Ficha para afiliados obligatorios

FICHA PARA AFILIADOS
OBLIGATORIOS
1
2
NUMERO DE AFILIADO
USO DEL IOMA
3
4
5
COD.
ESTADO CIVIL
APELLIDO Y NOMBRES
6
DOMICILIO
AFILIADO
DIRECTO
CALLE -CAMINO - PARAJE - LUGAR - ESTABLECIMIENTO
NUMERO
TIPO
COD.
NUMERO
DOC. DE IDENTIDAD DEL AFILIADO DIRECTO
PROVINCIA
PARTIDO
COD.
CODIGO
6A
LOCALIDAD
COD.
7
6B
TELEFONO
8
E-MAIL
DIA
MES
AÑO
FECHA DE NACIMIENTO
DOMICILIO
LUGAR
DE TRABAJO
NUMERO
CALLE -CAMINO - PARAJE - LUGAR
9
PROVINCIA
10
PARTIDO
COD.
FAMILIARES A CARGO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
FECHA NACIM. COD.
BARRA DIA MES AÑO PAR.
APELLIDO Y NOMBRES
MINISTERIO-REPARTIC.-MUNIC.-CAJA PREV.
COD.
LOCALIDAD
CODIGO
TIPO
COD.
COD.
ALTA
FIRMA RESPONSABLE IOMA
FIRMA AFILIADO
LUGAR Y FECHA
NUMERO
CERTIFICACION DATOS Y PARENTESCOS
PARA USO EXCLUSIVO DEL IOMA
11 02
JUBILADO
03
PENSIONADO
12
1
2
AFIL. DIRECTO
14
13
DIA
AFIL. A CARGO
MES
AÑO
FECHA DE INGRESO
01
ADM. PUBL. PROV.
3
ALTA
04
MUNICIPALES
4
MODIFICACION
10
PERS. NO PERMANENTE
5
RENOVACION
15
MES
CODIGO
AÑO
FECHA CESE
SUB.COD.
LUGAR DE TRABAJO
16
NUMERO BENEFICIO O LEGAJO
CERTIFICACION DE FIRMA, CARGO Y APORTES PARA EL PERSONAL EN ACTIVIDAD DEPENDIENTE DE LOS PODERES
EJECUTIVO, LEGISLATIVO Y JUDICIAL, ORGANISMOS DE LA CONSTITUCION, MUNICIPALIDADES ADHERIDAS Y
JUBILADOS Y PENSIONADOS DE LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
AGENTES EN ACTIVIDAD
(Dependencia)
Interno Repartición N°
CERTIFICO que la firma que antecede es auténtica y pertenece a (Nombres y Apellido)
M.I. o C.I.
quien presta servicios en
dependiente de (Ministerio, Municipalidad, Organismo, etc.)
habiendo sido designado como(Titular, Mensual, Jornalizado, etc.)
por (Decreto, Resolución, etc.)
Legajo Contaduría Provincia o
ingresó el
/
/
y cesará el
/
/
.
Al nombrado se le efectúan sobre sus haberes los descuentos y aportes determinados
por Ley en concepto de cuota afiliatoria.
LUGAR Y FECHA
SELLO REPART.
FIRMA Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE
JUBILADOS Y PENSIONADOS DE LAS CAJAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
CERTIFICO que la firma que antecede es auténtica y pertenece a (Nombres y Apellido)
quien es JUBILADO ( ) o PENSIONADO ( ) N°
de la CAJA
LUGAR Y FECHA
FIRMA Y SELLO FUNCIONARIO CERTIFICANTE
PARA USO DE LA DIRECCION DE AFILIACIONES
FIRMA DEL AFILIADO