tres tipo de donantes cadáver:
1. Donante en muerte encefálica:
Pacientes que fallecen por el cese irreversible de todas las funciones del tronco y los hemisferios cerebrales, debido a enfermedades cerebrales graves: Traumatismo Encéfalo Craneano
(TEC, Accidente Vascular Encefálico (AVE), Encefalopatías anóxico-isquémica, tumor cerebral
primario, etc.
El número de pacientes que fallecen en situación de muerte encefálica y llegan a ser donantes
representa alrededor de 1-6% de todas las muertes hospitalarias (España). Por tanto, es básico
que el coordinador de trasplantes ponga en marcha todos los recursos a su disposición para
detectar de forma sistemática cualquier situación de muerte encefálica.
2. Donantes con paro cardíaco:
Lo forman un grupo de pacientes que fallecen por un paro cardiorrespiratorio irreversible,
con un período de isquemia caliente tiempo trascurrido desde el momento del paro cardiocirculatorio hasta el inicio de perfusión de los órganos suficientemente reducido como para
posibilitar la extracción de órganos y tejidos viables para trasplante.
3. Donantes fallecidos por paro cardiorespiratorio:
Pacientes que presentan un paro cardiorrespiratorio irreversible de etiología respiratoria,
cardiovascular o por enfermedad sistémica. Únicamente pueden ser donantes de Tejidos y son
el grupo más numeroso.
Vías de detección de donantes:
La escasez de tejido óseo en Chile es evidente. Por lo tanto, es imprescindible incrementar
las donaciones y la obtención de dicho tejido para trasplante. Para su realización es necesaria
una estrecha colaboración entre los coordinadores de trasplantes, el equipo de extracción y el
banco de tejido osteotendinoso.
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Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Para la identificación de los pacientes en muerte encefálica es fundamental identificar a todos
aquellos pacientes con patología cerebral grave cuya situación clínica pueda evolucionar. La
visita diaria a las Unidades de Cuidados Intensivos es otro método para la detección de estos
potenciales donantes.
Internacionalmente se ha demostrado que la mayoría de los donantes de tejidos son aquellos
que han fallecido en muerte encefálica y que además han sido donantes de órganos. Dado que
el mayor número de fallecimientos se produce por paro cardiorespiratorio, deben establecerse
mecanismos adecuados para su detección. Para ello, se requiere una gran concientización de
todo el equipo de salud y que se informe rápidamente al Coordinador de Trasplantes al producirse la muerte.
En resumen, para que la detección de donantes sea eficaz y se pueda convertir en una conducta habitual es básico:
• Establecer un modo sencillo y rápido de localización del Coordinador de trasplantes de los
Establecimientos.
• Elaborar protocolos de detección e identificación que contribuyan a una menor pérdida de
donantes potenciales.
• Educar y motivar al equipo de salud, creando una sensibilización sobre la necesidad de la
donación de tejidos, haciéndoles partícipes de los resultados obtenidos gracias a su colaboración.
Historia Clínica y causa de muerte como criterios de selección.
• Una vez detectado un posible donante es prioritario realizar una evaluación rigurosa para
establecer su idoneidad como tal. Para ello debe seguirse un proceso sistemático que incluya el establecimiento de la causa de muerte y la revisión de la historia clínica, para detectar
posibles causas que obliguen a descartar la donación.
• Si en el momento de la muerte su causa es desconocida, puede realizarse una autopsia
después de la extracción para determinar si los aloinjertos óseos son viables y pueden ser
utilizados para trasplante.
• El establecimiento de la causa de muerte tiene como objetivo excluir enfermedades tumorales malignas, pasadas o actuales, o infecciosas transmisibles, de forma que no puedan
desarrollarse en los receptores.
• La literatura internacional afirma que desde hace unos años el perfil de los donantes ha
cambiado. Los donantes solían ser adultos jóvenes con TEC graves por accidentes de tránsito. Actualmente, los donantes son de edades más avanzadas y la causa de la muerte suele
ser un AVE y enfermedades asociadas. Este cambio conlleva en esos países, que un número
importante de donantes tengan más procesos relacionados con la edad.
• La revisión de la historia clínica debe consistir en la investigación sobre:
1) Enfermedades pasadas o actuales
2) Hábitos personales.
3) Factores de riesgo.
4) Tratamientos
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Trasplante de tejidos
músculo-esqueléticos
Debe descartarse que algunos de estos factores puedan comprometer el estado de los tejidos
o significar la posibilidad de transmisión de estas enfermedades a los pacientes receptores de
los aloinjertos. En este proceso pueden encontrarse factores que contraindican la donación
de una manera absoluta, en cuyo caso se descarta al posible donante, y otros que lo hacen en
forma relativa, que deben ser estudiados y analizados con mayor profundidad para seguir o
no adelante con la donación.
Contraindicaciones absolutas:
Existen muy pocas contraindicaciones absolutas para la donación de tejidos osteotendinosos en general. Estas son:
• Infección por el virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH) o seropositividad.
• Sepsis no controlada de origen bacteriana, viral o fúngica.
• Neoplasia maligna pasada o actual de cualquiera localización, excepto carcinoma basocelular, carcinoma in situ de útero o algunos tumores primarios del sistema nervioso central.
• Causa desconocida de muerte, incluso después de una autopsia postextracción.
• Enfermedades autoinmunes sistémicas con repercusiones graves sobre los tejidos que van
a ser extraídos para trasplante.
• Infecciones activas: hepatitis virales B y C, tuberculosis (TBC), sífilis. Riesgo de transmisión de enfermedades causadas por priones (enfermedad de Alzheimer, Creutzfeldt-Jacob,
esclerosis múltiple).
• Uso de derivados de hormonas pituitarias humanas.
• Historia de hemodiálisis crónica.
Contraindicaciones relativas al tejido osteotendinoso:
Además de los criterios generales de selección y aceptación de cualquier donante, en el
caso del tejido osteotendinoso su donación se condiciona a otra serie de factores referentes al
propio tejido, algunos de los cuales variará en función del banco de tejido osteotendinoso y de
sus propias necesidades:
• Edad: superior a 65 años.
• Prácticas conocidas de riesgo: Relaciones sexuales de riesgo, adicción a drogas por vía parenteral, tatuajes o piercings no realizados bajo condiciones adecuadas en los últimos 12 meses.
• Tratamientos prolongados con esteroides u otras sustancias que tengan toxicidad conocida
a nivel óseo (oro, plomo, mercurio, etc).
• Traumatismos con solución de continuidad cutánea: Las piezas óseas subyacentes a la zona
lesionada deben desecharse o bien esterilizarse a través de método validado y aprobados
para tal efecto (irradiación con rayos Y), para asegurar la esterilidad del injerto.
• Los aloinjertos osteocondrales deben desecharse si existen cambios degenerativos en las articulaciones empleadas. No es aconsejable utilizar este tipo de injertos de personas mayores
de 50 años por la disminución progresiva de la viabilidad del cartílago a partir de esa edad.
Análisis Serológicos:
Por un lado deben realizarse determinaciones serológicas para descartar la posibilidad de
transmisión de ciertas enfermedades Infecciosas:
649
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Serologías: Anticuerpos anti-VIH, HbsAg, Anti-VHC, Anti-HTLV I/II, Sífilis, Chagas
Por otro lado también deben realizarse:
• Grupo Sanguíneo - Rh D
• Hemograma completo
• Bioquímica renal y hepática.
Hemodilución y obtención de muestras sanguíneas:
Para que las determinaciones serológicas sean válidas debe calcularse si ha existido hemodilución importante en las 48 hrs. Previas a la toma de muestras, superior al 50%. En caso contrario, debe descartarse al donante, ya que los resultados obtenidos no serían válidos.
Todas las muestras de los donantes deben obtenerse en las primeras 6 horas post fallecimiento, porque los productos de degradación tisular y la hemólisis pueden interferir y provocar
falsos positivos en las pruebas serológicas comentadas anteriormente.
En los donantes vivos de tejido óseo las muestras se tomarán en el momento de la donación
con un margen de más o menos una semana.
Exploración Física:
Antes de la extracción del tejido osteotendinoso debe realizarse una exploración física del
cuerpo del fallecido para detectar posibles signos excluyentes:
• Tumoraciones, infecciones
• Venopunciones que orienten a una adicción a drogas por vía parenteral
• Tatuajes, piercings,
• Enfermedades de transmisión sexual,
• Traumatismos localizados en zonas que puedan afectar al tejido que se va a extraer.
Historia médico-social y familiar:
También es importante realizar una buena anamnesis sobre los hábitos del fallecido tanto
con sus familiares como con las personas más allegadas, para descartar ciertas prácticas de
riesgo y así cubrir con una mayor seguridad los períodos de ventana de los diferentes test
serológicos.
Otro factor importante que debe investigarse, son las posibles enfermedades de carácter hereditario que puedan llevar a descartar la donación osteotendinosa.
El riesgo de transmisión de enfermedades se plantea inevitablemente para los receptores de
los aloinjertos, por lo que el reto de mantener los injertos seguros tanto biológica como bacteriológicamente es esencial.
El riesgo de la transmisión de enfermedades es un reflejo de la metodología y parámetros
utilizados para la selección del donante y la clase de injerto trasplantado. Si el donante ha sido
seleccionado por un banco de huesos y tejidos que cumpla las recomendaciones y estándares
internacionales de banco de huesos y tejidos, el riesgo en muy bajo.
No existe ningún medio o procedimiento que esterilice los aloinjertos de forma segura sin que
altere sus propiedades mecánicas, por lo cual es imprescindible una detallada historia clínica
650
Trasplante de tejidos
músculo-esqueléticos
y apoyada en todos los exámenes serológicos de última generación disponibles. Con ello se
disminuye el riesgo de transmisión de enfermedades.
Debe rechazarse un donante cuando:
• Exista una mínima duda en relación con su historia médica y hábitos sociales.
• Sea difícil la interpretación de los análisis del laboratorio.
Cualquier enfermedad que se transmita por la sangre puede ser transmitida por la sangre
puede ser transmitida a tejidos que la contengan. El 5% del volumen sanguíneo se deposita en
el tejido óseo, por lo tanto, enfermedades que se transmitan por la sangre pueden ser trasplantadas con un aloinjerto osteotendinoso.
Aunque la sangre y la médula ósea parecen ser los principales vectores de las enfermedades
virales, también las partículas virales pueden encontrarse en los tejidos relativamente avasculares, como son el cartílago, los ligamentos, los tendones y los meniscos.
Todo esto lleva a la última conclusión: es fundamental que exista un incuestionable beneficio
para la utilización e indicación de un aloinjerto.
Extracción Osteotendinosa. Aspecto
organizativo :
El procedimiento de extracción de tejido del aparato locomotor para procesar mediante congelación o liofilización abarca desde que el equipo extractor recibe el aviso hasta que se almacenan los tejidos osteotendinosos obtenidos, para su posterior procesamiento y distribución.
El Banco de Tejidos - Huesos por lo general no interviene de manera directa en la extracción de tejidos pero, puesto que es quien debe procesar y preservarlos, debe mantener una relación directa
con los equipos extractores y establecer una serie de protocolos de actuación.
El equipo extractor que esté de turno debe ser fácilmente localizable y contactar de inmediato
con el coordinador de trasplantes cuando es avisado para una extracción, para confirmar la
recepción del mensaje e informarse sobre el lugar y hora de la extracción. Será el coordinador
de trasplante el encargado de formar el equipo de extracción.
Una vez finalizada la extracción se procede a la adecuada reconstrucción del cadáver, mediante tutores internos de yeso y a la colocación de los injertos en las neveras de traslado,
hasta que finalmente los injertos sean depositados en el congelador de - 40ºC para su posterior
procesamiento.
El jefe del equipo se encarga de complementar el informa final de los injertos obtenidos y solicita copia del registro de extracción, para entregarlos posteriormente al coordinador del banco
de tejido osteotendinoso.
1. Extracción de piezas de donante cadáver:
• Grandes segmentos óseos, hueso esponjoso
• Tejido osteocartilaginoso
• Tendones aquíleos, hueso-tendón rotuliano-hueso (HTH)
• Otros: fascias, ligamentos, meniscos, etc.
651
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
2. Extracción pieza ósea en donante vivo:
La extracción de la pieza ósea se realiza, evidentemente, en el quirófano bajo condiciones
de asepsia. A lo largo de todo el proceso debe mantenerse la máxima asepsia y así hay que
esperar que se mantenga durante todo el período de conservación.
Después de la extracción el tejido óseo se deposita en un recipiente con suero fisiológico, cubierto con una talla hasta el momento de la preparación.
De los donantes vivos se extraen:
• Hueso esponjoso (generalmente cabezas femorales procedentes de cirugía programada de
prótesis de cadera, osteotomías, prótesis de rodilla, etc.)
• Autoinjertos óseos, tendinosos, etc.
3. Preparación de la pieza ósea en donante vivo:
Habitualmente la preparación y en su caso la fragmentación de la pieza se realiza al terminar la operación y por ello es muy importante evitar la posible desatención de la asepsia que
esto pudiera representar.
Se puede dar la gran ventaja de que el mismo equipo de traumatología que efectúa la extracción, sea el que luego realice el implante, por lo cual existe una mayor complementariedad en
la preparación del injerto.
Pasos secuenciales:
• Cambio de guantes
• Ex profeso se prepara una mesa auxiliar con tallas estériles y todo el instrumental no
deberá haber sido utilizado en la operación.
• Lavado a presión con solución salina fisiológica de la pieza ósea.
• Resección exhaustiva de las partes blandas, incluso el cartílago.
• Nuevo lavado a presión con solución fisiológica de la pieza.
• Secado de la pieza
• Obtención de una muestra para anatomía patológica en envase con formol. El fragmento debe medir 1 x 1 cm, con componente cortical y esponjoso y extraído de un
punto representativo. Un lugar ideal en las cabezas femorales es la parte medular del
cuello, pues esta esponjosa dará mejor información sobre el sustrato óseo.
En la solicitud con mayúscula debe constar la frase “Protocolo de Banco de Tejidos Músculo
Esquelético”.
• Los Patólogos deberán valorar en su estudio: osteonecrosis, osteoporosis, lesiones tumorales, informar sobre la viabilidad o no del material entregado.
• Además es recomendable anotar “Remitir resultados al banco de Tejidos Músculo Esquelético”, para facilitar la posterior recogida de datos.
• La fragmentación de la pieza en el caso de la cabeza femoral es variable en función de
su tamaño, en 2 o 3 partes habitualmente.
• Obtención de 2 muestras para bacteriología de cada fragmento.
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Trasplante de tejidos
músculo-esqueléticos
• La primera mediante frotis de toda la superficie con un hisopo que se conserva en tubo
de cultivo de ensayo estéril. La segunda muestra consiste en un pequeño fragmento corticoesponjoso en recipiente estéril sin suero. En algunos protocolos se establece
efectuar también cultivo del líquido de lavado de la pieza.
• Una vez obtenidas las muestras, el tejido podrá ser sumergido en soluciones desinfectantes o antibióticas según cada protocolo.
• En una única solicitud debe constar con mayúsculas: “Protocolo de cultivo de banco de
RM”. En microbiología efectuarán cultivo para bacterias, anaerobias y hongos. También en este caso anotar “Remitir resultados al banco de huesos”.
• Colocación de cada fragmento en doble recipiente estéril, estanco y resistente. Debido
al tamaño, normalmente consisten en 2 frascos de plástico; también pueden utilizarse
bolsas de Kapton-Keflon. Se le dará a cada fragmento un único número correlativo
según libro de donante que siempre estará en la Secretaría de Pabellones.
• Se hará constar en todas las etiquetas identificativas en los recipientes, solicitudes de
microbiología y anatomía patológica. En la etiqueta constará el nombre y 2 apellidos,
edad, número de historial clínico, número identificativos y contenido.
• No se han de abrir nunca los envases hasta el momento de su utilización. Es fundamental el hecho de registrar la trazabilidad de cualquier fragmento del donante en
todo el proceso, hasta su implante.
• Solicitud de exámenes de laboratorio si no se han solicitado previamente. Hacer constar: “Remitir resultados al banco de Tejidos Músculo Esquelético”.
• Se remitirán los recipientes, lo antes posible al congelador definitivo. Pueden almacenarse temporalmente en otra nevera, a una temperatura entre 1 y 10ºC durante 24 horas.
4. Conservación de la pieza ósea donante vivo:
El método habitual de conservación de fragmentos de esponjosa es la congelación a -80º C,
en congelador mecánico con registro permanente de temperatura y sistema de alarma (acústica y visual) para detectar desviaciones de temperatura más allá de los límites establecidos.
El tiempo de conservación a esta temperatura es de 5 años.
Es muy importante tener en el banco de huesos separados los recipientes en espera de los resultados de las pruebas y exámenes como aquellos que ya están autorizados para el implante
o “liberados”.
5. Estudio de las piezas donante vivo:
Con todas las pruebas recibidas y en caso de negatividad los fragmentos serán viables para
el implante. En este momento se hace constar esta condición en la ficha del donante, indicando
la fecha de autorización y la de caducidad.
Asimismo, es el momento de identificar los fragmentos con el congelador con la etiqueta “Autorizados para implante” y anotar las fechas de viabilidad y caducidad.
6. Utilidad de las piezas óseas en paciente receptor:
• El paciente receptor obligatoriamente antes de la intervención debe firmar el consentimiento
informado.
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Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
• Si se trata de una cirugía programada se hará constar en la hoja de solicitud de quirófano,
para que puedan prever con antelación las necesidades.
• En el caso de cirugía de urgencia el traumatólogo debe tener prevista ineludiblemente la
necesidad del posible implante.
• Nunca se puede realizar un implante sin el consentimiento firmado previamente por el
paciente y los exámenes de laboratorio.
• Se solicitará al Banco de Tejidos Músculo Esquelético el/los fragmento/s, una vez que se
constate su necesidad en la intervención.
• El banco de Tejidos Músculo Esquelético informará por escrito detallando los fragmentos
disponibles, sus características y su caducidad. El traumatólogo podrá escoger el más adecuado según el caso.
• Una vez en la mesa del quirófano, se solicitarán dos cultivos de cada fragmento, el primero
mediante un frotis con hisopo de toda la superficie en tubo de ensayo estéril y un pequeño
fragmento corticoespinoso en recipiente estéril sin suero.
• Se tramitará una solicitud al laboratorio del establecimiento, como en el momento de la
extracción, haciendo constar: “Protocolo de cultivo de banco de Tejidos Músculo Esquelético” y “Remitir resultados al banco de huesos”.
• La pieza se descongelará sumergiéndola en suero fisiológico con o sin solución antibiótica
a 37 ºC previa utilización.
• Puede ocurrir que, una vez el tejido óseo esté en el quirófano no sea necesaria la utilización
del fragmento; en este caso, si el frasco no se ha manipulado, puede ser devuelto al congelador lo antes posible. En caso contrario, se desecha.
7. Registro en el banco de huesos:
En el banco se registrarán todas las piezas óseas extraídas y luego enviadas al banco, para
permitir siempre la total trazabilidad de cada fragmento, desde su extracción hasta su implante o desecho.
Los archivos de cada donante deben estar completos y consignar los datos clínicos y los resultados de todas las pruebas realizadas. Deben ser absolutamente confidenciales.
Del mismo modo, se identificará a la persona que desarrolla el proceso, los resultados de las
pruebas y la interpretación de los mismos.
I. Donante
1. Ficha del donante:
• Identificación: nombre ya apellidos, edad, número de historia clínica, RUT.
• Número de identificación del fragmento
• Resumen de datos clínicos preoperatorios relevantes
• Diagnóstico de extracción y establecimiento
• Fecha y hora de extracción
• Traumatólogo extractor
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Trasplante de tejidos
músculo-esqueléticos
• Característica de la pieza: origen (cabeza femoral, fragmentos de osteotomía PTR), y
tamaño, si es relevante (grande, pequeño). En casos particulares, la medición exacta.
• Si se empleó solución antibiótica o antiséptica y características de ésta.
• Fecha de viabilidad y caducidad, si las pruebas son negativas.
2. Consentimiento Informado para la donación:
Firmado por el paciente, el traumatólogo, el Coordinador de Trasplante del establecimiento
y el coordinador del Banco de Huesos.
3. Exámenes serología y bioquímicos:
Bioquímica y serología básica ya descrita.
4. Resultado microbiológico del fragmento:
Para bacterias aeróbicas, anaeróbicas y hongos.
El criterio del coordinador debe ser descartar cualquier fragmento con cultivo positivo, aunque sea por contaminación.
5. Resultado anatomopatológico
6. Microbiología al cultivo:
Se debe agregar el resultado de la microbiología del cultivo rechazado en el momento del
implante del fragmento.
II. Receptor
1. Ficha del receptor:
• Identificación: nombre y apellidos, edad, número de historia clínica, RUT.
• Resumen de datos clínicos preoperatorios relevantes.
• Diagnóstico que motiva el implante y establecimiento.
• Fecha y hora de extracción.
• Tratamiento quirúrgico efectuado.
• Fecha y hora de la intervención.
• Traumatólogo implantador.
• Si se ha empleado solución antibiótica y sus características.
2. Consentimiento informado:
Firmado por el paciente, el traumatólogo implantador, el coordinador de trasplante del
establecimiento y el coordinador del Banco de Huesos.
3. Exámenes Serología y otros:
Se debe incluir en forma obligatoria: Hemograma completo y otros estudios bioquímicos
y serológicos ya señalados.
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Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
4. Microbiología al cultivo:
Se debe agregar el resultado de la microbiología del cultivo rechazado en el momento del
implante del fragmento.
5. El resultado de la serología postoperatoria:
Realizada al receptor a los 6 meses de la operación para descartar patología, en el período de
ventana de la HCV y VIH que estuviera en fase de incubación en el momento de la extracción.
III.Informe traumatológico post operación
• Corresponde a los 6 meses de ocurrida la operación.
• Señalar si hubo una patología nueva ocurrida en el paciente en este período.
• Evolución de posibles complicaciones y resultado del injerto óseo desde el punto de
vista clínico y radiológico. Las posibles complicaciones son resorción, infección e infiltración neoplásica.
• Se debe enviar informe al coordinador del Banco de Tejidos Músculo Esquelético
Muestras de suero:
Es obligatorio guardar en una seroteca muestras de suero congelado de todos los pacientes
donantes y receptores por un mínimo de 5 años, a partir del momento de la utilización del
último injerto procedente de un donante, con el objetivo de hacer posible, si son necesarios,
controles biológicos posteriores al implante.
Libro de control y sistema informático de entradas y salidas. Registro de un Banco de huesos
de datos:
Cada Banco de tejidos - huesos debe disponer de un registro en el que se constarán:
-
Los donantes, los tejidos y las implantaciones realizadas con los datos necesarios para
la identificación de éstos.
-
Las pruebas que se realizaron.
-
Las fechas correspondientes.
Lo anterior tiene como objetivo, garantizar la salud pública, de forma que, en caso necesario,
permita el adecuado seguimiento de los tejidos preservados en el banco de tejidos.
• De un modo correlativo, con hojas foliadas, que coincidan con el número de registro en el
libro de donantes en el quirófano, se harán constar los pacientes donantes y receptores.
• Fecha y hora de entrada del fragmento al Banco de Tejidos Músculo Esquelético.
-
Establecimiento de procedencia.
-
Condiciones de recepción
-
Donante: nombre, edad, número de ficha
• Fecha y hora de salida del fragmento del banco de hueso.
-
Condiciones de despacho.
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Trasplante de tejidos
músculo-esqueléticos
-
Motivo de salida: para implante agregar Nombre completo, edad, ficha clínica del receptor, establecimiento del implante.
-
Persona que retira el fragmento y firma del responsable que autoriza la salida
Metodología y Flujos de Procesos de un Banco de Tejidos Músculo Esquelético
Internacionalmente un Banco de Tejidos Músculo Esquelético puede encontrarse en un centro hospitalario, en el ámbito de un centro de sangre o en el de un banco multitejidos.
Los bancos de huesos son los responsables de la recepción, el procesamiento, el almacenamiento y la distribución de éstos para su utilización clínica, siendo el principal objetivo garantizar
la calidad desde el momento de la generación, hasta que son implantados como aloinjertos.
La obtención del tejido esquelético de donante cadáver suele encontrarse generalmente involucrada en un proceso de donación (riñones, hígado, páncreas, corazón, pulmones, etc.) y
de otros tejidos (válvulas, arterias, piel, córneas, etc.) Por tanto, la figura del coordinador de
trasplante es básica, ya sea para la adecuada selección del donante, como para la coordinación
de los diferentes equipos que van a intervenir en la extracción.
A diferencia de los donantes vivos, de los donantes cadáver pueden obtenerse huesos largos,
coxales, huesos pelvianos, cuerpos vertebrales y otros tejidos como complejos osteotendinosos, tendones, meniscos e injertos osteoarticulares.
1. Donante:
a. Selección:
El primer paso para la obtención tisular es la generación del donante que, como se ha
señalado, correrá a cargo del coordinador de trasplante de los respectivos establecimientos
autorizados por el MINSAL.
b. Edad:
En relación con la edad del donante, existen diferentes indicaciones según las características de los injertos:
1. Donante de cartílago, tejido osteocondral o menisco y tendones:
Sólo se aceptarán con menos de 45 años
• Donantes de Fascia Lata, con menos de 65 años.
2. No hay un límite de edad para el donante de hueso de cadáver que va a ser fragmentado,
o que no va a ser utilizado como estructura de carga, ni para los donantes vivos de cabezas
de femorales.
3.- En el caso de huesos o segmentos óseos obtenidos para ser utilizados como soporte estructural, debe descartarse la presencia de osteoporosis en el donante y las epífisis estarán
cerradas (en general, mayor de 18 años de edad).
2. Extracción
a. Tiempo de extracción:
El tejido será obtenido lo antes posible tras el fallecimiento.
657
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
La extracción de las piezas deberá llevarse a cabo dentro de las 12 horas siguientes al paro
cardiocirculatorio o al tiempo de clampeo para los donantes multiorgánicos si el cuerpo no ha
sido refrigerado, y se extenderá hasta las 24 horas si ha sido refrigerado en las primeras 4-6
horas tras el fallecimiento.
Se ha descrito un incremento progresivo de la tasa de contaminación de los injertos y de hemocultivos positivos con el aumento del tiempo transcurrido desde el fallecimiento.
b. Condiciones de la extracción:
En relación con la posibilidad de realizar un proceso terminal de esterilización de los injertos, la extracción de los tejidos puede practicarse bajo condiciones de:
Asepsia: Esta característica se hará extensiva a todo el protocolo quirúrgico. Las zonas donantes se prepararán utilizando técnicas quirúrgicas estandarizadas y todos los métodos utilizados deben estar regidos por las pautas de conducta propias del quirófano.
Limpieza: Los procedimientos deben ser limpios, no estériles, siempre que el tejido extraído
vaya a ser sometido a procedimientos de esterilización debidamente validados.
Lugar de extracción: Si se realiza la extracción en condiciones de asepsia, ésta debe llevarse a
cabo en un quirófano o en una sala adecuada con control de esterilidad. En caso que se practique una esterilización terminal, la obtención puede realizarse en otras condiciones: sala de
disección, morgue, etc.
c. Extracciones previas de órganos y tejidos:
Mientras que algunos autores refieren que los donantes multiórganos o multitejidos presentan un porcentaje mayor de contaminación de los injertos, otros consideran que con la
adecuada coordinación de los diferentes equipos la extracción este no sería un factor determinante.
d. Preparación del donante:
Antes de iniciar la extracción debe realizarse una identificación positiva del donante y
valorar en el consentimiento informado de la donación alguna restricción concreta, ya sea por
parte de la familia o del médico forense.
En el caso de los donantes mutiórganos o multitejidos, el coordinador de trasplantes debe organizar la actuación de los distintos equipos que van a participar en el proceso de extracción.
El equipo extractor debe realizar una inspección del donante, en particular de las zonas que
deben intervenirse, para decidir que incisiones se realizarán; debe evitarse área con heridas,
abrasiones y puntos de entrada de catéteres.
Finalmente, el coordinador del equipo decidirá que injertos van a obtenerse y cual será la labor de cada miembro. Posteriormente se realiza la limpieza cutánea de las áreas que se van a
intervenir con jabón antiséptico.
e. Equipo extractor:
Ha de estar formado por profesionales suficientemente cualificados y adiestrados para
realizar la extracción. Se ha probado que un equipo pequeño y experimentado compuesto
como máximo por tres integrantes es un factor que favorece la baja tasa de contaminación de
los injertos.
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Trasplante de tejidos
músculo-esqueléticos
f. Injertos:
El abordaje de la extracción en cualquier tipo de donante debe estar destinado a conseguir
una optimización cualitativa y cuantitativa del tejido objeto de la extracción.
Los tejidos que se vayan a obtener dependerán de la presencia de lesiones traumáticas que
deberá valorar el equipo extractor, las necesidades del banco y la edad del donante.
De la extremidad inferior los injertos que se extraen con más frecuencia son: los coxal, fémur,
tibia, peroné, aparato extensor de la rodilla, tendón de Aquiles con o sin pastilla ósea de calcáneo, tendones isquiotibiales, tendones tibiales, fascia lata, meniscos, etc.
De la extremidad superior se pueden obtener: húmero, radio, cúbito, manguito de los rotadores o tendones.
Del tronco es posible extraer, costillas y cuerpos vertebrales, huesos pelvianos.
g. Controles microbiológicos:
Si se realiza la extracción sin una posterior esterilización mediante un método debidamente validado, es imprescindible la monitorización microbiológica de todo el proceso.
A pesar de que el lavado del aloinjerto con suero fisiológico y posterior incubación del centrifugado en medio enriquecido junto con el cultivo de fragmentos representativos del mismo,
es el sistema que tiene mayor sensibilidad, el hisopado de toda la superficie es el método más
utilizado en las extracciones de tejido esquelético y se considera una técnica útil como cribado
de los injertos altamente contaminados y capaces de ocasionar una infección clínica.
Las muestras deben obtenerse antes de la limpieza de los injertos con soluciones antibióticas;
los cultivos deben permitir la detección del crecimiento de bacterias aeróbicas y anaeróbicas
y hongos.
h. Embalaje:
Si se desea conservar la viabilidad celular en el caso de injertos osteocondrales será preciso
cubrir la superficie articular con crioprotectores. Tras la obtención de la muestra para el control de esterilidad, los injertos pueden lavarse con soluciones antisépticas o antibióticas.
En el caso de los injertos de partes blandas (complejos tendidosos, Fascia Lata), es recomendable practicar la medición de estos.
Cada segmento debe ser embalado de forma individualizada, y los contenedores deben ser
inertes, impermeables, esterilizables y resistentes al frío.
En el etiquetado exterior deben constar los datos identificativos del donante y del tipo de
injerto.
i. Reconstrucción del cuerpo:
Una vez completado el procedimiento de la extracción, el donante debe prepararse para ser
custodia del patólogo, forense o familia, reemplazando las etiquetas de identificación que se hayan retirado, e intentando recuperar la configuración anatómica inicial del cuerpo, restaurando
la longitud de las extremidades (con listones de madera, plástico, o yeso).
3. Conservación
Una vez que se han obtenido los injertos, éstos deben entrar en un proceso de conservación
hasta que vayan a ser distribuidos para su utilización clínica.
659
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
Las tramas orgánica y mineral deben garantizar la estabilidad mecánica, y ser una guía adecuada para el receptor.
El componente mineral se conserva en todas las condiciones, sin embargo, el componente orgánico, constituido básicamente por colágeno, de degradará por la acción de las colagenasas.
Así pues, los diferentes métodos de conservación tendrán como objetivo evitar la degradación
del colágeno.
a. Congelación:
La disminución de la temperatura es el sistema más simple para retrasar la acción de las
colagenasas y otras proteasas.
La actividad de las colagenasas no queda totalmente suprimida hasta los -70º C, aunque se
acepta que una temperatura de hasta -40º C permite el almacenamiento durante 6 meses y a
-80º C durante 5 años.
Existen estudios que indican que a -80º C no existen variaciones histológicas y biomecánicas
significativas en injertos almacenados durante más de 5 años.
La conservación mediante frío no tiene ninguna acción sobre una eventual contaminación bacteriológica, puesto que la mayoría de bacterias y virus pueden subsistir a estas temperaturas.
Si no se usa ningún sistema de criopreservación las células no serán viables, siendo éste uno de
los motivos que justifican la congelación, que disminuye la inmunogenicidad de los tejidos.
Los sistemas de congelación deben estar monitorizados electrónicamente, con un registro permanente de temperatura, y estar provistos de dispositivos de alarma (acústica y visual) para
detectar desviaciones de temperatura más allá de los límites establecidos.
La congelación puede realizarse:
• Por inmersión en nitrógeno líquido, a -196º C en fase vapor del nitrógeno líquido, en torno
a -150º C.
• Y lo más frecuente, en congeladores eléctricos de bajas temperaturas, entre -40 y -140º C.
b. Criopreservación:
La criopreservación de tejidos conlleva ventajas evidentes en cuanto a la conservación indefinida y el aprovechamiento de las donaciones multiorgánicas.
Para el caso en que se requiera un injerto osteocondral con viabilidad de los condrocitos se
dispone de dos opciones:
• Criopreservación
• Utilización de injertos frescos.
A pesar de que los injertos osteocondrales frescos aseguran una mayor proporción de
condrocitos viables, la ventaja de la criopreservación es que permite el almacenamiento de los
tejidos y, por lo tanto, realizar el estudio completo de los donantes y disponer de diferentes
medidas para cada tipo de injerto.
La criopreservación del cartílago humano para llegar a resultados plenamente satisfactorios,
debe tener de un porcentaje de viabilidad de condrocitos alta después de la descongelación.
Los crioprotectores utilizados con más frecuencia son el dimetilsulfóxido y el glicerol.
660
Trasplante de tejidos
músculo-esqueléticos
En la congelación de los huesos se sigue el siguiente proceso:
• Sellado eléctrico de la bolsa de kaptón-teflón que contiene el injerto.
• Inyección de una solución de esterilización compuesta por:
a) Agua bidestilada
b) Solución de Hank como medio tamponado
c) Bicarbonato de sodio
d) Antibióticos: vancomicina, anfotericina B, cotrimoxazol.
e) Introducción de la bolsa con el injerto en el congelador.
En la criopreservación de tendones y tejido osteocartilaginoso se sigue un sistema similar, en
general al de los huesos, pero utilizando el dimetilsulfóxido como crioprotector.
c. En fresco:
Otra opción para disponer de injertos osteocondrales con cartílago viable es el cartílago
fresco. El implante debe realizarse antes de las 24 horas después de la muerte del donante,
y la conservación se realiza en solución de Ringer lactato con antibióticos a una temperatura
entre 2 a 8º C.
El inconveniente de los injertos frescos es el poco tiempo disponible para obtener los resultados se los controles serológicos del donante.
d. Liofilización:
Es una técnica que permite la conservación de los injertos mediante la deshidratación de
los mismos congelándolos al vacío y la sublimación del hielo resultante.
El producto resultante presenta las ventajas de que se almacena a temperatura ambiente y de
que la inmunogenecidad es inferior a la del tejido congelado; pero por otra parte, al alterar
la estructura del injerto, deben tenerse en cuenta sus indicaciones en el caso de solicitudes
mecánicas.
Un efecto añadido que adquiere el tejido liofilizado al desmineralizado es la capacidad osteoinductiva; el polvo óseo desmineralizado y liofilizado es ampliamente utilizado en cirugía
máxilofacial.
4. Procesamiento y fragmentación
Los tejidos obtenidos de los donantes multiorgánicos y tisulares suelen ser grandes segmentos óseos o huesos completos que únicamente se utilizan como elementos estructurales,
tal como han sido extraídos en los casos de cirugía oncológica o de algunos recambios protésicos.
La fragmentación aprovecha de forma adecuada los grandes injertos y aumenta las posibilidades de distribución del banco. Debe realizarse bajo las mismas condiciones en las que se
ha realizado la extracción, es decir, en situación de asepsia (en quirófano o área estéril y con
controles microbiológicos para cada fragmento), o de limpieza (no es preciso quirófano, pero
sí realizar una técnica de esterilización debidamente validada).
661
Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
5. Sistema de Esterilización
Uno de los riesgos en el implante de aloinjertos es la transmisión de enfermedades.
La utilización de métodos de esterilización permite la utilización de injertos que se han contaminado en alguno de los procedimientos practicados, o incluso realizar la extracción bajo
condiciones de limpieza, sin controles de esterilidad.
En cualquier caso, no existe ningún sistema de esterilización que permita prescindir de una estricta selección del donante, dada la variabilidad de factores en la inactivación de los virus.
Los principios fundamentales para la utilización de los diferentes métodos de esterilización
son:
• Su efectividad frente a bacterias, hongos y virus.
• Las transformaciones que producen en el tejido.
• La posibilidad de dejar residuos tóxicos
• La modificación de la respuesta del receptor ante el injerto.
a. Irradiación:
Es la técnica de esterilización utilizada más frecuentemente. Los rayos y (gamma) procedentes del cobalto 60 presentan una excelente penetración en el tejido óseo, con una irradiación armónica en el interior de los injertos, y consiguen la esterilización en un período de
tiempo relativamente corto.
Los priones son altamente resistentes a todos los sistemas de esterilización, y la efectividad
frente a los virus es muy variable.
Para la esterilización de material médico y tejidos se recomienda un margen de seguridad,
aceptándose un nivel de esterilidad de 106.
El objetivo de la esterilización mediante irradiación es obtener tejidos con un aceptable margen de seguridad y con cambios mínimos en su estructura y comportamiento.
Se ha descrito que la irradiación disminuye la capacidad osteoinductiva y las características
biomecánicas, sobre todo la flexión y torsión, de forma dependiente de la dosis, siendo la
efectividad clínica de los aloinjertos masivos irradiados hasta 25 kGy comparable a los no
irradiados.
La dosis mínima recomendada para descontaminación bacteriana con irradiación gamma es
15 kGy, y para considerar un tejido estéril para bacterias es 25 kGy.
Óxido de Etileno:
Es un gas alquilante utilizado ampliamente para la esterilización de material quirúrgico e
inactiva cualquier microorganismo, incluyendo bacterias, esporas y virus.
Hay que tener presente que la posibilidad de residuos que pueden ser tóxicos para el receptor
del tejido esterilizado está bien documentada y que su utilización puede ocasionar accidentes
al personal que manipula si no existen controles adecuados.
6. Distribución
Los injertos son distribuidos específicamente para cada paciente a su médico responsable,
o a otro banco de tejidos.
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Trasplante de tejidos
músculo-esqueléticos
La distribución para utilización clínica debe estar acorde con criterios médicos, equitativos y
según las leyes del país.
Para el suministro y distribución de tejidos el médico solicitante debe conectarse con el banco
de huesos entre 72 a 48 hrs. antes de la intervención quirúrgica.
El injerto se envía, salvo excepciones, descongelado en cajas de poliestireno y es posible utilizarlo hasta 24 horas después, como máximo, si se mantiene en nevera a 4º C.
a. Validación:
Ante la distribución de cada pieza o fragmento óseo, el responsable o la persona designada
debe revisar la documentación completa de la donación y todo el procesamiento, y su adecuación para la indicación solicitada.
La distribución se realizará únicamente a establecimientos autorizados para el implante de
tejidos humanos.
b. Transporte:
Injertos congelados:
Deben transportarse en contenedores que puedan garantizar una temperatura de -40º C
(habitualmente en hielo seco).
Tejidos descongelados: Si en banco envía al hospital solicitante el tejido descongelado y lavado en soluciones crioprotectoras, debe asegurarse una temperatura de 2 a 8º C y debe ser
implantado en pocas horas.
Tejidos liofilizados: pueden transportarse en condiciones ambientales, prestando atención a
que se mantenga la integridad del envase contenedor.
Etiquetado y documentación:
Cada injerto debe estar identificado adecuadamente e ir acompañado:
• De una documentación en la que se conste nombre y dirección del banco
• Nombre genérico del tejido
• Código de identificación del tejido
• Dimensiones
• Composición de la solución que embebe el tejido si procede
• Tipo de tratamiento para la esterilización
• Condiciones de almacenamiento
• Instrucciones de descongelación
• Fecha de salida del banco
• Fecha de caducidad.
7. Trazabilidad.
La trazabilidad es la capacidad para localizar los datos de una pieza ósea o tejido concreto,
en cualquier fase de actividad que se encuentre: donación, manipulación, almacenamiento,
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Guías Clínicas
Sociedad Chilena de Trasplante
control de calidad y distribución, identificando los registros inherentes a donante y receptor
relativos a este tejido.
Toda la documentación referente al donante y receptor o receptores, así como la posible destrucción del injerto, debe conservar en el Banco de Huesos - Tejidos para asegurar su trazabilidad.
Coordinación con la recepción de datos microbiológicos y anatomopatológicos de los injertos:
• Antes de iniciar las actividades de donación o implante de tejidos en cada hospital, el coordinador desbanco de tejidos informa a los servicios de Microbiología y Anatomía Patológica de los protocolos de actuación del banco de tejidos, consensuando con los responsables
de los mismos la forma más idónea de la recepción de los resultados.
• Se efectúan cultivos de gérmenes aerobios, anaeróbicos y hongos tanto del tejido como el
líquido de congelación.
• El Servicio de anatomía patológica estudia la presencia o ausencia de lesiones tumorales o
infecciosas.
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Trasplante de tejidos
músculo-esqueléticos
Bibliografía
1. Renkr K., “World statistics on disabled persons”, Int. J. Rehabil. Res., 5 (2), p. 167-177(1982).
2. Dawson J., Linsell L., Zondervan K., Rose P., Carr A., Randall T., Fitzpatrick R., “Impact of persistent hip or knee
pain on overall health status in elderly people: a longitudinal population study”, Arthritis Rheum, 53 (3) p. 368374 (2005).
3. Chan B.K., Marshall L.M., Winters K.M. Faulkner K.A., Schwartz A.V., Orwoll E.S., “Incidental fall risk and physical
performance among older men: the osteoporotic fracture in men study”., Am. J. Epidemiol., 165 (6), p.696-703
(2007).
4. Dennison E., Mohamed M.A. Cooper C., “Epidemiology of osteoporosis”, Rheum. Dis. Clin. North Am., 32 (4), p.
617-629 (2006).
5. Salmon L., Rusell V., Musgrove T., Pinczewski L., Refshauge K., “Incidence and risk factors for graft rupture and
contralateral rupture after anterior cruciate ligament reconstruction”, Arthroscopy, 21(8), p. 948-957 (2005).
6. Laurencin C.T., Ambrosio M.A., Borden M.D. and Cooper J.A. “Tissue Engineering: Orthopedic Aplication” Ann.
Rev. Biomed. Eng. 01, p. 19-46 (1999).
7.
“American Association of Tissue Banks”. Página Web, disponible en: www.aatb.org (2007).
8. Silverman M.M. “Teeth and bone hardness in diagnosis and prevention of premature aging”,J. Dist. Columbia
Dent. Soc. 46(1), p. 9-10 (1972).
9. Kalfas I.H. “Principles of bone healing” Neurosurg Focus, 10(4) p. 1-4 (2001)
10. Akita K., Sakamoto H., Sato T, “The cutaneous branches of the superior gluteal nerve with special reference to
the nerve to tensor fascia lata” J. Anat. 180, pp 105-108 (1992).
11. McNally R, Barwick R, Morse S, Rhodes P. Actuarial analysis of a uniform and reliable preservation method for
viable heart valve allografts. Ann Thorac Surg 1989; 48: S83-4.
12. O’Brien M F, Harrocks S, Stafford E G, Gardner M A, Pohlner P G, Tesar P J et al. The homograft aortic valve: a
29-year, 99,3% follow up of 1022 valve replacements. J Heart Valve Dis 2001; 10: 334-45.
13. Farrington M, Matthews I, Foreman J, Caffrey E. Bone graft contamination from a water de-ionizer during
processing in a bone bank. J Hosp Infect 1996; (32): 61-4.
14. Tomford W, Thongphasuk J, Mankin H, Ferraro M J. Frozen usculoskeletal allografts. J Bone Joint Surg 1990; 72-A
(8): 1137-43.
15. Castagnoli C, Alotto D, Cambieri I, Casimiri R, Aluffi M, Stella M et al. Evaluation of donor skin viability: fresh and
cryopreserved skin using tetrazolium salt assay. Burns 2003; 29(8): 759-67.
16. Bravo D, Rigley TH, Gibran N, Strong DM, Newman-Gage H. Effect of storage and preservation methods on
viability in transplantable human skin allografts. Burns 2000; 26(4): 367-78.
17. Rowley S D, Davis J, Dick J, Braine H G, Charache P, Saral R et al. Bacterial contamination of bone marrow grafts
intended for autologous and allogeneic bone marrow transplantation. Incidence and clinical significance.
Transfusion 1988, 28: 109-12.
18. Robert P Y, Camezind P, Drouet M, Ploy M C, Adenis J P. Internal and external contamination of donor corneas
before in situ excision: bacterial risk factor in 93 donors. Graefe Arch Clin Exp Ophthalmol 2002; 240: 265-70.
665