Com aconseguir a la pràctica clínica els objectius de control

Com aconseguir a la pràctica clínica els
objectius de control aconsellat a les guies de
pràctica clínica en pacients diabètics?
• Martí Birulés. ABS Poblenou. Barcelona
GedapS
Reflexions sobre la utilitat i les limitacions de
les guies de pràctica clínica.
1. Faciliten la tasca del metge i hi donen seguretat
(incertesa).
2. Teòricament estan basades en l’evidència i
consensuades per experts o societats
científiques, però a la pràctica trobem
diferències notables.
3. Com que estan basades en l’evidència, sovint
s’allunyen de la realitat quotidiana i, per tant,
són poc realistes (Winocourt, BMJ 2002).
GedapS
I la gent gran?
• A la Gran Bretanya, la meitat dels diabètics
tenen més de 65 anys i una quarta part, 75 o més
anys.
• D’altra banda, la majoria d’evidències (ACAs)
procedeixen d’estudis amb persones de mitjana
edat.
• Les persones grans, fràgils, són generalment
excloses dels assajos, cosa que dóna lloc a un
biaix de la lectura.
GedapS
I la gent gran?
• Per tant, desconeixem els beneficis en
aquest segment de població tan
freqüent.
• El deteriorament cognitiu i les
demències fan més difícil acconseguir
la participació en els objectius i els
tractaments que cal fer.
GedapS
Atenció a la diabetis: necessitat d’objectius
realistes.
Winocour PH. BMJ 2002
• Els objectius que cal aplicar segons les GPC a
Anglaterra i al País de Gal·les són impracticables pel
seu ús en la pràctica diària. L’autor proposa objectius
més individualitzats.
• Els objectius actuals per a la glucèmia, els lípids i PA
són assolibles només en un 50-70 % dels individus
inclosos en els assajos clínics, UKPDS 50 % amb
HbA1c < 7 % (als 9 anys baixa al 25 %).
GedapS
Winocour PH. BMJ 2002
• Deteriorament progressiu de la diabetis amb
el temps (UKPDS).
• No és realista establir una HbA1c < 7 % per
a tots els pacients amb diabetis del tipus 2.
• És més realista establir objectius
individualitzats segons la duració de la
diabetis, l’obesitat, la comorbiditat, l’edat i
els estils de vida.
GedapS
Evidències en la prevenció primària amb AAS
• Les dades disponibles en pacients diabètics no són
concloents.
• Malgrat això, la majoria de les guies recomanen
el seu ús en majors de 40 anys i un factor de risc
CV.
• Caldrà, doncs, individualitzar els pros i els contres
i calcular el RCV. Si és superior al 10 %, cal
valorar el tractament.
GedapS
El mont Olimp
Zeus
GedapS
La metaanàlisi demostra excés de IAM (OR = 1,43) i mort
cardiovascular (0R= 1,64)
GedapS
Les guies més recents de l’any 2006:
1. Nova guia de pràctica clínica per al maneig
de la DM2 de l’IDF (Federació Internacional
de Diabetis)
2. Document de consens per al tractament
farmacològic de la DM2 de l’American
Diabetes Association i l’European Association
for the Study of Diabetes (ADA/EASD)
GedapS
Criteris de control en la DM de tipus 2
Objectiu de
control
<7
Intensificar intervencions
HbA1c*
(%)
Colesterol total
(mg/dl)
(mmol/l)
< 200
< 5,2
> 230
>6
LDL
(mg/dl)
(mmol/l)
< 100
< 2,6
> 130
> 3,35
HDL
(mg/dl)
(mmol/l)
> 40
< 1,1
> 35
< 0,9
Triglicèrids
(mg/dl)
(mmol/l)
< 150
< 1,7
> 200
> 2,3
Pressió arterial
(mmHg)
≤ 130/80
≥ 140/90
No
Sí
Consum de tabac
>8
•Els valors de la HbA1c es basen en un rang de normalitat entre el 4-6 % (mitjana 5 %; DE 0,5). L’objectiu
de control del 7 % equival a 4 DE per sobre de la mitjana. El punt de 8 % (intensificar intervencions)
equival a 6 DE per sobre de la mitjana.
Documento 2005 de Consenso sobre pautas de manejo del paciente diabético. Avances en
Diabetología septiembre 2005: Vol. 21 Supl. 1
GedapS
Estudi del control de la tensió arterial en el diabètic
La reducció en 10 mm Hg de la tensió arterial
sistòlica amb el tractament intensiu de la HTA davant
d’un tractament convencional aconsegueix una reducció del
risc del:
- 24 % per a tots els punts finals relacionats amb la diabetis
(p = 0,005)
- 32 % per a la mortalitat relacionada amb la diabetis (p =
0,02)
- 44 % per als AVC (p = 0,01)
- 37 % per a les complicacions microvasculars (p = 0,009)
- 34 % per a la progressió de la retinopatia
- 47 % per a la pèrdua d’agudesa visual
GedapS
Reducció de les complicacions amb el descens de la TA
RRR (%)
RRA aj
(%)
NNT aj
qualsevol punt final relacionat
amb la diabetis
24
16.5
6
mortalitat relacionada amb la
diabetis
32
6.6
15
totes les causes de mortalitat
18
4.8
21
infart de miocardi
21
4.9
20
AVC
44
5.1
20
Complicacions microvasculars
37
7.2
14
RRR: Reducció del risc relatiu
RRA aj: Reducció absoluta del risc, ajustada per durada del seguiment
NNT aj: Nombre necessari que cal tractar durant un període de 10 anys per evitar un esdeveniment, calculat a
partir dels esdeveniments per 1.000 persones/any, és a dir, ajustat per duració de seguiment.
GedapS
L’abordatge multifactorial de tots els factors de risc cardiovascular
poden disminuir un 50 % la mortalitat cardiovascular i les
complicacions microvasculars dels diabètics amb microalbuminúria
GedapS
Gaede P. N Engl J Med 2003;348:383-93
GedapS
Quina estratègia de MCQ pot millorar més
el control glicèmic? Una metaanàlisi
Shojania KG, JAMA 2006;296:427-40
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Auditories
Gestió de casos
Canvis organitzatius de l’equip
Registre i alertes electròniques
Educació de professionals i pacients
Records clínics per al personal sanitari
Promoció de l’autocura
Sistemes de record per als pacients
MCQ als professionals
GedapS
Quina estratègia de MCQ pot millorar
més el control glicèmic? Una metaanàlisi
• Gestió de casos (canvis en la coordinació pel
diagnòstic, tractament i el seguiment del pacient)
• Canvis organitzatius de l’equip (rols, reforç, equip
multidisciplinari)
Resultats:
Disminució de l’A1C = 0,42 % (0,29-0,54)
GedapS
Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2:
Factores que limitan la mejora del cumplimiento
de Indicadores. Roura Olmeda, P., Cano Pérez J.F., Mata
Cases M., Mundet Tuduri X., Birulés Pons M., Cabezas Peña C.
OBJETIVO: Determinar a los 8 años de
implementación del programa GedapS de Mejora
Continua de la Calidad (MCC), los factores que
pueden condicionar una limitación en el
cumplimiento de indicadores anuales: realización del
fondo de ojo, exploración de pies, determinación de
albuminuria, tres visitas educativas con contenido
diferente y dos determinaciones de HbA1c.
GedapS
Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2:
Factores que limitan la mejora del cumplimiento de
Indicadores
Metodología:
• 1.- Diseño: análisis mediante método DELPHI
modificado.
• 2.- Ámbito de estudio: Expertos de Atención
Primaria en MCC, en diabetes tipo 2 y
profesionales de 129 Equipos de Atención
Primaria participantes en la Red de EAP del
programa GedapS Cataluña
GedapS
Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2:
Factores que limitan la mejora del cumplimiento de
Indicadores
• Mediciones: Se envió un primer cuestionario
abierto a un panel de 27 expertos en diabetes y
MCC. Con sus respuestas se elaboró un
cuestionario cerrado y se hizo una segunda ronda
para su priorización a los 129 EAP. Con los
resultados de esta segunda ronda, se elaboró otro
cuestionario que se mandó por tercera vez a los
participantes para su priorización .
GedapS
Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2:
Factores que limitan la mejora del cumplimiento de
Indicadores
Resultados:
EAP participantes
= 129
Prof. consultados
= 261
Porcentaje participación EAP y profesionales
0
20
40
93
1ª R onda
2ª R onda
82
3ª R onda
79
2ª y 3ª R onda
EAP
70
60
80
100
120
140
160
25
64
61
54
Profesionales
GedapS
Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores
que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores
1) La exploración anual del fondo de ojo sólo
consta en el 54% de los diabéticos. ¿Cuáles crees
que son las causas principales?
0
10
20
Se guim ie nto
50
60
Info rm e
14
P a cie nte
13
17
2º lugar
70
80
90
22
40
P roto co lo
1r lugar
40
58
Ofta lm ólo go
No ne ce sa rio
30
28
44
49
31
66,6%
GedapS
Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que
limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores
2 ) L a in s p e c c ió n a n u a l d e l p ie d ia b é tic o s o lo
c o n s ta e n e l 5 4 % , ¿ c u á le s c re e s q u e s o n la s
c a u s a s p rin c ip a le s ?
0
10
N o s e g u im ie n t o
40
50
60
R e s is t e n cia
P a r t icip a ció n
10
90
38
19
e n fe rm e ria
80
34
21
p r o fe s io n a l
70
33
41
p r o t o clo
1 r lu g a r
30
47
F a lt a t ie m p o
N o n e ce s a r io
20
25
30
2 º lu g a r
6 6 ,6 %
GedapS
Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores
que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores
3) La determ inación de la hem oglobina glicada
dos veces al año consta en el 36% . ¿C uáles crees
que son las causas principales?
0
10
20
N o s e g u im ie n t o
C o ntro l o tro s
50
60
70
S e g u im ie n t o
7
2º lugar
100
32
19
e n fe r m e r ia
90
48
24
N o n e c e s a r io
80
24
29
p r o fe s io n a le s
1r lugar
40
64
d e p r o t o c o lo
P a c ie n t e
30
22
32
66,6%
GedapS
Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores
que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores
4 ) L a d e te rm in a c ió n a n u a l d e m ic ro a lb u m in u ria
c o n s ta e n u n 6 9 % d e lo s d ia b é tic o s . ¿ C u á le s c re e s
q u e s o n la s c a u s a s p rin c ip a le s ?
0
N o
s e g u im ie n t o
P a c ie n t e
im p o r t a n c ia
D e s c o n o c im ie n t o
t é c n ic a s
d ia g n ó s t ic o
1 r lu g a r
2 º lu g a r
2 0
3 0
4 0
5 0
8 0
9 0
1 0 0
3 7
1 9
1 4
7 0
4 4
2 3
1 5
6 0
1 5
7 1
p r o t o c o lo
D ific u lt a d e s t é c n ic a s
D e s c o n o c im ie n t o
1 0
3 3
4 5
6 6 ,6 %
GedapS
Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que
limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores
5 ) S o lo e l 3 4 % d e lo s d ia b é tico s h a n re cib id o 3
visita
v isita s e d u ca tiva s d e co n te n id o d ife re n te e l a ñ o d e
la e v a lu a ció n ¿C u á le s cre e s q u e so n la s ca u sa s
p rin cip a le s?
0
10
20
30
58
In f r a r e g i s t r o
N o s e g u i m ie n t o
47
p ro t o co lo
S e n sa ció n p o ca
e f e c t iv id a d
P o ca co b e rtu ra
p ro g ra m a
F a lt a f o r m a c ió n
1r lugar
13
2º lugar
50
60
70
80
90
100
24
39
23
8
8
40
48
34
66,6%
GedapS
Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: factores
que limitan la mejora del cumplimiento de indicadores
Conclusiones:
Las principales limitaciones en la mejora de los
indicadores de calidad son:
•
•
•
•
La falta de seguimiento de los protocolos
El escaso tiempo por visita
El infraregistro
La escasa coordinación con el oftalmólogo
GedapS
Mau
anual
3V
Educ
Fumadors
A1c
menor
8
2
1
1
2
1
2
2
1
2
1
1
1
1
2
2
1
2
2
3
2
2
1
1
1
4
1
1
1
1
2
2
1
2
2
12281
5
2
2
2
3
2
1
2
2
1
13108
6
2
2
2
3
1
2
1
1
2
1364
7
1
1
1
2
1
2
1
2
2
1385
8
1
1
1
1
2
2
2
2
2
14356
9
1
1
1
1
1
2
1
2
1
15097
10
1
1
2
3
1
2
2
2
GedapS2
codi
història
F ull
10564
1
1
1
10787
2
1
11470
3
11817
hcap
ex
peu
A1 2
veg
TA
major
140/90
ingressos
últim any
Indicadors de qualitat en l'atenció de la diabetis
6%
ingressos últim any
12%
49%
Ta major 140/90
19%
AIC menor 8
63%
63%
15%
Fumadors
12%
39%
3 V Educ
48%
63%
Mau manual
60%
37%
A1 2 veg
33%
explor. Peu
54%
f ons d'ull
54%
65%
64%
0%
10%
20%
30%
ABSPobl e Nou (UBA 4) 2006
40%
Catal unya 2000
50%
60%
70%
GedapS
GedapS
Quality of recording of data from patients with
type 2 diabetes is not a valid indicator of quality
of care. A cross-sectional study.
Alex N Goudswaard, Kahnh Lam, Ronald P Stolk and Guy EHM Rutten
Family Practice 2003; 20: 173–177.
Background. The quality of recording of clinical data in
diabetes care in general practices is very variable. It has
been suggested that better recording leads to improved
glycaemic control.
GedapS
REFLEXIONS PER A MILLORAR EL GRAU DE
CONTROL (GEDAPS 2003)
•Conèixer les motivacions i necessitats sentides pel diabètic.
•Individualitzar en cada pacient els objectius de control que ha
d’assolir
•Pactar en cada diabètic metes (encara que siguin petites) i terminis de
temps.
•Fomentar activament l’autocontrol i lliurar normes escrites per a
l’autocontrol.
•Comentar/interpretar amb el pacient els resultats dels controls (inclosa
la Hb glicada)
•Modificar i adaptar de forma periòdica els objectius.
•Homogeneitzar els criteris de tots els profesionals de l’EAP.
El diabètic tipus 2 és un pacient de risc múltiple, que precisa un control de tots els
factors de risc CV: hiperglicèmia, HTA, tabaquisme i dislipemia (A)0-6
GedapS